病案首页质控制度与质控考核细则实用文档.doc

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1、病案首页质控制度与质控考核细则实用文档(实用文档，可以直接使用，可编辑 优秀版资料，欢迎下载）病案首页质控制度及质控考核细则 根据中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）规定,为加强医疗数据统计工作,以便为医院的管理和决策提供依据，经研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建立我院病案首页质控制度如下：一、我院各科各级医生按照中医住院首页数据填写质量规范及我院病案首页管理规定要求完整填写病案首页及管理附页。二、我院病案首页填写要求如下（未说明部分按照我院病案首页管理规定执行)：1。患者基本信息填写要求完整无误 主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、

2、家庭住址及联系 等。2. 主要诊断的选择规范、正确 主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中,对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称.主要诊断一般只填写一个疾病.3. 出院转归填写要求正确出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。4. 手术操作名称填写完整包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师.5. 损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物，而不详细记录药物名称。6. 医师签名要体现三级医师制度三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各

3、自亲自签名，其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成查房的主治及副主任医师签名。7.主诊医师由诊疗组长签字，不由住院医师签名。8.其他医疗信息填写完整： 如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项目。9.无内容填写的项目，应划上“-”,不得空白。三、我院病案首页质量控制实行院科两级负责制.1.科室病案质控小组负责对病案首页及管理附页质量进行全面质控，强调环节质控，层层把关，落到实处，住院医师负责完整填写病案首页及管理附页并自查，各病案质控小组组长审查并记录做好质控记录，科主任督促全科病案首页填写,争取把缺陷控制在科室内。2.医务科、质控办、病案室负责对病案首页进

4、行院级质控。3.病案室编码员负责疾病编码的质控,对病案首页存在缺陷时，负责与临床医生沟通，促进首页规范化填写。4。病案室接收科室病历者,严格审核病案首页是否填写完整，凡未填写完整的病历，病案室不予收取。5。质控办负责组织院级专家对各科病案首页质量进行抽查，并将病案首页质控情况反馈给科室,以提高各科医师完整病案首页填写质量，使填写的病案首页能为医疗数据统计提供正确依据。 四、病案首页质量考核1.质控办、病案室负责每月向医务科上报病案首页质控信息.2。医务科负责对我院病案首页进行考核。对病案首页缺陷，每扣1分值扣 10元.本制度自下发之日起执行. 质控办 年 月 日附：住院病案首页质控考核细则项目

5、与分值必填项条件必填项分值基本信息（18.5分）个人信息(15.5分）医疗机构是0。5组织机构代码是0。5医疗付费方式是0。5住院次数是（多次出入院病案号唯一）0.5病案号是1姓名是1性别是1出生日期是1年龄是（1岁）0.5月龄是(1岁)国籍是0.5新生儿出生体重是（出生28天)0.5新生儿入院体重是（出生2小时，溶媒24小时后应不再使用38、常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不能超过24小时39、无菌物品固定房间,专柜放置，柜内清洁无积灰；无菌物品包装正确,无过期包、湿包、破损包;按灭菌日期依次放入专柜，过期物品不准使用310、每月空气

6、培养合格，不漏做511、一次性物品使用后处理符合要求212、消毒液定期更换，有测试记录213。紫外线灯管每周酒精擦拭一次，保持清洁,大于1000小时停止使用;314、每月抽查3个待消毒的器械包,检查器械的清洗质量是否符合标准并记录3特殊感染手术 管理（4分)1、手术通知单上有明确感染诊断,应有隔离标志，手术时挂于门口22、参加手术的人员要有明确的分工，术中需要室外物品时需室外人员传递,室内人员不得外出；手术完毕,手术器械先消毒，再处理；手术间严格终末消毒2手卫生（6分）1.掌握七步洗手法，洗手方法正确。方法不正确或不配合者均扣分22.掌握洗手指征和手消毒指征23.洗手池是否干净、无污渍14。使

