患者随访记录表2优质资料.doc

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1、患者随访记录表2优质资料(可以直接使用，可编辑 优质资料，欢迎下载）冠心病患者随访记录表姓名： 手术日期编号2021-随访日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日随访方式1门诊 2家庭 3 1门诊 2家庭 3 1门诊 2家庭 3 1门诊 2家庭 3 症状1无症状2心慌 3胸口闷痛4心绞痛 5呼吸困难6心悸胸闷 7喘憋8不能平卧 9下肢水肿/其他：其他：其他：其他：体征血压（mmHg） 体重（kg)心率其 他生活方式指导日吸烟量（支）日饮酒量（两）运 动1多 2适度 3少4无1多 2适度 3少4无1多 2适度 3少4无1多 2适度 3少4无心理调整1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良

2、好 2一般 3差1良好 2一般 3差服药情况1完全 2部分 3停1完全 2部分 3停1完全 2部分 3停1完全 2部分 3停检验是否复查1按时 2偶尔 3无1按时 2偶尔 3无1按时 2偶尔 3无1按时 2偶尔 3无血糖(mmol/L)下次随访日期随访医生签名脑血管介入患者随访记录表姓名： 手术日期编号2021-随访日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日随访方式1门诊 2家庭 3 1门诊 2家庭 3 1门诊 2家庭 3 1门诊 2家庭 3 是否较术前改善1是 2 否 1是 2 否 1是 2 否 1是 2 否 症状1无症2 耳鸣3头晕 4头痛5右侧肢体无力6左侧肢体无力7右侧感觉障碍8左侧

3、感觉障碍9吞咽困难10共济失调11视物不清12言语不利13记忆力下降14小便失禁15口角歪斜/是否出现术前症状1是 2 否 是否出现术前症状1是 2 否 是否出现术前症状1是 2 否 是否出现术前症状1是 2 否 程度 1轻 2中 3重4比术前更严重程度 1轻 2中 3重4比术前更严重程度 1轻 2中 3重4比术前更严重程度 1轻 2中 3重4比术前更严重定位：上肢下肢 半侧肢体定位：上肢下肢 半侧肢体定位：上肢下肢 半侧肢体定位：上肢下肢 半侧肢体其它其它其它其它体征血压（mmHg） 体重(kg)心率(次/分)其 他生活方式指导日吸烟量（支）日饮酒量（两）运 动1多 2适度 3少 4无1多

4、2适度 3少 4无1多 2适度 3少 4无1多 2适度 3少 4无心理调整1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差服药情况1完全 2部分 3停1完全 2部分 3停1完全 2部分 3停1完全 2部分 3停检验是否复查1按时 2偶尔 3无1按时 2偶尔 3无1按时 2偶尔 3无1按时 2偶尔 3无血糖mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L下次随访日期随访医生签名外周介入患者随访记录表姓名： 手术日期编号2021-随访日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日随访方式1门诊 2家庭 3 1门诊 2家庭 3 1门诊 2家庭 3 1门诊 2家庭 3 是

5、否较术前改善1是 2 否 1是 2 否 1是 2 否 1是 2 否 术式1肝动脉栓塞2下腔静脉滤器 3动静脉狭窄支架4脾动脉栓塞5食道支架6胆道引流(内、外)7胆道支架8囊/脓肿硬化/引流9食道球囊扩张10其他灌注化疗11其它血管栓塞术12其它腔道扩张成形术是否出现术前症状1是 2 否 是否出现术前症状1是 2 否 是否出现术前症状1是 2 否 是否出现术前症状1是 2 否 程度 1轻 2中 3重4比术前更严重程度 1轻 2中 3重4比术前更严重程度 1轻 2中 3重4比术前更严重程度 1轻 2中 3重4比术前更严重是否后续治疗1是 2 否 是否后续治疗1是 2 否 是否后续治疗1是 2 否

