重症医学科医疗质量控制指标上报表优质资料.doc

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1、重症医学科医疗质量控制指标上报表优质资料(可以直接使用，可编辑 优质资料，欢迎下载）重症医学科医疗质量控制指标上报表类别序号指标名称备注(序号)备注结构指标1全日制ICU专科医师数一年上报一次，首次填后在每月的表中自动显示前次结果，可允许中间修改2ICU床位率3/43ICU床位数4医院总床位数5ICU医师床位比1/36ICU护士总数7ICU护士床位比6/3以下为月报表8ICU患者收治率11/149ICU原有病人数10单位时间内ICU新收治病人数11单位时间内ICU收治患者总人数9+1012医院原有病人数13单位时间内医院新收治患者人数14单位时间内医院收治患者总人数12+1315ICU患者收治

2、床日率16/1716单位时间内ICU患者收治总床日数17单位时间内医院收治患者总床日数18急性生理与慢性健康评分（APACHE II评分）15分患者收治率（入ICU24小时内）19/1119入ICU 24小时内，APACHE II评分15分患者数过程指标20感染性休克3h集束化治疗（bundle）完成率21/2221入ICU诊断为感染性休克并全部完成3h bundle的患者数22单位时间内入ICU诊断为感染性休克患者总数23感染性休克6h集束化治疗（bundle）完成率24/2224入ICU诊断为感染性休克全部完成6h bundle的患者数(前提3小时bundle也完成)25抗菌药物治疗前病原

3、学送检率26/2726以治疗为目的使用抗菌药物的ICU住院患者使用抗菌药物前病原学检验标本送检病例数27单位时间内使用治疗性抗菌药物病例总数28DVT预防率29/1129单位时间内采取药物预防、非药物预防DVT措施的病例总数结果指标30重症患者实际病死率31/1131ICU死亡总人数32+3332临床死亡33自动出院34重症患者预计病死率35/1135单位时间内ICU收治患者预计病死率之和36ICU重症患者标化病死指数30/3437非计划气管插管拔管率38/3938非计划气管插管脱出次数39单位时间内ICU患者气管插管插管总例数40气管插管拔管后48h内再插管率41/4241单位时间内气管插管

4、计划拔管后48h内再插管例数42单位时间内ICU患者气管插管拔管总例数(不包括非计划拔管患者)43非计划转入ICU率44/4544单位时间内术后非计划转入ICU患者数45单位时间内术后转入ICU患者总数46转出ICU后48h内重返率47/4847转出ICU后48h内重返ICU的患者数(无论之前是计划或非计划转出)48ICU转出患者总数49VAP发生率()50/5150单位时间内ICU呼吸机相关肺炎患者总例数51单位时间内ICU总机械通气天数52CRBSI发生率()53/5453单位时间内ICU血管内导管相关血流感染总例数54单位时间内ICU血管内导管留置总天数55CA-UTI发生率()56/5

5、756单位时间内ICU导尿管相关泌尿系统感染总例数57单位时间内ICU导尿管留置总天数填表人：科主任审核签字：重症医学科科室质量与安全管理指标统计分析表（月份）序号指标内容与同期比变化趋势1科室运行（1）出院人数：去年同期出院人数： （2）总收入：元，去年同期收入：元（3）科室支出：元，去年同期支出：元（4）药占比：；科室考核线：（5）实际床位数：；床位使用率：；床位使用率目标值85-93%（6）出院患者平均住院日：天；去年同期平均住院日： 天2医疗质量与安全（1）危重患者抢救成功率：；目标值：85%（2）入、出院诊断符合率：目标值：95（3）住院时间超30天患者例数：。（4）自ICU转出患者

6、总数：非预期的24小时重返重症医学科例数：非预期的48小时重返重症医学科例数：（5）APACHE评15分以上患者总人数：APACHE评15分以上患者死亡人数：（6）APACHE评15分以下患者总人数：APACHE评15分以下患者死亡人数：（7）医疗安全不良事件发生例数;上报例数；3病案质量病案总数：；甲级病案率；甲级病案率目标值：90病案首页主要诊断正确率：；首页各项信息正确率：；出院病历2个工作日归档率；目标值：954合理用药监测指标（1）住院患者抗菌药物使用率%；科室考核线：（2）抗菌药物使用强度DDD；科室考核线：（3）微生物检验样本送检率 %；目标值：305医院感染控制质量监测指标（1

