呼吸内科核心制度检查表优质资料.doc

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1、呼吸内科核心制度检查表优质资料(可以直接使用，可编辑 优质资料，欢迎下载）检查项目检查结果整改情况备注1、有明显跨科疾病，尤其心、脑、肺、肝、肾等易于突发意外的疾病，不请相关科室会诊；2、病历中无会诊意见的反映;不执行会诊医师意见；3、会诊目的不明确4、急会诊未在10分钟内到达；5、急会诊登记时间记录未具体至分钟；6、普通会诊未在48小时内完成；7、有医嘱无会诊记录单。呼吸内科医疗核心制度质量检查-会诊制度检查时间： 科室： 检查人员签名：呼吸内科医疗核心制度质量检查-疑难病例讨论制度检查时间： 科室： 检查人员签名：检查项目检查结果整改情况备注1、疑难病例讨论适用范围（知晓情况）；2、讨论由

2、副主任医师以上或医务部主持；3、讨论目的是否明确；4、讨论记录是否规范；5、讨论记录记在疑难讨论记录本；6、疑难讨论有主持人总结意见7、讨论记录有主持人签名；8、讨论总结意见反馈给患者家属或法定代理人。呼吸内科医疗核心制度质量检查-死亡病例讨论制度检查时间： 科室： 检查人员签名：检查项目检查结果整改情况备注1、死亡病例讨论制度（知晓情况）；2、讨论由科主任或副主任医师以上人员主持；3、讨论目的（死亡原因、死亡诊断、经验教训）；4、讨论记录是否规范；5、讨论记录记在死亡讨论记录本；6、死亡讨论有主持人总结意见7、讨论记录有主持人签名；8、死亡病例一周内及时讨论呼吸内科医疗核心制度质量检查-新技

3、术、新项目准入制度检查项目检查结果备注新技术、新项目准入制度知晓情况新技术开、新项目展申请是否规范新技术、新项目开展有安全保障措施；新技术、新项目开展有可行性论证。新技术、新项目开展有定期总结。检查时间： 科室： 检查人员签名：呼吸内科医疗核心制度质量检查-危重病人抢救制度检查项目检查结果整改情况1、 值班医生对科室危重病人情况是否了解（人数、诊断、病情）；2、日常危重病人抢救组织、主持及节假日抢救；3、对危重病人是否按时记录病程；4、抢救设备、药品；5、危重病人合并跨科疾病是否请会诊；6、危重病人抢救是否向家属告知病情；7、危重病人抢救制度知晓情况检查时间： 科室： 检查人员签名：呼吸内科医

4、疗核心制度质量检查-三级医师查房制度检查项目检查结果整改情况1、三级医师查房制度知晓情况；2、三级医师的职责；3、三级医师的查房时限；4、查房准备；5、查房记录规范；6、危重病人查房；7、节假日查房；检查时间： 科室： 检查人员签名：呼吸内科医疗核心制度质量检查-值班交接班制度检查时间： 科室： 检查人员签名：检查项目检查结果整改情况1、 交接班记录本记录2、检查值班人员是否符合资质。3、值班医师是否按时书写交接班记录；4、对新入、病危、病重、手术及病情出现变化的病人是否交班；5、交班内容是否清楚、明了；6、床旁交接班7、交班医师是否签名；进修实习医师书写记录是否有本院医师签字。8、交接班记录

5、是否有不良事件、危急值、输液反应、抢救设备等记录，并与病程、相关记录本保持一致9、对照排班表，落实排班情况（有无更改、备案或三线人员是否明确）；10、询问值班人员是否知晓二线听班人员， 是否接通二线听班人员；呼吸内科医疗核心制度质量检查-医患沟通制度检查时间： 科室： 检查人员签名：检查项目检查结果整改情况1、是否有入、出院沟通；病情变化，治疗、手术方式更改时是否进行有效沟通；2、沟通内容是否有医师、患者吉家属签字。家属签字是否有授权及身份证复印件3、入院沟通是否对受伤方式、能否医保报销、初步诊断、病情状况、病情发展变化趋势、初步治疗方案（药物治疗、手术治疗、放化疗）、进一步治疗及检查方案、治

