续性血液净化技术及护理管理讲解课件.ppt

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1、连续性血液净化技术及护理连续性血液净化技术及护理 四川省人民医院血液透析中心四川省人民医院血液透析中心 阚蓉英阚蓉英内容提纲连续性血液净化的历史演变连续性血液净化的概念及特点连续性血液净化的原理连续性血液净化的适应症及并发症连续性血液净化的基本技术连续性血液净化的临床监测与护理连续性血液净化的历史演变1977年，Kramer等人将CAVH的技术引入了血液透析领域，从此衍生出一系列CRRT技术1983年，Laner等人描述CRRT理论1984年召开国际CRRT学术会议，CRRT被全世界大多数学者认可1995年，第一届国际性CRRT学术会议在圣地亚哥召开（对有关CRRT技术进行了统一命名）2000

2、年，季大玺将CRRT改为CBP更符合临床的实际内容，更强调了“连续性”及“清除”（净化）的重要性2002年，在国际上，Ronco提出采取多器官功能支持治疗（MOST）CBP的概念连续性血液净化（continuousbloodpurification,CBP）CBP又名CRRT包括了所有连续性清除溶质,对脏器功能进行支持的血液净化技术。CBP是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。CBP系列技术上的特点系列技术上的特点采用持续进行的操作方法加大体外循环中的血流量使用高通透性、生物相容性好的滤器配备高度精确的液体平衡系统输入大量的置换液CBP系列技术的优势系列技术的优势稳定的血流动力学,

3、精确控制容量平衡持续、稳定地控制氮质血症及电解质和水盐代谢缓慢持续清除循环中的毒素和炎性介质按需提供营养补充及药物治疗调节免疫功能免疫功能 CRRT由治疗肾衰 救治MODSCBP与IHD的比较CBP IHD 物质清除物质清除 缓慢、连续、随时缓慢、连续、随时 间断、高效间断、高效 血容量血容量 变化小变化小 变化大变化大 酸碱平衡酸碱平衡 缓慢纠正缓慢纠正 快速纠正快速纠正 代谢控制代谢控制 良好良好 间断性间断性 内环境内环境 影响小影响小 影响大影响大 营养支持营养支持 可行可行 不可行不可行CBP与IHD的比较CBP IHD血管通路血管通路 A-V、V-V 同同CRRT血流量血流量 低低

4、 高高滤器滤器 粗、短粗、短 长、大长、大透析液透析液 低流量低流量 高流量高流量置换液置换液 低流量低流量 高流量高流量时间时间 长长 短短液体平衡液体平衡 精度高精度高 精度低精度低 12012010010080806060404020200 0BUN (mg/dl)BUN (mg/dl)Minutes of treatmentMinutes of treatment血透后尿素反弹血透后尿素反弹0 06060120120180180240240300300360360420420480480540540Kt/V=1.34Kt/V=1.34Rebound=22%Rebound=22%Corr

5、.Kt/V=1.12Corr.Kt/V=1.12Kt/V=1.32Kt/V=1.32Rebound=6%Rebound=6%Corr.Kt/V=1.24Corr.Kt/V=1.24Kt/V=0.8Kt/V=0.8No ReboundNo ReboundCorr.Kt/V=Corr.Kt/V=1.21.2D short HD CVVHD Ext.HD 0 032323030282826262424222220201818Hours of observationHours of observationHCO3(HCO3(mEq/lmEq/l)CVVH和每日血透时的碳酸氢盐水平和每日血透时的碳酸氢盐

6、水平6 6121218182424303036364242484816161414D Short HDD Short HDCVVHCVVHD Ext.HDD Ext.HD常用的连续性肾脏替代治疗方式中文英文缩写连续连续性性动动脉静脉血液脉静脉血液滤过滤过continuous continuous arterioarterio-venous-venous hemofiltrationhemofiltrationCAVHCAVH连续连续性静脉静脉血液性静脉静脉血液滤过滤过continuous continuous venoveno-venous-venous hemofiltrationhemof

