医学专题—新生儿-入院病人风险评估表130312.docx

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1、泰安市第一人民医院新生儿住院病人风险评估表科室 床号 住院号 一般资料姓名 性别 年龄 职业 民族 初步诊断 入院时间 入院方式：产科转入 门诊抱入 急诊抱入 外院转入 病史采集、体检：经管医师 值班医师 进修医师 联络人 电话 与患者关系 态度：关心 不关心 过于关心 无人照顾 第 次入院 基本情况评估病情简介： 呼吸： 正常 呼吸急促 呼吸困难 吸氧 气切插管 其他：哭声：有力 微弱 无 ： 肤色：红润 周围性紫绀 中心性紫绀 苍白 黄疸 皮疹 其他： 肌张力：正常 高 弱： 反应：正常 差： 新生儿反射：哺乳反射 吸吮反射 拥抱反射 握持反射 其它 .体格检查：T P R 头围 体重 阳

2、性体征：无 有： 重要的辅助检查：无 有： 特殊的阴性体征：无 有： 风险因素评估生产史：平产 剖宫产 宫内窒息 生后窒息 其他： 母孕期疾病：妊高症 贫血 糖尿病 其他： 家族史：父母近亲 遗传病 传染病 其他： 其他：无 有： 其它不良后果及预后： 患者及家属注意事项： 诊疗计划:： 评估等级： 一般 病重 病危 处置结果： 收治 转院护理等级： 特级护理 一级护理 二级护理 三级护理收集资料时间 提供资料者签名 评估医师签名 主治医师签名 科主任签名 住院病人再评估表科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 病情变化时评估由普通病例转变成危重症病例：否 是 原因： 患者目前情况：意识状态：清

3、楚 嗜睡 烦躁 昏迷 其它 自主能力：正常 全瘫 截瘫 偏瘫 其它 . 体格检查：T P R BP 体重 阳性体征：无 有： 重要的辅助检查：无 有： 特殊的阴性体征：无 有： 观察病情：及时 不及时 原因 危急值处理：及时 不及时 原因 调整治疗方案：正确 不正确 理由 上级医师查看病人：及时 不及时 原因 执行医嘱：及时 不及时 原因 输血：及时 不及时 原因 医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：及时 不及时 原因 病情危重或发生变化，医患沟通：良好 欠佳 没有沟通 无法沟通 其它 对心理不稳定患者进行心理干预：是 否 原因： 会诊：否 是 会诊科室（院内、院外） 转科：否 是 转科、转院

4、 评估等级： 一般 病重 病危护理等级： 特级护理 一级护理 二级护理 三级护理评估医师签名 主治医师签名 科主任签名 评估时间 出院前评估出院时患者情况：意识状态：清楚 嗜睡 烦躁 昏迷 其它 自主能力：正常 全瘫 截瘫 偏瘫 其它 . 体格检查：T P R BP 体重 阳性体征：无 有： 重要的辅助检查：无 有： 特殊的阴性体征：无 有： 出入院诊断：符合 不符合 出院时疗效判断：痊愈 好转 转院 自动出院 死亡 其它 出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：是 否 原因 评估医师签名 主治医师签名 科主任签名 评估时间 内容总结（1）泰安市第一人民医院新生儿住院病人风险评估表科室 床号 住院号