2017中国NSTE-ACS指南解读ppt.ppt

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1、胸痛中心核心科室培训篇中国非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南解读20122017历经历经5年，中国年，中国NSTE-ACS指南更新指南更新结合更多最新临床证据结合更多最新临床证据参考国际最新指南参考国际最新指南2014 AHA/ACC NSTE-ACS指南指南2016 ACC/AHA CAD患者双抗疗程指南患者双抗疗程指南2015 ESC NSTE-ACS指南指南更贴近我国国情及临床实践更贴近我国国情及临床实践新指南特点：新指南特点：NSTE-ACS：早期诊断，风险评估：早期诊断，风险评估介入策略：介入策略：细化危险分层，高风险患者尽早手术细化危险分层，高风险患者尽早手术PCI推荐桡

2、动脉路径，推荐新一代推荐桡动脉路径，推荐新一代DES，不推荐血栓抽吸，不推荐血栓抽吸药物治疗：抗心肌缺血药物治疗：抗心肌缺血/抗血小板抗血小板/抗凝抗凝/他汀他汀长期管理：长期管理：强调生活方式改善、长期药物治疗和心脏康复强调生活方式改善、长期药物治疗和心脏康复放宽血压和血糖目标值放宽血压和血糖目标值指南重要更新内容指南重要更新内容指南对指南对NSTE-ACS患者早期诊断和危险分层的重要更新患者早期诊断和危险分层的重要更新1.推荐应用推荐应用hs-cTn进行早期诊断，并明确其应用方法进行早期诊断，并明确其应用方法2.推荐对心律失常患者进行持续心电监测以帮助缺血风推荐对心律失常患者进行持续心电监

3、测以帮助缺血风险评估险评估NSTE-ACS：疾病谱广，早期诊断面临挑战：疾病谱广，早期诊断面临挑战临床表现：可从当前无症状到正在出现的缺血症状、心电异常或血流动力学异常或心跳骤停心肌水平的病理改变：可有心肌坏死（NSTE-MI）或无心肌细胞损伤的心肌缺血（UA）小部分患者可表现为正在进行的心肌缺血，出现以下一个或多个特征：再发或持续胸痛，存在12导联心电图ST段压低、心衰、血流动力学异常或心电异常。Roffi M,et al.European Heart Journal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320可能性低可能性低可能性高可能性高1.临床表现临床表现2.心电图心电图

4、3.肌钙蛋白肌钙蛋白4.诊断诊断非心脏疾病非心脏疾病其他心其他心脏疾病脏疾病UANSTEMISTEMIUA：不稳定性心绞痛；NSTEMI：非ST段抬高的心肌梗死；STEMI：ST段抬高的心肌梗死hs-cTn应用于早期诊断更具优势，受到新指南推荐应用于早期诊断更具优势，受到新指南推荐心脏肌钙蛋白（心脏肌钙蛋白（cTn）是）是NSTE-ACS最敏感和最特异的生物标志物，最敏感和最特异的生物标志物，也是诊断和危险分层的重要依据之一。也是诊断和危险分层的重要依据之一。cTn增高或增高后降低，并至少有增高或增高后降低，并至少有1次数值超过正常上限，提示心肌损次数值超过正常上限，提示心肌损伤坏死。伤坏死。

5、与标准肌钙蛋白检测相比，与标准肌钙蛋白检测相比，hs-cTn检测对于急性心肌梗死有较高的预检测对于急性心肌梗死有较高的预测价值，可减少测价值，可减少“肌钙蛋白盲区肌钙蛋白盲区”时间，更早地检测急性心肌梗死；时间，更早地检测急性心肌梗死；hs-cTn应作为心肌细胞损伤的量化指标（应作为心肌细胞损伤的量化指标（hs-cTn水平越高，心肌梗死的水平越高，心肌梗死的可能性越大）。可能性越大）。推荐推荐推荐等级推荐等级证据级别证据级别建议进行建议进行高敏肌钙蛋白（高敏肌钙蛋白（hs-cTn）的检测并在的检测并在60min内获得结果内获得结果 IA2017 中国中国NSTE-ACS指南：指南：指南推荐指南

6、推荐hs-cTn 0h/3h 快速诊断和排除流程快速诊断和排除流程如可检测如可检测hs-cTn，建议在，建议在0和和3h实施快速诊断和排除方案（实施快速诊断和排除方案（I,B）3 h再次测再次测hs-cTn如果可行，推荐如果可行，推荐0/1h快速诊断和排除方案快速诊断和排除方案早期早期hs-cTn的绝对变化值在的绝对变化值在1h内可替代随后的内可替代随后的3或或6h的的绝对变化值的意义，作为一种替代，建议在绝对变化值的意义，作为一种替代，建议在0和和1h实施快实施快速诊断和排除方案。速诊断和排除方案。如果前两次如果前两次hs-cTn检测结果不确定并且临床情况仍怀疑检测结果不确定并且临床情况仍怀

