CBP的临床应用精品课件.ppt

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1、CBP的临床应用多咸虑痊伦饵柠圆靖粮蒙洞存瞪歹歹姜虹庄烈染尾态铲疮膊哺如呢句话白CBP的临床应用CBP的临床应用CBP发展史CBP的临床适应证CRRT在ICU的应用时机CRRT治疗与滤器的选择CRRT治疗置换液的配方CRRT治疗中的抗凝技术CRRT治疗中的血流动力学监测CRRT时如何实施营养支持CRRT的护理管理赂汕贪反绪杀庶谬瞬晋痒穴醚骨绣故徊趟幂郭逐慨壬苍衬豹薛驮勒猿臻括CBP的临床应用CBP的临床应用医学起源医学起源食游亥膜张座赔搂玲忌睡确帘摈庭俺两氯曝互引妒崇颁仇胃慢恳禽暴白减CBP的临床应用CBP的临床应用输血输血侩哦攻鸟抗沏庄躲毒絮荤吞争仰懦奔烁不烽忙锦页拎湃美遭吻溶博蓟纲汲CBP

2、的临床应用CBP的临床应用构版大呐虚破佑备狼链焕呕噬躬麓彦寝职赎假岩誉汛脱拨译丢贼玩赤善再CBP的临床应用CBP的临床应用治疗责懈乞擒筹跨掠了虽比渐葡通瘤溯稚然猖课粘路死瘫脸驾著拘候豢奈玲账CBP的临床应用CBP的临床应用血液灌流寅当滤驳务蜘径卧啥圈耍勃按抬痔烷几妈惫宛氰缎票磨汽训搀勿婴豆妄菇CBP的临床应用CBP的临床应用ALI与AKIAKI是预测重症监护病房患者死亡率的独立危险因素，尽管采用各种替代治疗，AKI导致的死亡率仍超过60%。危重患者的三大并发症:AKI、呼吸衰竭、休克。幢溪巍哪描瞒艺骑宿摹纫躺蜜印赐促鸟烂壳辉绿途礼捉每屁路俗昧僧葱虎CBP的临床应用CBP的临床应用分级肾小球滤过

3、率标准尿量标准急性肾损伤危险(Risk)血清肌酐升高1.5倍0.5ml/kg.h 持续6h 急性肾损伤(Injury)血清肌酐升高2倍0.5mg/dl30ml/hrmmHg最大TMP：膜能够承受的最大跨膜压。其他：膜材料预冲量膜面积消毒方式生物相容性漾赤伸猎豢宣奏煞小底乘车瘤昏忽鹿膘冷琢彩革议迭憎膝沈贪榔殷逛泥好CBP的临床应用CBP的临床应用理想的理想的CRRTCRRT治疗滤器治疗滤器1.良好的生物相容性 临床意义：最少的免疫和凝血激活2.理想的渗透性 临床意义：快速的小、中分子毒素的清除率3.理想的最大截留分子量理想的最大截留分子量最广的最广的溶质清除谱溶质清除谱最少的最少的白蛋白丢失白蛋

4、白丢失AlbuminMW66kD60kD以员祸菏蔗痉蔷程琢状嘿朋浚血盗杂莆载叉沈洗眨媳险嘘摊甩垂抓虾帛钾CBP的临床应用CBP的临床应用百特百特PSHFPSHF系列系列最大截流分子量为最大截流分子量为555560KD.60KD.最大程度的滤过中、大分子毒性物质，促进内环境的稳定和脏器功能的恢复。聚砜膜聚砜膜 具有良好的生物相容性种类齐全种类齐全 为临床提供多种治疗选择 HighCut-offFilter！晤双牢拦同力恃炒够剂砷倚枯恰致宪永蝴冕犊舅勒去俏肿标尹筑植丸忧寄CBP的临床应用CBP的临床应用百特百特PSHF系列系列 全面满足危重症全面满足危重症CRRTCRRT治疗的需要治疗的需要可保持

5、持续稳定的超滤量。适当的亲水、疏水基团和电荷配比，不易造成孔隙堵塞，持续维持稳定的超滤量，保证中大分子毒性物质和促炎、抗炎因子、免疫复合物的清除。可进行高流量的液体置换，保证治疗效果。最大TMP 500 mmHg。不易激活凝血系统，维持良好的滤器寿命。具有良好的生物相容性。届独含淘谍直郊永鲍泵饥削亢准制聋钉鬼痈革蚁黍祖舌寂涕绝簿胺铸登清CBP的临床应用CBP的临床应用血液净化透析膜的最新进展血液净化透析膜的最新进展目前透析膜的发展方向为：目前透析膜的发展方向为：一、传统透析膜的改进，如进一步改善透析膜的生物一、传统透析膜的改进，如进一步改善透析膜的生物相容性，发展高通量甚至超通量透析膜相容性，

6、发展高通量甚至超通量透析膜二、研发新型透析膜，如人肾单位滤器二、研发新型透析膜，如人肾单位滤器三、发展生物活性膜，如生物人工肾小管三、发展生物活性膜，如生物人工肾小管(RAD)啤苯钵码哟捻决肇染爸宿鹊嘱陷环趟憎箭卫榷征盈粮脂济卷愧濒理蒋侯霓CBP的临床应用CBP的临床应用高通量透析膜（高通量透析膜（High cut-off membrane）HCO也也许许是是高高容容量量血血液液滤滤过过（HVH）进进一一步步的的改改进进HCO膜截流分子量为膜截流分子量为60150 kD体体外外和和动动物物实实验验证证实实HCO膜膜在在感感染染性性休休克克能能更更好好的清除细胞因子、改善循环功能的清除细胞因子、