7、iltrationCVVHCVVH连续连续性性缓缓慢超慢超滤滤slow continuous slow continuous ultrafiltrationultrafiltrationSCUFSCUF连续连续性性动动脉静脉血液透析脉静脉血液透析continuous continuous arterioarterio-venous-venous hemodialysishemodialysisCAVHDCAVHD连续连续性静脉静脉血液透析性静脉静脉血液透析continuous continuous venoveno-venous-venous hemodialysishemodialysisC

8、VVHDCVVHD连续连续性性动动脉静脉血液透析脉静脉血液透析滤过滤过continuous continuous arterioarterio-venous-venous hemodiafiltrationhemodiafiltrationCAVHDFCAVHDF连续连续性静脉静脉血液透析性静脉静脉血液透析滤过滤过continuous continuous venoveno-venous-venous hemodiafiltrationhemodiafiltrationCVVHDFCVVHDF连续连续性高通量透析性高通量透析continuous high-flux dialysiscontin

9、uous high-flux dialysisCHFDCHFD连续连续性血性血浆滤过浆滤过吸附吸附日日间连续间连续性性肾脏肾脏替代治替代治疗疗continuous continuous plasmafiltrationplasmafiltration adsorption adsorptionDay-time continuous renal Day-time continuous renal repiacementrepiacement therapy therapyCPFACPFADCRRTDCRRTCBPCBP的原理的原理溶质清除机制溶质清除机制 弥散弥散 对流对流 吸附吸附 溶质浓度梯

10、度溶质浓度梯度成正比成正比溶质分子大小溶质分子大小成反比成反比随溶剂的跨膜运动而转运随溶剂的跨膜运动而转运溶质分子大小成反比溶质分子大小成反比 超滤率及筛选系数决定转运速率超滤率及筛选系数决定转运速率溶质吸附至滤器膜的表面溶质吸附至滤器膜的表面溶剂清除机制溶剂清除机制 超滤超滤溶质清除机理溶质清除机理 弥散弥散弥散弥散对流对流对流对流 动力动力动力动力浓度梯度浓度梯度浓度梯度浓度梯度 动力动力动力动力跨膜压跨膜压跨膜压跨膜压弥散弥散Jd=D T A (d dc/d dx)弥散系数弥散系数弥散系数弥散系数 温度温度温度温度表面积表面积表面积表面积浓度梯度浓度梯度浓度梯度浓度梯度距离距离距离距离对

11、流对流Jc=Qf uf/p滤过率滤过率滤过率滤过率超滤浓度超滤浓度超滤浓度超滤浓度.血浆浓度血浆浓度血浆浓度血浆浓度缓慢持续超滤（缓慢持续超滤（SCUF）低容量的超滤（100-300mi/min)维持液体平衡无明显的对流清除溶质无需透析液或置换液主要用于治疗容量负荷过多（不管有或无肾衰竭)包括难治性充血性心衰容量负荷过多SCUF的原理连续性静连续性静-静脉血液滤过（静脉血液滤过（CVVH）溶质的清除通过对流通过静水压诱导超滤超滤率主要取决于跨膜压，水通透性，膜孔径，膜面积和膜厚度一般超滤率在1-2L/h可以提供充分的溶质清除无需透析液需要置换液（前稀释和后稀释）CVVH的原理连续性静-静脉血液

12、透析（CVVHD）通过弥散清除溶质需透析液，透析液与血流逆流，透析液流量1-2.5L/h透析液流率较血流率缓慢，可使小分子溶质在血液和透析液之间完全达到平衡透析液流率近似于尿素和肌酐的清除率主要通过超滤清除过多液体CVVHD原理原理连续性静连续性静-静脉血液透析滤过静脉血液透析滤过(CVVHDF)结合CVVH的对流清除溶质和CVVHD的弥散清除溶质通过超滤清除液体需要置换液和透析液CVVHDF的原理连续性高通量透析（连续性高通量透析（CHFD）应用合成膜血滤器进行无置换液HD滤过此系统包括连续性HD和一个透析液容量控制系统，用高通量血滤器以10L碳酸氢盐透析液以100ml/min的速度再循环当

