糖皮质激素性骨质疏松症及其治疗-(完整版)实用资料.doc

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1、糖皮质激素性骨质疏松症及其治疗-（完整版）实用资料(可以直接使用，可编辑 完整版实用资料，欢迎下载） 作者单位:200433上海市第二军医大学附属长海医院风湿免疫科糖皮质激素性骨质疏松症及其治疗赵东宝【关键词】骨质疏松;骨质疏松,绝经后【中图分类号】R 681.4【文献标识码】A 【文章编号】1007-9572(200722-1855-03糖皮质激素(g l u c o c o r t i c o i d ,G C 广泛用于风湿病、呼吸性疾病、肾脏病和移植领域等的治疗,长期口服G C 可导致糖皮质激素性骨质疏松症(g l u c o c o r t i c o i d -i n d u c e

2、 do s t e o p o r o s i s ,G I O P ,发生率为30%50%,骨折风险是正常人的2倍。据英国报道,口服G C 者约占该国成人的1.0%,在7079岁的老人中增加到2.4%,即该国约有35万人存在G I O P 的风险,但医生和患者均未对此给予足够的重视。一项调查显示,仅5.0%采用激素替代(H R T 和1.8%采用二膦酸盐来预防和治疗1。目前,G I O P 仅次于绝经后骨质疏松症和老年性骨质疏松症,占第3位,是最常见的继发性骨质疏松,其预防和治疗已引起广泛的关注。近5年,美国风湿病学会(A C R ,2001年,英国皇家医师学会(伦敦,2003年,美国退伍军

3、人医学部(V A M C ,2003年以及荷兰风湿病学会(荷兰,2002年均发表了各自的G I O P 指南2,本文从循证医学角度就有关G I O P 的临床特征、预防和治疗以及4种临床指南的异同做一综述,供各科医生在选择治疗时参考。1临床特征G I O P 的临床特征为:(1骨质丢失程度与G C 剂量、疗程和使用方法有关3,但对个体来说,根据G C 剂量和疗程很难预测是否患骨质疏松及其程度。临床上最常用的G C 为泼尼松,就发生G I O P 来说,泼尼松剂量7.5m g /d 为大剂量。多数研究把泼尼松7.5m g /d 作为引起G I O P 的阈值,但未达成共识,认为无最小安全剂量;疗

4、程6个月为长期;G I O P 最易发生在长期大剂量口服人群,第1年骨丢失率高达4%8%(绝经后妇女为1%2%,在移植领域达30%,但隔日疗法或冲击疗法并不能阻止骨丢失。虽然有一些研究表明长期吸入大剂量G C(倍氯米松800u g /d 可导致骨密度(B M D 下降,但总体来说,吸入G C 对B M D 的影响不大。(2口服G C 所致B M D 下降多迅速发生在治疗初始的612个月,并随治疗的停止而减少,腰椎和髋部B M D 下降与G C 累积剂量呈显著正相关,与每日剂量无相关性4。(3G C 对松质骨和皮质骨(以前者为重均有影响,可显著增加椎体和髋部骨折,尽管大剂量时骨折风险最大,但即使

5、每日使用泼尼松剂量7.5m g 也可增加骨折的风险5,在G C 治疗的前36个月即可迅速发生,常见骨折部位有:椎体、髋部、骨盆、前臂和肋骨。(4与绝经后骨质疏松症比较,G I O P 发生骨折的B M D 阈值明显提高,即T 积分在-1.0-1.5,而非4m g /k g 时4.绝经后妇女采用H R T 治疗;男子如有性激素低下,服用雄性激素5.高危人群或骨质疏松者考虑采用二膦酸盐、降钙素或其他抗骨质疏松药物治疗表3干预措施预防/减少G C 所致骨量丢失的疗效比较T a b l e 3C o m p a r i s o n o f i n t e r v e n t i o n s f o r

6、 b o n e l o s s c a s e db y G C治疗药物临床试验数目接受治疗人数B M D 增加值B M D 增加率(%二膦酸盐12603+1.03+4.6二膦酸盐+维生素D 6722+1.31+5.8维生素D10550+0.46+2.0降钙素7282+0.51+2.3降钙素+维生素D4187+0.61+2.8氟化物4112+0.64+2.91855表2各类干预措施预防/减少G C骨量丢失和椎体骨折的效能T a b l e2E f f i c i e n c y o f i n t e r v e n t i o nf o r b o n e l o s s a n dc o

7、 n e f r a c t u r e干预措施椎体B M D股骨近段B MD椎体骨折钙剂未发现未发现未足够评价钙+维生素D A b A b未足够评价1-D3A A b未足够评价钙三醇A b A b未足够评价H R T A A未足够评价睾酮A未足够评价未足够评价羟乙膦酸钠A A A a阿仑膦酸钠A A A a利塞膦酸钠A A A a帕米膦酸钠A A未足够评价氯膦酸钠A A未足够评价降钙素A b A b未足够评价P T H A A未足够评价氟化物A未发现未足够评价雷洛昔芬无资料无资料无资料注:A:循证医学I a类证据所引出的推荐等级;a:不是主要终点;b:资料不一致所有的指南都推荐纠正低性腺功能

