中医病历书写模板范文2022(优选20篇).docx

《中医病历书写模板范文2022(优选20篇).docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《中医病历书写模板范文2022(优选20篇).docx（37页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、中医病历书写模板范文2022(优选20篇)中医病历书写模板范文2022篇1一年来，卫生院在市卫生局以及镇党委政府的正确领导和大力支持下，全国中药先进单位创建工作顺利验收达标，整体中医工作取得了较为满意的成绩。目前我镇的中医药工作呈现着良好的局面，不论从认识上还是从具体工作上都有一个全面的提高。在突出抓好中医工作硬件设施的同时，不断和完善中药工作的软件质量建设，为迎接乡镇示范中医科的创建，进一步作出了不懈的努力。一、加强领导，加大宣传中医药工作力度惠及千家万户，更好地满足广大群众对中医药服务的需求。二、加强中医药知识的学习、培训工作积极推进中医药机构特色文化建设，在环境、建筑、服务和管理等方面体

2、现了中医药文化特征，逐步实现院有文化、科有特色、医有专长。通过多种形式，广泛开展中医药科学文化普及教育，注重舆论引导，营造了全社会尊重、保护中医药传统知识和关心、支持中医药事业发展的良好氛围。医院定期进行中医药基础理论知识学习，安排专业人员讲课，并使之规范化、制度化，各科医生均参加了听课。利用村卫生室人员召开例会之际，安排了一些适当的中医知识培训，从而不断提高中医理论水平。选送一批中医药人员外出进修学习，积极组织中医药学术讲座，多渠道提升中医药人员业务水平。积极开展师带徒活动，传承好祖国医学珍贵精粹。以提升自主创新能力、提高临床疗效为目标。派出部分西医医师出去进修中医，回院后就开设中西医结合门

3、诊。切实调动了中医药人员工作积极性，推动中医药事业发展。三、巩固和加强中医科室内涵建设加强中医药科室的内涵质量建设和人才梯队建设，提升我院中医药服务能力和水平，充分发挥中医药在保障人民身体健康和在我镇医疗服务中的独特优势，为广大群众提供高效、经济、优质、便捷的中医药医疗服务。我院设置中医科，建成相对独立的标准化中药房，配备相应的中医药专业技术人员，并推广和使用适宜中医药技术。实现将中医药规范建设向村卫生室延伸的计划，积极开展中医药预防保健知识宣传和上门服务，充分发挥中医药在家庭卫生、老年保健、疾病预防等服务工作中的作用。今年加大了对中医工作经费的投入，20xx年以来市卫生局分批相继对我镇中医药

4、扶持补助经费专项拨款共计元（其中村级中医补助元）。除对各卫生室的中医设备器材购置投入分配外，根据我院实际需要，先后用于中医小区、中医病房建设的投入，添置更新了中药厨2个、多功能理疗机1台、多功能腰椎牵引床1台、科室空调等硬件设施，以及中医药适宜技术推广、中医预防保健、健康教育及科普宣传等。坚持统一标准、规范建设、突出中医特色的原则，加快基础设施改造。从而改善了我院中医药基础服务条件，保持中医药工作的连续性和可持续性发展。在原有设施的基础上，年初增添、更新了小型粉碎机、切片机等医疗设备，各村卫生室配备一定数量的中医器材，所有卫生室配齐了针灸、挂图、火罐等用品。争取在下一年度进一步加大对中医小区的

5、投入。四、引进人才，定期开设中医专家门诊我院以顺利通过全国农村中医药先进单位验收为基础，以争创乡镇示范中医科为目标，大力扶持中医药重点学科、特色专科建设。为使医院的整体中医药工作开展得更好，特聘请了知名中医医师来我院常年开设中医专科门诊，不但提高了医院的知名度，同时带动全院的整体水平。五、加强对村卫生室中医药工作的指导督促和指导村卫生室的中医药工作，充分发挥对村级医务人员的业务指导与技术支持作用，使各村卫生室均能运用中医基本知识对常见病，多发病正确诊治，并能开展针灸、拔火罐等技术。并每月按时出一期中医药方面的黑板报，并及时更新。六、狠抓制度管理，提高中医质量加强中医门诊病历、住院病历的质量管理

6、，中医管理科人员经常深入科室，对中医门诊病历、住院病历、门诊登记及处方书写不定期进行检查督促、指导，发现问题及时解决，从而达到中医病历和处方书写符合规范化要求，中医科诊断率和好转率、治愈率较以前有较大的提高。中医加工炮制已步入正常轨道，达到规范化要求，中药饮片达360多种，中西药、中草药摆放整齐、收类有序，无霉变、虫蛀。各村卫生室均配备100中以上中草药、50种以上中成药，并能利用中医或针灸理论为患者服务，同时还能积极开展中医药进行防病治病工作。一年来，我们全力抓创建，紧紧围绕中医创建工作这一主题。严格扎实开展工作，对照省市标准巩固和完善，抓好硬件建设，切实把全镇中医药工作提高到一个新水平。当