13、透析4小时透析液中尿素和肌酐浓度与血浆中浓度达到平衡后予以更换接近零超滤时，透析器内同时存在超滤和反超滤现象，不仅存在弥散清除，也有对流清除，对中大分子物质的清除量增多连续性高流量透析（CHFD）高容量血液滤过（HVHF）持续进行CVVH，每日输入置换液50L，应用高通量滤器，面积1.6-2.2m2.标准HVHF有：-标准CVVH，超滤量维持在3-4L/h；-夜间标准CVVH维持，白天开始超滤量为6L/h,超滤总量60L/d.有学者认为，置换液量50L/d可以降低血浆细胞因子和细胞炎症因子水平CRRT临床应用的优势临床应用的优势CRRT不是一般意义上的血液透析CRRT不是用于CRF病人CRRT

14、用于ICU及各科室需清除血中有害物质而血液动力学不稳定的患者CRRT的临床应用的临床应用复杂性急性肾衰CRRT再充盈好不加重肺、脑水肿膜生物相容性好缓慢和等张排除液体,血液动力学耐受性较好改变水和溶质的清除参数容易CBP的适应症CBP在ARF中的应用ARF伴有心血管功能衰竭ARF合并脑水肿ARF伴有高分解代谢ARF合并高血钾症、酸中毒、肺水肿ARF合并ARDS血流动力学不稳定CBP在非肾脏疾病中的应用多器官功能衰竭严重全身炎症反应综合症成人呼吸窘迫综合症急性坏死性胰腺炎心肺旁路挤压综合症乳酸酸中毒慢性心衰肝性脑病药物或毒物中毒CBP的基本技术CBPCBP的基本设备的基本设备CBPCBP的血管通

15、路的血管通路CBPCBP滤器的选择滤器的选择CBPCBP的抗凝技术的抗凝技术CBPCBP的置换液的置换液CBP的基本设备的基本设备现代CBP系统的组成CBP机器的分类与简介 现代CBP系统的组成血泵管道连接滤器安全检测装置:空气捕获器 漏血监测 容量控制系统 其他监控系统:TMP 等阻力参数监测血泵的要求泵速精确(有刻度显示和液晶显示)泵的耐久性泵管的材料须经久耐用(硅胶)动态的流量监测系统的应用CBP的管路的管路连接部位均采用锁型连接材料生物相容性高和耐压性强有专门的取样和置换液输入口CBP的管路的管路管路血流阻力小生物相容性好通透性高：截留分子量3-5万道尔顿超滤率30ml/mmHg/h.

16、m2合成膜聚砜膜（polysulphone，PS）聚丙烯腈膜（polyacrylonitrile，PAN）聚酰胺膜（polyamide，PA）临床应用中根据治疗目的和费用选择。滤器的要求治疗中影响滤器寿命的相关因素血管通路的影响：弥散与对流的影响：血液滤过，特别是后稀释血液滤过，由于滤器中血液浓缩，滤器中血液凝血因子，血小板浓度都明显升高，及增加血液与滤器的接触面积，都会加重滤器的凝血。血流量滤器膜材料及几何特性的影响 空气捕获器 作用:血液回体内前经空气捕获器消除空气 是静脉压的测量点 防止发生空气栓和血栓 缺点:易发生血液循环回路的凝血 血气界面 血液停止区气泡监测器容量控制系统的演变早期

17、早期:每小时测量超滤量每小时测量超滤量,数滴速，数滴速，用广口瓶收集用广口瓶收集中期中期:用秤或输液泵用秤或输液泵后期：后期：1 1、专用机器有精确的容量控制系统、专用机器有精确的容量控制系统但不能与血泵联动但不能与血泵联动 2 2、自动反馈式容量控制系统、自动反馈式容量控制系统 CBP机器的分类与简介CBP机器最重要的部分为:容量平衡系统和血泵系统目前的CBP机器分为三大类:容量平衡系统/血泵分离型 容量平衡系统/血泵系统一体化型 高容量血液滤过机器型 Hygeia plusHygeia plusAcquariusAcquarius Prisma Prisma LindaLindaDiapa