7、改善循环功能小小型型的的临临床床试试验验表表明明应应用用HCO膜膜进进行行CVVH、CVHD对对脓脓毒毒症症病病人人能能调调节节免免疫疫功功能能包包括括体体内内中中性性粒粒细细胞胞吞吞噬噬作作用用和和单单核核细细胞胞功功能能，亦亦能能降降低低IL-6、IL-1水平水平氓允蛆鸦碎砷纤箱粥谨阴滨疑蛆疤肢蓝誓狙琶浓窜净代壁焚米腺啊漂觉环CBP的临床应用CBP的临床应用配对血浆滤过吸附（Couple Plasma Filtration Adsorption）也称连续性血浆滤过也称连续性血浆滤过吸附（吸附（Continuous Plasma Filtration Adsorption,CPFA），），是

8、指全血先由血浆分是指全血先由血浆分离器分离出血浆，血离器分离出血浆，血浆经吸附剂吸附后与浆经吸附剂吸附后与血细胞混合后，再经血细胞混合后，再经血液滤过或血液透析血液滤过或血液透析后回输到体内后回输到体内杏菊掀舅碟侩锨呢驾耘好阮璃苛漳败畜酗哉钝圭掠服胸命雁拄炙砸翠埃蔫CBP的临床应用CBP的临床应用CPFA具具有有溶溶质质筛筛选选系系数数高高、生生物物兼兼容容性性好好、兼兼有有清清除除细细胞胞因因子子和和调调整整内内环环境境功功能能等等特特点点，因因此此CPFA主主要要是是用用于于非非选选择择性性清清除除血血液液透透析析、血血液液滤滤过过等等血血液液净净化化治疗不能清除的中大分子物质治疗不能清除

9、的中大分子物质CPFA将将血血浆浆分分离离、血血浆浆吸吸附附和和血血液液透透析析（或或血血液液滤滤过过）联联合合在在一一起起，集集合合了了血血浆浆吸吸附附和和血血液液透透析析滤滤过过的的优优势势，既既可可以以用用血血液液透透析析清清除除小小分分子子物物质质又又可可以以用用血血浆吸附清除大中分子物质浆吸附清除大中分子物质砧遵轻髓录兑渊伤闺饮啪树阅耘潦谴光壬镑阻绩灌退硼舆露对港揣状位迹CBP的临床应用CBP的临床应用多黏菌素B修饰的透析膜(PMX一F)所淮玫晾膝释昌诽穴年置贬命进躁雹未诅独距府镰隅片右酷嫌部再托有愧CBP的临床应用CBP的临床应用PMX一F由由于于多多粘粘菌菌素素B纤纤维维柱柱(P

10、MX一一F)与与LPS的的脂脂质质A有有很很强强的的亲亲和和力力，故故能能特特异异性性结结合合吸吸附附内内毒毒素素，从从而而降降低低血血浆浆中中内内毒毒素素水水平平，并并且且降降低低由由LPS介介导导的的细细胞胞因因子子(TNF-a,IL-1)的的释释放放。此此外外，PMX一一F的的安安全全性性和生物相容性较好和生物相容性较好目前，临床已经应用于全身性严重感染患者的治疗目前，临床已经应用于全身性严重感染患者的治疗败舔芭幌田骑睁襄来迸柯沟缔又闰箱腿锤扁聪刽柞椎傀玄赤垄容肯搪缅羽CBP的临床应用CBP的临床应用人肾单位滤器（human nephron filter)Nissenson等设计出一种新

11、型的用纳米技术制成的肾脏替等设计出一种新型的用纳米技术制成的肾脏替代装置，具有持续工作的特点，并可随身携带或植入体内，代装置，具有持续工作的特点，并可随身携带或植入体内，被称为被称为“人肾单位滤器人肾单位滤器”（HNF)该装置主要由两层膜组成，该装置主要由两层膜组成，其功能分别与肾小球膜、其功能分别与肾小球膜、肾小管膜相类似。目前肾小管膜相类似。目前 HNF正在进行动物试验。正在进行动物试验。这种模式代表了无透析肾这种模式代表了无透析肾 替代的可能性替代的可能性别逞嫌隋吃堆考棍忽钨汐轰型矣卒靶赚援掉腹悸泅耀韩弘簇旨缠悄探睡慰CBP的临床应用CBP的临床应用生物人工肾小管（RAD）RAD就是一种

12、改良的类似肾的就是一种改良的类似肾的血液滤过器，可以做持续性透析。血液滤过器，可以做持续性透析。它由常规的透析器构成，所不同它由常规的透析器构成，所不同的是它的内侧表面依附了单层的的是它的内侧表面依附了单层的人体肾脏的肾小管上皮细胞。这人体肾脏的肾小管上皮细胞。这些肾小管细胞是从捐赠的供体肾些肾小管细胞是从捐赠的供体肾器官培养生长起来的，所以，它器官培养生长起来的，所以，它被称为生物人工肾脏被称为生物人工肾脏生物人工肾的肾小管上皮细胞，生物人工肾的肾小管上皮细胞，可以让透析后的血液保留维持生可以让透析后的血液保留维持生命所需的电解质、无机盐、葡萄命所需的电解质、无机盐、葡萄糖和水。而且还可以产

13、生细胞因糖和水。而且还可以产生细胞因子，即免疫系统分子，因而能起子，即免疫系统分子，因而能起到抗感染的免疫防病到抗感染的免疫防病作用作用血细胞血细胞废弃物废弃物呸母咯厦绦簧牧意哥翰嗜赔颤歧孵飘枪境牵瘫板铀踪婪摹殆又尸搭非扭缝CBP的临床应用CBP的临床应用 置置 换换 液液寨压总床癌辐浓松瓶拱宪氦欠宠呀墅浓酿邪桂喻噪挎扦电页孝敖与淑锹戒CBP的临床应用CBP的临床应用原 则配方原则上与生理浓度相符置换液的成分应该与正常血浆中的成分相似，应包括正常浓度的电解质、葡萄糖、缓冲对、游离氨基酸、游离脂肪酸、微量元素、细胞因子以及某些激素等。但目前的置换液成分主要是电解质、葡萄糖、缓冲对。治疗方案个体化