7、然还存在不足之处，如住院病人偏少。在新的一年里，我院将以示范中医科创建工作为契机，采取积极有效的措施，不懈努力，更新观念、开拓创新，不断加强理论学习、增强实践技能、开展新技术、注意人才培养与引进、合理分配中医药专业技术人力资源、引进先进诊疗设备、提高医德医风修养，为每一位伤病员服务，我院的中医药事业必将迎来新的发展机遇、技术层面必将更上一个新的台阶、为患者提供的中医药医疗服务必将更为优质而全面。中医病历书写模板范文2022篇2（病历举例二：完整病历）呼伦贝尔市第二人民医院住院病历科别结核内科住院号xxxxxxxxx姓名*性别男、女年龄：xx岁婚姻：已、未籍贯XXX自治区（省、市）XXX旗（县）

8、民族：XX工作单位或地址XXXXXX职业XXX入院日期：200x年x月xx日xx时xx分病史陈述者：患者可靠程度：可靠过敏史：XXX过敏主诉：现病史：既往史个人史婚姻史家族史（以上项目与住院志相同）系统回顾呼吸系统有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘等病史。循环系统有无心悸、气促、紫绀、水肿、胸痛、昏厥、高血压等病史。消化系统有无食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、黑便、黄疸史等病史。泌尿生殖系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、水肿史等病史。内分泌系统及代谢：有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消瘦、口干、多饮、多尿史，有无性格、体重、毛发和第二性征改变等病史。造血系统：有

9、无乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、么复鼻衄、牙龈出血史等病史。神经系统：有无头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、惊厥、性格改变、视力障碍、感觉异常史等病史。运动系统：有无肢体肌肉麻木、疾病、痉挛、萎缩、瘫痪史，有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折史等病史。呼伦贝尔市第二人民医院病历续页科别XXXX住院号XXXXXXXXXXXX体格检查T:,P:XX次/分，R:xx次/分，BP:xxx/xxmmhg。一般情况：发育（正常与异常），营养（良好、中等、不良），体位（自主、被动、强迫或辗转不安），步态，面容与表情（急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静），神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷）

10、，能否与医师合皮肤及粘膜：颜色（潮红、发绀、苍白、黄染、色素沉着），温度，湿度，弹性，有无水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及疤痕，毛发分布情况等；如有，应记述部位，范围（大小）及形态等。淋巴结：全身或局部浅表淋巴结有无肿大（部位、大小、数目、压痛、硬度、移动性、瘘管、疤痕等）。头部：形态，头发（量、色泽、分布、秃发及斑秃）。眼：眼睑（水肿、运动下垂），结膜（充血、出血、苍白、水肿），巩膜（黄染），角膜（透明、混浊、反射），瞳孔（大小、形状、对称、对光及调节反应）。耳：听力，有无畸形、分泌物、乳突压痛。鼻：有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、副鼻窦区压痛。口：口腔气味，唾液

11、分泌，唇（畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜），扁桃体（大小，充血、分泌物、假膜），（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤），咽喉（色泽、发音清晰或嘶哑、喘鸣、失音）。颈部：是否对称，有无强直、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动、肿块，气管位置，甲状腺（大小、硬度、压痛、结节、震颤、杂音、随吞咽上下活动度）。胸部：胸廓（对称、畸形、局部隆起或塌陷、压痛），呼吸（频率、节律、深度），有无异常搏动、静脉曲张。乳房疾病按乳房检查要求描述。肺脏：视诊：呼吸运动（两侧对比），呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。触诊：语颤，呼吸运动以及有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。第2页呼伦贝尔市第二人民医院病历续页

12、科别XXXX住院号XXXXXXXXXXXX叩诊：叩诊音（清音、浊音、实音、过清音或鼓音），肺下界及移动度。听诊：呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音），有无干、湿性啰音及胸膜摩擦音，语音传导（注意对称部位）等。心脏：视诊：心尖搏动（位置、范围、强度），有无心前区隆起。触诊：心尖搏动（性质、位置、范围、强度），有无震颤（部位、期间）和心包摩擦感。叩诊：心脏左、右浊音界（相对浊音界）用各肋间距正中线的距离表示，并在表下注明锁骨中线到前正中线的距离，如下：右侧（cm）肋间左侧（cm）XXXXXXXXXXXXXXXX锁骨中线距前正中线XXcm听诊：心率，心律，心音（强度、分裂、P2与A2的比较、额外心音、奔