7、疑ACS，应在，应在3-6h后复查（后复查（I,B）0/1h快速诊断和排除诊断流程及结果意义快速诊断和排除诊断流程及结果意义0h/1h指距首次血液检测的时间间隔，指距首次血液检测的时间间隔，A、B、D分别代表不同检测方法时的分别代表不同检测方法时的hs-cTn界值，界值，C、E代表代表0-1h血液检测血液检测hs-cTn的变化值的变化值如果如果hs-cTn浓度极低（数值浓度极低（数值A）或基线水平偏低（数值）或基线水平偏低（数值B）且）且1h内检测值变化很小（数值内检测值变化很小（数值C）可）可排除排除NSTEMI如就诊时如就诊时hs-cTn中等程度升高（数值中等程度升高（数值D）或在最初）或

8、在最初1h内内hs-cTn值有明显变化（数值值有明显变化（数值E），则诊），则诊断断NSTEMI可能性大可能性大 如如 hs-cTn不在上述数值范围内，需观察患者病情变化并再次复查不在上述数值范围内，需观察患者病情变化并再次复查hs-cTn新指南推荐新指南推荐在缺血风险评估中对确诊在缺血风险评估中对确诊NSTEMI患者进行心电监测患者进行心电监测心电监测推荐心电监测推荐推荐级别推荐级别证据等级证据等级建议持续心电监测，直到明确诊断或排除建议持续心电监测，直到明确诊断或排除NSTEMI IC酌情将酌情将NSTEMI患者收入监护病房患者收入监护病房 IC对心律失常风险对心律失常风险低危低危的的NS

9、TEMI患者，心电监测患者，心电监测24小时或直至小时或直至PCI IIaC对心律失常风险对心律失常风险中至高危中至高危*的的NSTEMI患者，心电监测患者，心电监测24小时小时 IIaC恶性心律失常是导致恶性心律失常是导致NSTE-ACS 患者早期死亡的重要原因。患者早期死亡的重要原因。早期血运重建治疗以及使用抗栓药物和早期血运重建治疗以及使用抗栓药物和受体阻滞剂，可明显降低恶性受体阻滞剂，可明显降低恶性心律失常的发生率（心律失常的发生率（3%），而多数心律失常事件发生在症状发作），而多数心律失常事件发生在症状发作12h之内。之内。*心律失常风险中至高危包括以下情况：血流动力学不稳定、严重心

10、律失常、左心室射血分数40%、再灌注治疗失败以及合并介入治疗并发症2017 中国中国NSTE-ACS指南：指南：NSTE-ACS：早期诊断，风险评估：早期诊断，风险评估介入策略：介入策略：细化危险分层，高风险患者尽早手术细化危险分层，高风险患者尽早手术PCI推荐桡动脉路径，推荐新一代推荐桡动脉路径，推荐新一代DES，不推荐血栓抽吸，不推荐血栓抽吸药物治疗：抗心肌缺血药物治疗：抗心肌缺血/抗血小板抗血小板/抗凝抗凝/他汀他汀长期管理：长期管理：强调生活方式改善、长期药物治疗和心脏康复强调生活方式改善、长期药物治疗和心脏康复放宽血压和血糖目标值放宽血压和血糖目标值指南重要更新内容指南重要更新内容新

11、指南细化侵入治疗危险分层，强调高危患者尽早侵入治疗新指南细化侵入治疗危险分层，强调高危患者尽早侵入治疗对侵入性治疗策略的推荐对侵入性治疗策略的推荐推荐等级推荐等级证据级别证据级别建议对具有至少建议对具有至少1条极高危标准的患者选择条极高危标准的患者选择紧急侵入治疗策略（紧急侵入治疗策略（2h）：血流动力学不稳定或心原性休克药物治疗无效的反复发作或持续性胸痛致命性心律失常或心脏骤停心肌梗死合并机械并发症急性心力衰竭反复ST-T波动态改变，尤其是伴随间歇性ST段抬高IC建议对具有至少建议对具有至少1条高危标准的患者选择条高危标准的患者选择早期侵入策略（早期侵入策略（140IA建议对具有至少建议对具

12、有至少1条中危标准（或无创检查提示症状或缺血反复发作）条中危标准（或无创检查提示症状或缺血反复发作）的患者的患者选择选择侵入治疗策略（侵入治疗策略（72h）：糖尿病肾功能不全（eGFR60ml/min/1.73m2)LVEF40%或慢性心力衰竭早期心肌梗死后心绞痛PCI史CABG史109GRACE评分12个月个月强调了替格瑞洛的获益优势强调了替格瑞洛的获益优势不建议早期常规使用不建议早期常规使用GPI4.抗凝治疗：专门对需长期抗凝治疗：专门对需长期OAC治疗患者进行推荐治疗患者进行推荐5.他汀类：强调尽早强化治疗他汀类：强调尽早强化治疗新指南增加了对新指南增加了对NSTE-ACS患者一般治疗的