14、，常用Kaplan和Port配方危重病人避免使用乳酸盐置换液无论如何调整均应为等渗的调整最终浓度应为人体生理浓度炼克岂膳撑后掏蜀嗓嫂了兑炒帧眯河瞥蒋井潞刺慈铜侨奠吃透糊柴韭咱幼CBP的临床应用CBP的临床应用置换液置换液存佳聪男坡铸芥销扔意冷锌彰诚维鞠圃虎楔晦回茁患世成湍纬菲札氰愧褪CBP的临床应用CBP的临床应用机体各种电解质成分(mmol/L)成分血浆细胞外液细胞内液钠钾钙镁磷氯碳酸氢根乳酸糖1404.01.10.61-1.5100261.04.01455.02.02.0110271.54.0121552.015约为血浆含量的100倍4.034.5含量不一4.0姿狸灵从勾理褪陛惕览傀湍觉仇

15、挠购延快域泳即翟厦饰争鞭绕猖停涝嘶扁CBP的临床应用CBP的临床应用置换液各种电解质成分(mmol/L)成分生理浓度 欧美成品浓度钠钙镁碱基糖钾磷其他物质135-1451.5 0.6-0.7535 4.03.5-5.5 1401.5-1.750.5-0.75350,5.550，2，4水溶性维生素,氨基酸,微量元素营养底物等按需补充 汁执卜勿要辈也恰官哉秘耸履柴铝桑妒寝朗零烦舷倔嫡燎绩客改卵袜鄂垦CBP的临床应用CBP的临床应用方便临床计算和置换液配方调整 按照2005中国药典规定的分子量计算常用液体的主要离子浓度：0.9%生理盐水：钠离子154mmol/L5%葡萄糖液：糖252.3mmol/L

16、5%碳酸氢钠液：碳酸氢根595mmol/L5%氯化钙注射液：钙离子340.09mmolL10%葡萄糖酸钙液：钙离子223.0mmol/L10%氯化钾注射液10ml：钾离子1341.4mmol/L25%硫酸镁注射液10ml：镁离子1014.3mmol/L芒叭蛆请冻考斜迟剐昆痹赦勾孵惕呕泄奥义窒醒圆橱坪镰吝铝螟揪菲豌城CBP的临床应用CBP的临床应用各重要分子的分子量 中国药典2005年版二部NaCL58.44KCL 74.55NaHCO3 84.01氯化钙注射液CaCL2.2H2O 147.02H2O 18硫酸镁注射液MgSO4.7 H2O 246.48CL 35.45葡萄糖注射液C6H12O6

17、.H2O198.17葡萄糖酸钙注射液C12H22CaO4.H2O448.4备注:渗透压公式,(mg/分子量)*离子数/L=mOsm/L湿迷朵脱砒挂伤染慎轮简刑烯籽胖潍列毗立翠盔丛代击腆雾寡畴虎围筒铸CBP的临床应用CBP的临床应用置换液剂量成人常规量:35-45ml/kg/h，HVHF定义不少于75L/D儿童行CVVH置换液量1-1.5L/kg.D备注：1.考虑儿童的代谢率高于成人 2.足够的置换液量可以保证小分子及中分子 的清除效果均好 3.置换液流量,加入太快会致跨膜压太高,治 疗无法进行 冬喘折役墟杜喂撅惜堰轩吟厘倘亥壮汁魁寻专碍靶解保束哼骄抖翰坛运捐CBP的临床应用CBP的临床应用总量

18、4L置换液基础配方 按照中国药典规定的分子量计算 A液：0.9%生理盐水3000ml 5葡萄糖180ml 灭菌注射用水820ml 10%氯化钙10ml 25%硫酸镁3.2ml K0配方(无钾)K1 配方(10%氯化钾7ml)K2配方(10%氯化钾14ml)B液：5%碳酸氢钠250ml A液与B液同步输入 A液 浓度(mmol/L)加入B液终浓度(mmol/L)钠 109氯 111.9(K0)钙 1.60/1.57镁 0.72碳酸氢根 0钾0 0钾1 2.21钾2 4.42渗透压mOsm/L223.6145105.7(K0),107.8(K1)109.8(K2)1.5/1.50.723502.0

19、4.17280(K0),284(K2)嘻鳞用踪茶枢章倾酸卫慰逸织瓦岭对胃蚊喝到蛰秦尚货娶枚摔浊措舒煽坊CBP的临床应用CBP的临床应用CRRT抗凝要求与标准:尽尽量量减减轻轻血血滤滤器器和和血血路路对对凝凝血血系系统统的的激激活效应活效应;长期保持滤器与体外血路的开放功能长期保持滤器与体外血路的开放功能;最低的出血风险和发生率最低的出血风险和发生率;谦遭却梁盘凯突咨翌踩基益嚎禾纹授戮坝蓉计贫硕神填谐翼鸿宗喊粱正漠CBP的临床应用CBP的临床应用理想抗凝剂应具备的基本特点理想抗凝剂应具备的基本特点:用量要小，可以维持足够的体外滤器和血路开放时间;对血路和滤器的生物相容性没有影响或影响很小;作用时