13、马律）有无杂音（部位、性质、时期、强度、传导方向）和心包摩擦音。周围血管征：有无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉。腹部：视疹：外形（对称、平坦、膨隆、凹陷），有无皮疹、条纹、疤痕、包块、静脉曲张（如有，记录血流方向）、胃肠蠕动波。触诊：腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤感及包块（部位、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度）。有腹水或腹部包块时应测量腹围。肝脏的大小（右叶以右锁骨中线从肋缘至肝下缘、左叶以剑突至肝左叶下缘多少厘米表示之），质地、表面，边缘，有无压痛和搏动。肾区及输尿管压痛点有无压痛，有无膀胱膨胀。第3页呼伦贝尔市第二人民医院病历续页科别XXXX住院号XXXXXXXXXXXX叩诊：

14、肝浊音界，有无肝区叩击痛、移动性浊音、鼓音及肾区叩击痛。听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱或消失），有无振水音、血管杂音。外生殖器及肛门：无特殊情况可以写未查；如有特殊情况应认真检查，并注明相关情况。如为女性患。中医病历书写模板范文2022篇3说到现代医学，大家都知道从病人就诊开始就会有严谨的关于医疗活动的记录，其中非常重要的一种记录就是“病历”。中医学也有类似病历的记录，不过中医的记录与现代医学稍有差异，中医的老祖宗称它们为“医案”。医案起始于西汉太仓长淳于意，当时叫“诊籍”，记录了淳于意的临床治疗的二十五个病例，是他医疗实践的如实记录。到汉代，张仲景在金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治中有一篇“小青龙

15、汤加减五法”的记载，也是一个医案。至明清则有“医案专著”，如江瑾名医类案、魏之诱续名医类案、叶天士医案、吴鞠通医案等，都影响很大。从古到今，中医留下了很多医案，但记录体例不是很统一。到明清时候某些医家开始认为医案记录也需规范，比如明代的喻昌就专门谈论过医案的规范书写问题，他认为医案必须记录“某年某月某地县，人年纪若干，形之肥痩长短若何，色之黑白枯润若何，声之清浊长短若何，人之形志苦乐若何一一详明，务令丝毫不爽”。基本上需要记录中医学辨证过程中观察到和归纳出的患者人口学情况、健康基本情况、病史和治疗史资料、疾病的症状和体征表现、治疗处理的思路和方法、治疗过程中的变化、预后等内容。中医学在临证治疗

16、时有很多灵活变动的地方，因人、因时、因病、因地域、因疾病的不同表现等，都可能有不同的治疗策略。李龄寿在给古今医案按作序时说：“医之有方案，犹刑名家之例案也。”医家的医案记录就像法学的案例一样，法律标准是有限的，但是依据法律量刑时有轻重出入，医案的作用就在于提供例案。正因为如此，历来中医学都非常重视对医案的学习研究。中医病历书写模板范文2022篇4为了进一步加强医疗质量管理，提高医院医疗质量，杜绝医疗差错和事故发生，确保医疗安全，特制定本年度工作总结计划：1、严格执行病历书写基本规范和病房管理办法，住院病历合格率95%，门诊医疗文书书写合格率90%。严格按照相关的规定真实，及时，规范书写病历并保

17、证病历的质量。2、为了控制院内感染和加强医院的自身形象为病人营造良好的环境。严抓住院部病房的卫生，住院部其他科室如医生值班室、病房、手术室、换药室、护士站的卫生情况也要经常保持干净。及时的对医疗用品消毒或焚烧，及时清理医用垃圾。3、设立意见箱，广泛征求病人建议，对病人提出的问题要认真的调查核实，并对相关的人员进行合理的奖惩。4、在主管院长的领导带领下，按照医院的规定实行查房制度。5、结合医院的实际情况，积极开展新的业务。对基本功底扎实，工作积极，态度端正的工作人员，将优先考虑培训进修的资格。6、住院部制度制定了就要抓落实，住院部医护人员要认真的履行规章制度，以律人之心律己。8、加强院内感染知识

18、宣教和培训，强化院内感染意识。认真落实消毒隔离制度，严格无菌操作规程。9、以“手术室、治疗室、换药室、妇科检查室”为突破口，抓好重点科室的治理。10、规范抗生素的合理使用。11、加强医德医风建设，培养医务人员爱岗敬业、乐于奉献、认真负责的工作作风，切实改善服务态度，努力同病人及其家属沟通思想，避免因服务不周而引起的医患纠纷。12、建立健全质控职能，加大督导检查力度。组建质控办，进一步加强医疗质量控制工作，做到分工明确，责任到人，要求质控办定期或不定期对各科室进行检查指导工作，定期召开例会，汇总检查结果，找出问题，及时整改。13、进一步规范各种护理文书，认真填写五种表格，根据具体疾病制定出合理的