7、用洗手液洗手1院感业务学习（2分)积极参加院感会议；院感知识学习;科室组织内部学习并记录2合计100检查时间: 检查者:护理院感质控考核表考核项目分值考核方法扣分原因扣分实得分1、健全医院感染管理制度，定期组织培训考核41、 查看制度是否齐全2、 查看培训及考核记录3、 提问12名护士院感相关知识（1）制度及资料不齐全1（2）无定期组织培训考核，参加人员无签字1（3）护士院感相关知识不熟悉1（4)护士院感相关知识不知晓12、严格执行无菌技术操作规范111、现场查看一名护士加药、注射是否规范2、查看抗菌药、化疗药是否现配现用3、查看抽出、开启的药液及治疗巾等是否注明时间,有无过期（1）加药、注射

8、不规范1（2）操作跨越无菌区1（3）溶媒无注明开启时间1（4）溶媒开启大于4小时1（5)抽取的药液无注明时间1（6）抽取的药液大于2小时1（7）稀释的肝素钠液体无注明时间1（8)稀释的肝素钠液体大于4小时1(9）治疗巾无注明使用时间1（10）抗菌药、化疗药未现配现用1（11)治疗巾使用大于4小时13、手卫生的依从性符合医务人员手卫生规范91、现场查看一名护士是否按规范洗手，手套使用是否规范2、提问一名护士洗手原则/指征3、现场查看一名工人手卫生、手套使用是否规范(1）治疗车无备速干手消毒液1（2）未按洗手指征洗手1（3）护士未掌握正确的六步洗手法2（4）手套使用不规范1（5）护士对洗手原则/洗

9、手指征不够熟悉2（6）护士对洗手原则/洗手指征不知晓24、职业防护用品充足，护理人员个人防护用品的使用、防护措施符合医院隔离技术规范中的相关规定,掌握职业暴露的报告与处置流程61、查看科室个人防护用品2、查看护士标准预防措施是否落实到位3、提问护士标准预防相关知识、职业暴露的处置与报告流程4、查看医务人员职业暴露登记本（1)护士未掌握个人防护用品的使用1（2)护士未按标准预防原则做好个人防护1（3）护士不知晓标准预防原则、概念、具体措施1(4）护士不熟悉职业暴露后报告处置流程2（5）科室未建立职业暴露登记本15、无菌物品贮存、包装符合规范要求151、现场查看无菌物品贮存、包装是否符合规范2、包

10、外灭菌化学指示物变色是否合格等3、各种灭菌罐、灭菌包等的使用规范、无过期（1）无菌物品无专柜放置1（2）无菌柜有积灰或霉斑1（3)包装材料或容器不符合要求1（4）纺织品包装无使用次数记录、有污迹、破损1（5）灭菌包无包外化学指示物或变色不合格2（6)无菌包外物品名称标识不清1（7)开启无菌包无注明开启使用时间2(8）无菌包开启时间超过24小时2（9）无菌包潮湿2(10）每发现一件物品过期2（11）使用中灭菌罐关闭不全16、一次性物品管理符合标准51、现场查看无菌柜一次性物品有无去除包装，有无过期存放是否规范2、是否存在一次性物品重复使用（或查看一次性物品领用量和使用量是否相符(1）无菌柜内一次

11、性物品未去除包装1（2）一次性物品重复使用1（3)每发现一件物品过期1(4）棉签无开启使用时间1(5）无菌物品与非无菌物品混放17、外用消毒药品存放、使用符合管理规范101、现场查看消毒药品贮存有无过期，标签是否清晰2、提问一名护士消毒剂配制方法及注意事项3、消毒效果监测（1）无归类放置，柜内不整洁、潮湿1（2）消毒液标签不清晰1（3)消毒液每过期1瓶2(4）消毒液、速干消毒液无注明开启及失效时间、签名2(5）含氯消毒液无现配现用1（6)砂轮无消毒1(7）护士对消毒剂配制、使用方法不够熟悉1（8）护士对消毒剂配制、使用方法不知晓1（9） 空气、物表监测不合格1（10） 紫外线灯管未及时擦拭和监