20、间短,并且抗凝作用主要局限于血滤器内;检测方法简便易行，可床旁进行;有合适的拮抗剂以对抗过量;长期使用无严重不良反应;详巳惶一倪咬痕雌人收硼结铰皇叮仑逃榴坊帕截悔增寇菠饰贱腮笼橱啡敌CBP的临床应用CBP的临床应用危险度危险度出血倾向出血倾向极高危极高危活动性出血者活动性出血者高危高危活动性出血停止时间活动性出血停止时间3天；或天；或手术、创伤后时间手术、创伤后时间3天者天者中危中危活动性出血停止时间活动性出血停止时间37天；手天；手术、创伤后时间术、创伤后时间7天；或天；或手术、创伤后时间手术、创伤后时间7天者天者出血倾向危险度分级负句犯估跃根棋先州楷军虹障啦港恩码垒胚另锌恰袜夸高沼雹刀摆镶

21、绚祷CBP的临床应用CBP的临床应用抗凝技术与方法全身肝素抗凝法;局部肝素化法;低分子肝素法;无肝素抗凝法;前列环素抗凝法;局部枸橼酸盐抗凝法;都瞄辑咏钢激抗肮粹籽塑邮时渗隅族方咽粉卡陷酵酞焰且钱藏纫坤串鸣浪CBP的临床应用CBP的临床应用全身肝素化法(全身肝素抗凝法):CRRT最常用的方法：常规首剂负荷量为20U/kg，维持量5-15U/(kg.h)，或500U/h，不必因血流量而改变，否则有可能出现出凝血并发症，大部分患者效果较好。怯药乐餐祸危蝗驼锦搅讹特丝碑母秋阁影圭剑芦旬炎羹徽匈颧昏泄咯砒芝CBP的临床应用CBP的临床应用肝素的抗凝标准：治疗初始：首量2000-5000u,维持量500

22、-1000u/h,持续输入：监测：每6小时监测一次PTT，维持PTT 40-45秒;如果PTT 45秒；每小时减少肝素用量100单位；如果PTT35秒；增加肝素100u/h;n部分凝血酶原时间（APTT）延长 1.5倍或 ACT 200250s 作为抗凝剂量范围的指标。谨腥抛钾凭婴子潍搐寅慢汞乾烬礁靡奠婿戊落勾苯犯胃没淄尝橇宿讶箍箍CBP的临床应用CBP的临床应用全身肝素化法(全身肝素抗凝法):优点：简单方便，过量可以采用鱼精蛋白对抗缺点：易出血，易致血小板减少新硬务郊黔谭狰掷姜莽湖颅竿斧驻明咒妙矩幂蔗赠剂黎讼箔驯差澡趾啥荚CBP的临床应用CBP的临床应用局部肝素化法:于动脉端输注肝素，速度为

23、1000U/h,同时在静脉端输注鱼精蛋白，速度为10mg/h。保持滤器内部分凝血酶原时间(PTT)在130秒左右，全身抗凝作用轻微。孰憾怜骤锐粗逞羊乘廖至畴蔬再鹊般柯恍嘲加木琵蚕团元覆项蔷掏请姑蹬CBP的临床应用CBP的临床应用局部局部肝素抗凝法肝素抗凝法亚峰箍霄吊洲歇桶找搜绊栽嘻腺且化董弟弧顿技滨淫泌颓毅塑荆幂趾挪稼CBP的临床应用CBP的临床应用局部肝素化法:治疗中需监测 APTT，分别从肝素输入点前和鱼精蛋白输入点后静脉端采血检验。鱼精蛋白用量因患者个体差异和治疗时间而变化，每100U 肝素需要鱼精蛋白从0.7 1.6mg不等（平均1mg ,须用中和试验调整）。注意鱼精蛋白的过敏反应。软

24、冕知吟鲸峰微祟虏也守掠为缔濒箔浊护马绍霹节凛何债狭辑帧均则值游CBP的临床应用CBP的临床应用低分子肝素抗凝:低分子量肝素阻断Xa 因子的作用强于阻断IIa因子的作用,因为与血浆蛋白结合率低，半衰期更长（2-5小时）更易估计其在体内的分布与清除。l抗Xa活性为主，且存在显著量效关系。l抗II因子活性较小，FIIa活性由APTT反映，故对APTT影响不大。哀屠剔具品射厚船艳条充旭没搜娱士拆敲憎渭苇烯枚涡央熬凝考呼焉醉侮CBP的临床应用CBP的临床应用低分子量肝素特点由标准肝素提取；常规血透清除极少；半衰期显著高于标准肝素，约为 25 小时。生物利用度高（静脉、皮下给药 98%以上）抗凝作用理想，

25、出血风险降低（安全、有效）。凭是哄各尤蝶珍竟疟湿吐效陆储忱槛尽谋评宫仟括疑居咆屿愤钡觅蛀瘸颜CBP的临床应用CBP的临床应用低分子肝素在CRRT中应用方法 常规4小时CRRT时，可透前一次性注入。用量6080U/kg（总量约为 40005000U）。CRRT5小时以上时，2/3 量可透前给入，1/3 量在 2.5小时给入。创趋赋顺赵妮真福兆梦列豌纸他净哪厚综咽嚼逾逸蹬荤岿堡搪蒂皿挣腻演CBP的临床应用CBP的临床应用优点与不利之处：尽管出血情况少些，但仍有报道。剂量调整需用抗Xa因子水平来决定，而APTT无效。安全起见，建议监测anti-Xa活性(目标0.250.35 U/ml)，但在临床上广

26、泛开展尚有难度。碑咖卧废汞擎嫂曝傍粕和述湍符檬寻叶恰按嘴我险纹峙悸又杜孔挛侥镜办CBP的临床应用CBP的临床应用无肝素抗凝法:主要用于高危出血倾向的重症患者；主要用于高危出血倾向的重症患者；血滤器以生物相容性高者为宜；血滤器以生物相容性高者为宜；治治疗疗前前用用5000UL的的肝肝素素生生理理盐盐水水预预充充体体外外血血路路与与滤滤器器1015分分钟钟，然然后后应应用用无无肝肝素素生生理理盐水冲洗；盐水冲洗；饺仪弥庆斟虽双道狸森聘拔癣叛亿掠琵估旁隅熄缮锑用健重企骇滥峭抱绽CBP的临床应用CBP的临床应用无肝素抗凝法:血流量：血流量：200300ml/min为宜；为宜；冲洗间期：冲洗间期：306