18、ct CRRTDiapact CRRTHF 400HF 400BM 25BM 25MultifiltrateMultifiltrateEqua-SmartEqua-SmartPerformer LRTPerformer LRT容量平衡系统/血泵分离型Gambro单泵 MP-300单泵 容量平衡系统/血泵分离型早期应用单泵实施CBP治疗优点优点:装置简单,易操作;机动灵活,低消耗;故障率低,易排除.缺点缺点:液体平衡不均匀,精确度低;无静脉压、TMP、空气报警等安全监测消耗人力资源.容量平衡系统/血泵系统一体化型以Prisma为例优点自动化程序高可有多种治疗模式的选择，便于制定治疗计划可任意改变

19、抗凝模式 缺点高技术导致高费用机器移动不便，移动后需对系统进行调校血流量最高仅为180ml/min 高容量血液滤过机器 ACCURA优点优点:l自动化高;l可多种治疗模式,可 同时前后稀释;l加温装置高效.缺点缺点:l专用管路,费用高.血管通路血管通路动静脉方式以动脉扩张导管作动脉端，回静脉动静脉之间压力差作体外循环驱动压超滤具自限性出血并发症多静静脉方式用中心双腔静脉置管血泵驱动进行体外循环可控性强良好的静脉通路是保证CBP治疗顺利进行的首要条件：导管越大越好右侧股静脉最好最好不要与血管活性药物同用。使用进行柔韧性强的包扎方法,如聚氨基甲酸酯不要加用三通而导致血流下降当滤器凝血时要鉴别通路问

20、题和抗凝问题抗凝技术抗凝技术抗凝：首位重要的是患者的安全；因治疗时间、循环血流量、抗凝药物的药物动力学变化，与常规透析有所不同，目前尚无一种理想的抗凝方法。生理盐水冲洗肝素局部肝素化低分子肝素局部枸橼酸盐法前列腺素I2 标准肝素抗凝法：因透析时间长，肝素用量大，使用普通肝素，出血的发生率高。低分子量抗凝法：低分子肝素半衰期长，出血发生少，特别适用于有出血群向的危重病人。局部拘橼酸抗凝法：可能是目前最理想的抗凝方法，其抗凝效果仅局限于体外循环，对体内凝血过程无明显影响，所使用的抗凝剂为生理性物质，在体内代谢速度很快，中毒后有特效拮抗剂。缺点是方法复杂，需进行密切观察。无肝素抗凝法：在高危患者及合

21、并凝血功能障碍的患者可采用。抗凝技术抗凝技术：CBP抗凝要求肝素用量小，作用时间长抗血栓作用强而致出血作用弱监测手段简单方便长期应用无严重不良反应CBP中的滤器凝血导致后果液体和溶质的清除受到影响治疗中断导致透析不充分血凝块进入循环造成不良后果病人失血后需要输血的机会增加世界上抗凝的情况世界上抗凝的情况 肝素 :398 枸橼酸盐 :92萘莫司他甲磺酸盐(蛋白酶抑制剂):52 低分子肝素 :41 其它 :18 (水蛭素9,前列腺环素7,达那肝素(低分子肝素混合物)2)没有抗凝 :288Data from BEST kidney study JAMA 2005在四个地区的抗凝情况世界范围内的抗凝情

22、况置换液和透析液置换液和透析液对于严重水电解质和酸碱失衡者应根据具体情况调整成分和浓度置换时考虑胶体液补充各种配方 Na+130147mmol/L K+24mmol/L Cl-108115mmol/L Ca+2.42.75mmol/L Mg+1.41.5mmol/L Glu 411.1mmol/L 碱基以碳酸盐为佳，但需双通道输入置换液的补充置换液的补充1根据液体的平衡方法计算：FRF(m1hr)URF十OFOTIV土DFBFRF：置换液量UFR：超滤液量OFO：其它液体排出量TIV：静脉输液量DFB：需要达到的液体平衡量 置换液的补充置换液的补充 2按尿素生成率计算：非分解性ARF，每日尿素

