静脉输血评分表实用文档.doc

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1、静脉输血评分表实用文档(实用文档，可以直接使用，可编辑 优秀版资料，欢迎下载）静脉输血的评分标准所在科室：手术室 考生姓名: 考核老师: 考核成绩:项目标准分值扣分内容操作准备操作者5着装不规范 -3未按六认真、步洗手法洗手或程序错误 2评估6未评估患者病情、皮肤及静脉状况、治疗计划、输血史 各1未解释告知注意事项 -2用物6少一件、摆放乱 各2取血回科后查对5未两人三查十对 5有质量问题查不出 不及格操作步骤安全舒适4未注意患者安全 2未协助患者取合适卧位 2穿刺冲管12血管选择不当 4穿刺一次不成功 4输血器未用生理盐水冲管 4床旁再次查对5未再次查对 -5接输血袋8未轻摇血袋或方法不正确

2、 -4未正确消毒血袋接口 -4调速8未按规定调速 -5未床旁观察五分钟 3宣教5未告知患者及家属注意事项 5查对记录8未再次查对、未在医嘱单上签字 各-4巡视观察3未注意巡视观察 3整理10未整理床单位 -1未协助患者取合适卧位 -2污物乱放、遗留用物在病房 -1未分类放置 -2未按六步洗手法洗手或洗手不认真、程序错误 -2未在输血单上记录 2 整体评价态度沟通4态度不认真 -2沟通技巧欠佳 2整体计划操作时间10分钟6整体操作不流畅 -2处理问题不灵活 -2颠倒程序一次 2每超时30秒1分，累计扣分提问5回答错误 5总分100 累计病历书写考核评分表科室 姓名 总得分 考核内容评分标准应得分

3、扣分实际得分备注（扣分依据)一、主诉1、 主要症状及或生病时间有错误扣1分2、 主要症状及或生病时间有遗漏扣2分3、 主诉叙述不符合要求扣2分（如主诉用诊断用语,主诉过于繁琐）5二、现病史1、 起病情况及患病时间叙述不清，未说明有无诱因与可能的病因扣1-2分2、 发病经过顺序不清，条理性差或有遗漏扣1-2分3、 主要症状特点未加描述或描述不清扣1-3分4、 伴随症状不清扣12分5、 有关鉴别的症状或重要的阴性症状不清扣1-3分6、 诊疗经过叙述不全面扣13分7、 一般状况未叙述扣1-2分8、 现病史与主诉内容不一致扣1-3分20三、其它病史1、 项目有遗漏者扣13分2、 有关阴性病史未提及扣1

4、分3、 顺序错误扣1分5四、体检1、 项目有遗漏扣1-2分2、 重要阳性、阴性体征遗漏各扣12分3、 顺序错误扣1分4、 结果错误扣1-3分5、 重要体征特点描述不全或不确切扣1-2分10五、辅助检查血尿便常规、重要化验、X线、心电图、B超等相关检查遗漏或表达不正确每项扣0.51分5六、病历摘要入院主要症状（原因）与时间：一般情况：重要的既往史：阳性体征及主要辅助检查遗漏1项扣1分,叙述过繁、过简、语句不通顺扣1-2分5七、诊断1、 主要诊断及主要并发症有错误或有遗漏、不规范（如甲亢、风心病等)扣2-5分2、 次要诊断遗漏或有错误、不规范扣1-3分3、 诊断主要顺序错误扣12分10八、诊断分析

5、1、 诊断依据不足扣2-5分2、 未做必要的鉴别诊断及或缺少鉴别的依据或方法扣2-5分3、 仅罗列书本内容缺少对本病例实际情况的具体分析与联系扣2-5分13九、诊疗计划1、 有错误、有遗漏分别扣12分2、 有无实际内容空间笼统的描述扣1分3、 针对性差扣12分7十、病程记录1、 病程记录不及时，入院后3天无病程记录,长期住院病人超过一周无病程记录扣1-2分2、 病程记录不能反映上级医师查房的意见（三级查房）扣12分3、 病程不能反映病情变化、无病情分析、对重要化验及其它辅助检查结果无分析评价、未记录病情变化后治疗措施变更的理由扣13分4、 危重症病例无抢救记录或记录不及时、不准确扣12分5、

6、长期住院病人无阶段小结扣2分10十一、出院录整体性不够，有漏项（共5项指标）1、 一般项目扣0.51分2、 入院诊断扣0。51分3、 出院诊断扣1分4、 无诊治经过或诊治经过过简扣12分5、 出院医嘱扣1分5十二、其它1、 无交接班记录或书写不正规扣0。5-1分2、 实习医生书写病历上级医师无签名扣0。5分3、 会诊记录单及各科记录检查单填写有缺项的（如姓名、病历号、日期、诊断签名等）扣0.51分4、 各项化验单粘贴不整齐、标记不清楚(异常用红笔标记扣0。51分）合计100主考医师签字:考核日期： 年 月 日静脉穿刺置管术技能操作评分标准项 目操 作 要 求分值得分判断口述（适应证、禁忌证）5

7、器具准备现场准备，少一件扣1分（治疗车、深静脉穿刺包、无菌单、手术衣、口罩、帽子、消毒液、肝素盐水、利多卡因、无菌敷料)10摆放病人体位按穿刺部位摆放病人正确体位，医生站位正确5消毒隔离正确穿戴手术衣、口罩、帽子、手套,无菌观念强5消毒范围适宜,铺巾正确5局部麻醉局麻方式、范围适宜，局麻药物用量适宜,局麻效果满意10静脉穿刺对深静脉解剖位置熟悉，穿刺点选择正确5手持穿刺针方式正确，穿刺角度、方向正确，穿刺方法正确,动作娴熟20置入导丝确定穿刺深静脉成功，置入引导丝深度适宜5扩张皮下组织拔出穿刺针，沿引导丝扩张皮下组织5置入导管沿引导丝置入深静脉导管，置入深度适宜，置管后拔出引导丝10肝素盐水封管再次确认导管在深静脉内，用肝素盐水封管5外固定导管缝合固定深静脉导管，盖无菌敷料5穿刺后处置穿刺后病人体位摆放正确，穿刺物品归位正确，锐器处理正确5合计100专家签名:_检查时间：_年_月_日