门诊质量管理基本内容实用文档.doc

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1、门诊质量管理基本内容实用文档(实用文档，可以直接使用，可编辑 优秀版资料，欢迎下载）门诊质量管理基本内容一、门诊质量概念门诊质量包括门诊服务质量和门诊医疗质量。前者受到挂号、收费记帐、医技科室、后勤和护理服务质量的影响，它在很大程度上反映在医疗作风、服务态度、团结协作精神、执行规章制度和操作规程、环境卫生状况等各个服务环节上，因此它又是门诊医疗质量的重要保证.门诊医疗质量主要反映在对疾病的诊断治疗质量上，诊断是否正确、及时、全面，治疗是否正确、有效、彻底，工作效率和经济效益高低，在诊疗过程中有无事故发生。护理对于服务质量和医疗质量都有重要影响.门诊质量的概念以及各种影响质量的因素关系。二、门诊

2、质量决定因素决定门诊质量的主要因素有：医院领导对门诊管理的重视程度和门诊作为医院窗口的认识程度；门诊人员配备的数量和思想道德素质;门诊科室设置合理程度，能满足病人就诊需求的程度；医务人员的临床知识、经验和技术掌握熟练程度；医疗器械装备的合理、完好和先进程度;门诊规章制度、技术标准和操作规范贯彻执行程度；门诊诊疗过程的连续性、及时性、准确性、完整性、协调性的程度；门诊部对各科室的的协调指挥能力,重视质量评价和质量控制的力度和措施。三、门诊医疗质量管理和检控马骏教授是国内最早最系统提出门诊质量管理的学者，他在1986年现代医院管理专著中对门诊医疗质量管理提出采用质量检控点管理点办法，就是将每个病例

3、的医疗质量内容和标准归纳为若干质量检控点,每个检控点应具备以下要求：所指质量内容要明确具体；所指质量特性要单一或判断范围很小，基本无伸缩性;要有明确判断依据和标准;可进行肯定或否定的定性或定量判断;可进行单项管理。门诊医疗质量检控点计6项30点：（一)诊察和病历质量1。问诊是否抓住要点,记述是否准确完整.2。必要的体检项目是否认真完成，对体检情况的描述是否正确。3.初诊病历的主要项目如主诉、现病史、体格检查、诊断或印象诊断、治疗和处理意见、医师签字等内容是否完整.4.病历的一般项目如姓名、年龄、性别、职业、工作单位或家庭地址等内容是否按要求填写齐全.5.病历用语、字迹和医学术语表达是否正确、恰

4、当.（二）诊断质量6.必要的化验是否做了，报告是否及时；7。必要的医学影像检查是否做了，报告是否及时；8。必要的其他特殊检查项目是否做了，报告是否及时；9。上述各种医技检查项目有否开展室内或室外质控；10.是否在三次门诊内确诊，对未能在三次门诊内确诊者有否采取会诊或转院措施；11。诊断依据是否充分。（三)处方质量12.首选药物是否恰当合理;13.剂量是否正确合理,有无配伍禁忌；14.用法是否写全、正确；15.有无开乱方等不正之风现象；16。处方一般项目如姓名、年龄、日期、工作单位或家庭地址。医师签字和药剂人员双签字是否齐全。(四）手术质量17.门诊手术是否及时，有否拖延；18。手术有否错误或过

5、失；19.无菌手术有无感染;20.手术中有无超过正常限度的损伤或过量失血；21.麻醉是否合理、有效；22.手术是否成功（五）治疗处置质量23.该做药物皮试的是否做了；24。注射、输液是否按操作规程进行；25.注射、输液有否严重静脉外漏，有无感染；26.换药和其他门诊治疗处置是否及时正确；27.对门诊传染病人有否作出及时隔离消毒处理，有否及时准确地做疫情报告;28。医护人员有否对与治疗疾病的其他有关注意事宜向病人嘱咐清楚。（六)疗效29.有效或无效；30.转归如何，治愈、好转或加重。按上述6项30点的检控制定标准来抽查门诊病例，每一点只有好差两种之分，即好者得1分，差者为零分,然后计算每项平均分

