手足口病临床诊治.ppt

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1、手足口病临床诊治9内容一、概述二、发病机制三、临床表现及分期四、诊断及鉴别诊断五、处置流程及治疗六、预防一、概述手足口病（hand-foot-mouth disease，HFMD）v为全球性传染病，世界大部分地区均有流行的报道。v 1957年新西兰首次报道该病v 1958年分离出柯萨奇病毒，主要为CoxA16型v 1959年将该病命名为“手足口病”v 1969年EV71在美国被首次确认v EV71感染与CoxA16感染交替出现，为手足口病的主要病原体v我国于1981年上海首次报道本病v 1983年天津发生CoxA16引起的手足口病暴发v 1995年武汉病毒研究所从手足口病人中分离出EV71。手

2、足口病是我国传染病防治的长期课题2008年5月2日纳入法定报告2005年 2006年 2007年 2008年 2009年 2010年手足口病概述-病原体u肠道病毒感染引起v 20多种肠道病毒可致 柯萨奇病毒A组的16、4、5、9、10等型，B组的2、3、4等型。埃可病毒4、6、9、11等型。肠道病毒71型（分为A、B、C 3 个基因型，其中B型和C型，又进一步分为B1、B2、B3、B4以及C1和C2亚型）等。以柯萨奇病毒A16型（Cox A16）和肠道病毒71型（EV 71）最为常见。EV71-属单链RNA病毒，无外壳、正20面体、直径20-30nm。病原学理化性质v560C以上高温会失去活性

3、v对乙醚有抵抗力，20%乙醚，4 作用18h，仍然保留感染性v耐酸：在PH3.5仍然稳定v75%酒精，5%来苏对肠道病毒没有作用v对去氯胆酸盐等不敏感v对紫外线及干燥敏感v甲醛、氯化物、酚等化学物质可抑制活性手足口病概述v手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇病毒A群16，EV71型多见），引起的急性传染病。v多发于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。v主要临床表现为手、足、口腔等部位斑丘疹、疱疹，重症病例可出现脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎、脑水肿、循环衰竭等。v传染源为现症患者和隐性感染者，显性:隐性=1：100。v主要通过人群消化道、呼吸道和分泌物密切接触等途径传播。手足口病概述v人对肠道病毒普遍

4、易感，感染后均可获得特异性免疫力，持续时间尚不明确。病毒的各型间无交叉免疫，人群可反复感染。成人大多已通过隐性感染获得相应抗体。v手足口病潜伏期为210天，平均35天，病程一般为710天。90%EV71感染 为何现在出现问题？并引起全社会的关注？1.EV71在手足口病爆发流行地区中成为主要流行株。2.重症病例的多少与EV71感染相关。儿童常见病手足口病-新发传染病？2008年安徽省阜阳市：6456例人肠道病毒传播方式消化道传播:粪口途径呼吸道传播呼吸道传播:空气飞沫空气飞沫接触传播临床分类（2012防治指南）手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。重型出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊；

5、头痛、呕吐；肢体抖动；急性弛缓性麻痹；惊厥，腱反射减弱或消失 重症病例普通病例频繁抽搐、昏迷、脑疝；呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等；休克等循环功能不全表现。危重型临床分期（2012防治指南）第2期第3期死亡痊愈或后遗症第4期痊愈 痊愈 痊愈 第5期手足口出疹期神经系统受累期心肺功能衰竭前期心肺功能衰竭期恢复期普通型重型 危重型 危重型二、发病机制心率、血压皮肤花纹、四肢发凉EV71病毒血症交感神经过度兴奋侵入CNS损害脑干儿茶酚胺大量释放神经源性肺水肿肺出血肺动脉压增高体循环血液进入肺循环全身血管收缩血中儿茶酚胺含量增高皮疹、发热精神差、嗜睡、易惊、肢体抖动呼吸浅促、呼吸困难血性泡沫痰