7、）呼吸机相关肺炎发病率%（2）留置导尿管相关泌外系感染发病率%（3）血管导管相关血流感染率%（4）手卫生洗手依从性：目标值：95（5）手卫生洗手正确性：目标值：956患者安全监测指标（1）因用药错误导致患者死亡发生率%（2）输血人数：发生输血反应人数：输血反应发生率：（3）发生输液反应人数：（4）医源性气胸发生率%（5）APACHE评15分以下患者发生压疮人数（6）APACHE评15分以上患者发生压疮人数（7）ICU发生的人工气道脱出例数（8）ICU发生的管道脱出例数： 再插例数：（9）医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率%10其他指标分析及整改措施：（主要针对存在问题或超标指标进行分析）本月科室质

8、量与安全管理指标中超标的指标有：其他指标均控制在核定标准内。1、XX指标分析存在问题：改进措施：2、XX指标分析存在问题：改进措施：举例：1、住院抗生素比分析xx科1-7月份住院抗生素比例（核定标准=29%）月份1月2月3月4月5月6月7月住院抗生素比%27.5926.3624.4623.0825.4125.7830.03存在问题：数据显示7月份住院病人抗生素比有上升趋势，今年首次超标1.03个百分点。原因是近几月科室严格控制病人住院费用及药占比，导致抗菌素在药品中的比例升高。改进措施：上级医师加强对合理使用抗生素的监管。科主任（签名）： 质控员（签名）： 填表日期：年月日备注：1、此表自20

9、21年1月开始使用。2、数据来源有两种方式：医院统计部分由相关职能科室提供，质量管理办公室统一在内网、OA发布。科室自行收集统计指标。3、此表每月26日前科室质控员填写完成，电子版上报质量管理办公室，纸质版科室存档。重症医学科各项规章制度和岗位职责 2021年1月1日目 录1重症医学科工作制度。42重症医学科工作常规。53重症医学科收住制度。64 重症医学科收入住患者病情评估制度。75重症医学科工作人员入室管理制度。86重症医学科患者管理制度。97重症医学科知情同意书制度。108重症医学科患者转出（院）制度。119重症医学科交接班制度。1210重症医学科抢救工作制度。1311重症医学科医嘱制度

10、。1412重症医学科危重病抢救过程中执行口头医嘱制度。1513重症医学科探视、陪伴制度。1614重症医学科床位使用汇报制度。1715重症医学科科务会议相关规定。1816重症医学科病历管理制度。1917重症医学科排班、调班、下乡安排制度。2018重症医学科医生培训制度。2119重症医学科医疗护理文书记录与保管制度。2220重症医学科卫生制度。2321重症医学科感染管理制度。2422重症医学科多重耐药菌医院感染管理制度。2523重症医学科预防重点部位医院感染制度。2624重症医学科一次性医用消耗品管理制度。2825重症医学科消毒隔离制度。2926重症医学科参观制度。3127重症医学科药品管理制度。

11、3228重症医学科毒麻药品管理制度。3329重症医学科仪器、设备使用和保养制度。3430重症医学科仪器设备管理制度。3631重症医学科会诊制度。3732重症医学科三级医师查房制度。3833重症医学科死亡病例讨论制度。3934重症医学科医患沟通制度。4035重症医学科医生值班制度。4136重症医学科护理工作制度。4237重症医学科疑难病例讨论制度。4338重症医学科技术准入制度。4439重症医学科输血监护制度。4540 重症医学科查房制度。4640重症医学科医师岗位人员职责。47重症医学科工作制度 1、重症医学科由科主任负责医疗管理和科室之间的协调，护士长具体负责护理工作和病房管理。 2、重症医

12、学科医护人员必须经过专门训练，具有较好的医学基础和临床经验，能掌握心电图和电子技术基本知识，熟练掌握抢救复苏仪器的操作和抢救药物的使用，懂得仪器结构原理。 3、重症医学科工作人员必须履行各自的职责，严格遵守重症医学科的各项规章制度，坚定工作岗位。排定的班次未经批准不得私自高的。4、严格执行无菌技术操作及查对制度，严防医疗缺陷发生。 5、重症医学科内各种仪器及急救车内物品做到定位存放、定量储备、定时补充、定时消毒。急救仪器、监护设备专人保管维修，按操作规程操作，操作前熟悉仪器性能和注意事项，每次抢救患者后由专人管理、检查，及时清理，消毒，消耗部分应及时补充并按规定放心原处。 6、一切仪器在工作期