6、疗风险、药物副作用、需要患者及其家属配合的事宜、意外风险进行沟通、发生欠费且影响患者治疗时的沟通；4、住院期间沟通是否对目前诊断、主要治疗手段、重要检查及结果、可能出现的并发症、药物使用及其不良反应、治疗费用、；医保不能报销费用、可能意想不到的其他事宜进行沟通；5、出院前沟通是否对简要治疗过程、出院前诊断、治疗效果、出院后注意事项、出院用药及用法、随访进行沟通；6、术前沟通是否对明确诊断、手术方式、替代治疗方式、麻醉方式、术中可能存在的风险、术中术后可能出现的并发症、手术应注意事项、需要家属配合事宜、高值耗材等进行沟通；7、术后沟通是否对手术大体过程、术后诊断、术后主要治疗、术后注意事项、需要

7、家属配合事宜进行沟通8、沟通内容是否简单、明了。病房接诊医师在接收患者入院时，应在首次病程记录完成时即与患者或家属进行疾病沟通。平诊患者的首次病程记录，应于患者入院后8小时内完成；急诊患者入院后，医师根据疾病严重程度、综合客观检查对疾病作出诊断，在患者入院后2小时内与患者或患者家属进行正式沟通。呼吸内科医疗核心制度质量检查-首诊负责制度检查时间： 科室： 检查人员签名：检查项目检查结果整改情况1、了解首诊负责制度知晓情况；2、首诊医生的定义3、首诊科室的定义；4、首诊医生不推诿病人；5、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的处置；6、首诊病例转诊符合程序规定和制度；7、首诊医生的职责呼吸

8、内科医疗核心制度质量检查-查对制度检查时间： 科室： 检查人员签名：检查项目检查结果整改情况1、了解查对制度知晓情况；2、怎么履行患者身份查对3、医嘱查对；4、有创操作查对；5、输血查对；6、标本采集、送检查对；核心制度考核记录表科室： 检查时间: 年月日 检查人：项 目要 求检查结果及存在问题整改措施核心制度知晓情况每次抽查科室2位医师18项核心制度知晓情况1、首诊负责制（1）履行首诊负责制，转科、转院流程执行到位，未推诿病人、危重病人派专人护送、书写门诊病历（2）危重病人先抢救再办相关手续2、三级医师查房制度抽查运行病历和出院病历：及时查房并书写查房记录、记录规范3、疑难病例讨论制度（1）

9、有疑难病例讨论本；（2）参加疑难病例讨论的人员应有三级医师；（3）疑难危重病例必须进行病例讨论。讨论人员、准备、程序、记录符合要求、规范（是否记录发言人具体意见、讨论总结意见、字迹潦草是否易辨认、有无记录医师签名等）4、会诊制度（1）申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时（2）院内会诊按规定时限到位、规范书写会诊单及会诊记录外院专家会诊覆行相关手续、有会诊资质5、危重患者抢救制度按危重病人抢救流程抢救病人、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记、口头医嘱据实补记、危重病人抢救登记本无漏登，或有登记病历中也有记录、书写病危通知书，且内容规范6、手术分级管理制度严禁超范围手术、进行手术评估

10、、手术安全核查7、术前讨论制度术前进行讨论、术前讨论内容规范，三级及以上手术有第二手术方案8、死亡病例讨论制度应一周内进行死亡病例讨论、讨论内容规范（据登记本追查病历来定判断）9、交接班制度（1）科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度（2）及时交接班；对于急、危、重症、二级以上手术及特殊患者，必须做好床前交接班；交接班记录规范的（查看记录）10、查对制度（1）工作环节严格执行查对制度（2）有定期检查考核登记（3）有持续改进和整改措施11、危急值报告制度在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况，处理时间（记录到时与分）12、手术安全核查制度（1）麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前进行

11、核查，三方确认后分别在手术安全核查表上签名。（2）超范围手术要申报审批（3）各级医生按照手术分级管理进行手术申报、审批、操作13、新技术、新项目准入制度（1）开展新技术有审批，审核规范（2）新技术开展有安全保障措施（3）新技术开展有可行性论证14、分级护理制度（1）护理等级符合规范要求，执行医嘱准确及时（2）制定护理计划或护理重点，有完整的特护记录（3）备齐急救药品和器材，定期更换和消毒登记15、病历管理制度（1）科室有病历质量管理组织（2）每月有病历质量检查，考核资料(3)病历书写规范符合要求(4)病历归档符合要求16、抗菌药物分级管理制度（1）抗菌药物开始使用、停止使用、更换品种和超越说明