6、神经源性肺水肿-发病机制三、临床表现及分期临床表现主要临床表现：发热和皮疹。v发热：急性起病，约半数人发热，于发病前1-2天或发病同时有发热，体温多在38左右。v皮疹表现：患儿手、足、口、臀部四个部位（四部曲）可出现斑丘疹和疱疹。临床表现v皮疹特点：早期平，疱疹周围可有炎症红晕，疱内液体较少；5天左右变暗、消退；离心性分布，很少融合，疹壁较厚。v疹子四不象：不象蚊子叮的；不象药疹；不象口唇疱疹；不象水痘。v四不：不疼；不痒；不结痂；不结疤。临床表现v皮疹特点：手足口病损在同一患者不一定全部出现。水泡和皮疹通常在1周内消退。足部、臀部、腿部皮疹EV71感染的皮疹特点v小、厚、硬、少临床分期-第1

7、期（手足口出疹期）v主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。v部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。v此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈。临床分期-第2期（神经系统受累期）v少数EV71感染病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程1-5天内v表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征v脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变v脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查可见异常v此期病例属于手足口病重症病例重型。临床分期-第3期（心肺功能衰竭前期）v多

8、发生在病程5天内。主要是交感神经亢奋表现。v发病机制可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关，亦有认为EV71感染后免疫性损伤是原因之一。v临床表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤发花、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞（WBC）升高。v此期病例属于手足口病重症病例危重型。v及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。临床分期-第4期（心肺功能衰竭期）v多发生在病程5天内，年龄以0-3岁为主。v临床表现心动过速（个别患儿心动过缓）,呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。v个别病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识

9、障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。v属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。第5期（恢复期）v体温逐渐恢复正常。v对血管活性药物的依赖逐渐减少。v神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状。降低病死率的关键？及时准确地将重症和危重患者从大量普通患者中甄别出来！重症早期识别是对基层医生培训的要点及早发现危重症的早期症候 3岁以下，5天以内。高水平的救治手段。重症病例早期表现v持续高热：体温（腋温）大于39，常规退热效果不佳。v神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等，极个别病例出现食欲亢进。v呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超

10、过30-40次/分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿。v循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（140-150次/分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（2秒）。v外周血WBC计数升高：外周血WBC超过15109/L，除外其他感染因素。v血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L。及时准确地甄别2、3期最关键v2期是3、4期发生的基础，阻断2期向3期、3期向4期发展是救治成功的关键。从2期发展到3期一般需要1天左右，偶尔在2天或以上。从3期发展到4期有时仅需数小时，这数小时也是救治的关键。v监测指标血压、心率、血氧饱和度、血糖、四肢皮肤循环（重症患者的循环衰竭总是

11、从四肢末梢即脚趾、手指开始，要及时观察到脚趾手指发凉）。体温、精神状态、进食情况、频繁呕吐、肢体抖动或无力、抽搐、紫绀、肺部罗音。血像、胸片、血气。密切观察是及时发现重症的关键四、诊断及鉴别诊断手足口病诊断v1.临床诊断病例v.在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。v.发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。v.极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查作出诊断。v无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。手足口病诊断v2.确诊病例：临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。肠道病毒（CoxA16、EV71等）特异性核酸检测阳性。分离出肠道病毒，并鉴定为EV71、Cox

12、A16或其它可引起手足口病的肠道病毒。急性期与恢复期血清EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。v病原学或血清学阳性可确诊，阴性不能排除！手足口病诊断v3.临床分类v.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。v.重症病例：v.重型v.危重型手足口病诊断-鉴别诊断v疱疹性咽峡炎v疱疹性口腔炎v口蹄疫：由口蹄疫病毒引起，目前有7个血清型、65个亚型。主要侵犯猪、牛、马等家畜。对人虽可致病，但不敏感。一般发生于畜牧区，成人牧民多见，四季均有。口腔黏膜疹易融合成较大溃疡，手背及手指、趾间有疹子，有痛痒感。v丘疹性荨麻疹:丘疹性荨麻疹又称急性单纯性痒疹。大多为