6、是否后续治疗1是 2 否 1手术切除 2全身化疗 3外院介入 4免疫治疗 5中医药治疗 1手术切除 2全身化疗 3外院介入 4免疫治疗 5中医药治疗 1手术切除 2全身化疗 3外院介入 4免疫治疗 5中医药治疗 1手术切除 2全身化疗 3外院介入 4免疫治疗 5中医药治疗 其它其它其它其它体征血压（mmHg） 体重（kg)心率(次/分)其 他生活方式指导日吸烟量（支）日饮酒量（两）运 动1多 2适度 3少 4无1多 2适度 3少 4无1多 2适度 3少 4无1多 2适度 3少 4无心理调整1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差服药情况1完全 2部分 3

7、停1完全 2部分 3停1完全 2部分 3停1完全 2部分 3停检查是否复查1按时 2偶尔 3无1按时 2偶尔 3无1按时 2偶尔 3无1按时 2偶尔 3无血糖mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/LCT1恶化 2无变化 3缩小1恶化 2无变化 3缩小1恶化 2无变化 3缩小1恶化 2无变化 3缩小其它下次随访日期随访医生签名甘肃省慢性阻塞性肺病患者随访记录表姓名： 编号-随访日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日随访方式1门诊 2家庭 3 1门诊 2家庭 3 1门诊 2家庭 3 1门诊 2家庭 3 症状1无症状2咳嗽3咳痰4喘息和胸闷5气短或呼吸困难6其他/其他：其他：其他：其他

8、：体征身高（m）体重（kg) 体质指数 口唇紫绀1无 2有1无 2有1无 2有1无 2有下肢水肿1无 2有1无 2有1无 2有1无 2有其他生活方式指导日吸烟量（支）/ 支/ 支/ 支/ 支运动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次呼吸锻炼 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次健康教育1无 2有1无 2有1无 2有1无 2有心理调整1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般

9、 3差1良好 2一般 3差遵医行为1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差辅助检查服药依从性1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药药物不良反应1无 2有1无 2有1无 2有1无 2有此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症用药情况药物名称1用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日次每次 mg药物名称2用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次

10、mg每日次每次 mg药物名称3用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日次每次 mg其他药物用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日次每次 mg转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名填表说明1.本表为慢性阻塞性肺病（简称慢阻肺，COPD）患者在接受健康管理人员入户随访服务时由医生填写，编号为健康档案号后8位。巡回健康体检结果填入城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表。2.症状：呼吸困难症状有者，依下表在横线上表注明等级。分级 呼吸困难症状0级 剧烈运动时出现呼吸困难1级 平地快步行走或爬缓坡时出现呼吸困难2级 由于呼吸困难，平地行走时比同

11、龄人慢或需要停下来休息3级 平地行走100m左右或数分钟后即需要停下来喘气4级 因严重呼吸困难而不能离开家，或在穿衣脱衣时即出现呼吸困难3.体征: 体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有口唇紫绀、哮鸣音/湿罗音、下肢水肿，请简单描述，其他阳性体征请填写在“其他”一栏。4.生活方式指导: 在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0

12、”，吸烟者写出每天的吸烟量“支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“支”。运动/呼吸锻炼: 填写每周几次，每次多少分钟。即“次周，分钟次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。健康教育: 填写统一编写的健康教育处方号。如未使用统一健教处方，应填写主要健康教育内容。心理调整: 根据医生印象选择对应的选项。遵医行为: 指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。5.辅助检查: 记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果及检查日期。6服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。7药物不良反

13、应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。8此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“”中填上相应的数字。“控制满意”意为病情控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为病情控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。9用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。10转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如市人民医院心内科，并

14、在原因一栏写明转诊原因。11.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。12随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。老年人中医健康管理服务随访记录表姓名： 性别: 年龄： ： 编号 随访日期随访方式1 2门诊3家庭中医四诊合参望诊望神1。得神 2。少神 3.失神 4。假神5.神志异常望色1。常色 2。白色 3。黄色 4.赤色 5。青色 6。黑色望形体态1.体壮 2.体弱体形1.肥胖 2.中等 3.消瘦望头面、躯体、四肢、皮肤1。未见异常 2.异常：舌诊舌色1。淡红 2.淡白 3。红 4。绛 5.青 6。紫 7。瘀斑/舌苔1. 薄白 2.薄黄 3.白腻 4.

