心理咨询记录表3优质资料.doc
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1、心理咨询记录表3优质资料(可以直接使用,可编辑 优质资料,欢迎下载)表1-1初诊接待表年 月 日姓 名性 别年 龄民 族出生日期籍 贯宗 教婚 否文化程度职 业联系 家 庭住 址工 作单 位来访者主诉:生理症状:心理症状:社会功能:病程(病史、家族遗传史、咨询史):接待咨询师姓名表1-2第三方调查表年 月 日姓名性别年龄联系 1、生理功能状态: (1) 睡眠状况: (2)食欲状况:(3)躯体异常反应:A、是否有头痛、头晕、紧张出汗、惊慌气短;是否有躯体抖、颤现象 B、是否有躯体疾病:2、心理功能状态:(1)认知方面(感觉、知觉、注意力、记忆力、思维能力)(2)情感方面(焦虑、抑郁、恐惧)(3)
2、意向行为(是否有自杀倾向、回避行为或异常行为)(4)兴趣(理想、信念、价值观、性格)3、社会功能状态:(1)学习方面:(2)工作方面:(3)人际交往:接待咨询师姓名表1-3-1会谈记录表年月日姓名性别年龄会谈范围及内容:生活状况:() 居住条件:()日常活动内容、活动场所:()生活方式和习惯:()近期生活方式有无重大改变:、婚姻家庭:()一般婚姻状况(自由恋爱、他人介绍、包办、买卖婚姻),婚姻关系是否满意(性生活、心理相容度):()婚姻中有无重大事件发生,事件原因中有无道德和文化因素:() 家庭组成成员,对家庭各成员的看法,家庭成员在日常生活中的分工,自己在家庭中所起的作用:() 家庭中发生的
3、重要事件和原因,原因中有无道德、文化因素:接待咨询师姓名表1-3-2会谈记录表年月日姓名性别年龄、工作记录:()对工作的态度、兴趣、满意程度:() 是否改变过职业,理由何在:() 能给予求助者帮助的人和求助者帮助过的人有几个:() 举例说明社交中的相互影响:() 社交中相互在道德和法律方面的责任感:() 参加集体活动的兴趣如何:、 社会交往:() 社交网以及社交兴趣和社交活动的主要内容:()与自己交往最多、最密切的人有几个:、 娱乐活动:()最令求助者感到愉快的活动:()求助者对愉快情绪体验的描述是否恰当:、 自我描述:()描述自己的长处、优点时的言词、表情、语言、语调是否夸张或缩小:接待咨询
4、师姓名表1-3-3会谈记录表年月日姓名性别年龄()描述自己缺点时的言词、表情、语言语调,是否夸大或缩小:、 求助者个人内在世界的重要特点:()想象力:()创造性:()价值观(对生活享乐方面、社会责任方面、追求精神生活质量方面的价值取向):() 理想(已经付诸行动的理想):() 对未来的看法: 希望明年发生什么事: 希望5-10年内发生什么事: 对未来事件发生的理由和判断依据: 对现实状况能否捕捉住关键和重点:、 其他资料:接待咨询师姓名表1-3-4会谈记录表年月日姓名性别年龄个人成长史资料: 1、婴幼儿期(围产期、出生时的情况,包括母亲身体状况、服药情况、是否顺产):2、童年生活:(1)走路、
5、说话的开始时间:(2)与大多数儿童比较,有无重大特殊事件发生,现在对当时情景的回忆是否完整:(3) 童年身体情况,是否患过严重疾病:(4)童年家庭生活、父母情感是否和谐:(5) 童年家庭教养方式、学校教育情况,有无退缩或攻击行为: 3、少年期生活: (1)少年期家庭教育、学校教育、社会教育中有无挫折发生: (2)少年期最值得骄傲的事和深感羞耻的事是什么: (3)少年期性萌动时的体验和对待: (4)少年期有无严重疾病发生: (5)少年期在与成人的关系中,有无不愉快事件发生,有无仇视、嫉恨的事或人: (6)少年期的兴趣何在,有无充足时间做游戏,与同伴关系如何:接待咨询师姓名表1-3-5会谈记录表年