13、昆虫叮咬所致，常见的是蚊、蚤、螨、臭虫等节肢动物。部分患者可能与食物过敏以及消化障碍有关。儿童及青少年好发，春秋季节多见。1.自觉瘙痒，多数较剧烈，一般无全身症状；2.皮损以四肢、臀部、腰背部多见，常成批出现，多散在或群集出现，一般不融合；3.皮损为黄豆至花生大小，呈梭形的红色水肿性丘疹，中央可有丘疱疹，水疱或大疱。皮疹经-天后消退，可遗留暂时性色素沈着。v水痘v不典型麻疹v幼儿急疹手足口病诊断-鉴别诊断v带状疱疹v风疹重症尚需鉴别：v其他病毒所致脑炎或脑膜炎v脊髓灰质炎v肺炎：重症手足口病发生神经源性肺水肿时需鉴别，主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰

14、；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。v暴发性心肌炎五、处置流程及治疗手足口病处置流程v门诊医师在接诊过程中药仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。v1.临床诊断病例和确诊病例按照传染病防治法中丙类传染病要求进行报告。手足口病处置流程v2.普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。v3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在5天以内应密切观察病情变化，尤其是心肺脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性治疗（留院观察）。手足口病处置流程v3.重症病例应住院治疗。危重症例及时收入重症医学科（I

15、CU）救治。手足口病治疗 根据临床各期不同病理生理过程，采取相应救治措施。v第1期无须住院治疗，以对症治疗为主。门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦出现EV71感染重症病例的早期表现，应当立即就诊。普通病例v一般治疗：注意隔离（28d），避免交叉感染。适当休息，清谈饮食，做好口腔和皮肤护理。v对症治疗：发热等症状采用中西医结合治疗。抗病毒药物v尚无确切有效的抗EV71病毒药物v利巴韦林：体外试验证实有抑制EV71复制和部分灭活病毒作用，可考虑使用，10-15 mg/（kgd），分2次静脉滴注，疗程3-5天。v阿昔洛韦和更昔洛韦：无效。门诊诊疗要点v门诊医生在接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有

16、无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。v临床诊断病例和确诊病例按照传染病防治法中的丙类传染病的要求进行报告。v普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。v 3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在5天以内应留观。留观期间密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，针对病情给予针对性的治疗。v留观期间出现符合住院病例条件，应立即住院治疗。48小时内病情好转可解除留观。具备以下情况之一者应住院治疗v1.嗜睡、易惊、烦躁不安、抽搐v2.肢体肌阵挛、无力或瘫痪v3.呼吸浅促、困难v4.面色苍白、出冷汗、心率增快或减慢（与发热程度不相称）、末

17、梢循环不良具备上述第3、4条之一者应收入ICU救治。重症病例的救治从何时开始v从第2期（神经系统受累期）开始。v需住院治疗观察（监测体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等，尤其是3岁以内、病程5天以内的病例）v部分发展为危重病例危急生命。v从第2期发展到第3期多在1天以内，偶尔在2天或以上。2期治疗的要点v降颅压：可用甘露醇(2.5-5 ml/kg次)，甘油果糖(5-10ml/kg次)、速尿(1-2 mg/kg次)。v控制液体入量：60-80 ml/（kgd）（脱水剂不计算在内）。建议匀速给予，即2.5-3.3 ml/（kgh）左右。液体张力1/2-1/4张。v退热：布洛芬，物理降温等v止

18、惊：抽风患儿使用安定、咪唑安定、苯巴比妥等 vIVIG：对持续高热、有神经系统受累表现或病情进展较快的患儿可酌情应用。1.0 g/（kgd）2天v密切监测：血压、血糖、心率、呼吸、肺部体征、末梢循环脱水剂v20甘露醇 0.5-1.0 g/（kg次），q4-8h，20-30min快速静脉注射，静脉注射10min后即可发挥脱水作用，作用可维持3-6h。严重颅内高压或脑疝时，可加大剂量至1.5-2 g/(kg次)，2-4h一次。v10甘油果糖 0.5-1.0 g/（kg次），q4-8h，快速静脉滴注，注射10-30min后开始利尿，30min时作用最强，作用可维持24h。v速尿：1-2 mg/kg。