15、黄腻 5.少苔或无苔 6。干燥7.剥脱 8.水滑 9。灰 10。黑或黑腻 /其他1. 枯 2.老 3。嫩 4。胖 5。瘦 6。齿痕 7.裂纹 8.芒刺 9。委软 10.强硬 11。歪斜 12。颤动 13.吐弄 14。短缩 15。其他/闻诊听声音1.未见异常 2。高亢 3。低怯 4.重浊 5.沙哑闻气味1.未见异常 2。异常:/问诊寒热1.未见异常 2.恶寒 3。畏寒 4.潮热 5.微热6。高热/出汗1.未见异常 2.自汗 3.盗汗4.黄汗/疼痛1。有 2.无疼痛性质1. 胀痛 2.刺痛 3。绞痛4.窜痛 5.掣痛 6。灼痛7。冷痛8。重痛9。空痛 10。隐痛/疼痛部位1. 头部 2。颈肩部 3

16、。胸部 4。胁部 5。胃脘部 6。下腹部 7.腰部 8。背部 9。四肢 10.周身 11.其他部位:/口渴1。口渴 2。不渴 3.多饮 4.不多饮饮食1. 胃纳佳 2。纳呆 3。厌食 4。消谷善饥 5.饥不欲食 6.偏嗜食物/口味1. 未见异常 2.异常（淡 苦 甜 酸 涩 咸 黏腻大便便次 1.未见异常 2。异常( 次/ 天）便质1. 适中 2.偏软 3.溏稀 4.偏硬 5。秘结 6。黏滞 7。其他问诊小便便次1。未见异常 2。频数 3。癃闭 4。夜尿 次便色1.清 2。浊 3。偏黄 4.其他/便量1。多 2。少 3.正常睡眠1.未见异常 2.失眠 3。多梦 4.易困 5。嗜睡切诊切脉1.

17、浮 2.沉 3.缓 4。迟 5.数 6.细 7.滑 8.弦脉 9。濡 10.涩 11.结 12.代 13。虚 14。实 15.促 16。紧 17。洪 18。长 19.短 20.其他 /按诊1. 未见异常 2.异常体质辨识1. 平和体质 2。气虚体质 3。阳虚体质 4。阴虚体质 5.痰湿体质 6.湿热体质 7.血瘀体质8。气郁体质 9。特禀体质/健康评估1。健康2.亚健康3.其他： 中医诊断1无2。腰腿痛3.失眠4.便秘5.健忘6.耳鸣7.尿频8.其他：体质调摄1、 饮食保健：节制饮食 做到有规律 有范围 戒烟限酒 2、 穴位保健：坚持按摩足三里 涌泉穴 关元穴等运动保健：3、 坚持有氧运动 散

18、步30分钟4、 情志调摄：保持良好心态 控制情绪 避免精神过度紧张5、 生活起居：起居有规律 劳逸结合 保证足够睡眠/症状保健疼痛：1体穴疗法：按摩、拔罐、艾灸、针刺等 2 饮食疗法：枸杞羊肾粥/失眠：1体穴疗法： 取穴:如神门、内关穴 2 饮食疗法：酸枣仁大米粥/便秘：1体穴疗法：天枢、足三里2多食新鲜蔬菜水果、多饮水、养成定时排便的习惯/健忘:1多读书看报 学习新东西 聆听轻松悦耳的音乐 2 与朋友多交流 让头脑有锻炼的机会 体穴疗法:百会、四神聪/耳鸣：1避免到声音嘈杂的地方 2 体穴疗法：听宫、听会/尿频：1体穴疗法：按摩中极、肾俞穴;2偏方验方：玉米须、边蓄、甘草、车前草泡茶饮或水煎服/中医治疗1。是2.否方药每日 次每次 方药每日 次每次 转诊1.是2。否随访医生签名下次随访日期