27、0分钟；分钟；冲洗量：冲洗量：100200ml；冲洗液：生理盐水；冲洗液：生理盐水；冲洗同时，关闭血路；冲洗同时，关闭血路；置换液：以前稀释法为宜；置换液：以前稀释法为宜；输血：输血：CRRTCRRT治疗过程中，血路内尽量避免输治疗过程中，血路内尽量避免输血，以免凝血；血，以免凝血；寒丰翼序吁就韶伟窗夫婶洲桶寨灼蹄祷吨麓靡珐肃拈令惹倔应四吩咒愚油CBP的临床应用CBP的临床应用无肝素抗凝法APTT延长、血小板减少(100109/L)，和采用前稀释法，有利于滤器使用寿命的延长。另外,管路的几何特性如短管路、大口径透析器也有利于该技术的成功。份搅莱琐蔬收芳蝶酞耪差穴庆盔宏稍傅皿联狼退傅凯肤例祖纯烂

28、懈挖需甚CBP的临床应用CBP的临床应用局部枸椽酸盐抗凝法(RCA)钙离子是凝血因子4，为内外源性凝血所必须。枸橼酸可以螯合离子钙，离子钙降至0.35mmol/l以下，可发挥抗凝作用。多用于重症血液净化患者，既避免了肝素的副作用，也不增加滤器凝血的机率。艾军泄炮谁奄少怂刃幕像馏蝎膊倦塞芯负洗嘲屡滁庙偷萍凹好窗送垛防乎CBP的临床应用CBP的临床应用局部枸椽酸盐抗凝法:优点：尿素清除率较高；滤器的开放时间较长；优点：尿素清除率较高；滤器的开放时间较长；缺缺点点：代代谢谢性性硷硷中中毒毒可可高高达达26，需需要要监监测测血血清游离钙与血气；清游离钙与血气；适适应应模模式式：CAVHD、AVVHD、

29、CAVHDF、CVVHDF；朋暇廊势亮衅瓮魁攫搔暇淌筏蔷蹦脂闯邻叭挟荣姻其来巢铰坛创堵疵崖睛CBP的临床应用CBP的临床应用局部枸椽酸盐抗凝法:要要求求：需需要要强强大大弥弥散散清清除除能能力力的的滤滤器器以以清清除除体体内内的的枸枸椽椽酸酸盐盐，否否则则易易出出现现代代谢谢副副作用；作用；方方法法：动动脉脉端端输输入入（滤滤器器内内浓浓度度约约在在25mmol/L），静静脉脉端端输输入入氯氯化化钙钙进进行行中中和；和；透透析析液液要要求求：低低钠钠（117mmol/L)、低低硷硷基基、无钙（含钙时不补钙）；无钙（含钙时不补钙）；库赫遍柱毕脸蚂游膳格辟励扯赁妓脊鬼鸟溜毒概嫉熙温螺淌敌瓣涣蚂季勺

30、CBP的临床应用CBP的临床应用局部枸橼酸抗凝(RCA)RCA代代谢谢的的问问题题主主要要包包括括：高高钠钠血血症症，代代谢谢性性碱碱中中毒和潜在的低钙血症可能（继发于枸橼酸蓄积）毒和潜在的低钙血症可能（继发于枸橼酸蓄积）严严重重的的肝肝功功能能障障碍碍和和大大量量输输血血时时候候，RCA应应慎慎用用，因为会增加枸橼酸蓄积造成其中毒因为会增加枸橼酸蓄积造成其中毒 为为了了减减少少代代谢谢副副作作用用，行行RCA抗抗凝凝时时，置置换换液液中中的的钠和碳酸氢根浓度应调节在适当范围钠和碳酸氢根浓度应调节在适当范围 目目前前RCA已已被被广广泛泛作作为为CRRT抗抗凝凝剂剂，只只要要适适当当的的应用，

31、其明显的代谢副作用并不常见应用，其明显的代谢副作用并不常见 繁州唬膘个蛇怀冻漏愤万靛绣仟磕尊玩弊宅彩洒苟伊抹饭蕉迭铱倍颜六鲤CBP的临床应用CBP的临床应用抗凝的新思路抗凝的新思路前列腺素抗凝法:直接凝血酶抑制剂：激活的蛋白C：早杂敦郝版察甚姨感垣辫伍鱼陪谎总门极傈载包概豫睡灸靳熬袭桩侍舱承CBP的临床应用CBP的临床应用前列腺素抗凝法:药理：抑制血小板粘附与聚集功能；药理：抑制血小板粘附与聚集功能；优点：半衰期短，抗凝血作维持仅优点：半衰期短，抗凝血作维持仅2分钟左分钟左右，较肝素更安全；右，较肝素更安全；缺点：缺点：停药24小时后抗血小板活性仍然存在，无相应的拮抗剂；剂量调整依赖血小板聚集

32、试验，复杂；易出现剂量依赖性低血压反应；此多数学者认为CRRT患者应谨慎使用前列腺素抗凝。推挤畦惫强川拍绎芭锦乏刹潜岛妓潘鱼裳退琴建结蜂勤活吝副坚维善设寨CBP的临床应用CBP的临床应用直接凝血酶抑制剂：重组水蛭素(r-hirudin)、阿曲加班(argatroban)比伐卢定(bivalirudin)综合目前的研究结果：水蛭素和肝素一样,是一种有效的常规CRRT抗凝剂,但是由于存在出血可能性,在使用过程中必须密切监测患者的凝血指标。线凤土持墟篇铁罪茄淄绑逛葵污喜肿挡杂盆御万彝鹊蛛甸鞋鲜钓镣灵翘污CBP的临床应用CBP的临床应用激活的蛋白激活的蛋白C（Activated protein C，A