19、3期治疗的要点-常规v收住ICUv特级护理v各种生命体征的监护：心电、呼吸、血压、体温、经皮氧饱和度等v插胃管、导尿v开放两条静脉通道3期治疗的要点-药物 在第2期治疗基础上，阻断交感神经兴奋性，及时应用血管活性药物，如米力农、酚妥拉明等，同时给予氧疗和呼吸支持。酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素，不建议预防性应用抗菌药物。血管活性药物 常用米力农注射液：负荷量50-75g/kg，维持量g/（kgmin），一般使用不超过72小时。0.6kg=mg稀释至100ml 1ml/h=0.1 g/（kgmin）eg:Wt=10kg，6mg米力农+94ml葡萄糖，按2.5ml/h速度静泵，相当于0.25 g/

20、（kgmin）。血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正常血压以上，可用酚妥拉明1-20g/（kgmin），或硝普钠0.5-5g/（kgmin）。计算方法同上。血压控制在多少合适？p严重高血压值以下、正常血压以上p儿童严重高血压的定义 118 mmHg，DBP 82mmHg3-5岁：SBP 118mmHg，DBP 84mmHg-重症肠道病毒71型（EV71）感染临床救治专家共识糖皮质激素应用v第2期一般不主张使用糖皮质激素。v第3期和第4期可酌情给予糖皮质激素治疗。v可选用甲基泼尼松龙1-2mg/（kgd），氢化可的松3-5 mg/（kgd），地塞米松0.2-0.5 mg/（kgd）。

21、v病情稳定后，尽早停用。v是否应用大剂量糖皮质激素冲击治疗还存在争议。3期治疗的要点-氧疗和呼吸支持v有呼吸衰竭，特别是肺水肿者早插管v早插管机械通气是降低病死率的关键之一4期治疗的要点 在第3期治疗基础上，及早应用呼吸机，进行正压通气或高频通气。肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼气末正压（PEEP）；不宜频繁吸痰。低血压休克患者可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等。尽可能升高血压！严重心肺功能衰竭病例，可考虑体外膜氧合治疗。血管活性药物 多巴胺（5-15g/kgmin）。6kg=mg相当于1ml/h=1g/kgmin 多巴酚丁胺（2-20g/kgmin）。肾上腺素（0.05-2g

22、/kgmin）。0.6kg=mg相当于1ml/h=0.1g/kgmin 去甲肾上腺素（0.05-2g/kgmin）。左西孟旦（起始以12-24g/kg负荷剂量静注，而后以0.1g/kgmin维持）。血管加压素（每4小时静脉缓慢注射20g/kg，用药时间视血流动力学改善情况而定）。从低剂量开始，以能维持接近正常血压的最小剂量为佳存在问题v缺乏特效治疗v沟通不足或不能早期识别易出现纠纷v基层医生对危重症（尤其第3期）患者要及时转院v重视生命体征评估和精神、神经系统检查六、手足口病预防手足口病预防v早发现、早报告、早诊断、早治疗是控制本病扩散的最有效措施。v目前尚无有效的疫苗对本病进行预防。v手足口病传播途径多，做好儿童个人、家庭和托幼机构的卫生，勤洗手是预防本病的关键。v本病流行期间不宜带儿童到人群聚集、空气流动差的公共场所，居室常通风，教室、宿舍通风（2-3次/日；大于半小时）。轻症患儿不必住院，宜居家治疗、休息，以减少交叉感染。隔离期2周。手足口病预防v医院应加强预防，设立专门诊室，严防交叉感染。祝大家工作愉快！