12、测各扣18、控制导尿管相关尿路感染的护理措施符合预防尿路感染标准操作规范（SOP)51、现场查看预防导尿管相关尿路感染护理措施是否落实到位2、提问护士预防尿路感染的护理措施（1）尿袋高于耻骨联合水平或放地面上1（2)尿袋无按时更换1（3）尿道口及会阴部无每日清洁消毒1（4)处理尿液前后未洗手/手消毒1（5）长期留置尿管无定期更换（1次/2周）1（6）护士不知晓预防导尿管感染措施29、控制院内肺炎护理措施符合预防院内肺炎标准操作规程(SOP）51、现场查看预防院内肺炎护理措施是否落实到位2、提问护士预防肺部感染的护理措施(1)病情允许的病人无半卧位（30-45度）1（2)口腔不清洁、有异味、食物

13、残渣等1（3）呼吸机导管未及时更换/消毒（1次/周)1（4）呼吸机及其配件清洗消毒方法不符合规范1（5)呼吸机螺纹管冷凝水集水瓶高于气切或气管插管水平1（6)气切内套管无每日清洁、消毒1（7）气切敷料潮湿，有渗液未及时更换1（8）吸痰生理盐水无开瓶时间或过期使用1（9)吸痰时未按先口腔、再鼻咽部、最后吸引气管内的顺序进行1（10）吸痰违反无菌操作规程及手卫生规范1（11）提问护士不知晓预防院内肺炎措施110、控制导管相关性血流感染护理措施符合预防导管相关性血流感染标准操作规程(SOP）51、现场查看预防导管相关性血流感染护理措施是否落实到位2、提问护士预防导管相关性血流感染护理措施（1）深静脉

14、穿刺敷料未注明穿刺与更换时间1（2）深静脉穿刺敷料污染、潮湿1（3）深静脉穿刺敷料未及时更换1（4）接触导管接口或更换敷料时手卫生不规范2（5）静脉推注药液前、后没有消毒导管接头1（6）三通开关等各类导管接头未按规定更换1(7）没有每日评估留置导管的必要性1（8）护士不知晓导管相关性血流感染预防措施211、各种管路（胃管、胸腔管、T型管、腹腔引流等)按规定管理5现场查各种管路护理常规是否落实到位（1）留置胃管口腔不清洁、有臭味1（2）引流袋无按时更换（看记录）1（3）引流袋未及时倾倒1(4)引流液高于引流管创口1（5)敷料污染、潮湿未及时更换112、四室（治疗室、换药室、检查室、处置室）符合规

15、范5现场查看治疗车洁污是否分开放置,医疗废物分类是否规范（1）污染物品放在治疗车上层1(2）医疗废物处置不规范1现场检查仪器、物体表面是否清洁（1)仪器表面有污迹、灰尘1现场查看雾化器、氧气湿化瓶、血压计袖带、听诊器等物品的清洁消毒情况(1）雾化吸入器面罩及管道有污染1（2）使用中的氧气湿化瓶无定期更换消毒(每周两次）1（3） 氧气湿化瓶无干燥保存1（4）血压计及袖带脏，无定期消毒（每周一次）113、出院/转科/迁床/死亡病人床单位做好终末消毒3现场查看出院、转科、迁床、死亡病人床单位未及时做好终末消毒114、污染被服管理符合院感管理规定1现场查看污染被服处理情况（1）在病区清点污被服1（2）

16、隔离病人污染被服无使用专用布袋、无标识115、拖把标识清楚，放置规范，分区域使用11、现场查看拖把有无标识/是否悬挂备用（1）标识不清楚或无标识1（2)无分区域使用116、医疗废物管理符合医疗废物管理条例101、现场查看垃圾是否定点放置2、医疗废物分类、收集、转运、暂存是否规范3、现场此次锐器是否直接放入锐气盒(1）医疗、生活垃圾无定位放置1（2）垃圾混放每发现一次1（3）医疗废物容器不符合规范1（4）医疗废物桶/箱无随时加盖1（5）医疗废物无标识1（6）锐器无置入锐气盒1合计100检查日期： 检查者：病历质量控制管理制度一、 监控组织（一） 设立医院病历质量管理委员会，分管院长任主任，并下设

