ADL评估表最新文档.doc

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1、ADL评估表最新文档(可以直接使用，可编辑 最新文档，欢迎下载）序号项 目分数內容评估日期1进食1050o自己在合理的时间內（约10秒钟吃一口）可用筷子取食眼前的食物。若需辅具时，应会自行穿脱。o需部分帮助（切面包、抹黄油、夹菜、盛饭等）。o依赖。2转移（床椅）151050o自理。o需要少量帮助(1人)或语言指导o需两人或1个强壮、动作娴熟的人帮助。o完全依赖别人。3修饰50o可独立完成洗脸、洗手、刷牙及梳头。o需要別人帮忙。4上厕所1050o可自行进出厕所，不会弄脏衣物，并能穿好衣服。使用便盆者，可自行清理便盆。o需帮忙保持姿勢的平衡，整理衣物或使用卫生紙。使用便盆者，可自行取放便盆，但须仰

2、赖他人清理。o需他人帮忙。5洗澡50o可独立完成（不论是盆浴或淋浴）。o需別人帮忙。6行走（平地45m）151050o使用或不使用辅具皆可独立行走50公尺以上。o需要稍微的扶持或口头指导方可行走50公尺以上。o虽无法行走，但可独立操纵轮椅（包括转弯、进门、及接近桌子、床沿）并可推行轮椅50公尺以上。o需別人帮忙。7上下楼梯1050o可自行上下楼梯（允许抓扶手、用拐杖）o需要稍微帮忙或口头指导。o无法上下楼梯。8穿脫衣服1050o可自行穿脫衣服、鞋子及辅具。o在別人帮忙下、可自行完成一半以上的动作。o需別人帮忙。9大便控制1050o能控制。o偶尔失禁（每周1次）。o失禁或昏迷。10小便控制105

3、0o能控制。o偶尔失禁（每周1次）或尿急（无法等待便盆或无法即时赶到厕所）或需別人帮忙处理。o失禁、昏迷或需要他人导尿。总 分评估者说明：此表是用来评定日常生活活动能力的，以患者日常实际表现作为依据，而不以患者可能具有的能力为准。自理能力分级：1、总分40分 重度依赖 2、总分4160分 中度依赖 3、总分6199分 轻度依赖 4、总分100分 无需依赖日常生活活动能力（ADL）量表（Barthel指数）评估姓名:性别: 年龄: 床号: 诊断:住院号:附表：员工工作业绩评估表（类员工）编号：姓名工作岗位单位名称部门名称考核期年月年月工作概要工作效果评价序号工作目标计划重要性基数（10分制）考评

4、项目评分得分1第一项工作内容及时性（40%）工作质量（60%）2第二项工作内容及时性（40%）工作质量（60%）3第三项工作内容及时性（40%）工作质量（60%）4第四项工作内容及时性（40%）工作质量（60%）5第N项工作内容及时性（40%）工作质量（60%）总得分（各项得分）重要性基数100被考核者签名直接主管签 名部门主管签名备注1、工作目标计划参照部门月度工作计划内容2、考核结果需到人力资源部备案员工工作业绩评估表（类员工）编号：姓名工作岗位单位名称部门名称考核期年月年月工作概要工作效果评价序号主要工作职责重要性基数（10分制）评分123456总得分（实际得分）重要性基数100被考核者

5、签名直接主管签名部门主管签名备注1、考核者每项评分最高不能超过每一项重要性基数2、考核结果需到人力资源部备案员工工作能力评估表编号：姓名岗位单位名称部门名称考核期年月年月能力考核项目权 重考核要点评分知识、技能20%基础知识和专业知识工作经验、工作技能逻辑思维能力20%对岗位工作内容的理解对上级下达的指示的理解分析、归纳和总结能力洞察能力以及判断的失误率创新能力20%管理创新技术创新合理化建议被采纳数人际沟通能力20%上下级、同事之间沟通部门之间的沟通与协调表达能力20%口头表达能力文字表达能力总得分：被考核者签名直接主管签名部门主管签名备注考核结果需到人力资源部备案员工工作态度评估表编号：姓

6、名岗位单位部门考核期年月年月考核项目考核要点评分纪律性25%是否严格遵守工作纪律，很少迟到、早退、缺勤；对待上级、同事、外部人员是否有礼貌，注重礼仪；是否严格遵守工作汇报制度（口头、书面），按时完成工作报告；团队协作25%工作是否充分考虑他人处境；是否能够主动协助上级、同事和下属的工作；是否努力使工作气氛活跃、协调，充满团队精神；敬业精神25%工作是否热情饱满，且能经常提出合理化建议；对分配的任务是否讲条件、主动、积极、尽量多做工作；是否积极学习与业务相关的知识，不断提高业务技能；是否积极参加公司组织的各类培训；是否敢于承担责任，不推卸责任；奉献意识25%为公司和组织的目标和利益不计较个人得失

7、；不搞部门本位主义，坚持事业部全局观点；总得分被考核者签名直接主管签 名部门主管签名备注考核结果需到人力资源部备案。员工绩效考核结果处理表编号：姓名岗 位评估时间工资序列年 龄工 龄单位部 门业绩考核得分能力评估得分态度评估得分综合考核得分业绩得分70%能力得分20%+态度得分10%绩效考核等级：A（90-100分）B（80-89分）C（70-79分）D（70分以下）考核结果处理意见岗位异动工资序列变动 其 他被考核者意见直接主管意见部门主管意见人力资源部意见备注员工绩效改进计划表编号：姓名性别年 龄单位部门岗 位。考绩摘要：杰出的绩效（按重要性排列）1、2、3、4、5、需要改进的绩效（按重要