23、氮产生的量在10g以下，若维持BUN32mmol/L，超滤量为1012L即可，若分解性ARF，每日产生BUN25g，若维持BUN在35mmol/L时，也需超滤25L。残余肾功能对计算超滤量也有一定的影响，若有一定残余肾功能，每日可从尿中排出BUN3g，则30.7=4L/d，即滤出液可减少1L/d，置换液也可减少4L/d 注意：若用前稀释法置换液补充量增加1028%。关于置换液位置的问题前置换和后置换会产生不同吗?答:绝对会!这会对溶质清除率和滤器寿命产生影响前稀释法前稀释减低溶质清除率血流和血球压积决定了其清除效果(流速越大,血球压积越低,效果越差)效果取决于前稀释的量前稀释同时防止压积的增高

24、,同时减低血小板和蛋白在滤器内的浓度从而延长了滤器时间后稀释法防止了因血液稀释而减少的溶质清除导致了在滤器内血球压积,血小板和蛋白的浓度增加从而减低滤器寿命当血流速度很快而且血球压积较低时,后稀释法的缺点就不明显了问题:那么我们该怎么做呢?如果CVVH是标准的血流速度即200ml/min,超滤为33ml/min(2L/h),那么前稀释给你较长的滤器寿命(约增加3-4小时/滤器).因为滤器较少凝血,总的来说对尿毒症/氮质血症的控制是相同的.CBP的监测及护理管理CBP的临床监测及护理CBP治疗前后的护理透析前的准备及综合评估：患者透析中的注意事项治疗中的在线监测密切观察病情变化静脉置管的护理置换

25、液及液体的管理基础护理消毒隔离制度的措施CBP常见并发症及护理措施CBP机器的监测nCBPCBP机器的压力监测机器的压力监测:动脉压(PA)滤器前压(PBF)静脉压(PV)超滤液侧压(PF)跨膜压(TMP)滤器压力降(PFD)nCBPCBP机器安全性监测机器安全性监测:空气监测漏血监测容量平衡监测其他:温度监测,漏电保护装置CBP机器的压力监测压力监测的方法 保护罩保护罩纽扣式装置CBP机器的压力监测动脉压（PA）为血泵前的压力，由血泵转动后抽吸产生，通常为负压。主要反映血管通路所能提供的血流量与血泵转速的关系。CBP机器的压力监测滤器前压（PBF）是体外循环压力最高处。与血泵流量、滤器阻力及

26、血管通路静脉端阻力相关，血流量过大，滤器凝血及空心纤维堵塞，回路静脉端阻塞都可导致压力大。CBP机器的压力监测静脉压（PV）血液流回体内的压力，反映静脉入口通畅与否的良好指标，通常为正值。CBP机器的压力监测超滤液侧压（PF）又称废液压。由二部分组成：一是滤器中血流的小部分压力通过超滤液传导产生，为正压。另一部分超滤液泵产生，为负压。CBP机器的压力监测跨膜压（TMP）为计算值，反映滤器要完成目前设定超滤率所须的压力，为血泵对血流的挤压作用及超滤液泵的抽吸作用之和。TMP=（PBF+PV）/2-PF 动脉压力传感器静脉压力传感器滤器前压传感器废液压传感器动脉压（PA）静脉压（PV）跨膜压（TM

27、P）CBP机器的安全性监测压力监测是保证体外循环安全的重要因素，它一方面可防止体外循环出现压力过高现象，避免由此导致的管路连接处崩开、脱落，另一方面当体外循环压力过低，报警引起血泵停止，避免进一步失血。除此外，CBP机器最重要的三个安全性监测，即空气监测、漏血监测及容量平衡监测空气监测由于体外循环并非完全密闭，加之置换液在加热过程中产生气体，因而体外循环中本身存在较多空气，血液在回到体内时需经空气铺获器消除空气，同时须经过空气探测器，保证血液中不含空气才能会到体内。一般采用超声方法探测血液中的气泡。漏血监测CBP机器在超滤液回路上设置有探测器，可监测超滤液中的血细胞含量。不同机器的监测敏感度有