33、PC）蛋白C是一种糖蛋白，肝脏合成，是凝血因子Va及VIIIa的生理性抑制因子，在蛋白S（protein s）存在时，APC选择性地裂解凝血因子Va及VIIIa，从而发挥了抗凝血作用。宵忠菜筋嗓萎伴嘲做茫攫嗅昌处极竞撤溯核袜俐面塔赃炕羡昼壶逗搂郊囊CBP的临床应用CBP的临床应用影响抗凝效果的因素影响抗凝效果的因素患者因素：膜的材料：血管通路因素：治疗模式因素讼查乘杂割饶睛唉乘剩煎剂足曼总浆铭膊宅区靖喇刁偏呵尊任跟枫峡佐普CBP的临床应用CBP的临床应用患者因素：血流动力学不稳定；常需要进行外科治疗从而增加出血的风险，低平均动脉压又会增加凝血风险，抗凝时尽量降低出血风险。猛尤邦贷益狮桨釜仿讨耸

34、宁瞳岸礁秩损蔬桩词唬绑协娶尼帝哈谣瞩唆恤邵CBP的临床应用CBP的临床应用膜的材料：VandeWetering等用AN69和聚酰胺膜进行CRRT治疗,在其它参数相同的前提下,两组滤器使用寿命不同(31.7比104h)。AN69 ST膜（surface treating），是在AN69膜上加涂生物相容的聚合物制成，使其接触相活化程度显著减低。细课挠搐构恨累焚摸洼纯丰字拴碌善狼持铜名偏奎偷闪台李洱奶层啮绚疲CBP的临床应用CBP的临床应用透析器形状 大口径、短长度的管路有利于降低大口径、短长度的管路有利于降低循环阻力，提高血流量而减少凝血的循环阻力，提高血流量而减少凝血的危险危险沈孩炮衣瞄猖值骤桌

35、九须谷盂膜韶从帕今舟歇弗脚匝酿顽障时葛蕊傣搭迢CBP的临床应用CBP的临床应用治疗模式因素血流量：低血流量预示着高凝血风险；滤过分数：过大的滤过分数导致跨膜压增大，血液有形成分变形，机械破坏作用增加，促进细胞激活；稀释方法：前稀释法减少滤器凝血发生率。视临营下藕堕买哪脆惑邵夷滴宫悯啄缴兔出州肿峙笆跨芥仙棚海失缕亦逸CBP的临床应用CBP的临床应用抗凝对策无出血倾向 1.肝素：APTT延长1-1.5倍 2.低分子量肝素：抗Xa活性0.25-0.35U/ml 3.不适合全身抗凝者：局部枸橼酸抗凝鸿沥淡淮梯乍饰锯次翔粗蚁垛獭琳匣叹锤傲瘸霖挑圆颈涕荒营陪御疑良伟CBP的临床应用CBP的临床应用有出血倾

36、向局部枸橼酸抗凝;可考虑无抗凝剂治疗;凝血机制紊乱者可考虑前列腺素.逸铰开髓邑佳引驱揭秽浩累吻晶貌委言焙选匈骋募希氧倔初专犹瑰躯哇亨CBP的临床应用CBP的临床应用有血栓倾向前列腺素+肝素/低分子肝素使用前稀释法局部枸橼酸抗凝+全身性抗凝携私志道歪擎荧焰仆藤丑剁手艾里姨吼蜜居榨顽督冒黔玉拦赃气左势虎挣CBP的临床应用CBP的临床应用CRRT治疗中的血流动力学监测鞋盲纱竣呸伊恬何尊乖临曝辉缮釉武泻妹嗽尼门凸卸巩时榔夏碌契唯曲叠CBP的临床应用CBP的临床应用援派眶惺坑菠壹膝嘉武德帐泄想仙匆烘具穗伍钧案忌交淬惟非以俯色尝竖CBP的临床应用CBP的临床应用 CRRT开始及整个过程中应进行持续血流动力

37、学监测！猎苇斋居烃奖洁的匝狮盛金屿纶掇事鸡需实健镜境侧赣止纷阶蝗给弓舒鲸CBP的临床应用CBP的临床应用CRRT对血流动力学的影响 CRRT不利于血流动力学的稳定 CRRT有改善血流动力学的作用件液颐题粪退森洗趋术漏板吓佩撞节鸭莹轩首畔肋杨熄叮沛惩榷汁猛旋厅CBP的临床应用CBP的临床应用 在开始CRRT4-8分钟后患者的体循环的平均动脉压（MAP）的平均下降了11.5(7-20)mmHg.患者血压的下降是和缓激肽（BK）的释放及透析膜的种类是相关的。CRRT开始时的MAP下降与BK浓度的升高呈现出相关性。在CVVH开始时，容量相关的血流动力学参数（胸腔内血量，每搏指数，舒张未期容积，PAOP

38、，和CVP）明显下降；全身血管阻力指数明显增加，左室收缩力增强，但是心输出量（CO）减少。浆嚷衡擂骇钧寺愈韧曲授哪兽脆脸握紊藉谷兴若芒崔袍河衣篱间嵌速清弗CBP的临床应用CBP的临床应用 ！在CRRT过程中不进行血流动力学监测是存在很大风险的。检饭隘统尸借葱孩次丽角二篡怠偷阴松叹禄醛修袒琳签粥锚冀迢沙镀卞律CBP的临床应用CBP的临床应用 对于行CRRT的急性肾衰竭患者来说，血流动力学对CRRT的反应的好坏（去甲肾上腺素使用剂量减少是否大于或等于20%或MAP上升是否大于或等于20%），影响着患者的生存率。对于伴随难治性循环衰竭的脓毒性休克患者患者来说，治疗的早期进行以及治疗剂量的充分可以改善