6、月日姓名性别年龄4、 青年期:(1) 青年期最崇拜的人是谁:(2) 爱情生活状况(有无失恋等):(3) 最喜欢读的书籍:(4) 学习(包括升学)有无挫折:(5) 就业有无挫折:(6) 婚姻是否受过挫折:(7)有无最要好的朋友,朋友的状况如何(包括职业、道德行为、法律意识):接待咨询师姓名表1-4心理咨询师的观察情况表年月日姓名性别年龄心理咨询师的观察情况简述:心理咨询师签字:年月日表1-5初步诊断报告表年月日姓名性别年龄、定性评估:三原则六点、定量评估:许又新的六分原则、症状评估:抑郁焦虑强迫、鉴别评估:与精神病相鉴别与比之严重的问题相鉴别与与之相似的问题相鉴别、程度评估:一般严重神经症性神经
7、症、病因评估:、找出问题关键点:、具体诊断:心理咨询师签字:年月日表2-1-1制定咨询方案年月日姓名性别年龄1、制定咨询目标:()近期目标()远期目标心理咨询师签字:年月日表2-1-2制定咨询方案年月日姓名性别年龄2、咨询方法与原理:3、咨询的步骤:4、来访者与咨询师的权利与义务(详见协议)5、咨询时间、次数:6、咨询费用心理咨询师签字:年月日双方各自的责任、权利与义务求助者的责任、权利和义务:责任(1)向咨询师提供与心理问题有关的真实资料;(2)积极主动地与咨询师一起探索解决问题的方法;(3)完成双方商定的作业。权利(1)有权利了解咨询师的受训背景和执业资格;(2)有权利了解咨询的具体方法、
8、过程和原理;(3)有权利选择或更换合适的咨询师;(4)有权利提出转介或中止咨询;(5)对咨询方案的内容有知情权、协商权和选择权。义务(1)遵守咨询机构的相关规定;(2)遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容;(3)尊重咨询师,遵守预约时间,如有特殊情况提前告知咨询师。咨询师的责任、权利和义务:责任(1)遵守职业道德,遵守国家有关的法律法规;(2)帮助求助者解决心理问题;(3)严格遵守保密原则,并说明保密例外;权利(1)有权利了解与求助者心理问题有关的个人资料;(2)有权利选择合适的求助者;(3)本着对求助者负责的态度,有权利提出转介或中止咨询;义务(1)向求助者介绍自己的受训背景,出示营业执照
9、和执业资格等相关证件;(2)遵守咨询机构的有关规定;(3)遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容;(4)尊重求助者,遵守预约时间,如有特殊情况提前告知求助者20212021学年度上学期心理咨询辅导记录表学生姓名年龄9班级2.2心理辅导教师贾慧凤咨询时间9.7心理问题我觉得别人给我起外号,有点被人瞧不起。心里很烦。心理问题分析起“绰号”是小学生之间经常存在的问题,处理不当,可能影响同学之间的团结和个人学习进步,也可能该某些同学造成心理上的负担,应注意引导。心理辅导内容“起绰号”的同学有的可能是善意的,我国许多艺术家也有“绰号”,要正确地对待同学们给你的“绰号”。如果有损你的人格的要提出批评,班级
10、内要开展文明礼貌教育。效果班级内善意的绰号多了,有损同学人格的绰号少了。备注20212021学年度上学期心理咨询辅导记录表学生姓名年龄11班级4.2心理辅导教师贾慧凤咨询时间9.28心理问题我觉得做什么事情都缺乏信心,就怕做不好事情让老师和家长指责,考试的时候总也因为紧张而成绩不理想.心理问题分析平时缺乏鼓励,受到挫折。家庭中缺乏民主气氛。心理辅导内容要主动与朋友相互交流,不以自己有不足之处而感到自暴自弃,用乐观向上精神看待每一件事情,与父母,教师沟通思想,加强交流。效果性格变的开朗,有明显的自信心,成绩有提高。20212021学年度上学期心理咨询辅导记录表学生姓名年龄10班级3.2心理辅导教