8、。在补充钙和维生素D方面:A C R和V A M C指南推荐一、二级预防都需补充。英国的指南仅在二级预防中推荐使用,在一级预防中,只是把补充钙和维生素D作为二膦酸盐治疗的辅助用药或适用于饮食钙和维生素D不足者。荷兰指南未做特定说明。二膦酸盐治疗开始时间:对于预计泼尼松治疗剂量5 m g/d,疗程3个月的患者,A C R指南将二膦酸盐作为一级预防;对于T积分65岁、先前有脆性骨折或T积分-1.5的患者。荷兰指南认为,使用大剂量G C、绝经后妇女、老年男性或既往有脆性骨折病史者应立即开始二膦酸盐的治疗,若泼尼松使用剂量 7.5m g/d者,只有当T积分-2.5或Z积分65岁或既往有脆性骨折患者,在

9、开始应用G C时就应该采取护骨措施,而不需要行B M D检测。其他患者必须行骨密度检查,根据腰椎和股骨近段双能吸收法(D E X A测定值,了解基础骨病的严重性和评估骨折的可能风险,并排除其他继发性骨质疏松症。对吸入G C的患者无任何指南可参考。一般人为,若倍氯米松剂量800g/d应视为危险因素,需定期监测B M D。4小节凡是接受泼尼松7.5m g/d,预期治疗时间3个月的绝经后妇女、骨量低下的绝经前妇女及男性都需考虑预防和治疗,尤其是高危患者如年龄65岁,先前有骨折史,B M D低下及低体重指数。当T积分-1或3个月,G C剂量5m g/d未特定说明5.07.5m g/d7.5m g/d一

10、般措施(戒烟、禁酒、加强锻练+补充钙和维生素D+(低钙饮食和维生素D不足者+未特定说明使用二膦酸盐前行B M D检查+(G C治疗6个月+(65岁以下无骨折者+(泼尼松7.515m g、绝经后、70岁以上男子使用二膦酸盐的T积分未特定说明-1.5未特定说明-2.5或绝经后、70岁以上男子二级预防已经使用G C治疗,G C剂量5m g/d未特定说明未特定说明未特定说明一般措施(戒烟、禁酒、加强锻练+未特定说明补充钙和维生素D+未特定说明使用二膦酸盐前行B M D检查+未特定说明使用二膦酸盐的T积分-1-1.5未特定说明未特定说明非药物干预措施如锻练和禁烟酒,虽无循证医学证明其有降低骨折风险,还是

11、应竭力推荐,不仅可护骨,而且可防止G C所致的肌肉萎缩。补充钙和维生素是G I O P的一线治疗。由于G C所致的肠钙吸收减少和尿钙排出增加,以及国人普遍钙摄入不足,因此,对开始G C治疗和/或已经服用G C几个月的患者,系统补充5001000m g/d的元素钙是十分重要的。同样,因维生素D缺乏患者比较常见,补充8001000I U/d 的维生素D3较为合理。活性维生素D3较单纯钙剂和/或钙剂+普通维生素D更能维持骨量,但没有证据提示其在降低骨折风险方面更为有效(与钙剂+普通维生素D比较。单纯钙剂+维生素D治疗适合接受泼尼松剂量5.07.5m g/d,且B M D正常的患者;或者预期G C治疗

12、7.5m g /d ,就必须维持二膦酸盐的治疗。一旦停用G C ,延长治疗是不合理的,因为有证据说明停用G C 可恢复骨量。正如绝经后骨质疏松症一样,两种抗骨吸收药物联合、抗骨吸收与促骨形成药联合治疗G I O P 尚缺乏依据,没有证据提示同时应用两种药物(钙剂+维生素D 除外可提高治疗的有效性。总之,绝经后妇女、男性首选二膦酸盐,如有禁忌或不能耐受可选用二线药物如降钙素,绝经前妇女、儿童可使用活性维生素D 3或降钙素8。其他药物如雷洛昔芬、氟化物及重组P T H 等尚需进一步的研究以说明在治疗G I O P 方面的价值。参考文献1S h a k e r J L ,L u k e r t B

13、P .O s t e o p o r o s i sa s s o c i a t e dw i t he x c e s sg l u c o c o r t i -c o i d sJ .M e t a bC l i nN o r t hA m ,2005,34:341-356.2C a n a l i s E .P e r s p e c t i v e s o ng l u c o c o r t i c o i d -i n d u c e do s t e o p o r o s i sJ .B o n e ,2004,34:593-598.3S t e i n b u c h M