17、办公室.主要职责：1. 负责确立病历质量管理目标；2. 对全院病历质量进行全程监控;3. 对重大病历质量问题进行研究处理；4. 对病历质量进行督促检查并提出改进意见.（二） 各科室成立病历质量监控小组，科主任任组长，三至四名高年资主治及以上医师任质控医师，护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室本科室病历质量，主要职责：1. 确立本科室病历质量管理目标；2. 对本科室病历质量进行全程监控；3. 对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见.二、 病历书写规范（一） 严格执行山东省卫生厅山东省病历书写基本规范（最新版）的有关要求.（二） 病历中纸张要统一，各科室自行设计的表格、检查报告单等一律

18、为A4开纸，左边预留装订线,宋体打印，并提交病案质量管理委员会讨论，通过后方可使用，病历书写规范中有明确规定的表格，打印时应按要求设计打印，不得自行更改格式。（三） 打印病历应符合卫生部病历书写规范（最新版）的相关要求。（四） 医师在规定时限内完成入院记录后，要求必须有病史陈述人对所提供的现病史的真实性签字认可.在入院记录最后的初步诊断的左边,记录“所述内容记录属实,患者或家属签字，年 月 日”，或盖有同等字样的章.（五） 电子病历应符合卫生部电子病历基本规范（试行）(卫医政发【2021】24号）的相关要求。三、 病历质量控制标准执行山东省卫生厅山东省病历书写基本规范（最新版)中的住院病历质量

19、评价标准。四、病历质量控制范围包括：门（急）诊病历，运行病历、终末病历。五、 病历质量全程监控流程（一） 基础教育质量控制1. 新职工入院教育期间，医院统一安排关于病历书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程。2. 各科室由教学秘书或主管医师对新入科室的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。3. 医院每年组织一至二次全院性的病历书写规范讲座.（二） 环节质量控制主要由科室病历质量监控小组负责。病历环节质量是从源头上把好病历质量，使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。科室应加强病历形式过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内

20、容。出院病历应由三级医师、监控小组人员、科主任检查合格后送达病案室。1. 严格执行三级医师负责制（1） 住院医师严格按照卫生厅山东省病历书写基本规范的要求书写病历.（2）主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量，及时纠正缺陷。在病历首页签字时应认真检查整份病历质量。（3)主任医师或副主任医师负责检查运行病历质量;认真审核每份出院病历质量，确保每份出院病历质量合格。2。患者出院（或死亡）后，主管医师应按规定在二十四小时内填写出院(死亡)记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全,补充完善后签字。质控医师根据“住院病历检查评价标准”进行检查评分，确保病历质量合格后，

21、在病历首页“质控医师”栏签字。值班护士要检查护理相关病历内容,按规定排列顺利整理病历,并在病历首页“质控护士栏签字,将合格病历送交病案室。归档后的病案内容任何人不得随意更改.3.科室病历质量监控监控小组定期或不定期检查病历质量，及时发现问题并纠正。4。科主任应重视病历质量管理，经常督促检查本科室病历质量监控小组的工作。5。医院每季度定期抽查病历质量,对检查存在的缺陷，及时反馈并按相关规定进行处罚。（三)终末质量控制1.医院每月从全院各临床科室抽调高年资医师二至三人,任病案室专职“病案质控员”,兼职或脱产到病案室工作,全面负责全院每月出院病历终末质量考核工作。“病案质控员”的工作既有利于我院病历

22、质量管理工作水平的提高，也有利于规范科室的病历书写工作,有效地避免各种医疗纠纷的发生.工作期间由病案室负责报考勤。2。病案室控制人员负责检查并评定住院病历的等级，将存在的问题填写在病案检查通知单上，科室医师在接到病案检查通知单后，应在三个工作日内完善,病历完善后交于病案室质控医师二次检查合格后方可归档，病案室每月负责汇总终末病案质控情况并及时通报。3。各科室病历质量监控小组定期或不定期抽查出院病历。对自查中存在问题，科室定期召开讨论会，针对存在问题制定整改措施，不断改进病案质量.4.病历质量管理委员会每季度定期检查归档病历质量。(四）病历质量控制流程图严格三级工程师负责制 合格病历 住院病历 出科 送病案室 （检查、评定等级） 质控医师