6、值,综合计算病例质量分数。其中手术病例按30个质量检控点评分，非手术病例按24个质量检控点评分。通过对各项隶属度的处理，得出病例质量分数，百分数达90以上者（含90）为优级，80%以上者(含80）为良 级；70以上者(含70%）为中级，60%以上者（含60%）为差级，50%以下为劣级.对抽查病例进行统计汇总,进行门诊质量分析.四、门诊服务质量管理和检控门诊各科室都要根据“共性综合服务质量检控点”的12项内容分别制定具体评判标准,每日按标准抽样评判一次。检查判定方法是：各科确定质量管理人员专人负责自检自判，做好记录，定期分析，加强自我管理、自我约束、自我评判、自我完善;门诊办公室确定质量管理人员

7、实行分管负责检查制度，每周抽样检查12次；同时发动病人进行监督帮助,设立病人意见箱或意见薄,定期汇集。五、门诊服务系数管理门诊服务系数管理就是对门诊病人就诊的有效服务时间的管理，其目的是分析病人排队的时间和原因，解决“三长一短”的问题。门诊服务系数是病人“接受服务时数”（Ts）与病人从进入到离开门诊所花费的总时数（T）之比.其公式为：F（门诊服务系数）=Ts/TO调查和计算F值的方法有:分科调查计算法，即指定专人负责一个科服务系数的调查，统计每小时10位病人来科时间、诊疗服务时数和离科时间，连续调查6小时取得平均数;全过程计算法，对每位病人都要记录来院与离院时间；简易计算法，由科内统计每小时候

8、诊人数，每小时已诊人数和医生数，连续统计6小时，就可计算：病人平均候诊时数=60分（每小时候诊总人数医生数）；病人平均诊疗时数=60分（每小时诊疗总人数医生数）。平均候诊时数和平均诊疗时数之和就是病人在科内停留的总时数；目测法,观察挂号、收费、候诊排队人数，采取相应措施.六、专家门诊质量管理以专家门诊的形式开展特需医疗服务是深化医院改革的一项重要措施,它有利于满足不同层次病人的需求，有利于医疗质量的提高，有利于医教研全面结合和发展，有利于调动高级技术职务人员的积极性，有利于体现和尊重知识价值和技术劳务价值,也有利于减轻一部分病人的经济负担。但是专家门诊不能与高质量门诊完全划等号，据上海第二医科

9、大学四所附属医院的调研，专家门诊存在五方面的问题：专家门诊到位率低,造成病人慕名而去，但久等白等后扫兴而归；病历、处方质量不够理想,病历书写合格率平均为85.88%，处方合格率平均为84。25，这是长期“动嘴不动手”的结果；个别专家门诊缺乏特色，无独到之处，病人反映“不过如此”；未处理好与普通门诊的关系，少数专家不愿出普通门诊，有的把普通门诊病人“导向”分流到专家门诊,造成普通门诊质量下降；对市场经济片面理解，少数专家趁专家门诊之际，转介病人收好处费，甚至发展到私自在外行医。这五方面的问题都直接或间接影响门诊质量,因此当前对专家门诊这项新举措要在肯定成绩的基础上，加强管理，完善管理制度,纳入医

10、院门诊综合管理目标;限定挂号数，确保足够的就诊时数;必要时进行病历、门诊处方书写的再教育；要加大考核力度,规章制度面前人人平等；要加强职业道德教育，狠刹不正之风。七、提高门诊质量为缩短平均住院日服务努力缩短平均住院日已成为深化医院改革和加强医院管理的重要目标，尽管卫生部提出要求三级甲等医院的平均住院日要下降到20天以下,三级特等医院要降到16天以下,但这一标准仍与欧美发达国家的医院有较大的差距。缩短平均住院日对于提高医疗质量，降低医疗费用开支,提高医院资源的充分利用，全面带动医院“两手抓、两手都要硬”以及推进医院精神文明建设,提高医院的社会信誉都有着重要的关系.要抓好缩短平均住院日这项战略目标