13、推荐患者一般治疗的推荐一般治疗推荐一般治疗推荐推荐级别推荐级别证据等级证据等级对对NSTE-ACS合并动脉血氧饱和度合并动脉血氧饱和度90%、呼吸窘迫或其、呼吸窘迫或其他低氧血症高危特征的患者，应该给予他低氧血症高危特征的患者，应该给予辅助氧疗辅助氧疗IC对没有禁忌证且给予最大耐受剂量抗心肌缺血药之后仍然对没有禁忌证且给予最大耐受剂量抗心肌缺血药之后仍然有有持续缺血性胸痛持续缺血性胸痛的的NSTE-ACS患者，可静脉注射患者，可静脉注射硫酸吗硫酸吗啡啡IIbB对对NSTE-ACS患者，住院期间患者，住院期间不应给予非甾体类抗炎药物不应给予非甾体类抗炎药物（阿司匹林除外）（阿司匹林除外），因为这

14、类药物增加主要心血管事件的，因为这类药物增加主要心血管事件的发生风险发生风险IIIB新指南对抗心肌缺血治疗推荐更加明确新指南对抗心肌缺血治疗推荐更加明确抗缺血药物抗缺血药物推荐推荐 硝酸酯类硝酸酯类推荐舌下或静脉使用硝酸酯类药物缓解心绞痛。如患者有反复心绞痛发作，难以控制的高血压或心力衰竭，推荐静脉使用硝酸酯类药物（I，C）受体阻滞剂受体阻滞剂存在持续缺血症状的NSTE-ACS患者，如无禁忌证，推荐早期应用（推荐早期应用（24h内）内）受体阻滞剂（I，B），），并建议继续长期使用长期使用，争取达到静息目标心率55-60次/min，除非患者心功能处于Killip分级级或以上（I，B）钙通道阻滞剂

15、钙通道阻滞剂持续或反复缺血发作，并且存在受体阻滞剂禁忌的NSTE-ACS患者，二氢吡啶类CCB应作为初始治疗，但除外临床有严重左室功能障碍，心原性休克高，PR间期0.24s 或二、三度房室传导阻滞而未置入心脏起搏器的患者（I，B）在应用受体阻滞剂和硝酸酯类药物后患者仍然存在心绞痛症状或难以控制的高血压，可加用长效二氢吡啶类CCB（I，C）可疑或证实血管痉挛性心绞痛的患者，可考虑使用CCB和硝酸酯类药物，避免使用受体阻滞剂（IIa，B）在无受体阻滞剂治疗时，短效硝苯地平不能用于NSTE-ACS患者（III，B）尼可地尔尼可地尔推荐用于对硝酸酯类不能耐受的NSTE-ACS患者（I，C）ACEI所有

16、LVEF40%的患者，以及高血压病、糖尿病或稳定的慢性肾脏病患者，如无禁忌证，应开始并长期持续使用ACEI（I，A）ACEI不耐受的LVEF212.5mmol/L或女性血肌酐170mmol/L）或高钾血症（K+5.0mmol/L），推荐使用醛固酮受体拮抗剂（I，A）抗血小板药物：对抗血小板药物：对P2Y12受体抑制剂的推荐受体抑制剂的推荐抗血小板治疗推荐抗血小板治疗推荐推荐级别推荐级别证据水平证据水平除非有极高出血风险等禁忌证，在阿司匹林基础上应联合应用一种除非有极高出血风险等禁忌证，在阿司匹林基础上应联合应用一种P2Y12受体抑制剂，并维持至少受体抑制剂，并维持至少12个月，选择包括：个月，

17、选择包括：IA替格瑞洛（替格瑞洛（180 mg负荷剂量，负荷剂量，90 mg、2次次/d维持）维持）IB氯吡格雷（负荷剂量氯吡格雷（负荷剂量300600 mg，75 mg/d维持）维持）IBPLATO NSTE-ACS亚组：亚组：替格瑞洛较氯吡格雷显著降低主要终点事件替格瑞洛较氯吡格雷显著降低主要终点事件17%Lindholm D et al.Eur Heart J.2014;35(31):2083-2093随机后随机后时间时间（天）（天）心血管死亡心血管死亡/MI（除外无症状性）（除外无症状性）/卒中卒中发发生率生率(%)06012018024030036002468101214Clopid

18、ogrelTicagrelorHR(95%CI)=0.83(0.740.93)P=0.001312.3%10.0%氯吡格雷氯吡格雷替格瑞洛替格瑞洛For both revascularized and non-revascularized patients,there were similar proportional reductions of the primary endpoint with ticagrelor compared with clopidogrel(HR 0.86 vs.0.85,interaction P=0.93)consistent with the overall