11、师贾慧凤时间10.9心理问题觉得自己是个小女孩,在家里和社会上不被人重视,心理不平衡。心理问题分析这与其家庭中父母有了弟弟后,对她的关心不够,社会上存在重男轻女的现象。心理辅导内容“性别”是无法选择的,而道路、理想和对社会的贡献是可以选择的,古今中外,有多少巾帼英雄,女中豪杰如:花木兰,居里夫人等都为人类做出了男人无法比拟的贡献,受到了世人的尊重。效果能积极参加学校的各种活动,情绪很稳定。经常帮助家里干话,关心爱护弟弟。20212021学年度上学期心理咨询辅导记录表学生姓名年龄10班级3.1心理辅导教师贾慧凤咨询时间10.14心理问题我为什么老不开心?心理问题分析这孩子在平时放不开,心理负担太
12、重,老怕别人笑话她,老觉得别人都比自己强。总的来说不够自信。心理辅导内容人首先要自信,然后别人才能认可你。你看你做事认真,心地善良,关心集体,其实很多同学都比不过你。我认为你是很优秀的。另外,大胆与大家接触,你再看是不是大家都喜欢你。效果 能大胆与同学接触,参加各项活动,能得到同学们的肯定,慢慢的恢复了很多自信心,20212021学年度上学期心理咨询辅导记录表学生姓名年龄13班级5.2心理辅导教师赵奎军咨询时间10.26心理问题我成绩不理想老提不上去?心理问题分析这孩子上课注意力不集中,学习习惯不好,而且自制力也不够强 。 心理辅导内容因为你注意力不集中,学习习惯不好,导致了你学习成绩老提不上
13、去。这需要你上课认真听讲,不走神,认真回答问题。上课做到心无杂念。你要从心里重视,一旦发现自己走神,立即提醒自己,也可请同位帮忙提醒你。但是你要有耐心,有毅力。效果学习习惯在老师与同学的帮助下有了改善,上课也能认真多了,相信在期末学习成绩会有所提高。20212021学年度上学期心理咨询辅导记录表学生姓名年龄12班级5.1心理辅导教师贾慧凤咨询时间11.17心理问题为什么爸爸妈妈有时候老不相信我?心理问题分析望子成龙,这是所有家长的心愿。所以很多家长对孩子的期望值也就高了。可是孩子毕竟不能理解家长的用心,做起来也就达不到标准,导致信用度降低。心理辅导内容平时你做事可能让爸爸、妈妈不够能放心。因为
14、有时做事你做得很一般了,离爸爸妈妈的目标太远。爸爸、妈妈都是很喜欢你,希望你长大有出息,自然要求也高了。而且随着年龄增长,标准会更高。其实我们自己也要这样来要求自己,这样才会做得更好。所以你首先要正视自己,然后再与家长沟通,谈你的感受,与家长意见达成一致,就好办了。效果在班主任老师的协助下,孩子与家长进行了多次交谈、协商,达成了同识。孩子明白了父母的用心,做事的效率得到了很大提高,也得到了父母的认可。20212021学年度上学期心理咨询辅导记录表学生姓名年龄9班级3.2心理辅导教师赵奎军咨询时间11.23心理问题我为什么老是考试发挥不理想?心理问题分析这孩子平时学习上反应都还行,知识掌握也还扎
15、实,可到了考试,成绩就不理想。主要原因是他父亲曾在以前考试后,对他有过过激的话语,还打过他,所以导致他心理有畏惧,也就是常说的考试焦虑症。心理辅导内容你爸爸很爱你。他会打你、骂你,那是爸爸恨铁不成钢,你不用害怕。只要你尽力去做,放下心理负担,放开手去做,就会有大的改观。效果 联系了班主任老师与他爸爸进行了交流,孩子也在得到了鼓励后,能正确对待考试。20212021学年度上学期心理咨询辅导记录表学生姓名年龄8班级1.1心理辅导教师贾慧凤咨询时间12.7心理问题我为什么和同学接触不好?同学们老对我有意见?心理问题分析这孩子是班干部,在管理班级事务时,比较尖锐,方法不好,导致其余同学不太喜欢与她交往