11、,工作就应从未入院前的门急诊管理抓起。当前，门诊工作中影响缩短平均住院日的主要因素是：对门诊具有缩短平均住院日的职责不明，门诊医师配备力量不足,一些医师轮到门诊时处于被动应付,有的甚至身在曹营心在汉，因此造成门诊医师对需要入院的病人缺乏住院前的计划安排,入院后要花费一定时间从头开始作各种检查。平均住院日的问题反映了我国城市医院管理体制和运营机制不畅，反映了质量效益不高和经营方向的深层次问题，因此以缩短平均住院日为突破口对门诊质量提出新的要求,其关键是要更新观念,提高门诊医师应急层次，把住院病人在住院前门诊诊疗过程中的各项工作作为考核门诊质量的重要指标，否则要降低平均住院日的指标将难以实现。医院

12、门诊日志登记制度门诊日志登记工作是医院传染病管理工作的重要内容之一。门诊日志登记的质量直接关系到传染病疫情的调查、处理和控制。为规范医务人员的门诊日志登记，制定本制度.一、对前来就诊的病人逐一登记在门诊日志上，不得漏登,登记日志数与挂号数或处方数符合,符合率要求达95%以上。二、登记项目齐全，至少包括就诊日期、患者姓名、性别、年龄、职业、详细住址、初诊或复诊、（发病日期）主要症状和体征、病名(初步诊断)、处治、医师签名等11个基本项目。三、填写内容规范、准确、字迹清晰。不能有缺项、填写大地址、症状代替病名等现象。四、对于发热病人，要在门诊日志上标明体温和相关流行病学史。对于14岁以下的儿童,要

13、填写家长姓名，对诊断（疑似）为传染病的患者要详细填写家庭住址及联系方式。五、首诊医生在诊治过程中发现确诊、病原携带者、疑似传染病患者，应立即填写传染病报告卡，卡片填写要求做到完整、准确、及时，并按规定时间向院办公室报告，不得漏报、迟报和瞒报。六、门诊日志上已上报的传染病应有“疫情已报标记。七、门诊日志每本用完后，上交办公室领新的，由办公室统一保存。每册门诊日志的封面应注明年月、科室、责任人以及就诊人数、登记人数、各种传染病的报告情况。八、传染病管理领导小组负责对本院的门诊日志登记工作进行督导和检查.对门诊日志登记工作按传染病管理奖惩制度进行奖惩.对迟报、漏报、瞒报传染病及疫情造成重大损失和不良

14、影响者,依照传染病防治法追究其法律责任。门诊消毒隔离制度一、门诊必须保持清洁，地面、门窗、内壁每日进行湿式清擦一次。二、门诊每天进行空气消毒两次。三、门诊观察室要保持空气新鲜,经常通风换气，室内要经常进行消毒,如有污染，随即清除和消毒,对不明高热病人或疑似传染病人，在病人离开后要进行彻底消毒. 四、厕所必须保持洁净.每天由卫生员进行两次消毒,厕所地面及便池内外，不准带有污染痕迹,如有病人排泄物等，应即消除和消毒。五、门诊各科室的纱布、棉球等医疗废弃物,必须集中放在黄色防渗漏塑料污物袋内，及时回收处理，绝不准乱扔、乱放,更不能混为一般垃圾处理。六、夏季肠道诊室,每日两次消毒，随时污染随时消毒.室