28、一定差异，漏血探测是通过测定超滤液的透明度或颜色改变来实现。自动容量平衡系统自动容量平衡系统为安全地实施CBP、精确实现液体管理目标、减少护理工作量提供了保障。自动容量平衡系统一般采用两级控制，即泵和精确的电子秤系统来控制容量平衡，两者之间相互反馈和联动。电子秤实时监测液体重量的改变，将信息给液体控制泵，包括透析液泵、置换液泵及超滤泵，调整各个泵的速度，即调整液体的进出，从而使液体平衡达到预定目标常见报警压力报警压力报警空气报警空气报警平衡报警平衡报警气泡报警气泡报警温度报警温度报警漏血报警漏血报警压力报警压力报警-动脉压力报警血流吸出不畅血流吸出不畅检查血管通路检查血管通路低血压低血压监测血

29、压并及时处理监测血压并及时处理动脉管路受压或扭曲动脉管路受压或扭曲解除管路受压、扭曲状态解除管路受压、扭曲状态原因处理压力报警压力报警-静脉压力高报警静脉管路受压或扭曲静脉管路受压或扭曲检查解除管路受压、扭曲检查解除管路受压、扭曲血管通路位置不佳血管通路位置不佳检查调整静脉回路的位置检查调整静脉回路的位置静脉穿刺血肿静脉穿刺血肿检查并重新穿刺检查并重新穿刺管路内有血凝块管路内有血凝块清除血凝块或更换管路清除血凝块或更换管路原因原因处理处理压力报警压力报警-静脉压力低报警原因原因处理穿刺针滑脱或管路脱开穿刺针滑脱或管路脱开立即关泵并重新穿刺立即关泵并重新穿刺管路断开或有裂缝管路断开或有裂缝更换管

30、路更换管路滤器与静脉压监测点之间滤器与静脉压监测点之间的管路受压或扭曲的管路受压或扭曲解除管路受压、扭曲状态解除管路受压、扭曲状态 血流量太低血流量太低或压力报警范围小或压力报警范围小调整血流量和压力报警范围调整血流量和压力报警范围 压力报警压力报警-跨膜压力报警原因原因处理处理滤器凝血滤器凝血更换滤器更换滤器滤液管扭曲滤液管扭曲或处于夹闭状态或处于夹闭状态打开并疏通滤液管路打开并疏通滤液管路 设置的超滤率太大设置的超滤率太大调整合适的超滤量调整合适的超滤量血流量过低血流量过低提高血流量 平衡报警平衡报警原因原因处理处理置换液袋、废液袋挂的位置置换液袋、废液袋挂的位置不正确或破损引起漏液不正确

31、或破损引起漏液调整挂的位置或更换袋子调整挂的位置或更换袋子滤液袋连接处打结扭曲滤液袋连接处打结扭曲或夹子未打开或夹子未打开打开夹子并理顺管道打开夹子并理顺管道置换液袋、废液袋体积过大置换液袋、废液袋体积过大触及机器周围部分触及机器周围部分检查是否触及机器周围部分检查是否触及机器周围部分气泡报警气泡报警原因原因处理处理管路安装不佳或连接不紧管路安装不佳或连接不紧检查管路安装及各连接处检查管路安装及各连接处 静脉液面过低或滤网漂浮静脉液面过低或滤网漂浮调整液面或更换管路调整液面或更换管路静脉壶内有气泡静脉壶内有气泡轻拍静脉壶将气泡往上赶轻拍静脉壶将气泡往上赶并用针筒抽去并用针筒抽去血流量不足血流量

