项目申请表优质资料.doc
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1、项目申请表优质资料(可以直接使用,可编辑 优质资料,欢迎下载) 编号:吴阶平医学基金会临床资助项目立项申请表项目名称申 报 者工作单位(盖章) 详细地址邮政编码联系 电子信箱申请日期一、 基本情况临床项目名 称经费来源科研经费金额(万元)主 题 词申报学科名称1申报部门名称2起止年月年月至年月实验动物普通级清洁级 SPF级所用治疗室现有 新增实验动物设施普通级清洁级 SPF级预期结果承担单位单位名称性质地址 申请人姓名性别职务 所承担的任务电子信箱项目组主要成员姓 名身份证号学位职称所在单位总人数平均年龄男女高级中级初级其他院士博士硕士学士其他二、目标及方案1、 拟解决的问题及目标2、 工作假
2、说3、 技术路线、设计方案及实施方案三、 工作基础及可行性论证1、以往相关工作摘要2、同领域其他单位经验3、本项目将使用的主要医疗设备、器材等条件名称规格产地生产商操作部门备注4、项目特色、创新点及可行性分析四、 实施计划、考核指标时间安排分期目标考核目标经费预算其他说明五、经费预算分类细目科目细目规格数量单价经费预算(元)备注基础设施1.内部装修2.冷暖设备3.办公用品4.宣传材料5.其他医疗设施1.医疗设备2.医疗器械3.耗材4.其他培训类1.会务培训费2.差旅费3.其他仪器设备使用费科研协作费科研管理费1.评估验收2.课题管理其他:六、 本项目相关的国内外实施背景材料七、 认证与审核项目
3、组承诺:我代表全体课题组成员保证所填报的内容和提供的材料是真实的,没有虚假。如获资助,我们将严格执行基金管理的有关规定,以科学态度严肃认真开展工作、保证工作时间,履行合同义务,按时抄报有关材料。代表人:(签字)年月日申报牵头部门或单位审核意见(就是否同意申请提出明确意见,并对申请人学风作出评价)本单位保证在本项目获得资助后做到以下几点(在方框中划勾):严格遵守基金使用及管理的有关规定;提供本项目实施过程中所需人力、物力和工作时间等条件的支持;督促本单位科管部门及课题组按时报送有关材料;是否愿意匹配研究经费(如同意,匹配额 %);部门或单位(公章)负责人(签章)年月日上级主管部门、直属单位审核意
4、见部门或单位(公章)负责人(签章)年月日八、 吴阶平医学基金会审核意见专家委员会意见:代表人:(签字)年月日理事会意见:负责人(签章)年月日备注:部门或单位(公章)负责人(签章)年月日吴阶平医学基金会 :北京市建国门外大街乙24号 燕华苑2座601室邮政编码: 100022联系 :(010)65159711 :(010)65155291 三新项目申请审核表项目名称: 超声引导下神经阻滞在妇产科手术中的临床应用主要承担科室: 麻醉科项目负责人:鲍静影协同科室: 超声科申 报 日 期: 2021年1月马鞍山市妇幼保健院质管科制填表说明一、科室讨论意见:(1)该项目的科室开展情况;(2)该项目的开展
5、安全保障情况;(3)该项目实施过程中病历质量专管人员;(4)该项目总结报告初审人员需三人以上;二、专业委员会讨论意见:(1)该项目的技术、安全、伦理实施可行性;(2)该项目的最终结果报告审核人员;(3)专业委员会负责人签字需三人以上;三、实施结果:(1)科室初审意见是否符合项目的实施计划,是否同意申报“三新”项目奖励;(2)专业组审核意见是否同意科室初审意见;(3)质管科是否上报医院技术委员会奖励;项目申请科室情况项目名称超声引导下麻醉操作在妇产科手术中的临床应用三新项目类别新技术新项目起止时间2021年 月 日至 2021 年 月 日计划开展 例/年项目负责人基本情况姓名年龄性别职务/职称单
6、位名称签名鲍静影42女科主任妇幼保健院项目参加者基本情况姓名年龄性别职务/职称单位名称签名鲍静影1973.4女副主任医师科主任妇幼保健院刘康1987.11男住院医师妇幼保健院苏克龙1962.7男主治医师妇幼保健院杨飞熊1972.11男主治医师妇幼保健院甘 影1977.6男主治医师妇幼保健院张 俊1980.1女主治医师市二院张 燕1977.4女主治医师市二院陶翠萍1984.5女住院医师市二院周毅科1987.5男住院医师本科1987.5男住院医师市二院吴月祥1987.9男住院医师市二院洪啸天1989.4男住院医师市二院项 目 简 介项目发展现状 超声诊断起源于40年代。50年代初期,A型超声诊断法
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