15、内陈设物及门窗、四壁，应经常用1：200的“84”液喷雾或浸泡拭布进行清擦。七、门诊诊室内不准陈放食品和就餐.门诊工作质量管理制度1为更好完善门诊工作的质量管理,以病人为中心,我院由一名业务副院长领导门诊工作.门诊工作人员应在医务科统一安排下进行工作.2门诊工作人员必须严格遵守劳动纪律，按时到岗，不允许空岗，上班时必须衣帽整洁，保持良好的工作作风。3门诊医师对三次就诊仍不能确诊者或疑难危重病人应及时请上级医师诊治,以免误诊,对某些慢性病、专科疾病，应请专科会诊。4各门诊工作人员对残疾人员、老年人、军人或来自远地的病人，应优先就诊,并对所求给予帮助.5各门诊工作人员对病员要详细询问、认真检查，合

16、理治疗用药，并简明扼要、规范准确地书写病历、手册及处方，提高门诊质量。6临床医师要正确填写各种检查申请单，字迹清楚、项目明确、临床提示规范、不漏项。各功能检验科室的各种检查结果必须做到准确及时，将漏报及错检率降至最低.7各科门诊要严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，对传染病的要严格把关，认真做好疫情报告。8各门诊必须保持清洁、整齐，环境舒适，改善候诊环境,加强宣传卫生防病，各候诊区要设有专业宣传栏.9各门诊区应与病房加强联系,以便随时掌握病床使用和病员情况,有计划的收治病人。10各门诊科室间的转诊，必须先按首诊负责制执行，并记录清楚病史及诊治过程，再注明转诊目的，以免引起不必要的误解和纠纷.1

17、1对有门诊手术的科室，必须提前安排好手术人员，防止空岗，门诊负责人要加强对换药室、治疗室的检查。12临床医师要对门、急诊就医者进行登记，详细记录地址及诊断医疗情况.2021年综合门诊护理质量安全目标我科在遵循医院护理管理目标基础上,结合专科特点，建立我科护理质量安全管理目标,提高护理质量,保证病人安全，提高满意度.一、 总体目标1。护理质量建立科主任、护士长质控小组-护士层层负责制，职责明确。护士长每天不定期抽查,质控小组每月自查并记录。护理文件书写合格率95 (合格标准为90分）病房管理合格率95% （合格标准为90分）健康教育覆盖率100 (合格标准为95分）基础护理合格率95% （合格标

18、准为90分)危重症护理合格率95 （合格标准为90分）急救物品完好率100% （合格标准为100分）护理操作合格率95% （合格标准为90分)病人满意度95% （合格标准为92分)夜查房 95 （合格标准为95分）2.护理安全(1)护理不良事件及时上报，有原因分析,并落实整改措施（制度、流程改进）.(2）严格执行查对制度、建立腕带识别制度。（3）严格执行手卫生制度，洗手规范达标率100。（4）严格执行高危药品管理规范，单独存放有明显标识。（5）急救物品药品，每日有检查记录。完好率100。(6）坠床发生例数为0.（7）年事故发生例数0。（8）每年组织护理质量安全学习1-2次。3。消毒隔离（1）一

19、人一用一灭菌执行率100（合格标准为100分)。(2)常规器械消毒灭菌合格率100%(合格标准为100分）。(3）一次性注射器、输液（血）器使用后统一回收率100%（合格标准为100分)4。培训学习 （1）月组织护士业务学习和查房12次，参与率100%。 （2）每年组织骨干护士参加医院操作培训一次，组织护士按计划进操作培训. （3）组织“三基”理论考1次，参与率100，达标率95%。 （4)按计划组织护士应急预案培训或演练，知晓率100%。 （5）新护士上岗前培训率达到100%。（6）每名执业护士每年取得继续教学分符合要求.5。护理服务（1）深入开展优质护理服务。（2)每月对门诊病人进行满意度调查，护理工作满意度92%。（3）一年内护理过失投诉1起，无护理服务态度投诉。二、危重病人质量目标 （1）作好“三管管理，降低感染率. （2）压疮发生例数为0。 （4）其它目标：见总体目标。三、实施办法及考核标准 见护理质控文件及附件 2021年1月 1日