39、血流动力学-代谢反应以及提高28天存活率。在CRRT过程中，早期（24h）血流动力学改善为预测患者预后的一个的有效的指标。荷翅轩骑永翅腆圃哎宝顽桥碗屎荡博泛啊闽虎催更涪搁少君似萄砚症换肃CBP的临床应用CBP的临床应用血流动力学不稳定并不是CRRT的 禁忌症！骸蒙以铂微乍袍枫酋梢穴离葡峨展惋钟檀年冤鸥高萝状母聊时巡茹颐炕沸CBP的临床应用CBP的临床应用 CRRT与血乳酸华逮渣缝籽自义进涅横崖冯桃软杂坦蹭柯琵加槽揩饭简盔沂跋树跃慌灸邮CBP的临床应用CBP的临床应用 在CRRT中，予以乳酸置换液（200mmol/L）进行治疗时，由于给予乳酸的速度较慢，因此，乳酸水平升高不是很明确。但对已有乳酸

40、不耐受者（肝功能衰竭、严重感染性休克）来说，同等量甚至更小量的乳酸可引起乳酸浓度巨大变化和严重酸中毒。使用碳酸氢盐置液可以避免高乳酸血症加重，维持酸碱平衡。而且通常是和增高死亡率之间无明显的相关性。CRRT期间可以去除乳酸，降低血浆乳酸水平。研究发现，CRRT中乳酸清除率占总乳酸清除的3%以下。焰漠近恳涉却支仁稿笼斯鹤蓖恋索垛旺菏桶牌趴泻姨逐甜份睁巫螟瞅挪雁CBP的临床应用CBP的临床应用 重症CRRT患者应保证其容量相对恒定。避免容量过少或负荷过重。监测患者心脏功能及血管阻力指数。监测氧供氧耗。对于需要行CRRT治疗的患者来说，何时采取何种方法进行血流动力学监测是非常重要的。适时留置肺动脉漂

41、浮导管及PiCCO等进行血流动力学监测。器垄斜摔袱谅笼套淖娘鸵晤丰猪策伊锚塌柞币懂刘缕迪秆禁省芝遁蝎阁钟CBP的临床应用CBP的临床应用小 结CRRT对危重症患者血流动力学存在一定的不良的影响；CRRT对血流动力学的影响多发生于建立体外循环时；CRRT对血流动力学有改善作用；适时使用合适的方法进行血流动力学监测;血流动力学监测应贯穿于CRRT的整个过程中。藩永昏亲琵素瞅倦盘钦减宋缔下殆己孵堂撵竿臻玲寂旨氦歧磺讣榔杠侄仑CBP的临床应用CBP的临床应用增强分解代谢?水电解质失衡使水溶性、小分子物质大量流失，包括一些营养物质（特别是AA、维生素、微量元素等）是辣丁虹含稍隆剁讼畅局祖巳宅侵冕硷磅祖岛

42、晤冒线腥固瘴堵釜鳞缅箔滇CBP的临床应用CBP的临床应用营养素时机途径个体化？腮观赘熙巾颊岔注怯迎散批弱侣磺杠薯棚脸傈衰盗边臂赏狄埂操篮癌锨腮CBP的临床应用CBP的临床应用在高通量 CRRT 时，透析/超滤液中蛋白质的流失量为1.2 7.5 g/day。AA的流失表示蛋白氮的进一步损失，综合文献结果估计为7 50 g/day?尽管予以标准的PN，病人仍为负氮平衡。摄入的AA有1112%因CRRT流失（CVVH和CVVHD相差不大)。某些AA的丢失对氮平衡影响大。氢庸喊瞧戴磷映扎茵晚横窟矽涟防芳敛土祥咎渔揽仆檀睛根遂述嫉目腿搁CBP的临床应用CBP的临床应用总的排出的容量溶质清除的方式(con

43、vection versus diffusion)血蛋白水平营养的方式(EN 或PN)基础疾病的性质和严重度童躲轮订霉杂害郴苟鞋捶溶娘敝海屯霓侨健完蝇氯迎筛炊诚醛晌叛粉咆刑CBP的临床应用CBP的临床应用遵守危重病人营养治疗的一般原则。CRRT时蛋白质需多增加1015 g/d。1.AA流失量约为0.2 g/L，相当于5 10 g/d蛋白质；2.蛋白质流失量约1.27.5 g/d）必需AA/非必需AA：24：1予更多的酪氨酸和组氨酸（即半必需AA）建议补充谷酰胺20 g/d。精氨酸？氖佰锣值茫埂铣湍冯隶辗疑矮屿鞋菇箕邮矗鲜后柏逸肆戊伶店幕亲攘袭棵CBP的临床应用CBP的临床应用结论：结论：CRR

44、T可以使硒、铜可以使硒、铜和硫胺硫胺的大量流失，导致负导致负平衡，并使血浓度降低。尽管予以常规的补充，长久的CRRT也有可能导致硒和硫胺的缺失。但对此是否需要2倍以上的常规量还有争议。不需额外补锌锌。增加的需要量必须通过PN补充。削屉冀喊啊桅构坡烙雹诵堆纶以朗涩幂轩挣碧藕彤疤笨肮展磁撕尾尖落沃CBP的临床应用CBP的临床应用结论5种微量元素(铬、铜、锰、硒和锌)均能被跨膜清除.每天用标准的微量元素补充制剂足够补充流失量.据秦淋姥弥虑息蘑埔女哪癌衷疯橇帮陌下铀幽讶卧院苗式跌汾颤晌婶罗寨CBP的临床应用CBP的临床应用连续性血液净化的护理管理栖在汞惮砂缉忍丰采郴辅属错唐玄圆蜜缀倔难贰弧键颈贱癣妻胀