16、。心理辅导内容你有些地方做的可能不太好,使同学们对你有意见。你应该学会谦让、宽容,不要斤斤计较。如果同学们还不接受,你也要坚持下去,日久见人心,大胆一试吧!效果学习了一些班干部处理事情的技巧,慢慢与同学的关系也得到了改善。20212021学年度上学期心理咨询辅导记录表学生姓名年龄11班级4.2心理辅导教师贾慧凤咨询时间12.18心理问题我多才多艺,而且学习又好。可是为什么与同学相处不好,关系紧张?心理问题分析 这其实就是自我中心所导致的。自我中心是现在小学生中比较常见的一种现象,它阻碍了小学生的正常交往。这种现象产生的原因主要是缺乏良好的家庭教育。在家庭中他们处在中心的地位,就曾有小学生说过,
17、“在家里爸爸听妈妈的,妈妈听爷爷、奶奶的,而爷爷、奶奶听我的;家里我老大!”在家庭中形成的这种自我中心的个性使他们在人际交往中也是以自我为中心,希望别人服从自己,而且以自己的眼光去评判周围的事物,不能客观评价别人和自己。心理辅导内容1帮助认清自己身上的不足及其危害性,树立改变自我的信心和决心。2给予家长必要的指导,寻求家长的合作,使小学生摆脱自我中心形成的环境。3在家庭中逐步改变小学生的自我中心,采用行为转变方法,如厌恶法、代币法等。4结合实际生活,指导小学生人际交往的原则和技巧,提高其交往能力。5指导和帮助小学生树立正确的自我观念,提高自我认识能力,使对自己的认识比较接近现实,能愉快地接受自
18、己,调整自己,形成健全统一的个性。 6培养小学生的集体意识,认识集体规则,培养集体荣誉感,学会在集体中与同伴和睦相处。效果开始正确的看待和评价别人,不再任何事都以自我为中心。备注20212021学年度上学期心理咨询辅导记录表学生姓名年龄11班级4.1心理辅导教师贾慧凤咨询时间12.24心理问题总被同学欺负怎么办?心理问题分析这个孩子较为柔弱,在受到同学欺负后,经常是不吭声,更不要说反击了。导致那些调皮的孩子得寸进尺,经常欺负他。心理辅导内容你要清楚,一味地忍让非但不能解决问题,反而会助长欺负者的气焰,给自己带来更多的伤害。首先,你要敢于表达自己的不满。当遭到其他同学的欺负时,要敢于用语言表示自
19、己的态度,制止对方的侵犯如果看到被欺负的人如此坚强,一般会很无趣的离开。另外,你要学会行为反击。也许你的父母经常教育你以避让为主,不要和他人正面交锋,这固然是一种策略。但有时,受欺负的孩子表现出一些勇敢的反击行为,也能让人震惊,从而停止欺负行为。你还可以主动地向老师和家长寻求帮助,尤其是要敢于在老师面前揭发他们的欺负行为,如果他们报复你,也不要怕,继续将向老师反映情况,让老师帮助你,使他们感到你不可欺负。效果 一开始,他还只是向老师寻求帮助,慢慢的他也敢于面对,并与之对抗,让欺负他的人不敢再犯。备注20212021学年度上学期心理咨询辅导记录表学生姓名年龄11班级3.1心理辅导教师贾慧凤咨询时
20、间2021.112心理问题学习成绩差,性情怪异,很难与同学相处。心理问题分析由于该生自小过于宠爱、放纵,家长怕他吃亏,使他在家庭、在同伴中慢慢变得像个“小皇帝”。别人说他不得,碰他不得,而他却目中无人,动不动就打人。该生以自我为中心,不接受别人的意见,他并没有认识到来学校是来学知识、学文化的,更没想到来学校是要遵守纪律的。对待这类孩子,一下子的批评教育是不能解决问题的,解铃还须系铃人,来源于家庭的病症,需要家庭的密切配合,学生的健康人格才能有效地培养。心理辅导内容1、向家长反映该生的在校表现,表明想教育好其儿子的心意。 2、向父母了解孩子的成长过程,尤其是重大事件; 3、与孩子交谈,探寻孩子的
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