病历质量奖惩办法实用文档.doc

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1、病历质量奖惩办法实用文档(实用文档，可以直接使用，可编辑 优秀版资料，欢迎下载）关于调整病案管理的办法 为了进一步提高医院病历书写质量，规范医疗行为，保证医疗安全，保证病历质量的客观性、真实性和完整性,督促医务人员及时、准确、规范的完成病历书写，经院长办公会研究，特调整我院病历管理奖惩管理办法。一、运行病历的奖惩管理规定：(一）病历书写时限管理及奖惩（质控办每月6日统计医院数据中心数据,从科室绩效中扣除） 1。24小时内未完成入院记录,扣10元。 2.8小时内未完成首次病程记录，扣10元。 3.48小时内无首次上级医师查房,扣10元。 4.缺每周最少一次主任医师或科主任查房,扣10元/份.5。

2、日常病程记录：不按规定时限记录病程记录，每次10元。6.抢救记录未在抢救完6小时内补记，扣30元。7。入院记录、首次病程记录、术前小结、手术记录、术后病程记录要在书写规定的时限内打印,病历书写及时打印（满页打印），打印不及时，每页10元。 8。上级医师不及时签名,扣10元/份。9.各项知情同意书，手术风险评估、手术安全核查填写缺项或不及时签字扣10元。（二）病历内涵处罚考核管理方式:按照卫生部运行病历检查评分标准进行考核，参照附件考核项目(应有的项目），每缺少一项或不规范一项,扣罚当事医师10元，（三）组织考核形式1。病历时限考核：每月5-7日对各临床科上月度病历进行全院检查统计，数据以医院数

3、据中心统计为主，每月8日公布。2.病历内涵考核:质控办每月不定期从各科室抽查不少于20%的运行病历进行检查，病历要求住院时间超5天或手术病历，下个月35日进行汇总公告。二、病案归档的管理及奖惩措施:（一）病案归档的管理要求：1.病案要在7个工作日内回归病案室达100；2.病案要在2个工作日内回归病案室达95；3.每月4号之前科室将上月的出院病历上交到病案室.（二）病案归档的奖惩：1。临床科室病案在7个工作日内回归病案室90，按规定处罚扣责任医生100元/份，科主任10元/份。2.对损毁、遗失病案者扣罚1000元/份，并追究由此引起的其他一切后果.3.病历排序、首页缺项、填写错误、缺页等纳入整改

4、内容，需整改的病历病案室质控员由内网通知书写病历医生，接到病案室质控员通知后，立即到病案室整改,不得借故拖延，整改期限三天,未及时整改每份扣当事人100元。4.病历每解锁一次扣当事人10元。5.病案在2个工作日内回归病案室达95、7个工作日内回归病案室达100、每月4号前回归病案室达100，奖励该科室500元/月。每月度病历不足35份的科室不给予奖励。三、病案终未质量的管理及奖惩： 按照卫生部病历书写基本规范2021版和江西省住院病历质量评价标准对病案终未质量进行管理和控制。质控办每季度抽查各科室不少于20的归档病历进行检查。 (一)科室奖惩办法：每季度科室病历甲级率达100，无丙级病历，给予

5、该科室500元奖励；每出现一份丙级病历扣该科室500元绩效.每季度病历不足100份的科室不给予奖励。 （二）个人奖惩办法：1。 对附件考核的项目（应有的项目)，每缺少一项或不规范一项，扣罚当事医师10元，科主任负连带责任，按所扣当事医师金额的10扣罚,从当月绩效中扣除。2。每出现一份乙级病历扣当事人50元。3。每出现一份丙级病历扣当事人500元，诊疗组长200元，科主任200元.4。病历评比比赛奖惩办法：每季度举行一次病历评比比赛，从已回归病案室的病历中随机抽取（详见比赛规则），设个人奖项取前6名，其中一等奖1名，奖励500元；二等奖2名,奖励300元；三等奖3名,奖励200元。病历评比比赛中

6、若发现丙级病历扣罚500元，乙级病历扣罚300元，并通报全院。若均为甲级病历不处罚，通报全院后三名。四、门急诊病历（含留观病历)1.质控办每月不定期抽查门诊病历，不书写门急诊病历者每份罚款100元；2。书写不合格门（急）诊病历每份罚款10元（缺主诉、现病史、体格检查、诊断和处理任何一项者为不合格）；3。值班医师不书写急诊留观病人的观察、抢救记录者罚款30元。五、本办法自发布之日起执行。六、本办法由医院院长办公会负责解释. 二0一六年五月十八日附：考核的项目:1 病历首页填写项目不全;2 首次病程记录中缺少主要的诊断依据、鉴别诊断等；3 入院记录明显缺项；4 入院48小时内无主治医师首次查房记录