19、 trial.接受血运重建和非血运重建的患者，替格瑞洛治疗与氯吡格雷相比，主要终点事件接受血运重建和非血运重建的患者，替格瑞洛治疗与氯吡格雷相比，主要终点事件降低的比例相似（降低的比例相似（HR 0.86 vs.0.85,交互交互P值值=0.93），与总体研究一致。），与总体研究一致。PLATO研究患者中11,080例（59%）为NSTE-ACS患者，其中5581例接受替格瑞洛治疗，5499例接受氯吡格雷治疗。P2Y12受体抑制剂的给药时机：尽早受体抑制剂的给药时机：尽早无论采取何种治疗策略，一旦诊断无论采取何种治疗策略，一旦诊断NSTE-ACS，均应尽，均应尽快给予快给予P2Y12受体抑制剂

20、受体抑制剂尚缺乏对计划给予介入治疗的尚缺乏对计划给予介入治疗的NSTE-ACS患者应用替格患者应用替格瑞洛或氯吡格雷的最佳术前给药时间的相关研究瑞洛或氯吡格雷的最佳术前给药时间的相关研究对计划接受保守治疗的对计划接受保守治疗的NSTE-ACS患者，如无禁忌证，患者，如无禁忌证，确诊后应尽早给予确诊后应尽早给予P2Y12受体抑制剂受体抑制剂双抗疗程：至少双抗疗程：至少12个月个月接受药物保守治疗、置入裸金属支架（接受药物保守治疗、置入裸金属支架（BMS）或药物涂）或药物涂层支架（层支架（DES）的患者，）的患者，P2Y12受体抑制剂治疗（替格瑞受体抑制剂治疗（替格瑞洛、氯吡格雷）应至少持续洛、氯

21、吡格雷）应至少持续12个月（个月（I，B）能耐受双联抗血小板治疗（能耐受双联抗血小板治疗（DAPT）、未发生出血并发症）、未发生出血并发症且无出血高风险（如曾因且无出血高风险（如曾因DAPT治疗、凝血功能障碍、治疗、凝血功能障碍、使用使用OAC出血）的患者，出血）的患者，DAPT可维持可维持12个月以上（个月以上（b，A）指南强调：指南强调：缩短缩短DAPT研究入选患者类型局限，不能类推到研究入选患者类型局限，不能类推到ACS人群人群目前缩短目前缩短DAPT治疗时间的研究大多为低危稳定性冠心病患者，主要针对新治疗时间的研究大多为低危稳定性冠心病患者，主要针对新一代一代DES，因此不能类推到，因

22、此不能类推到ACS人群。人群。1.Byrne RA,et al.Am Heart J 2009;157:620-624.e2.2.Colombo A,et al.J Am Coll Cardiol 2014;64:2086973.Feres F,et al.JAMA.2013;doi:10.1001/jama.2013.2821834.Shiomi H,et al.Circ Cardiovasc Interv.2014;7:343-354.5.Gwon HC,et al.Circulation.2012;125:505-5132017 中国中国NSTE-ACS指南：指南：研究研究患者数患者数双

23、抗疗程双抗疗程(m)随访时间随访时间(m)主要终点主要终点ACS(%)一代一代DES(%)二代二代DES(%)结果结果ISAR-SAFE140006 vs 1212PCI术后15个月死亡、心梗、卒中、支架血栓或TIMI主要出血复合事件4010726m=12mSECURITY213996 vs 1224PCI术后12个月心血管死亡、心梗、支架血栓或BARC出血3或5复合事件381006m=12mOPTIMIZE331193 vs 1212PCI术后12个月死亡、心梗、卒中或主要出血复合事件321003m=12mRESET421173 vs 1212PCI术后12个月心血管死亡、心梗、支架血栓、缺

24、血事件驱动的TVR或出血复合事件5521853m=12mEXCELLENT514436 vs 1212PCI术后12个月心血管死亡、心梗或TVR复合事件5125756m=12m现有缩短现有缩短DAPT治疗时间的研究治疗时间的研究DAPT研究：植入冠脉支架患者延长研究：植入冠脉支架患者延长DAPT疗程降低心疗程降低心血管事件，增加出血风险血管事件，增加出血风险P0.001HR=0.29(0.17-0.48)P50岁入组前1-3年自发性心梗史+以下1个高危因素年龄 65 岁糖尿病，需接受药物治疗既往(1年前)有二次自发性心梗冠脉造影证实多支冠脉病变慢性非终末期肾功能不全(CrCl 60 mL/mi

