患者病情评估操作规范与流程(完整版)资料.doc

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1、患者病情评估操作规范与流程（完整版）资料(可以直接使用，可编辑 优秀版资料，欢迎下载）患者病情评估操作规范与流程为加强对患者的病情评估工作，提高诊疗水平，保障医疗质量和患者安全，依据三级医院评审标准实施细则以及病历书写规范细则等有关文件精神要求，在我院患者病情评估制度基础上制定本流程，自发布之日起开始执行。重点范围：所有住院患者都应进行病情评估。评估包括：住院病人病情评估、住院病人住院期间再评估、手术后评估、出院前评估。重点加强手术前、麻醉前、输血前、急危重患者、高龄患者、住院时间30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者的病情评估。患者评估的项目：包括入院病情评估、营养状况评估、心理状

2、态评估、治疗、手术效果评估、出院前情况评估、生存质量测定量表等。评估标准与内容：主要采用APACHE评分法、住院患者病情评估表等。评估时限要求：普通患者病情综合评估应在24小时内完成，急诊患者在1小时内完成,ICU患者应在15分钟完成,特殊情况除外；对于急危重症患者实行危重患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。以便于及时调整治疗方案，以保证患者安全。手术后患者48小时内手术后评估；出院患者完成出院前评估。记录文件格式：新入院患者应在入院24小时内填写住院患者病情评估表。手术患者应在术前依照手术风险评估制度进行术前评估。病情发生变化或住院超过30天患者填写住院患者再评估表

3、，对出院患者要进行出院前评估。住院患者的专科项目评估，设计有专用表格的评估项目，采用专用表格；无专用表格的，在病程记录中记录，格式如下：评估人员资质要求：患者病情评估由注册的执业医师和护士或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。评估操作规范与程序：入院病情评估由诊疗组长、主治医师汇同主诊医师二人以上一同完成；急危重症患者，由主治医师以上职称人员汇同主诊医师共同完成，特殊情况下上级医师未到位时，可由在场医师一人完成，上级医师复核并签字认可。住院期间病情评估、治疗、手术效果评估可由手术医师或主诊医师一人完成；出院前评估须有主治医师以上职称人员参与。 病人病情评估流程主管医师在患者入院后48小时

4、内对病人情况进行全面评估做出正确诊断制定治疗方案并记入病程住院期间根据病情变化随时评估主管医师将评估结果告知患者并签字气压治疗操作流程：1 评估 （1）核对医嘱，护理单，识别患者的身份，姓名，年龄，确保无误。 （2）评估患者病情，神智，局部肢体活动情况，皮肤情况。（有无出血，破损皮肤，压疮等）询问有无血栓病史。 （3）询问了解患者的身体状况，向患者及家属解释操作的目的，取得患者的配合。 2操作前（1） 检查仪器（定期检查，确保性能良好）（2） 个人准备：仪表端庄，服装整洁，洗手，戴口罩。（3）物品准备：气压治疗仪，治疗单，电插班（必要时） 3操作流程（1） 核对治疗单后，携用物至病人床旁再次核

5、对患者。（2） 接通电源。并帮助患者取舒适的卧位。（3） 调整压力，将治疗仪压力带绑至病人双下肢，连接通气阀，按开关键。（4） 观察机械运转情况，保证压力充足，正常运转。（5） 交代患者注意事项。4治疗结束后(1) 先关闭仪器开关，再拔出电源，分离通气管。(2) 取下压力带，观察患者皮肤情况，无损伤后整理床单位，协助患者取舒适卧位。(3) 撤离气压治疗仪，整理用物。(4) 洗手，记录。5注意事项1、根据患者胖瘦选择好压力。 2、静脉血栓患者禁止行气压治疗。3、治疗前应检查设备是否完好和患者有无出血倾向。 4、每次治疗前应检查患肢，若有尚未结痂的溃疡或压疮应加以隔离保护后再行治疗，若有新鲜出血伤

6、口则应暂缓治疗。 5、治疗应在患者清醒的状态下进行，患肢应无感觉障碍。6、治疗过程中，应注意观察患肢的肤色变化情况，并询问患者的感觉，根据情况及时调节治疗压力。 7、治疗前向患者说明治疗作用，解除其顾虑，鼓励患者积极参与并配合治疗。 8、对老年、血管弹性差者，治疗压力可从低值开始，治疗几次后逐渐增至所需的压力。适应症：1肢体创伤后水肿； 2淋巴回流障碍性水肿； 3 复杂性区域性疼痛综合征（如神经反射性水肿、脑血管意外后偏瘫肢体水肿）； 4静脉淤滞性溃疡； 5对长期卧床或手术被动体位者预防下肢深静脉血栓形成。 禁忌症：1肢体重症感染未得到有效控制； 2近期下肢深静脉血栓形成； 3大面积溃疡性皮疹

7、； 4有出血倾向者 关键流程的患者识别措施1.急诊与病房、与手术室、与ICU之间流程中，以患者姓名、腕带作为识别患者身份的措施，并由交接双方科室人员共同核对。2.手术（麻醉）与病房、与ICU之间流程中，以患者姓名、腕带作为识别患者身份的措施，并由交接双方科室人员共同核对。3.产房与病房之间流程中，以患者姓名、腕带作为识别患者身份的措施，并由交接双方科室人员共同核对。患者身份识别制度为杜绝因患者身份识别错误造成医疗、护理错误事件，凡门诊、急诊、住院患者进行各种采血、给药、输液、输血、手术及实施各种各项检查介入与有创诊疗时，必须严格执行查对制度，至少同时使用两种识别患者身份的方法。 一、门诊患者辨