13、间，未经许可不得擅自拨动，如患者需要，需有关人员先调试，然后向主管护士交班。 7、重症医学科内应保持清洁、安静、舒适，非有关人员未经批准不得入内。 8、工作时问内不准因私事向外打 。接听 时，应以最简单的话语，以免影响工作。 9、做好病人的安全保卫工作，昏迷躁动躁动病人要约束固定好，严防病人坠床等事故发生，值班工作人员管理好水、电、气易爆剧毒等物品。 10、对转出重症医学科的患者，要提前与有关科室联系，并负责将患者安全送到转入科室，同时做好交接工作。 11、严格执行交接班制度。 12、科主任及质控员随时监控科内的质量，通过各种途径获得所有与质量有关的信息资料，对存在的问题及时组织解决。科室质量

14、管理小组每月活动一次，由科主任、业务骨干组成，讨论相关质量问题，拟定质量管理与持续改进方案，并组织实施，做好相关记录。重症医学科工作常规 1、病人到达重症医学科后，认真及时了解病情，医护密切配合，立即给予生命体征监测并采取救治措施。所有患者入科时均进行一次APACHE评分。病人意识状态评定（参考GCS评分），观察病人瞳孔是否改变，肢体活动是否正常。若病人有外伤史，特别注意脏器的损伤（如肝、脾、肾、心、肺等）。连续生命体征监测(血压、心率、脉搏氧饱和度、体温和呼吸频率)，立即急诊生化及动脉血气检查。必要时行床旁ECG和胸片。保持气道通畅、吸氧，必要时开放气道行机械通气。保持静脉通路通畅，常规行深

15、静脉置管进行CVP监测和必要时给予静脉营养。血流动力学不稳定时行有创性动脉置管进行血压监测和CO等测定。常规留置导尿管，记录单位时间尿量和24小时出入量。尽快向病人家属交待病情及相关重症医学科管理制度。 2、重症医学科医生每天至少一次向病人家属通报病情，病情变化特别是恶化时随时通报，涉及具体的专科病情时由专科医生给予解释。 3、所有转入病人由重症医学科医生负责管理，重症医学科医生除负责日常病人的病情观察及处理外，如遇专科情况请专科医生会诊处治。 4、重症医学科医生负责所管病人的每日病程记录书写，其书写规范按山东省病历书写规范书写。重症医学科收住制度 因为我院为综合性医院，为合理使用重症医学科病

16、床，充分发挥重症医学科人员和设备的配置优势，方便管理，特制定本收住制度。 （一）手术专科病人的收入 1、有严重休克或伴有心、肺功能不全，多器官衰竭和心率失常等，需要先经ICU进行紧急处理者。 2、疑难、复杂性大手术（例如肝胆肿瘤、胃肠道、嗜铬细胞瘤、脊椎、颈部肿物伴气道压迫、全喉切除、颌面和大型皮瓣手术、妇科等）术后需要继续严密监测和及时处理的病人。 3、胸外科、脑外科术后病人放入ICU进行观察和治疗。 4、急诊手术后全麻病人和70岁以上中大型手术全麻病人。 5、二次或三次大型手术后的全麻病人。 6、新开展或罕见的复杂手术。（二）非手术专科病人的收入 1、需严密的呼吸监测或支持治疗的病人 需要

17、呼吸支持治疗，包括需要机械通气治疗或呼吸功能突然急性恶化需立刻进行气管插管和机械通气的病人。 2、需要循环支持的病人 （1）需要大剂量血管活性药物维持动脉血压和心输出量。 （2）任何原因引起的循环血容量减少所导致的循环不稳定。 （3）心肺复苏后患者。 3、需要肾脏支持治疗的病人，包括紧急肾脏替代疗法、血液滤过等。 5、 其它专科重症情况，如糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷、消化道大出血、严重感染、严重的水电解质和酸碱平衡紊乱等。（三）收住注意事项： 1、收住需请重症医学科总住院医生会诊以决定是否可以收住（如遇紧急情况可由病房医生通知重症医学科的值班医生和护士然后转入）。 2、所有患者入科时均进行一