12、书范围使用时要分析说明理由，并在病程记录上有所记录（2）抗菌药物使用必须符合抗菌药物分级管理规定（3）抗菌药物联用或局部应用是否有指征，是否有分析，并在病程上有记录。（4）使用或更改抗菌药物前是否做病原学检测及药敏试验，并在病程记录上有所反映，对于无法送检的病历是否已在病程记录上说明理由。17、临床用血审核制度（1）输血申请、审批符合规范（2）受血者血样采集与送检、交叉配血、取血、输血各程序符合规范（3）严格执行查对制度（4）履行告知义务、签署输血同意书（5）各种登记、记录齐全18、信息安全管理制度计算机安全管理符合相关规定医疗核心制度检查表 科室 ： 时间： 年 月 日 得分：序号考核项目分

13、值考核要点考核方法得分1核心制度知晓情况10分随机抽查全院各级医师及医技人员对卫生管理法律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握情况； 抽查外科、内科系统病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1分。2首诊负责制度10分1、首诊医生不推诿病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底；2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的处置；3、危急病人先抢救再办有关手续；4、首诊病例转诊符合程序规定和制度；1、门诊日志登记不全扣1分，每超过3人次扣2分。2、抽查门急

14、诊首诊病历10份；不合格每份扣1分；无登记扣2分。3、了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1-3分。4、无转诊制度和规定，扣2分。5、其它每项不合格扣2分。6、对转科、转院流程不掌握的每人扣2分7、在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分。3三级医师查房制度10分1、各级医师按规定查房；2、查房内容符合要求；3、查房规范，人员齐全，站位正确，准备充分；4、保护患者隐私和知情同意权。抽查手术科室、非手术科室，每个病区抽查2份运行病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历)，查看查房制度落实情况：入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主治医师首次查房记录与住院医师首次病

15、程记录内容相同，每份扣1分；主任医师查房记录与住院医师首次病程记录相同的，每份扣1分；主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发现1次扣1分。4术前病例讨论制度10分1、有重大、疑难、新开展手术等讨论记录和审批制度；2、类及以上手术按规定进行讨论；3、特殊手术进行讨论；4、讨论人员、程序、内容，记录齐全。1、重大、疑难、新开展手术，有审批，有讨论记录，无讨论记录每例扣5分；2、抽查类及以上手术病历5份，1份术前未讨论扣5分；3、术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名），每次扣1

16、分。4、科室没有术前讨论登记，扣5分，记录不全扣1-2分。5危重患者抢救制度10分1、危重病人的抢救工作应由主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，并能开展工作；2、有危重病例管理和报告制度；3、抢救设备齐全，流程合理；4、抢救指征明确，效果评价适度，有依据；5、各种记录及时，详细。1、查阅科室急救组织，如无扣5分2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致，1份不符合规定扣2分；3、其它不合格，每项扣2分；6疑难病例讨论制度10分1、各科有疑难病例讨论制度；2、疑难危重病例必须进行病例讨论。3、讨论人员、准备、程序、记录符

17、合要求；抽查手术科室、非手术科室疑难病例讨论本，疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，每病区扣3分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每例扣1分7死亡病例讨论制度10分1、有死亡病例讨论制度；2、死亡病例一周内及时讨论；3、讨论程序、记录内容符合规范要求。1、检查科室死亡病例讨论本，不符合规定扣1分；2、死亡病例一周内无讨论，每例扣5分；3、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论

18、无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每次扣1分。8手术分级管理制度10分1、各级医生按照手术分级管理制度进行手术申请、审批、操作；2、超范围手术要申报审批。1、抽取5份病历，了解手术医生的资质，专业，1例不符合规范扣5分；2、其它不符合规定每项扣2分。9手术安全核查制度1、由具有执业资格的手术医师、麻醉医师和手术室护士核查。2、麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前按手术安全核查表依次核对。1、抽取5份手术病历，了解医务人员资质，1例不符合规范扣2分；2、三方是否共同执行并逐项填写手术安全核查表。未按规定不得分；有1项未做到扣1分9查对制度10分1、工作环节严格执行查对制度；2、