19、护理方案。14、以多种形式加强护理人员的培训，包括到上级医院轮训学习，每月开展业务学习以及“三基”考试。15、严格遵守护理操作规程，严惩护理差错，护理责任人应严格把关，勤检查，重督导，竭力避免因护理失误引起的医疗纠纷。新年里住院部全体职工都要紧密团结、统一思想、树立目标、扎实苦干，为我院的崛起和发展做出应有的贡献。中医病历书写模板范文2022篇5康复评定会是康复评定工作的一种重要形式。一般是由康复医师做评定组长并主持召开康复治疗组会议，参加人员主要有评定组长、参评病人经管医师及其上级医师，治疗师，心理医师、护士、护士长等。在会上评定组各成员对患者功能障碍性质、部位、程度、发展、预后及康复目标充

20、分发表意见，提出各自领域的康复及护理对策、康复目标和治疗处理意见，对计划执行情况进行评定、修改、补充。治疗中期和出院前再召开小组会，对康复疗效进行总结并为下阶段治疗或出院后康复去向提出意见。来自：美好人生妙善脑血管病康复推一荐：发原创得奖金，“原创奖励计划”来了！0条评论请遵守用户评论公约第二节中医病历书写格式第二节中医病历书写格式。乳突无压痛。初步诊断：中医诊断：疾疾诊断：1缺血中风2心痹证候诊断：心气亏虚，痰热动风，瘀阻脑络证西医诊断：1脑栓塞（右侧.大病历模板-住院病历住院病历。叩诊：叩诊清音，肺下界在右锁中线第6肋间、双侧腋中线第8肋间、双侧肩胛线第10肋间，肺下界移动度7厘米。病历摘

21、要。【现病史】，查体体温，呼吸次/分，脉搏次/分，血压mmHg，皮肤黏膜正常.医师必备|大病历书写模板医师必备|大病历书写模板。泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛，无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿，无血尿，尿潴留或尿失禁史。右侧（cm）肋间左侧（cm）肝肋下未触及，胆囊无压痛，莫菲氏征阴性，脾肋.各专科病历书写要点汇总，技能考前必看！产科病历。（5）乳房：两侧乳房和乳头的对称度，肿块部位、大小、质地、表面情况、边界、移动程度、压痛和波动，局部皮肤是否凹陷或呈“橘皮样”改变，有无溃疡、分泌物（其性质），乳头有无凹陷和溢液.各专科病历的书写要点（4）有无尿量、尿色异常，有无排尿困难、尿频、尿急、尿痛等症

22、状。（5）腹部：肾脏大小（双手合诊），有无包块、触痛、肋脊角叩压痛、沿输尿管径路体表投影区压痛点压痛、耻骨上区压痛，脾脏大小，有.中医住院病历与中医门诊病历书写规范格式以及范例转科记录是指患者住院期间需要转科时,经转入科室医师会诊并同意接收后,由转出科室和转入科室医师分别书写的记录.包括转出记录和转入记录.转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外.完整病例模板泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动在第5肋间隙锁骨中线内厘米，范围约厘米。触诊：腹壁紧张度未见异常，无压痛、反跳痛、液波震颤、.中医病历书写范文中医病历书写范文中医病历书写范文辨

23、病辨证依据：素有下阴不洁，秽浊之邪侵入膀胱，酿成湿热，膀胱气化失司，水道不利，遂发为淋证，故临证可见尿频、尿急、尿痛等淋证见.微信扫码，在手机上查看选中内容微信扫码，在手机上查看选中内容中医病历书写模板范文2022篇6一年来，在院领导的直接领导下，在各科室的支持下，医务科较好的完成了20xx年的工作任务，现将20xx年医务科工作总结如下：一、医疗质量医疗质量是医院生存和发展的根本问题，狠抓医疗质量管理、全面提高医疗服务质量是医务科的首要任务。严格按xxx病历书写基本规范标准，对门诊、住院病历、病程记录及其相关资料的书写提出进一步的规范化要求，并认真组织学习，每个月到科室检查医疗质量，现将今年各

24、类医疗质量检查情况汇报如下：（一）、临床科检查情况1、病案质量：各科室均能按照医院要求完成病历，病历质量同比交去年有明显提高，其中儿科、内科、妇科病历最完善。（1）归档病案：过去病历不能按时归档是一大问题，今年在宫院长亲自主抓下，病历归档及时率达95%以上。（2）现病历：严格按xxx病历书写基本规范标准，进一步规范现病历、病程记录书写标准，今年平均每月检查30份病历，完成率达90%以上，较去年同比有所好转，均能及时办理住、出院手续；门诊病历基本完成。（3）全院进行病历评审1次，病历展评1次。（4）处方质量：每季度随机抽查5天处方，1月份平均合格率为。2、各种告知记录：今年医务科统一制度了各种医