7、;5 病人死亡后24小时内未完成死亡记录;6 抢救记录未在抢救后6小时以内完成；7 辅助检查报告单未整齐粘贴或未标记或缺少辅检报告单;8 病历中因复制粘贴造成明显错误;病程记录不及时。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录；9 缺少病重（危）通知单；10 无患者入院病情评估；11 科主任或副主任医师及以上医师查房记录未在72小时内完成；12 住院三天未明确诊断的患者无（疑难病例）讨论记录；13 病历中无上级医师对病情的分析,更改医嘱未在病程记录中分析；14 缺少手术前讨论

8、;15 缺少手术风险评估；16 缺少手术替代方案；17 缺少手术后病情再评估；18 缺少手术前小结；19 术前谈话中没有显示是否需要再次手术记录；20 越级手术或未经授权擅自开展手术;21 缺少手术记录;22 缺少麻醉手术前访视记录或记录表填写不完整；23 缺少麻醉手术后访视记录或记录表填写不完整；24 缺少手术安全核查记录或记录表填写不完整；25 缺少二及以上手术并发症预防措施，如：预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规措施及病程记录；26 诊疗方案或手术方案未经主治医师或以上级医师签名确认;27 新开展的手术、新技术或重大手术未经科主任或经授权的上级医师签名确认或未向医务科申报、审批；28

9、住院超过30天的患者,病程中无原因分析及评价记录；29 发生药械不良反应未在病程记录中显示；30 使用特殊使用级抗菌药物未做微生物送检;31 缺少有创检查、治疗的知情同意书或相关人员的签字；32 手术离体组织送检病理报告单在送病理后7日内未粘贴；33 会诊无病程记录、无医嘱或记录不规范，多学科会诊没有讨论记录；34 输血前未进行传染病筛查；35 妊娠经产妇、多次输血者未进行不规则抗体筛查或沟通;36 输血患者在病程中未记录适应症、输血过程监测等规范内容;37 输血患者输血后没有病情评价；38 危急值处置在病程中无记录；39 缺少对诊断、治疗起决定作用的辅助检查报告单;40 死亡病例无抢救记录；

10、41 死亡病例缺少死亡记录；42 缺少整页病历等情况致病历不完整；43 病历中的文书缺项；关键处有涂改或一页中有三处（含三处)以上涂改;44 病历中签字非本人所签；45 入院记录、病程记录及出院记录信息不一致;46 出院医嘱无医疗、护理及康复措施；47 缺少应有的各种知情同意书，如手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查治疗同意书、医保新农合目录外用药检查知情同意书等;48 其他未涉及到但不符合病历书写规范及法律、法规规定的项目。住院病历质量奖惩制度为进一步提高我院医疗水平，坚持不懈地抓好病案书写质量，杜绝医疗差错和重大缺陷的发生，根据病历书写基本规范卫医政发202111号等有关规

11、定、规范的要求，结合我院实际,特制定本规定。一、病历评定标准以病历书写基本规范卫医政发202111号为病历书写的基本要求，参照住院病历质量评价标准(2021卫计委）试用版为评分标准。(一）乙级病历判定标准:1。根据住院病历质量评价标准中的单项否决项目,病历中存在下列其中1条者即为乙级病历：（1)涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误。（2）未在24小时内完成入院记录或非执业（助理）医师书写。（3）缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成。(4）无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成.（5）有创诊疗操作记录非操作者签名或无有创诊疗操作记录。 （6）缺病重(病危）患者护理记录。7）病情

12、较重或手术难度较大的手术无术前讨论记录或手术者未参加讨论.8）无手术记录或未在术后24小时内完成或无手术者签名。9）无麻醉记录.10）缺手术安全核查记录。11）缺手术器械清点记录.12）缺出院(死亡）记录或死亡病例讨论记录、出院（死亡）记录未在患者出院(死亡）后48内完成、死亡病例讨论记录未在患者死亡后一周内完成。13)手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）、病危（重）等需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,缺患方签名者.14）病案首页中主要信息未填写。2.单份病历评分90分、75分判定为乙级病历。（二）丙级病历判定标准：1。根据住院病历质量评价标准中的规定，病历中存在3条或者3条以上乙级病历判定