8、性排列）1、2、3、4、5、。绩效改进计划：应采取的行动完成时间被考核者签名直接主管签名部门主管签名备 注 需到人力资源部备案住址：健康体检及评估表 编号姓名： 性别： 联系方式： 身份证号码： 体检日期年 月 日责任医生内 容检 查 项 目症状1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 一般状况体 温脉 率次/分钟呼吸频率次/分钟血 压左 侧/ mmHg右 侧/ mmHg身 高cm体 重kg腰

9、围cm体质指数（BMI）Kg/m2老年人健康状态自我评估*1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意老年人生活自理能力自我评估*1 可自理（03分） 2轻度依赖（48分）3 中度依赖（918分) 4 不能自理（19分）生活方式体育锻炼锻炼频率1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖/吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟 3吸烟 日吸烟量平均 支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不 2偶尔 3经常 4每天日饮酒量平均 两是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄：岁开始饮酒年龄岁近

10、一年内是否曾醉酒1是 2否 饮酒种类1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 其他/脏器功能口 腔口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生视 力左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）听 力1听见 2听不清或无法听见运动功能1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作皮 肤1正常 2 潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6色素沉着 7其他淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他肺桶状胸：1否2是呼吸音：1正常 2异常罗 音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他心 脏心率 次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐杂音：1无 2有腹 部压痛：1

11、无 2有包块：1无2有肝大：1无2有脾大：1无 2有移动性浊音：1无 2有足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失辅助检查血常规*血红蛋白_g/L 白细胞_109/L 血小板_109/L 其他_尿常规*尿蛋白_尿糖_尿酮体_尿潜血_其他_空腹血糖*_mmol/L或 _mg/dL心电图*1正常 2异常肝功能*血清谷丙转氨酶U/谷草转氨酶 U/L总胆红素mol/L 肾功能*血清肌酐mol/L 血尿素氮mmol/L血 脂*总胆固醇mmol/L 甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白mmol/高密度脂蛋白胆固醇mmol/L中医体质辨识*平和质1是 2基本是气虚质1是 2倾向

12、是阳虚质1是 2倾向是阴虚质1是 2倾向是痰湿质1是 2倾向是湿热质1是 2倾向是血瘀质1是 2倾向是气郁质1是 2倾向是特秉质1是 2倾向是现存主要健康问题脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血 4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其他肾脏疾病1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎6其他心脏疾病1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭6 心前区疼痛 7其他/血管疾病1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他/眼部疾病1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障5其他神经系统疾病1未发现 2有 其他系统疾病1未发现 2有 主要用药

13、情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药123健康评价1体检无异常 2有异常 异常1 异常2 异常3 异常4 健康指导1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊/危险因素控制：/1戒烟2健康饮酒3饮食 4锻炼5减体重（目标） 6建议接种疫苗7其他评定结果1、健康状况良好2、健康状况一般3、亚健康4、身体虚弱，疾病状态制定健康计划郸城县第二人民医院压疮评估记录表（2-1）科 室： 床号： 姓名： 性别：年龄：住院号： 入院诊断：入院日期：一、压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表）评估内容评 估 分 数（分） 评估日期1234感知完全受 限非常受 限轻微受 限未受损 害

14、潮 湿持久潮 湿非常潮 湿偶尔潮 湿很少潮湿活动能力卧床不 起局限轮 椅偶尔步 行经常步 行移动能力完全受 限严重受 限轻度受 限不受限营养摄 入严重不足可能不足摄入适当摄入良好摩擦力和剪切力存在有潜在危险存在不存在总分注：极度危险9分；高度危险1012分；中度危险1314分；低度危险1518分。压疮发生危险： 极度 高度 中度 低度评估日期：评估者签名： 患者家属签名：护士长签名：二、评分18分应采取预防压疮的措施并填下表。压疮预防措施：（根据病人情况选择或补充）保持床单元和衣裤清洁、干燥、舒适，污染后及时更换 保持皮肤清洁干燥 适时翻身，防止持续受压卧气垫床 给予减压装置 营养支持 其它

15、评估日期Braden评分（分）预防措施签名注：对于意识不清、瘫痪、癌症晚期、长期卧床、营养不良或院外带入压疮的患者，需要进行压疮评估。评分1518分，每2周全面评估一次；评分1314分，每1周全面评估一次；评分1012分，每3天全面评估一次；评分9分及以下每天全面评估一次。第 1 页郸城县第二人民医院压疮评估记录表（2-2）三、患者发生压疮，填写下表：压疮时间（年月日）： 报告时间（年月日）：压疮类别：入院前发生（家庭带入 其它医院带入 其它来源）院内发生评 估日 期部位局部损伤情况面 积深 度分 期处理措施注：局部损伤情况：擦伤 发红 硬结 水泡 破溃 结痂 坏死深 度：表皮 真皮 皮下组织 肌肉层分 期：一级：瘀血红润期 二级：炎性浸润期 三级：浅表溃疡期 四级：坏死溃疡期处理措施：保持床单元和衣裤清洁、干燥、舒适，污染后及时更换 保持皮肤清洁干燥 定时翻身，防止持续受压 卧气垫床 给予减压装置 营养支持 物理治疗 局部用药清创换药 其它出院日期： 压疮转归：护士长审核签名：第 2 页