25、疗告知表格，并下发科室，基本能按时按要求完成，我院的医疗告知为全市最完全医院。3、“三基”技能/理论考核：对“三基”进行理论考试三次，合格率80%，较去年有所下降，主要原因为为突出中医特色，本年度考核侧重中医专业，而大部分医生均为临床类别，对中医知识掌握不够。4、防止医疗差错和事故：加强对医务人员的职业道德、业务技术能力培训，特别是对xxx分发的医疗事故处理条例、医疗事故分级标准、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定的学习，并修订了七台河市中医医院医疗事故防范预案和七台河市中医医院医疗纠纷处理程序等制度。本年度共有3起医疗纠纷，无出现重大医疗事故，所有纠纷均已圆满解决。5、规范手术管理：医

26、务科制度了外来专家会诊制度、手术分级管理制度，严格对外请专家及重点手术把关，确保医疗安全。6、业务查房10次。（二）、医技科医疗质量加强医技人员技术培训及服务质量的改进，注重检测结果的附合率及准确率的监测，不断增设新项目以满足临床需要。制定并落实了危急值报告制度、同级医院辅助检查互认制度。（三）、门、急诊医疗质量1、在门诊部的配合下，调整了专家门诊布局及出诊时间，完善了出诊流程，加强了门诊病历管理，健全了各种签字告知表格。2、为突出中医特色，打造中医品牌，开放了脑病、肾病等9个中医专病门诊。二、科教工作1、把继续教育纳入我院的工作总结计划，制度了七台河市中医院继续教育管理委员会进修管理协议。2

27、、派出长期进修3名，短期培训十余人次。3、承办了市级继续教育16项。4、获得市级科技进步奖14项，其中一等奖12项、二等奖2项；市级学术成果奖4项，均为一等奖。5、申报省卫生厅、省中医管理局课题各1项。6、开展院内业务学习10次。7、接收实习生10人次，毕业生轮科培训10人。三、科室建设1、今年向国家中医药管理局申报了“心血管”专科为国家“十二五”重点专科。省中药局批准了我院骨伤科为省级“十二五”重点专科。2、去年向省卫生厅申报了“人工全膝关节植入技术、人工全髋关节植入技术、人工椎体、椎间盘植入技术、妇科内镜诊疗技术4项二类医疗技术项目，近期将到我院考核验收。四、卫生应急工作1、认真制度完善了

28、各种应急预案，加强了对传染病的管理。2、对手足口病、麻疹等传染病进行了培训，制定下发了诊疗常规。3、启用了发热门诊，开展对传染性疾病的筛查工作。4、组织了全院突发卫生应急事件演练2次。五、对口支援及义诊活动1、开展了“中医药进社区、进农村”义诊活动，在桃山公园、北山步行街、长兴乡等乡镇义诊活动13次、中医宣传7次。义诊医护人员达150人次、诊治患者5100人次。2、双向转诊87人次，极大方便了辖区居民就诊。六、抗菌药物专项整治工作根据国家xxx、省卫生厅、市卫生局要求，在感染科、药剂科的配合下制定了我院抗菌药物整治方案、抗菌药物管理办法、抗菌药物分级目录等规定，对全院抗菌药物使用情况进行了检查

29、，并对8、9、10月份全院抗菌药使用率前10种、金额前10种、医生使用前10名进行了公示，并进行了干预。七、其他1、圆满完成全市中医、中西医类别执业医师实践技能考试工作。2、完成全院初、中、高级职称晋级报名考试工作。不足之处：1、医生轮流下乡到基层卫生室蹲点工作，未能完全开展。2、科研基础薄弱，科研成果不足。3、病历质量有待进一步提高。中医病历书写模板范文2022篇7体格检查记录西医查体的阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。各科或专科特殊检查.清况均可记录在此。实验室检查(包括特殊检查)记录入院时己取得的各种实验室检查结果及特殊检查结果，如血、尿、便常规、肝功能、吞胸透、心电图、内窥镜、CT等

30、。四诊摘要把四诊所得的资料(与辨证论治有密切关系的)进行全面、系统、扼要的归纳。辨证分析要求从四诊、病因病机、证候分析、病证鉴别、病势演变等方面进行书写。西医诊断依据指主要疾病的诊断依据，并非所有疾病。入院诊断中医诊断：病(症)名西医诊断：病名治则治法治则是治疗的指导原则，治法指具体的治疗方法。运用成方要写出方名及加减，自拟方可不写方名、处方药物要求每行写四味药，药物名称右上角注明特殊煎服法，右下角写剂量，必要时写明煎法及服法。辨证调护指医师对调养、给药及食疗、护理等方面的要求。实习医师签全名：xxx住院医师签全名：x主治医师签全名：中医病历书写模板范文2022篇8康复病例怎么写百度一下小视频