19、有定期检查考核登记；3、有持续改进和整改措施。1、现场检查执行情况，执行不规范扣2分；2、其它缺项每项扣2分。3、无持续改进和整改措施扣5分；10病历管理制度10分1、科室有病历质控小组与质控制度；2、严格执行病历书写规范，按照安庆市第二人民医院病历质量检查规定要求，规范书写病历；3、病历的归档管理符合要求1、科室病历质量定期有质控记录、有改进措施，资料不全扣2分，无资料扣5分；2、抽查5份病历，书写不规范每份扣1分；3、科室病历甲级率小于90%扣3分；4、发现一份丙级病历扣10分。5、归档病历超时限，每份扣1分。11交接班制度10分1、科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度；2、危重病例重

20、点交接班，有记载可查。1、检查科室的交接班记录本，现场参加科室交接班，交接班不符合规定扣2分；2、危重病例交接班不符合规定扣2分；3、夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣1分； 4、无交接班本的，每病房扣3分； 5、交接班记录项目填写不全的，每例扣1分。12临床输血管理制度10分1、输血申请、审批符合规范2、受血者血样采集与送检、交叉配血、取血、输血各程序符合规范；3、严格执行查对制度；4、履行告知义务，签署输血同意书。5、各种登记、记录齐全。1、输血申请、审批不符合规定扣2分；2、查输血病历2-3份，1份缺输血知情同意书扣10分；3、查对制度不合格扣2分；4、各种资料登记不全扣2分。13会诊

21、制度10分1、申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时；2、急会诊、急诊科会诊、院内会诊及时到位；3、会诊记录书写格式、内容符合要求；4、院外会诊、外出会诊申请符合规定；1、抽查各科会诊病历，检查会诊申请与记录，不合格扣1-3分；2、检查医师会诊记录登记本，不符合要求扣1-3分；3、抽查2名医师，急会诊规定时间内不到位每位扣2分。 4、会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每次扣1分。 14新技术准入管理制度10分1、执行新技术准入制度；2、新技术开展申请规范；3、新技术开展有安全保障措施；4、新技术开展有

22、可行性论证。1、未规范执行新技术准入制度扣2分；2、开展新技术无审批扣10分。3、无安全保障措施扣5分。4、论证资料不全扣3分；15医患沟通制度10分1.掌握医患沟通的时间。包括院前沟通、入院时沟通、入院3天内沟通、住院期间沟通、出院时沟通。2.确定沟通方式及地点。包括床旁沟通、分级沟通、集中沟通、出院访视沟通。3.医患沟通的内容包括诊疗方案的沟通、诊疗过程的沟通及机体状态综合评估等。1.抽查病历了解“医患沟通”记录情况.2.一份病历知情告知未做到扣1分，程序和内容不完善扣1-2分。4.查床旁交接班记录中有无沟通内容。3.现场模拟（如患者未愈、坚持出院）沟通的方法。16危急值报告制度10分1、

23、科室有专门危急值登记本，及时登记，无缺项。2、对患者进行评估，及时处理，病程中有记录。3、危机值”报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”的原则。1、对照辅助科室登记本，检查临床科室登记本，缺1项扣1分，缺1例扣5分。2、检查病历，6小时内记载接收到的危机值检查报告结果和诊治措施，必要时报告听班主任。病程未记录扣5分17抗菌药物分级管理制度10分1、抗菌药物使用、停止使用、更换品种在病程记录上有所记录。2、抗菌药物使用必须符合抗菌药物分级管理规定，当越级使用时，是否按照规定时间使用或履行相应的手续，并在病程记录上有所反映； 3、抗菌药物联用或局部应用是否有指征，是否有分析，并在病程记录上有所记录。 4、使用或更改抗菌药物前是否做病原学检测及药敏试验，并在病程记录上有所反映；对于无法送检的病例，是否已在病程记录上说明理由。 1、抽查病历5份，抗菌药物使用、停止使用、更换品种在病程记录上无记录的。缺1例扣2分。2、越级使用未履行手续的，1例扣2分。3、无指征联用或局部应用抗菌药物，1例扣2分。4、使用或更改抗菌药物前未做病原学检测及药敏试验，未在病程记录上有所反映，1例扣2分。18单病种及临床路径管理10分评价：整改措施：