8、识： 由患者自述姓名及至少一项个人资料（如身份证号码、出生日期、 号码或地址等）。患者携带附有照片的证件或病历，如身份证、医保卡等。 二、住院患者辨识： 医生和护士在给患者进行各项操作前必须核对患者身份。询问患者全名时，须确认患者有具体回应，由患者说出自己的姓名（你叫什么名字？），不得直接称呼患者姓名而获得患者的应答。如无法回答时由家属代为回答确认。杜绝仅以患者的床号或房间号来确认其身份。要求使用患者的姓名及住院号作为患者身份核对的两个要素。 三、实施各项操作时操作者应亲自与患者（和/或家属）沟通。 实施有创诊疗活动前，操作者应亲自与患者（和/或家属）沟通，作为对患者身份的最后确认，以确保对正

9、确的患者实施正确的操作。 四、完善关键流程的患者识别措施。 在各关键流程中，均有对患者准确性识别的具体措施、交接程序与记录文件。急诊与病房与手术室与ICU之间流程中有识别患者身份的具体措施交接程序与记录。 手术（麻醉）室与病房与ICU之间流程中有识别患者身份析具体措施交接程序与记录。 五、使用“腕带”作为识别患者身份的制度 1、腕带填写应字迹清晰，填写准确。佩带应松紧适宜。 2、对昏迷病人，认知障碍病人，实施手术病人，在诊疗活动中必须使用“腕带”作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨别病人的一种必备的手段。 3、在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、儿科病区等科室必须使用“腕带”，作为操作前、

10、用药前、输血前等诊疗活动时辨别病人的一种必备的手段。目标一：提高医务人员对患者识别的准确性，严格执行三查七对制度【主要措施】1.进一步完善与落实各项诊疗活动的查对制度，在抽血、给药或输血时，应至少同时使用两种患者识别的方法（不得仅以房号作为识别的依据）。2.在实施任何介入或其他有创高危诊疗活动前，责任者都要用主动与患者（或家属）沟通的方式，作为最后确认的手段，以确保正确的患者、实施正确的操作。3.完善关键流程识别措施，即在各关键的流程中，均有患者识别准确性的具体措施、交接程序与记录文件。（1）急诊与病房、与手术室、与ICU之间流程管理的识别具体措施、交接规范与记录文书（2）手术（麻醉）与病房、

11、与ICU之间流程管理的识别具体措施、交接规范与记录文书（3）产房与病房之间流程管理的识别具体措施、交接规范与记录文书4.建立使用“腕带”作为识别标示制度：至少应对手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者，在诊疗活动中使用“腕带”，作为各项诊疗操作前辨识病人的一种手段，并首先应在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室中得到实施。目标二：提高病房与门诊用药的安全性【主要措施】1.病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期核查均有相应的规范；存放毒、剧、麻醉药有管理和登记制度，符合法规要求。2.病房药柜存放高危药品有规范：不得与其他药物混合存放，高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9

12、的氯化钠等）、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品必须单独存放，有醒目的标志。3.病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置。4.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都有严格核对程序，认真遵循。5.在下达与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。6.病房建立重点药物用药后的观察制度和程序，医师、护师须知晓这些观察制度和程序，并能执行。7.药师应为门诊患者提供合理用药的方法及用药不良反应的服务指导。8.进一步完善输液安全管理制度，严把药物配伍禁忌关，控制静脉输注流速，预防输液反应。目标三：建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱【主要措施】1.紧急抢救急危重症的特殊情况下，

13、对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重复背述，在执行时有双重检查的要求（尤其是在超常规用药情况下），事后应准确记录。2.对接获的口头或 通知的“危急值”或其他重要的检验（包括医技科室其他检查）结果，接获者必须规范、完整地记录检验结果和报告者的姓名与 ，进行确认后方可提供医师使用。目标四：建立临床实验室“危急值”报告制【主要措施】1. 临床实验室应根据所在医院就医患者情况，制定出适合本单位的“危急值”报告制度。2.“危急值”报告有规定的可靠途径，检验人员能为临床提供咨询服务，重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。3.“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括血钙

14、、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。4.对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如有标本采集、储存、运送、交接、处理规定，并认真落实。目标五：严格防止手术患者、部位及术式错误的发生【主要措施】1.建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确认手术必需的文件资料与物品（如病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥。2.有术前由手术医师在手术部位作标示的制度与规范，并主动邀请患者参与认定，避免错误的部位、错误的病人、实施错误的手术。目标六：严格遵循手部卫生与手术后废弃物管理规范【主要措施】1.制定并落实医护人员手部卫生

15、管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障。2.制定并落实医护人员在手术操作过程中使用无菌医疗器械（器具）规范，手术后的废弃物应当遵循医院感染控制的基本要求。目标七：防范与减少患者跌倒、压疮事件的发生【主要措施】1.认真实施有效的跌倒与压疮防范制度与措施。2.建立跌倒与压疮的报告与认定制度。3.做好基础护理，要配好用好护理人力资源，开放床位与病房，上岗护士配比为10.4。目标八：鼓励主动报告医疗不良事件【主要措施】1.医院要倡导主动报告不良事件，有鼓励医务人员报告的机制。2.积极参加中国医院协会自愿、非处罚性的不良事件报告系统，为行业的医疗安全提供信息。3.形成良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的环境，有鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的措施。4.医院能够将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系上、从运行机制上、从规章制度上进行有针对性的持续改进，医院每年至少有两件系统改进案例。