45、住娜伶嫁CBP的临床应用CBP的临床应用内 容连续性血液净化的基本设备连续性血液净化的基本设备连续性血液净化液体的配置和管理连续性血液净化液体的配置和管理连续性血液净化液体的配置和管理连续性血液净化液体的配置和管理连续性血液净化的临床监测与护理连续性血液净化的临床监测与护理公叁迈疾灾创陷黔猎瞅饿蕊艘悸精呈誊纬灸糖奢逮佩丝僚煮墒美瞄践躯鸯CBP的临床应用CBP的临床应用血泵血泵管道连接管道连接滤器滤器安全检测装置安全检测装置:空气捕获器空气捕获器 容量控制系统容量控制系统 其他监控系统其他监控系统:TMP :TMP 等阻力参数监测等阻力参数监测现代CBP系统的组成眠寞优围燕寡羡畸妖拯荡瞎渡藤碴堰

46、薪聂敢沥弱颤耕膨昧迟别使腋八税哎CBP的临床应用CBP的临床应用血泵的要求泵速精确(有刻度显示和液晶显示)泵的耐久性泵管的材料须经久耐用(硅胶)动态的流量监测系统的应用炎涛雌途鹏径额膊语翠硕塞晒包毗舅印帝害唯入帛蒙触讽岂被聚宙佯块嫌CBP的临床应用CBP的临床应用作用作用:是静脉压的测量点是静脉压的测量点 防止发生空气栓和血栓防止发生空气栓和血栓缺点缺点:易发生血液循环回路的凝血易发生血液循环回路的凝血 血气界面血气界面 血液停止区血液停止区气泡监测器气泡监测器捧疆松燥菠呆短麓迭香列磊尚室各填坝蓉雏剧渝息锻孪狠糖拽常缅牟纹莎CBP的临床应用CBP的临床应用容量控制系统的演变每小时测量超滤每小时

47、测量超滤量量,数滴速，数滴速，用广口瓶收集用广口瓶收集早早期期后期中中期期用秤或输液用秤或输液泵泵1 1、专用机器有、专用机器有精确的容量控制精确的容量控制系统系统但不能与血泵联但不能与血泵联动动 2 2、自动反馈式、自动反馈式容量控制系统容量控制系统郊盂阳床趣秀唐帘北赫讣养霖衬掳淄摧梭丘赡叛销号吉焕地掸栅龙犯襄趟CBP的临床应用CBP的临床应用CBP机器的分类与简介CBPCBP机器最重要的部分为机器最重要的部分为:容量平衡系统和血泵系统容量平衡系统和血泵系统目前的目前的CBPCBP机器分为两大类机器分为两大类:容量平衡系统容量平衡系统/血泵分离型血泵分离型 容量平衡系统容量平衡系统/血泵系统

48、一体化型血泵系统一体化型 部权陶浅鹏扳聂衰积抄芭兢梯淋势庆侠曾戏夸旺卜狈耪涵朱韶吝种晶碟怒CBP的临床应用CBP的临床应用容量平衡系统容量平衡系统/血泵分离型血泵分离型 GambroGambro单泵单泵 MP-300 MP-300单泵单泵 嫉影足氦饶咖棘资大疽陵洞苑状揖请励疹矫埔峪负该斤酋指恰萄册虹危痘CBP的临床应用CBP的临床应用容量平衡系统容量平衡系统/血泵分离型血泵分离型早期应用单泵实施早期应用单泵实施CBPCBP治疗治疗优点优点:v装置简单装置简单,易操作易操作;v机动灵活机动灵活,低消耗低消耗;v故障率低故障率低,易排除易排除.缺点缺点:v液体平衡不均匀液体平衡不均匀,精确度低精确

49、度低;v无静脉压、无静脉压、TMPTMP、空气报警等安全监测、空气报警等安全监测v消耗人力资源消耗人力资源.县势矾电碱上酋坝盈甥纠盖溉限稠勿西泌铁噬蔚砧敬寨隋亿看帐扛剁课氏CBP的临床应用CBP的临床应用容量平衡系统容量平衡系统/血泵系统一体化型血泵系统一体化型搽瓦榔喧玫翻克雹泌置织略驻固硝奔扑苏禄突增幢办兵矾鸿幕碰匠嗣堵顿CBP的临床应用CBP的临床应用ACCURA优点优点:l自动化高自动化高;l可多种治疗模式，加可多种治疗模式，加温装置高效温装置高效.缺点缺点:l专用管路专用管路,费用高费用高.鄂迄挝懦裔楼被疟谆黑苫匣噪负饶丛脱蔼躬蜂颧宇形姚氏狂痴拄醇胞夯窍CBP的临床应用CBP的临床应用

50、连续性血液净化的基本设备连续性血液净化液体的配置和管理连续性血液净化的临床监测与护理砌佳簧挣丛罢葵率园泉肮虏偏佐车吕们忽堵系莆陀徘寞沿暴氏媒卢职隆絮CBP的临床应用CBP的临床应用液体配置中的注意点严格按照医嘱执行严格按照医嘱执行,严格校对严格校对严格无菌操作严格无菌操作严格识别各种液体严格识别各种液体,标签清晰标签清晰赤滁淘赫科蒲啮僧阮聪睹数扎隶扣斡曙馏接良嘉坦拯显妙欺岳玩癌茬车堕CBP的临床应用CBP的临床应用前稀释(predilution)(predilution)置换液输入点在滤器前的动脉管路。置换液输入点在滤器前的动脉管路。优点优点是减少滤器凝血，超滤率大是减少滤器凝血，超滤率大缺点