18、次APACHE评分。 3、转入前相关科室将患者的病种、病情、可能需要监护的项目，准备采取的诊治措施，通知重症医学科。便于重症医学科做相应准备。 4、病情稳定后及时转出重症医学科。 5、医保患者收住，参照有关文件规定执行。 6、特殊原因需收住者，必须经分管院长批准。 7、有收住指征但无经济承受能力者，必须请示行政总值班或医务部。重症医学科收住患者病情评估制度 1、为了客观评估新入住患者疾病严重程度及判断患者的预后，对所有入住患者的病情进行评估。 2、评估的方法采用APACHE评分系统，加用GCS评分系统。所有新入住重症医学科患者采取评价时间窗在24小时内病情最危重时。 3、24小时内死亡患者可暂

19、不予以评估。 4、有关病情评估的相关检查由接诊医师完成。重症医学科工作人员入室管理制度 1、为保证重症医学科清浩整齐，达到医院感染要求，须严格控制入室人员。 2、工作人员按规范洗手、更衣穿鞋套、戴工作帽，外出时必须穿外出服。 3、严格执行无菌技术操作原则及消毒隔离制度。 4、严格落实洗手和手消毒的有关规定在各种检查、治疗、护理前后均应洗手用快速消毒液消毒。接触患者体液以及为保护性隔离患者和特殊感染性疾病患者检查、护理时必须戴手套，操作完毕脱去手套后必须认真洗手。 5、保持重症医学科室内安静，工作人员须做到说活轻、走路轻、操作轻、开关门窗轻。不得在室内喧哗、谈论与工作无关的事情。重症医学科患者管

20、理制度 1、入重症医学科患者必须符合监护标准，由主管医师和护士长统一协调。 2、入重症医学科患者必须及时更衣，除必需生活用品外，其他物品不得带入室内。 3、患者及家属应认真了解“患者的权利和义务”，积极履行义务，配合治疗、护理和管理。 4、患者及家属对所安排的检查、治疗、护理有疑问时，可以向医务人员询问，如拒绝治疗护理，应按规定签字。 5、患者在住院期间应按医嘱进食，对有特殊膳食要求的患者，护士做好膳食指导，取得患者及家属配合。末经医护人员同意，患者不可食用非医院提供的膳食。 6、家属须服从医护人员管理，按规定探视，配合医疗护理工作，做好患者的心理工作，协同促进患者康复。 7、患者及家属不得随

21、意进入医护办公室、转抄、复印病历及其它医疗文件，不得将病历带出院外。 8、重症医学科患者一律不允许陪护。重症医学科知情同意书制度 1、在重症医学科临床诊治过程中，因患者病情危重、体质特殊、需行手术、特殊检查、特殊治疗、费用过大和试验性临床医疗等情况，医务人员应履行告知责任，详细填写知情同意书。 2、重症医学科知情同意书的内容包括：有创操作、特殊检查、特殊治疗的项目 目的、风险性及可能并发症等，也包括不执行此操作、特殊检查、特殊治疗所带来的后果。 3、紧急避险时，以维持患者生命安全为原则： (1)危及患者生命的手术、操作，有时由于各种原因不能在签完字后才能进行，这时可通知家属，讲明情况后执行。

22、(2)若由于各种原因不能通知到家属及签字者，应征得上级医师及院领导同意后方可执行。 (3)为最大限度维护患者的生存权，对心肺复苏初期C、A、B，包括电除颤等紧急避险时，在紧急无时间先征求家属意见时，可先救命后告知。 4、知情同意书一旦签署，必须妥善保存，切勿丢失。重症医学科患者转出(院)制度 1、符合下列病理状态的病人可转出重症医学科：急性器官或系统功能衰竭已基本纠正，需要其它专科进一步诊断治疗。病情转入慢性状态。手术后病人病情稳定。病人不能从继续加强监护治疗中获益。 2、患者需要转回临床专科，患者病情及途中风险，取得家属同意后，方可进行转出(院)事宜。 3、根据转科医嘱，进行转移前患者各项护