25、n)入选有MI病史的高缺血风险患者PEGASUS研究设计研究设计BID,每天两次;CAD,冠状动脉疾病;TIMI,心肌梗死溶栓试验Bonaca MP,et al.N Engl J Med 2015;372:1791-800.28PEGASUS研究研究：有有MI病史的高危患者替格瑞洛病史的高危患者替格瑞洛60mg延长双抗延长双抗疗程显著降低心血管事件风险疗程显著降低心血管事件风险随机化后时间随机化后时间(月月)1086420061218243036安慰剂安慰剂（n=7050）替格瑞洛替格瑞洛 60mg（n=7045）9.04%7.77%主要终点事件发生率（主要终点事件发生率（%）主要终点事件：心

26、血管死亡、心梗、卒中复合终点主要终点事件：心血管死亡、心梗、卒中复合终点Bonaca MP,et al.N Engl J Med 2015;372:1791-800.29HR：风险比；ARR：绝对风险降低；RRR：相对风险降低；CI：置信区间16%HR=0.84 95%CI 0.74-0.95P=0.004PEGASUS：有有MI病史的高危患者替格瑞洛病史的高危患者替格瑞洛60mg延长双抗治疗不增加致死性出血或颅内出血风险延长双抗治疗不增加致死性出血或颅内出血风险3年事件发生率(%)543210替格瑞洛60mg安慰剂TIMI主要出血TIMI轻微出血致死性出血或颅内出血颅内出血致死性出血P0.0

27、01P=0.47P=0.31P=1.00P0.001（n=7050）（n=7076）Bonaca MP,et al.N Engl J Med 2015;372:1791-800.302.301.061.180.360.710.600.610.470.25 0.26PEGASUS DM亚组：亚组：替格瑞洛替格瑞洛60mg 延长双抗治疗降延长双抗治疗降低心梗合并低心梗合并DM患者心血管死亡风险患者心血管死亡风险PEGASUS研究中，有MI病史且存在糖尿病的患者n=6806，随机给予替格瑞洛（90mg 或 60mg bid）或安慰剂。主要终点：主要不良心脏事件（MACE，包括CV死亡、MI、卒中）3

28、年累积事件发生率（年累积事件发生率（%）HR 0.74(0.55-0.99)P=0.043HR 0.64(0.43-0.94)P=0.0222%34%Bhatt DL，et al.J Am Coll Cardiol.2016 Jun 14;67(23):2732-40PEGASUS CKD亚组：合并亚组：合并CKD患者延长双抗治疗获益显著患者延长双抗治疗获益显著PEGASUS研究中，23.2%的患者eGFR60 mL/min/1.73 m2(n=4849)Magnani G,et al.European Heart Journal.2016;37:400408替格瑞洛延长治疗，各肾功能亚组的缺

29、血事件相对风险获得一致降低（替格瑞洛延长治疗，各肾功能亚组的缺血事件相对风险获得一致降低（P=NS），而），而未增加未增加CKD患者的出血风险患者的出血风险这提示，这提示，CKD患者延长替格瑞洛治疗具有最佳获益患者延长替格瑞洛治疗具有最佳获益-风险比风险比随机后事件（月）3年心血管死亡、心梗和卒中发生率（K-M%）RRR19%RRR22%新指南强调：提前终止抗血小板药物增加心血管事件风险新指南强调：提前终止抗血小板药物增加心血管事件风险推荐推荐推荐级别推荐级别证据等级证据等级服用服用P2Y12受体抑制剂且需进行择期非心脏手术的患者，受体抑制剂且需进行择期非心脏手术的患者，术前至少术前至少停服替

30、格瑞洛或氯吡格雷停服替格瑞洛或氯吡格雷5d，除非患者有高危缺血事件风险，除非患者有高危缺血事件风险IIaC择期非心脏手术应延迟到择期非心脏手术应延迟到BMS置入置入30d后进行，最好在后进行，最好在DES置入置入6个月后进行个月后进行IB若必须接受手术治疗而停用若必须接受手术治疗而停用P2Y12受体抑制剂，推荐在可能的情况受体抑制剂，推荐在可能的情况下继续阿司匹林治疗并在术后尽早恢复下继续阿司匹林治疗并在术后尽早恢复P2Y12受体抑制剂治疗受体抑制剂治疗IC不能推迟的非心脏手术或存在出血并发症的情况下，置入不能推迟的非心脏手术或存在出血并发症的情况下，置入BMS最最短短1个月后停用个月后停用P

31、2Y12受体抑制剂，或受体抑制剂，或DES最短最短3个月后停用个月后停用IIbC对围术期需要停止对围术期需要停止DAPT治疗的患者，治疗的患者，BMS置入后置入后30d内、内、DES置置入后入后3个月内不应进行择期非心脏手术个月内不应进行择期非心脏手术IIIB终止口服抗血小板药物，特别是在建议的治疗时间窗内提前停药，终止口服抗血小板药物，特别是在建议的治疗时间窗内提前停药，可能会增加心血管事件再发的风险。可能会增加心血管事件再发的风险。新指南对行非心脏手术患者停药时间的推荐新指南对行非心脏手术患者停药时间的推荐指南明确提出：指南明确提出：NSTE-ACS患者抗血小板治疗患者抗血小板治疗替格瑞洛