13、标准单项否决项目者为丙级病历;2。缺入院记录或非本科内有执业医师证者书写.3。单份病历评分75分判定为丙级病历。二、优秀病历奖励条例（一）每月对各医生归档病历中判定为甲级病历的,按每份病历15元奖励。（二）全年无乙级及丙级病历（在院及归档）的医生奖励200元.三、缺陷病历惩处条例(一）出现乙级病历的医生扣除当月绩效30元/份，并退回病历限期修改达到甲级病历为止。（二）出现丙级病历的医生扣除当月绩效50元/份,院内会通报，并退回病历限期修改达到甲级病历为止。 （三）每月20日前须将上月出院病历全部交到医务科，过期不交者当月按50元/份扣除当月绩效，次月再不交者按100元/份扣除当月绩效,依此类推

14、直到病历上交.（四） 主管医师任现职期内，出现100份乙级病历或者20份丙级病历延迟1年职称晋升；出现200份乙级病历或者40份丙级病历延迟2年职称晋升，依此类推。（五） 病历中如麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术安全核查记录、手术器械清点记录及护理相关记录（如护理记录、体温单等)等相关文书缺项(或不规范）所致乙级或丙级病历，扣相关医护人员绩效工资 元/份。并限期内规范完善相关资料 。（六） 病历中辅助检查报告项目遗漏(如姓名、年龄、检查部位、报告医师签名等）或报告错误,扣相关报告医师绩效工资 元/份.（七）因病历问题导致医疗赔偿的当事医师，承担总赔偿额的20%-50。四、本规

15、定适用于终末病历和运行病历质量奖惩。五、医院病案质量管理委员会根据医疗质量与安全的需要,定期修订邻水县九龙中心卫生院病历质量奖惩规定。本奖惩规定最终解释权归邻水县九龙中心卫生院病案质量管理委员会所有.本奖惩规定自2021年2月16日起执行. 2021年2月16日病历书写质量考核奖惩制度（一) 归档病历及运行病历（住院时间7 天或术后三天以上的运行病历）住院病历及运行病历（住院时间7天或术后三天以上的运行病历）按病历质量评定标准作为评分标准。住院病历经院级以上病历质控检查，若检查得分:85分且90分，每份扣50元；80分且85分，每份扣100元；75 分且80分,每份扣200元；75分，每份扣3

16、00元；入院录书写者经治医师主管医师科主任扣款比例为2.52.52。52.5。住院病历每丢失1页扣50元，丢失整份病历扣500元。出院病历超过7个工作日未上交，扣所在科室300元。下级医师伪造上级医师签名，每发现1例扣所在科室50元。伪造医疗文书以掩饰错误，查实1次扣所在科室 1000元。造成严重后果的，按情节轻重给予处分.（二) 运行病历所有运行病历的检查，亦可按病历质量评定标准作为评分标准，专项检查参照此标准进行评分，要求所有运行病历均应为满分；未满分者扣款金额为所扣分值乘以10。 入院记录应当在患者入院24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡

17、记录应当于患者死亡后24小时内完成。抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记并加以说明；病情稳定的患者至少3天记录病情一次；（三） 门急诊病历门急诊病历、急诊留观病历书写应符合规范,若缺项、漏项或未按时进行传染病、脑卒中、冠心病报告卡报告的，查实每份扣100元，扣款落实至个人。腹泻门诊腹泻登记本按时登记。(四) 存在少收、漏收现象的，一经查实按少收、漏收两倍罚款.（五） 全院药占比控制在50以下. 果里镇中心卫生院 附：质控委员会名单组 长：巩武副组长:耿金庆 王永涛 曲庆梁组 员：周立新 宋 娟 张翠霞 荣娟 朱文磊 李书光 王德超 李楚临床医生上交病历要求及程序：一、 要求1. 病历无缺页，各种告知书、复印件都要求齐全.2. 病历保持完整性。如：体温单、医嘱单都应是完成后再交,若空白页未填写交上，视为缺页。3. 病历应签完名后再交.4. 各种化验黏贴单应按顺序贴好再交。二、 程序患者入院及时写病历下医嘱-打印病历和医嘱-医生签名当班护士签名-医嘱更改后及时抄写当班护士签名患者出院-及时下出院医嘱-当班护士系统结账-医生打印病历-下午当班护士处理医嘱-完整病历-交给主管医生-交给科主任签字检查-交到回访中心附:出院病历排序