23、理准备，并通知接收科室的护士。 4、检查患者护理记录齐全，记录内容完整。 5、检查患者的个人卫生：转出时患者面部、手足、会阴、皮肤清洁无褥疮。 6、检查各管道应清洁通常，固定合理、牢固、引流袋清洁。注明插管换管日期、时间、伤口敷料干燥清洁。 7、检查静脉穿刺部位。保持静脉输液通畅，所用药物标志清楚。 8、备妥病历记录、各种检查胶片、有关药品和患者的物品准备移交。9、向接收科室护士介绍患者的情况：姓名、诊断、主要治疗、皮肤及各种管道情况。转出(院)继续治疗原发病时，由医生向家属交代。 10、根据患者病情危重程度，安排医师护士（本院原则上由病房医生和ICU护士）陪同。 11、转出(院)途中备好必要

24、的抢救药品及用物。认真观察患者病情变化，保证各种管路通畅。 12、在转出(院)时，由重症医学科主管医生与该科室（院）的主管医生在进行重症医学科床旁进行床旁交接班（转院时需与接收医院护士进行床旁护理交班），到达原科室后，重症医学科护士应认真与该科室(院)的主管护士进行床旁交接班，由交、接双方填写交接记录。重症医学科交接班制度 1、各班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍接受交班医师交办的医疗工作。 2、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。 3、各病房设交接班记录本，将危

25、重I级护理、手术当天、新入院患者的情况与值班者进行床头、书面交接班，其他需要观察、注意病情变化的患者，也需书面交接班，明确职责。值班人员离岗前，同样要向有关医师进行交接班。 4、每日晨会，护士可按照特护记录，详细、准确交待清楚各病人24小时内生命体征情况，包括24小时出入量、CVP、各引流管情况以及痰液变化等。值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。 5、门急诊危重患者收入院、病区间危重患者转入、麻醉科护送术后患者时，应由医护人员护送至病房，并进行床头交班。重症医学科抢救工作制度 1、重症医学科必须配备功能齐全、性能完好的抢救设备，做到定品种、

26、定数量、定位放置、定人保管、定期检查维修、及时消毒、及时维护，保持备用状态。 2、抢救车物品定位、定量放置，每日清点登记，质管员每周核对清点，保证账物相符。 3、重症医学科人员熟练掌握抢救流程、抢救设备仪器的性能及使用方法。 4、抢救工作由科主任、主管医师、护士长负责制定抢救方案，组织安排人力、物力，及时组织抢救，并按医院有关要求上报。 5、参加抢救人员必须明确分工，密切配合，服从指挥，严格执行有关规章制度和操作规程。 6、护士应严密观察病情，认真执行医嘱，严格执行查对制度，口头医嘱要经复述核实后方可执行，所有药品包装、安瓿必须在抢救结束经2人查对后方可丢弃。 7、详细作好抢救记录，准确记录病

27、情变化和抢救经过。 8、抢救药品、物品、器械、敷料用后应及时清理、消毒、补充、以备再用。 9、如需紧急抢救而患者经费一时确实有困难者，应先进行抢救，并告知医务部及我院行政值班人员由其进行协调，不能因经费问题拒绝抢救。重症医学科医嘱制度 1、具有执业资格的医师具有下达医嘱的权限。 2、准确录入或书写下达医嘱时间、患者姓名和床号。书写医嘱时字迹要清晰，签全名。意义要明确，不得随意涂改，修改医嘱要签名。 3、医嘱内容要求使用中文通用名，无准确中文译名的药品，用公认英文代号。 4、如开错或取消未执行的医嘱用红笔在此条医嘱中注明“取消字样及本人签字。对护士已执行的医嘱，禁止使用“取消”，只能下达停止医嘱

28、。 5、医生在开完医嘱后需及时通知该患者的主管护士，以免遗漏、延误执行。 6、医生不得下达口头医嘱(抢救时除外)。抢救时医生下达的口头医嘱护士必须复述确认无误后方可执行，抢救结束后半小时内完成口头医嘱的补记。 7、电子录入医嘱系统应能有效识别录入者的身份和权限。 8、必要时设置不同级别医师的医嘱权限。重症医学科危重病或急诊抢救过程中执行口头医嘱制度 在临床工作中，一般不执行口头医嘱，特殊情况下必须执行时，应遵循以下制度。 1、口头医嘱范围标准： (1)医生因为正在做无菌操作，不能书写医嘱，而患者又急需处理时。 (2)危重病的抢救时，来不及书写医嘱时。 2、口头医嘱方式：现场口头医嘱方式。 3、