32、较氯吡格雷更具优势替格瑞洛较氯吡格雷更具优势目前国内常用的口服目前国内常用的口服P2Y12受体抑制剂包括氯吡格雷和替格瑞洛。氯受体抑制剂包括氯吡格雷和替格瑞洛。氯吡格雷是一种前体药物，需通过肝细胞色素酶吡格雷是一种前体药物，需通过肝细胞色素酶P450（CYP）氧化生）氧化生成活性代谢产物才能发挥抗血小板作用，与成活性代谢产物才能发挥抗血小板作用，与P2Y12受体不可逆结合。受体不可逆结合。替格瑞洛是一种直接作用、可逆结合的新型替格瑞洛是一种直接作用、可逆结合的新型P2Y12受体抑制剂，相比受体抑制剂，相比氯吡格雷，具有更快速、强效抑制血小板的特点。氯吡格雷，具有更快速、强效抑制血小板的特点。P

33、LATO研究中研究中NSTE-ACS亚组主要有效性终点发生率，替格瑞洛显亚组主要有效性终点发生率，替格瑞洛显著低于氯吡格雷，出血发生率相似。著低于氯吡格雷，出血发生率相似。在中国在中国ACS患者中进行的研究显示，替格瑞洛较氯吡格雷血小板聚集患者中进行的研究显示，替格瑞洛较氯吡格雷血小板聚集抑制显著提高，抑制显著提高，2 h的血小板聚集抑制为氯吡格雷的血小板聚集抑制为氯吡格雷4.9倍，倍，24 h的的P2Y12反应单位反应单位240的患者比例为的患者比例为100%，而氯吡格雷组为，而氯吡格雷组为75.9%。国内的一项多中心研究表明，替格瑞洛用于中国国内的一项多中心研究表明，替格瑞洛用于中国ACS

34、人群安全、有效，人群安全、有效，2年随访无事件生存率达年随访无事件生存率达96.1%。新指南对新指南对GPI的推荐：不建议早期常规使用的推荐：不建议早期常规使用推荐推荐推荐级别推荐级别证据等级证据等级应考虑在应考虑在PCI过程中使用过程中使用GPI，尤其是高危（肌，尤其是高危（肌钙蛋白升高、合并糖尿病等）或血栓并发症患者钙蛋白升高、合并糖尿病等）或血栓并发症患者IIaC不建议早期常规使用不建议早期常规使用GPIIIIA新指南首次专门就新指南首次专门就CABG围术期抗血小板管理进行推荐围术期抗血小板管理进行推荐需要需要CABG的的NSTE-ACS患者围术期抗血小板治疗推荐患者围术期抗血小板治疗推

35、荐推荐级别推荐级别证据等级证据等级无论采用何种血运重建策略，无论采用何种血运重建策略，建议一种建议一种P2Y12受体抑制剂联合阿司受体抑制剂联合阿司匹林维持治疗超过匹林维持治疗超过12个月个月，除非有极高出血风险等禁忌证，除非有极高出血风险等禁忌证IA建议心脏团队通过评估个体出血和缺血风险来指导建议心脏团队通过评估个体出血和缺血风险来指导CABG时机和双时机和双联抗血小板策略联抗血小板策略IC在无持续出血事件的情况下，建议在无持续出血事件的情况下，建议CABG后后6-24小时使用阿司匹林小时使用阿司匹林IA建议小剂量阿司匹林持续至建议小剂量阿司匹林持续至CABG前前IB对双联抗血小板治疗并且明

36、确需行对双联抗血小板治疗并且明确需行CABG的患者，术前应停用替格的患者，术前应停用替格瑞洛和氯吡格雷瑞洛和氯吡格雷5天天IIaB对正在接受对正在接受DAPT且拟行且拟行CABG的患者，应在的患者，应在CABG术后继续接受术后继续接受P2Y12受体抑制剂治疗，确保受体抑制剂治疗，确保NSTE-ACS发病后完成发病后完成12个月的个月的DAPTIC停用停用P2Y12受体抑制剂后，可考虑血小板功能检测，缩短等待受体抑制剂后，可考虑血小板功能检测，缩短等待CABG时间窗时间窗IIbB新指南对抗凝治疗的推荐新指南对抗凝治疗的推荐抗凝治疗推荐抗凝治疗推荐推荐推荐级别级别证据证据等级等级急性期：急性期：拟