31、小程序以下包含康复病历怎么写的结果，仍然搜索：康复病例怎么写康复医学科病历书写要求_百度文库康复医学科病历书写要求-康复医学科病历书写要求康复病例特点：康复病例是以残疾为中心的病例；是功能评定的病例；是综合评估的病例；是跨科性评估的病例。经典康复病历模板康复科病历书写康复病例规范化书写百度文库更多同站结果大家还搜完整康复病例范文康复治疗病例康复医学科病历如何正确写康复诊断康复治疗师可以写病历吗康复医学科疑难病例讨论记录康复脊髓损伤病例康复科医嘱单病历书写不正确的是康复医学科长期医嘱模板社区康复病例康复病例分析模板ppt康复诊断怎么写可以私自开病历么康复科皮肤颜色：正常潮红苍白发绀黄染其他皮肤湿

32、度：正常潮湿干燥多汗完整性：正常皮疹出血点瘢痕压疮(位/范围)其他口腔黏膜：正常充血出血点糜烂溃疡疱疹白斑3、呼吸系统呼吸方式：自主呼吸机械呼吸节律：规则异常呼吸困难：无轻度中度重度咳痰：无有(色量粘稠度)4、循环系统心律：规则不齐水肿：无有(部位/程度)5、消化系统胃肠道症状：恶心呕吐(颜色性质次数总量)暖气反酸烧灼感腹痛(部位/性质)腹部：软肌紧张压痛/反跳痛可触及包块(部位/性质)肠鸣音：次/分正常亢进减弱消失引流管：无类型引流液(颜色性质量ml)造瘘口：无类型6、生殖系统月经：正常紊乱痛经月经量过多绝经其他：7、认知/感受型态疼痛：无有(部位/性质)视力：正常异常听力：正常异常触觉：正

33、常异常嗅觉：正常异常思维过程：正常注意力分散布记忆力下降思维混乱四、心理社会方面1、情绪状态：镇静易激动焦虑恐惧悲哀无反应2、家庭关系：和睦冷淡紧张3、遇到困难最愿向谁倾诉：父母子女其他4、住院顾虑：无经济问题自理能力其他5、对疾病了解程度五、专科特点和专科情况健康教育计划单病人出院指导一、休息和功能锻炼二、饮食三、自我检测和护理(药物治疗/伤口处理/病情观察等)四、复查五、其他六、护理小结(住院期间护理程序实施情况与存在问题)中医病历书写模板范文2022篇10_医院20_年度工作总结计划20_年我院工作的总体思路是：一切以病人为中心，以创建二级甲等中医医院为契机，加强内涵建设，突出中医特色，

34、提高服务质量，力争实现二级甲等中医医院的创建总体目标。一、工作重点20_年工作要紧紧围绕着我院中长期发展规划展开工作。1、加强医疗质量管理。在执行中医诊疗规范、诊疗常规的前提下，重点加强基础质量管理，全面落实“中医医院等级评审”的各项工作要求。2、有计划地培养引进人才，形成梯队，高级人才占10%，中级人才占35%，初级人才占55%。提高专业人员的业务技术水平。3、提高运营效率。抓好开源节流工作，严格控制医院运行成本。4、重点发展突出中医药特色的项目，提高中医临床疗效。二、工作任务及措施(一)医疗质量管理1、各个质量管理委员会要充分发挥作用。医疗质量委员会、病案管理委员会及医院感染委员会等都要定

35、期召开各种会议，每年不得少于4次。2、狠抓门诊及住院部医疗质量管理工作，突出中医特色，规范门诊病历书写、病房病历书写，严格执行首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、疑难病历讨论制度。3、加强对医疗质量关键环节监督，建立及健全医疗风险防范机制，严格执行中医操作规程和常规。建立健全医疗应急方案。(二)队伍建设引进人才针对医院发展规划中提出的人才队伍建设问题，在本年度内重点引进中医学科带头人23名，主治中医师34名，充实业务骨干队伍。要给引进的人才搭建平台，做到引得来、留得住，对非本地人员提供免费租房和伙食。(三)病案质量管理1、将病案质量控制的重点放在科室，医务科随时抽查科室运行病历及终末病历