29、相关措施： (1)严格执行口头医嘱的管理范围与标准，原则上使口头医嘱应用到最少并能执行的最好。 (2)医生是做好口头医嘱的关键：能下达医嘱时的书写原则必须遵守。医生在下达口头医嘱时必须清晰地说出药品(包括商品名)、姓名、年龄、床号、剂量等。注意避免使用片、瓶等容量来表示所使用药物的剂量。特别需要说明在剂量上，如g、mg，并重复两遍。 (3)医生离开现场之前，应及时补记口头医嘱于医嘱单或医嘱本上并签字执行护士确认后方可离开。完成已执行的口头医嘱补记和转抄医嘱工作。 4、护士当好医嘱的直接执行者：应把好最后一道防线。 (1)严格执行“三查七对”制度。 (2)清楚地复述医嘱并确保得到医师的确认。 (

30、3)现场中应有两个人听到同样的口头医嘱。 (4)现场能直接记录下来作为口头医嘱的凭证为好。 (5)及时核对认可的口头医嘱。 (6)执行护士书写口头医嘱时应当字迹清楚、药名、剂量准确。 (7)执行口头医嘱的注射医嘱时不要把液体瓶、安剖遗弃，以作为核对口头医嘱时使用。 (8)认真执行口头医嘱制度，确保及时在所有口头医嘱上签字。 (9)建立双方查对制度确保口头医嘱的正确实施，保证患者的安全。重症医学科探视、陪伴制度 1、重症医学科为专医、专护不留家属陪伴。非本科及相关工作人员，未经许可不得入内。 2、家属探视：每日15：00-15：15。 3、凡入住本科病人家属，如需了解病情，可向值班医生或主管医生

31、提出，由其在给予解答，如有特殊要求，可向科主任及护士长提出，由其解答。 4、特殊情况需入室探望的家属，由当班医护人员视病情请示科主任或护士长后给予另行安排。 5、探视患者要按规定时间，学龄前儿童不得进入病房。 6、传染患者一般不得探视和陪伴。 7、探陪人员必须遵守院规、听从医务人员指导，保持安静。不要谈论有碍患者健康和治疗的事宜，不准吸烟、饮酒。要爱护公物，节约水电。 8、每次探视时间均有护士引导家属更衣、换鞋，进入病区，原则上规定每轮每床只能进入两名家属探视，其余家属轮候进入。 9、探视、陪伴人员损坏或丢失医院物品、应赔偿。 10、入住重症医学科病人家属需留下联系 号码，以便必要时及时取得联

32、系。重症医学科床位使用汇报制度 1、按照重症医学科建设与管理指南规定，加强治疗床位数为医院病床总数的2-8%。 2、床位的使用率少于85或至少保留一张空床。 3、如果床位使用率大于85，及时汇报给医务部或行政总值斑，便于合理安排。 4、如果重症病房没有空床或呼吸机，应立即报给医务部、行政总值班或分管院领导，由相关领导协周患者的收治工作。重症医学科科务会议相关规定 1、为了加强学科建设，促进重症医学科医疗质量和服务质量及时有效的持续改进，现对我科的科务会议作如下规定。 2、科务会议内容：院部及职能部的各种指令性任务传达，科室有关行政、医疗、教学、科研相关工作布置，质量、服务相关内容持绩改进措施安

33、排等。 3、科务会议召开时间：定于每周一晚下班后30分钟在科内集中召开科务例会。 4、科务会议主持：科务会议由科主任主持。 5、科务会议记录：全科科务会议内容由科主任事先拟定，并记录在“科务会议记录“专用记录本上。 6、遇紧急、重要的事项，各组长及其他人员需对科务例会中缺席的人员及时做好传达，同时利用网络信息平台及时公布科务会议中重要内容。重症医学科科室病历管理制度 1、严格实施医院病历书写规范。 2、病历质量由科主任总负责质控。 3、平时具体病历科室质控员负责管理。 4、设病历质控负责人员。 5、每月举行一次现行病历检查问题反馈等(包含上月病历书写所犯的错误和不足之处)。 6、现症病历由科主