14、 .O r a l g l u c o c o r t i c o i d u s e i s a s s o c i a t e d w i t ha n i n c r e a s e dr i s k o f f r a c t u r eJ .O s t e o p o r o s I n t ,2004,15:323-328.4K a n i s J A .Am e t a -a n a l y s i s o f p r i o r c o r t i c o s t e r o i du s e a n df r a c t u r er i s k J .J B o n eM

15、i n e r R e s ,2004,19:893-899.5C o m p s t o nJ .U S a n d U Kg u i d e l i n e s f o r g l u c o c o r t i c o i d -i n d u c e do s t e o p o -r o s i s :s i m i l a r i t i e s a n dd i f f e r e n c e sJ .C u r rR h e u m a t o l R e p ,2004,6:66-69.6M a z z i o t t i G ,A n g e l i A ,B i l e

16、z i k i a nJ P .G l u c o c o r t i c o i d-i n d u c e do s t e o -p o r o s i s :a n u p d a t eJ .T r e n dE n d o c r i n oM e t a b ,2006,17:144-149.7P e n n i s i P ,T r o m b e t t i A ,R i z z o l i R .G l u c o c o r t i c o i d-i n d u c e do s t e o p o -r o s i s a n di t s t r e a t m e

17、 n tJ .C l i nO r t h oR e l a t R e s ,2006,443:39-47.8D e v o g e l a e r J P ,G o e m a e r eS ,B o o n e nS .E v i d e n c e -b a s e dg u i d e l i n e sf o r t h e p r e v e n t i o n a n d t r e a t m e n t o fg l u c o c o r t i c o i d -i n d u c e do s t e o p o r o s i s :a c o n s e n s

18、u s d o c u m e n t o f th eB e l gi a nB o n eC l u bJ .O s t e o p o r o sI n t ,2006,17:8-19.(收稿日期:2007-09-15(本专题编辑:赵跃翠用药指导头孢曲松钠致过敏反应一例张忠芬,张鹏 作者单位:100730北京市卫生部北京医院眼科【关键词】头孢曲松;过敏反应【中图分类号】R 392.33【文献标识码】D 【文章编号】1007-9572(200722-1857-011病例简介患者,女,80岁,因心悸2个月于2005年6月收入我院心内科病房。入院诊断为:心房颤动、高血压病、冠心病、2型糖尿病。

19、经给予药物治疗后,患者血压、血糖稳定。经眼科会诊后于2005-07-07转入眼科治疗白内障,查体:T 36.8,B P 136/80m mH g(1m mH g =0.133k P a ,P 76次/m i n ,皮肤未见异常。既往无药物过敏史。患者于2005-07-1l 在局部麻醉下行右眼白内障手术摘除加人工晶体植入术。7月1621日,患者出现间断无规律发热,T 37.038.0,并伴有食欲不振;实验室检查:白细胞8.24109/L ,中性粒细胞0.83,给予头孢曲松钠(商品名:罗士芬,瑞士巴塞尔豪夫迈罗士生产,产品批号为S H 06432g 静脉滴注,1次/d ,治疗6d 后患者体温恢复正

20、常。7月28日行左眼白内障手术摘除加人工晶体植入术,术后眼部伤口情况良好。7月31日午后,患者主诉全身不适,查体:T 37.4,白细胞11.2109/L ,中性粒细胞0.90,给予头孢曲松钠2g 静脉滴注,约3h 后患者出现寒战高热,T 41.0,P 160170次/m i n 。8月1日再次给予头孢曲松钠2g 静脉滴注,约1h 后患者出现寒战高热,T 39.8,同时伴有胸部和四肢皮疹。立即停药,并给予异丙嗪50m g 肌肉注射,地塞米松注射液5m g 静脉滴注,患者皮疹逐渐消退。2讨论头孢曲松钠为部分合成的第三代注射用头孢菌素,其作用机制为影响细菌细胞壁的生物合成,导致细菌细胞溶菌死亡,从而

21、起到抗菌作用。该药的不良反应主要有:过敏反应,以皮疹、荨麻疹、药物热、支气管痉挛多见,过敏性休克少见;胃肠道反应:有恶心、呕吐、食欲减退、腹痛、腹泻等;少数患者用药后可出现黄疸、肝功能异常,也可出现嗜酸粒细胞增多、血小板减少或增多、白细胞减少等1。本例患者为高龄女性,全身性疾病较多,短期内连续两次行眼科白内障摘除手术。7月1621日患者因不明原因发热,曾使用头孢曲松钠治疗6d ,未发生任何不良反应;患者于7月31日使用头孢曲松钠约3h 后出现寒战高热;8月1日再次使用该药后又出现寒战、高热伴皮疹等不良反应。因其他药物均为长期用药,故怀疑过敏反应由头孢曲松钠引起。因此,临床医生在使用头孢曲松钠时应密切观察患者情况,以防止过敏反应的发生。参考文献1国家食品药品监督管理局药品审评中心,主编.药物临床信息参考M .成都:四川科学技术出版社,2005.(收稿日期:2007-08-15(本文编辑:闫行敏1857