36、，重点是对运行病历的督查，将抽查和督导结果及时反馈到院领导及各科室，不断提高医疗技术水平。2、开展优秀病历评选活动，评出的优秀病历医院奖励，同时对书写不合格的病历进行处罚及通报批评，以提高病历整体质量。(四)继续教育及“三基”培训管理1、加强医院临床工作人员的三基培训，根据各科室的专业技术特点，强化基础知识及基本技能学习。由医务科制定学习培训计划并进行考核2、参加医学会组织的各种培训，提高业务水平，提高中医理论。(五)完善医技人员技术档案管理重新整理及完善医院医技人员相关技术档案，做到一人一案管理，有案可查。(六)药事和处方管理在药剂科和相关科室的配合下，严格我院门诊及住院处方的管理，杜绝不规

37、范处方。同时，加强对抗生素的应用管理，严格抗生素的应用指征，对不合理应用抗生素的现象进行监控，及时发现，及时处理。(七)提高法律意识、增强法律观念对全院医护人员进行相关医疗纠纷知识的培训，强化医疗安全意识，减少医疗纠纷的发生。(八)提升护理质量1、继续实行护理质量二级管理体系，坚持执行检查、考评、反馈制度，设立质量可追溯机制，确保各项护理质量达到标准要求。2、重点加强对新上岗护士、低年资护士的技术考核。制定出年度护理人员培训考核计划和护士规范化培训计划，采取各种措施认真组织落实。3、进一步落实中医医院中医护理工作指南，大力支持开展中医护理工作，确保每个病区开展中医护理技术不少于两项，并保障中医

38、护理设备、物资的供给。(九)加强院感工作1、本年度要把院感知识培训列为重点工作，每季度进行培训，一年培训4次。2、对新员工上岗前进行院感培训。3、落实消毒隔离制度，加强消毒灭菌效果监测与评价。4、加强医务人员手卫生管理，做好医务人员职业防护。5、加强院感监测，实行医院爆发预警报告。6、加强抗生素的使用与管理。三、重点专科建设实施专科发挥中医药特色优势建设发展规划。根据去年实际接收病人病种情况分析，确定今年重点皮肤病白疕、湿疮、结节性痒疹的中医诊疗方案。重视专科学术经验继承，确定12名师承人，加强专科人员培养、教育、使用。完善治未病工作，在门诊和病区开展治未病工作。治未病科要积极参加社区的宣传、

39、健康教育工作。四、中医药文化建设贯彻执行关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见及相关文件要求，建立并不断完善行为规范体系、医院宗旨等医院价值观念体系中充分体现中医药文化，在建筑风格、内部装饰、医院标识、庭院等环境形象体系建设体现中医药文化，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。五、确保中医特色工作目标的实现1、抓好中医师承工作，在师承工作的基础上再努力完善，形成更好的师带徒发挥中医经验治疗皮肤病，做好老中医传承传教工作。2、按照国家中医药管理局工作要求，中医及中西医结合医务人员，必须书写中医病历，开具符合中医要求的处方，不符合要求的药剂科一律不予调配，确保处方、病历符合书写要求。六、处

40、方点评及抗生素应用管理加强对抗生素的应用管理，严格抗生素的应用指征。对不合理应用抗生素的现象进行监控，及时发现，及时处理。每月进行一次处方点评，严格执行医院处方管理制度。七、积极开展对口支援工作本年度计划对朝阳区团结湖社区医院进行中医对口支援工作。开展中医技术推广开展人员交流，进行人员及中医技术的双重支持，以促进社区卫生服务工作的发展。八、行政后勤工作抓好社会治安综合治理、加强后勤保障服务工作。1、加强对保安、保洁的监管，不断提高服务质量，完善并落实巡查、检查、监督制度，进一步做好固定资产管理及水、电、气、暖和特种设备的维护和运行。加强核算，减少浪费，降低运行成本。2、落实平安医院创建任务，构

41、建和谐医患关系。要进一步强化安全意识教育，完善个人保科室，科室保医院的安全工作管理责任制。在重点关注医疗安全的同时，全面抓好药品、消防、设备和财物等安全工作。积极开展安全督导检查，预防重特大安全事故发生，确保医院无安全责任事故发生。20_年，我们将以创建二级甲等中医医院为契机，把医院建设得更上档次，服务水平更高，知名度更高，可信度更强的有中医药特色的皮肤病医院。中医病历书写模板范文2022篇11各位领导、各位同事:大家好!在此辞旧迎新之际，我们回顾过去，展望未来，忙碌辉煌的一年已经过去，新的一年已经到来，在这新的一年中我将在大家一如既往的支持下和大家一起完成我院20xx年的医疗工作、社区工作、