32、不足检查血管通路检查血管通路,监测血压监测血压静脉壶表面不光洁，静脉壶表面不光洁，探测器污染探测器污染用酒精棉球擦拭静脉壶表面用酒精棉球擦拭静脉壶表面 温度报警温度报警原因处理除气壶安装未到位除气壶安装未到位除气壶安装到位除气壶安装到位置换液提前加热温度过高置换液提前加热温度过高置换液提前加热温度置换液提前加热温度不要过高不要过高室温过高室温过高调整室温调整室温 漏血报警漏血报警原因原因处理处理滤器破膜滤器破膜更换滤器更换滤器 废夜液壶表面光洁度不佳，探测器污染，废夜液壶表面光洁度不佳，探测器污染，壶内废液未装满或超滤液浑浊壶内废液未装满或超滤液浑浊 用酒精棉球擦拭静脉壶表面及探测器用酒精棉球

33、擦拭静脉壶表面及探测器将废液壶内装满或更换管路将废液壶内装满或更换管路 假报警假报警:黄胆或服用利福平黄胆或服用利福平采用假的废液壶采用假的废液壶 治疗中各项技术操作的护理确保血管通路通畅：理想的血液流量是200-250ml/min正确的肝素预冲技术正规熟练的操作合适的静脉壶(空气铺获器)血液平面及早发现滤器凝血症候避免空气进入循环管路准确应用枸橼酸抗凝CBP的监测及护理管理CBP的临床监测及护理CBP治疗前后的护理透析前的准备及综合评估：患者透析中的注意事项治疗中的在线监测密切观察病情变化静脉置管的护理置换液及液体的管理基础护理消毒隔离制度的措施CBP常见并发症及护理措施CBP治疗前的准备及

34、综合评估:病人及家属的准备：做好治疗前的解释工作及建立血管通路前的准备（备皮、准备穿刺体位）机器及环境的准备：药品及物品准备：全面评估病人的病情，重点是意识状态、生命体征、血气分析、出凝血时间（PTAPTTACT等）、血常规、肾功、尿量及病人各管路引流量和颜色、有无出血情况和感染等。其他准备：与所在科室做好各项协调工作需要明确的事项需要明确的事项CRRT模式模式稀释法稀释法配套选择时配套选择时置换液及配方置换液及配方抗凝剂抗凝剂 名称名称 首剂量首剂量 维持剂量维持剂量 监测项目及留取标本时间监测项目及留取标本时间允许血流速度、冲洗频率及量允许血流速度、冲洗频率及量平衡要求平衡要求患者透析中的

35、注意事项严格执行无菌技术操作正规操作CBP机器置换液温度、进出量及出入水量抗凝效果的观察CRRT对药物的影响及护理注意事项配置置换液注意事项血液净化机压力监测：动脉压（PA）、滤器前压（PBE）、滤器压力降（PFD）、废液压、静脉压（PV）、跨膜压（TMP）治疗中的安全性监测漏血监测、空气监测、压力监测、液体平衡监测治疗中的在线监测密切观察病情变化（一）血压：CRRT运转初期血流速度应逐渐加速，同时严密观察病情，监测血压，如无明显变化可逐渐调至理想流速，若患者病情严重，应采用多功能监护仪，连续监测生命体征，血氧饱和度，随时观察神志变化，定时监测中心静脉压，以便及早发现低血压，当血压有所下降时除

36、仔细观察症状外，应减慢流速，分析原因待血压平稳后再将流速调至最佳状态。电解质：定时检测生化指标，并根据检验结果，调整置换液钾、钠、钙、碱的入量，以维持内环境的稳定。密切观察病情变化（二）出血与凝血监测：CRRT的患者在治疗期间应给予定时监测患者监测各项凝血因子及出凝血时间；严密观察患者透析导管留置处创口情况，全身皮肤粘膜，各种引流管引流物性状，大小便颜色出入量：出入量平衡同期入量（置换液量静脉输液量口服量）一同期出量（同期超滤液量尿量引流量其他液体丢失量）监测动脉血气分析、肾功能、电解质及酸碱平衡、中心静脉压静脉置管的护理（一）常规护理：保持插管处敷料干燥清洁，置管肢体相对制动；注意观察创口有