37、行PCI且未接受任何抗凝治疗的患者使用普通肝素70-100 U/kg（如果联合应用GPI，则给予50-70 U/kg剂量）IB初始普通肝素治疗后，PCI术中可在ACT指导下追加普通肝素（ACT 225 S）IIbB 术前用依诺肝素的患者，PCI时应考虑依诺肝素作为抗凝药IIaB 不建议普通肝素与低分子肝素交叉使用IIIBPCI术后停用抗凝药物，除非有其他治疗指征IIaC无论采用何种治疗策略，磺达肝癸钠（2.5mg/d皮下注射）的药效和安全性最好IB正在接受磺达肝癸钠治疗的患者行PCI时，建议术中一次性静脉推注普通肝素85 U/Kg或在联合应用GPI时推注普通肝素60 U/kgIB如果磺达肝癸钠

38、不可用时，建议使用依诺肝素（1mg/kg，2次/d 皮下注射）或普通肝素IBPCI时比伐芦定（静脉推注0.75mg/kg，然后以1.75mg/（kgh）术后维持3-4h）可作为普通肝素联合GPI的替代治疗IA对于NSTE-ACS（无ST段抬高、明确后壁心肌梗死或新发左束支传导阻滞）患者不建议静脉溶栓治疗IIIA急性期后：急性期后：无卒中/短暂性脑缺血发作，高缺血风险，有低出血风险的NSTEMI患者，可停用肠外抗凝药，接受阿司匹林、氯吡格雷或低剂量利伐沙班（2.5mg，2次/d）治疗，持续约1年 IIbB新指南对需新指南对需OAC治疗患者的抗血小板治疗建议治疗患者的抗血小板治疗建议对有对有OAC

39、指征的患者（例如心房颤动指征的患者（例如心房颤动CHA2DS2-VASC评分评分2、近期静脉血栓栓塞、左心室血栓或机械瓣膜），、近期静脉血栓栓塞、左心室血栓或机械瓣膜），建议建议OAC与抗血小板治疗联合使用（与抗血小板治疗联合使用（，C）对中至高危患者，无论是否使用对中至高危患者，无论是否使用OAC，应早期（，应早期（24 h内）内）冠状动脉造影，以尽快制定治疗策略并决定最佳抗栓方冠状动脉造影，以尽快制定治疗策略并决定最佳抗栓方案（案（a，C）不建议冠状动脉造影前，起始双联抗血小板治疗联合不建议冠状动脉造影前，起始双联抗血小板治疗联合OAC（，C）合并非瓣膜性房颤的合并非瓣膜性房颤的NSTE-

40、ACS患者的抗栓策略：患者的抗栓策略：根据缺血和出血风险，选择适当的药物组合根据缺血和出血风险，选择适当的药物组合特殊人群抗栓治疗推荐特殊人群抗栓治疗推荐老年：老年：建议根据体重和肾功能制定抗栓治疗方案（建议根据体重和肾功能制定抗栓治疗方案（I,C）。）。女性：女性：住院期间和二级预防时，对于住院期间和二级预防时，对于NSTE-ACS女性患者的药物治疗，应当与男性女性患者的药物治疗，应当与男性相同，同时根据体重和（或）肾功能调整血小板和抗凝药物的剂量，以减少相同，同时根据体重和（或）肾功能调整血小板和抗凝药物的剂量，以减少出血风险（出血风险（I,B）。）。糖尿病：糖尿病：无论患者是否合并糖尿病

41、，均建议给予相同的抗栓治疗（无论患者是否合并糖尿病，均建议给予相同的抗栓治疗（I,C）。）。慢性肾脏疾病：慢性肾脏疾病：与肾功能正常的患者治疗一样，建议应用相同的一线抗栓药物治疗，如有指征作适当的剂量调整与肾功能正常的患者治疗一样，建议应用相同的一线抗栓药物治疗，如有指征作适当的剂量调整（I,B）。）。血小板减少症：血小板减少症：在治疗时，若出现血小板减少到在治疗时，若出现血小板减少到50%），建议），建议立刻停止立刻停止GPI和（或）肝素（和（或）肝素（I,C）。）。在明确怀疑有肝素诱导的血小板减少症时，建议使用非肝素类（如比伐卢定）的抗凝治疗（在明确怀疑有肝素诱导的血小板减少症时，建议使用

42、非肝素类（如比伐卢定）的抗凝治疗（I,C）。）。非心脏手术：非心脏手术：应当进行指南指导的药物治疗，但是应当根据具体的非心脏手术和应当进行指南指导的药物治疗，但是应当根据具体的非心脏手术和NSTE-ACS严重程度进行调整。严重程度进行调整。新指南对新指南对NSTE-ACS患者他汀治疗的推荐患者他汀治疗的推荐如无禁忌证，应尽早启动强化他汀治疗，并长期维持如无禁忌证，应尽早启动强化他汀治疗，并长期维持（，A）对已接受中等剂量他汀治疗但低密度脂蛋白胆固醇对已接受中等剂量他汀治疗但低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）仍）仍1.8 mmol/L的患者，可增加他汀剂量或的患者，可增加他汀剂量或联合依折麦布进一