42、宣教工作、人才培养工作和内科的门诊工作。希望大家在新的一年工作中能给我以更大的帮助和支持，把我院20xx年各项工作完成的更好。现把我院今年以上几方面工作总结计划和思路叙述如下:总思路:根据卫生局20xx年综合目标考核内容医疗工作、人才培养重点突出十个理念、五个加强、两个提高。1、十个理念:就是我院20xx年提出的十个文化理念的延伸。2、五个加强:是加强医疗技术水平提高和医疗质量的管理;加强医疗考核制度的落实和管理工作的细化、量化;加强服务品牌的建设;加强人才培养的力度;加强团队建设的步伐。3、两个提高:通过以上两个方面的加强达到两个提高的目标就是社会效益的提高和经济效益的提高，这也是十个理念的

43、第十个文化理念。一、医疗工作、人才培养:工作重点、医疗质量:(一)基础医疗质量:通过修订医疗质量检查考核标准，对医疗文书书写制度、请示报告制度、查对制度、会诊制度、病例讨论制度、首诊首科负责制度等医疗核心规章制度。采取平时督促抽查和集中检查相结合的方法，对基础医疗质量和环节医疗质量进行严格把关，多措并举，使我院的医疗质量明显提高。(二)医疗文书质量:1、严格按照山西省病历书写规范的要求，对住院病历、病程记录及其相关资料的书写提出进一步的规范化要求，认真组织学习，每月进行一至二次质量督导检查，落实奖惩兑现，奖优罚劣，使临床医师的病历书写意识和书写质量大有提高。2、各科室及时地上缴病历，现病历严格

44、按山西省病历书写规范要求及时地书写现病历和病程记录。3、建立门诊手册，开展门诊输液建立观察病历。加强处方质量检查，每月随机抽查5天处方，合格率要求在90%以上。4、门诊及住院科室的各项基础登记也能够按要求进行，基本符合质量标准要求。(三)医技科医疗质量:1、加强医技人员技术培训及服务质量的改进，注重检测结果的符合率及准确率的监测并纳入考核范围。2、不断增设新项目以满足临床需要，其中检验科今年新开展甲肝抗体、乙肝抗体及螺旋体检测项目，适应临床科室安全的需要。放射科规范阅片制度和堵漏差错和纠错制度，今年至少熟练开展两项新项目，如上消化道造影、钡餐透视要熟练开展，腰椎片的质量要提高合格率。3、注重同

45、临床一线科室的沟通和交流。(四)门诊部医疗质量:提高门诊医生的责任意识、风险意识和竞争意识，严格遵守首诊首科室负责制，认真地进行门诊登记和门诊手册、门诊处方书写，通过对处方、基础医疗文书书写进行质量检查，完善门诊医疗文书的各种记录，门诊处方书写合格率达95%，门诊人次力争增长15%.医疗安全工作:医务科针对医院发生的医疗纠纷制定了医疗事故防范和处理预案，继续加强对医务人员的职业道德、业务技术能力培训;特别是医疗事故处理条例的学习;举办急诊系列知识培训，加强医务人员的业务技能的培训;举办医疗事故防范和处理的专场讲座，结合身边的或本院发生的典型案例进行剖析，教育广大医务人员如何有效地防范医疗纠纷，

46、保护患者和医疗机构及其医务人员合法权益。组织全院医务人员学习执业医师法、医疗机构管理条例、护士管理办法、医疗事故处理条例等卫生专业法律法规，在全院上下掀起学法懂法守法的热潮。通过我们的努力，有效扼制医疗纠纷发生的势头。人才培养、继续医学教育:实行继续教育和人才引进相结合的方式，填补我院技术人才的不足现状，不断培养实用型人才，为加强我院技术力量奠定基础。同时制定鼓励、激励学习的措施。(一)继续教育工作:1、将继续教育纳入我院的工作总结计划，注重院内、外人员培训及宣教。2、鼓励参加各类成人高考及学历转化教育。3、积极撰写论文，每年每人至少3-工作心得体会或论文。4、举办学术培训班。5、开展多种形式

47、的健康教育，各临床科每年4次以上上墙宣传，到社区开展6次以上防治宣传活动。(二)三基训练和教学工作:(三)教学工作1、接收进修生，实习生、对口下乡工作人员。2、对新上岗职工开展岗前教育工作体检工作:配合医院组织成立体检队伍，组织配备b超机、心电图机等体检专用设备，新推出健康体检套餐，简化体检程序，为下乡体检提供优质、优惠、高效的服务，方便广大人民群众健康体检的需求，医生轮流下乡到基层卫生室开展预防工作。宣教工作:宣教工作主要通过两方面的工作去完成，农村健康教育和社区健康教育相结合，配合农村体检工作、社区建档、相关人群的慢病初筛以及门诊健康教育、义诊等形式开展健康教育工作，同时积极宣传我院的各项特色工作，让更多的农民群众、社区群众了解我们，接受我们的服务，认可我们的工作。中医病历书写模板范文2022篇12康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故一般采用临床医学病历的模式书写，但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。1.基本要求同