37、无出血、红肿、分泌物及插管侧肢有无肿胀，深静脉穿刺处有渗出时敷料应该及时更换，若没有渗出72h给予更换一次，更换敷料时要严格无菌操作静脉置管的护理（二）导管通畅性维护：1.正确的封管抗凝技术2.预防套管内的可疑血栓：每次透析前需对插管处皮肤以及导管末端进行常规消毒后，回抽管腔内上次封管时注入的抗凝剂，用等量的生理盐水冲洗管腔。3.预防感染：血透深静脉置管只用于血液净化治疗，不作抽血、输液等的通路使用。因此，严格保证无污染的定期换药、定期的通路无炎症性评估、必要时的管路更换，都是预防导管相关性感染的关键。4.保证管路固定安全：对治疗时间较长、置管时间较长的患者应定期观察管路的固定情况，动态评估病

38、人的神志情况，必要时约束病人上肢，避免拔出置管。一旦置管脱落，应立即压迫止血。对操作中置管处的渗血，以指压为宜，必要时遵医嘱使用止血药物置换液及液体的管理置换液配置中应注意的问题液体管理中的几个问题液体管理中的并发症置换液的用量有多大?我们以一例CVVH治疗8h患者为例，并以每小时补充置换液4000ml/h计算，4000ml/袋的置换液需要8袋，每袋内需要加入多种药物。CBP治疗时使用高通透性滤器，即使透析液也要求无菌，因其与血液存在直接接触，而置换液更是直接输入，因此细菌学质量是影响治疗安全的重要方面故置换液液体的无菌条件及配方是我们所关心的置换液配置中应注意的问题严格无菌操作，配置前先洗手

39、、带口罩、帽子，并应在无菌治疗室进行配制。配置前严格查对制度，核对药物及液体的名称、剂量及包装是否完整，配置时注意各种药物剂量的准确性。严格遵医嘱进行配制，应现配现用，严格交接班。配制后的置换液须注明配制日期、时间、药名及剂量。护士应当理解各种液体的作用及使用途径。液体管理中的几个问题设备：CBP机器是保证液体管理实现的硬件设施。通常分为独立的泵系统、联动的泵系统、自动平衡系统三种。液体平衡目标的制定：指单位时间内要求实现的液体平衡计划，通常为出超。首先必须对患者的容量状况进行正确评估。需要全面了解机体总水量、循环量及细胞外液量。液体管理中的几个问题液体平衡的方法：第一步：准确评估单位时间内患

40、者液体的出入量。第二步：准确记录及计算单位时间内的液体平衡，特别是在二、三级管理水平中，可能要求每小时甚至更为频繁地评估液体平衡。第三步：准确设置置换液、透析液及超滤液的速度，并能及时纠正偏差液体管理中的并发症液体平衡问题导致低容量或容量负荷过多液体配制或使用错误导致电解质、酸碱失衡由于配制或使用过程中液体污染而导致细菌感染使用未经加热的置换液或透析液可能导致患者体温过低或出现寒战。CBP的监测及护理管理CBP的临床监测及护理CBP治疗前后的护理透析前的准备：患者透析中的监护各项生化指标的监测抗凝效果的观察置换液及液体的管理CBP常见并发症及护理措施CBP常见并发症及护理措施出血:为CBP常见

41、的并发症体外循环凝血感染其他并发症：低血压、过敏反应、液体控制失衡等出血的护理措施治疗前应对患者的凝血功能、出血倾向等进行全面评估，以选择合适的抗凝方法。重点观察原有的出血情况，注意皮肤、粘膜、消化道的活动性出血，严密监测患者的凝血酶原时间等指标结束后拔除动脉导管时必须小心持续按压，以防出血体外循环凝血的防治措施每次治疗前应认真检查管路和置管部位是否保持合适位置，必要时对患者肢体进行适当的约束维持稳定的血压，避免血流速度缓慢及时处理报警，避免血泵停转，消除或延缓凝血的发生准确监测循环压力及时更换凝血的滤器及管路感染的护理措施严格导管的护理常规避免管路及滤器的脱落、破裂导致的可能污染减少治疗期间各种原因导致的管路以及滤器更换严格无菌操作，配置置换液及更换液体过程中要注意进、出液管口的消毒、保护谢谢