43、步降低联合依折麦布进一步降低LDL-C（a，B）LDL-C降低幅度和斑块的逆转呈正相关降低幅度和斑块的逆转呈正相关动脉粥样病变体积百分比*的变化(%)进展-1.0-0.500.51.01.52.060708090100110120ASTEROID瑞舒伐他汀A-Plus安慰剂STRADIVARIUS安慰剂CAMELOT安慰剂REVERSAL普伐他汀REVERSAL阿托伐他汀 平均LDL-C(mg/dL)逆转50-1.5-2.040SATURN瑞舒伐他汀SATURN阿托伐他汀 Rishi Puri,et al.European Heart Journal.2013;34:1818-1825.瑞舒伐

44、他汀目前在中国的适应症为治疗高脂血症；瑞舒伐他汀在中国未注册逆转动脉粥样硬化及斑块的适应症针对亚洲人群，中等剂量的瑞舒伐他汀针对亚洲人群，中等剂量的瑞舒伐他汀(10mg)即即可显著增加脂质负荷大的斑块纤维帽厚度可显著增加脂质负荷大的斑块纤维帽厚度Soeda T,et al.2015 ACC POSTER1133M-15P0.01P0.01瑞舒伐他汀目前在中国的适应症为治疗高脂血症；瑞舒伐他汀40mg未在中国上市；瑞舒伐他汀在中国未注册逆转动脉粥样硬化及斑块的适应症。NSTE-ACS：早期诊断，风险评估：早期诊断，风险评估介入策略：介入策略：细化危险分层，高风险患者尽早手术细化危险分层，高风险患

45、者尽早手术PCI推荐桡动脉路径，推荐新一代推荐桡动脉路径，推荐新一代DES，不推荐血栓抽吸，不推荐血栓抽吸药物治疗：抗心肌缺血药物治疗：抗心肌缺血/抗血小板抗血小板/抗凝抗凝/他汀他汀长期管理：长期管理：强调生活方式改善、长期药物治疗和心脏康复强调生活方式改善、长期药物治疗和心脏康复放宽血压和血糖目标值放宽血压和血糖目标值指南重要更新内容指南重要更新内容新指南对生活方式改变和心脏康复的推荐新指南对生活方式改变和心脏康复的推荐建议所有患者改善生活方式，包括戒烟、有规律的锻炼和健康饮建议所有患者改善生活方式，包括戒烟、有规律的锻炼和健康饮食食)(I，A)应当考虑加入一个组织良好的心脏康复项目，改变

46、生活习惯，提应当考虑加入一个组织良好的心脏康复项目，改变生活习惯，提高治疗的依从性高治疗的依从性(IIa,A)。包括规律体育锻炼、戒烟和饮食咨询。建议NSTE-ACS患者参加心脏康复项目中的有氧运动，并进行运动耐量和运动风险的评估。建议患者每周进行3次或3次以上、每次进行30min的规律运动。对于久坐的患者，应在充分评估运动风险后，强烈建议其开始进行低、中强度的锻炼。二级预防的药物治疗：放宽了血压和血糖目标二级预防的药物治疗：放宽了血压和血糖目标降脂治疗：长期坚持降脂达标治疗，是二级预防的基石。降脂治疗：长期坚持降脂达标治疗，是二级预防的基石。降压治疗：舒张压目标值降压治疗：舒张压目标值90m

47、mHg(糖尿病患者糖尿病患者85mmHg)(I,A)；收缩压目标值收缩压目标值140mmHg(IIa,B)。降糖治疗：积极治疗糖尿病，使糖化血红蛋白降糖治疗：积极治疗糖尿病，使糖化血红蛋白7%(I,B)。一般原则是，心血管病越严重，年龄越大、糖尿病病程越长和合并症越多，血糖控制的越严格。总结：总结：2016 中国中国NSTE-ACS指南重要更新指南重要更新1.NSTE-ACS患者：患者：推荐使用hs-cTn进行早期诊断；推荐对心律失常患者进行持续心电监测以帮助缺血风险评估介入策略：介入策略：细化危险分层，高风险患者尽早手术PCI推荐桡动脉路径，推荐新一代DES，不推荐血栓抽吸药物治疗：药物治疗：抗心肌缺血：个体化选择硝酸酯类、受体阻滞剂、CCB、尼可地尔或ACEI抗血小板：尽早启动双抗，维持至少12个月，替格瑞洛较氯吡格雷更具优势1.抗凝：专门对需长期OAC治疗患者进行推荐他汀类：尽早强化，长期维持长期管理：长期管理：强调生活方式改善、长期药物治疗和心脏康复放宽血压和血糖目标值谢谢 谢！谢！