34、任、质控员不定期抽查。 7、归档病历必须在出院后3天内完成，并上交质控员负责检查。重症医学科排班、调班、下乡安排制度 1、为了科学、合理安排各岗位的工作，尽力控制好各种不安全因素，现对我科的排班、调班及下乡事宜作如下规定： 2、全科的日常工作安排由科主任统一安排。 3、科主任将依据各岗位的技术要求及特性，结合各专业技术人员的工作特长、技术能力及相关培训情况，合理安排各专业技术人员的岗位。 4、所有人员一律不准私自调班，有特殊情况需要进行调班时，必须向科主任提出口头或书面申请，征得同意后才能调班。 5、全体人员必须无条件服从科主任的临时调动需求，以应对各种意外情况的发生。 6、对不服从工作安排及

35、私自调班者，将按院部有关规定进行处理。 7、根据卫生厅有关专业技术职称晋升的条件要求，凡需要进行下乡锻炼者，科主任将优先安排，其他指令性的任务，如各种体检、下乡服务等，将由科主任依据各专业人员的技术能力及特点给予合理安排。重症医学科医师培训制度 1、健全重症医学科医师培训管理体制，实行科主任、各医疗组长、带教干事负责制。 2、科室医师有明确的培训目标、详细的培训计划。 3、认真落实卫生厅和医院对各级医师人员继教教育，按规定完成继教学分。 4、住院医师按计划完成规范化培训。 5、每年的培训计划中，必须包含理论和技能培训。 6、必须参加医院组织的含有法律、法规和职业道德的教育。 7、鼓励科室医师参

36、加在职硕士、博士学历教育。重症医学科医疗护理文书记录与保管制度 1、按山东省病历书写规范及有关医疗配套文件规定进行医疗文件管理。 2、护士长负责病区医疗护理文书的管理，办公护士负责具体整理保管工作，各班医护人员均需按照管理要求执行。 3、住院患者的医疗病历和护理病历中各种表格应按规定顺序排列整齐要求记录及时据实、完整，不得随意涂改、伪造或遗失，用后归还原处。 4、患者不得擅自翻阅和带病历出科室，外出会诊或转院时只许携带病历摘要。需要复印病历者，按医疗事故处理条例的有关规定执行，经科主任审核签字后报医务部批准，确保病历档案保密性、安全性。 5、护士长和质控员每周检查各种文书的整理和管理状况，发现

37、问题及时解决，对归档前的护理文件按有关标准进行审核。 6、科主任和质控员每周检查医疗文书的质量，对归档前的黄牌警告医疗文件按有关标准进行审核。 7、患者出院或死亡后，护理与医疗病历按序检查确认其完整性，及时交由原科室送病案室统一保存。重症医学科卫生管理制度 1、各班次工作人员每天下班前认真清理一次桌面卫生，整理好物品方可离开。 2、上班时穿戴工作服，各工作物品保持整齐，不随地丢弃。 3、工作人员应将各种洁净物品与污物物品分开区域存放。 4、所有冰箱中不得存放食品等私物。 5、每周对本组工作区作一次卫生清扫。 6、定时接受全院性的卫生检查。 7、检查成绩将直接计入个人年度考核成绩。重症医学科感染

38、管理制度 1、重症医学科病房布局合理，各区均设有非手触式洗手设备和手消毒设施。重症医学科应安装空气净化装置通风，保持清洁安静，空气新鲜。 2、重症医学科工作人员应接受医院感染管理的专业培训。工作时应穿专用工作服(更衣)、穿室内鞋(换鞋套)、戴工作帽、口罩、洗手或手消毒。外出时，应换鞋、换外出服装。 3、严格人员进出管理，有感染性疾病者禁止入内。严格探视制度，原则上不允许探视，特殊情况需入室探视时，应取得科主任、护士长同意，探视者应更衣，换鞋，戴帽子、口罩，洗手，由值班人员引进探视。 4、严格掌握进入重症医学科患者的分室标准，对免疫抑制、特殊感染及进行血液净化治疗者必须单间隔离/感染患者与非感染患者分开护理。对特殊感染或高度耐药菌