工伤事故报告模板.docx

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1、工伤事故报告模板 工伤事故调查报告 受伤员工姓名: 性别: 男 女 年龄: 事故日期: 事故时间: 事故地点: 员工的正常工作: 事故时从事的工作: 受雇时间: 年 月 伤情:在相关项目前打X 烧伤 烫伤 烧伤(化学性) 砍伤 撕裂伤 刺破 磨擦伤 挤压伤 骨折 擦伤 挫伤 电击 职业病 其它: 厂内急救 病假 1-3天 外送治疗 病假 4-12天 病假12天以上 截肢 永久伤残 其它: 死亡 受伤部位: 眼 头 颈部 背部 胸部 腹部 手臂 手腕 手 手指 腿 脚 脚趾 肠 其它: 供应的治疗: (缝合,吃药或其它) 事故发生时的工作任务: 操作机器: (机器名称) 操作手工工具 处理材料

2、修理和维护(机器) 修理和维护(建筑) 其它(请描述) 请说明干脆导致员工受伤的设备或物体: 事故调查报告 事故结果: 员工正在做什么?(操作机器,开铲车) 列出访用的工具: 无 列出访用的个人防护设施: 无 员工从事这种活动的频率如何? 每天 每周 每月 每月不到一次 以前 从来没有 这种活动上正常工作的一部分吗? 是不是 员工正在完成的工作任务是否有标准的操作程序? 有没有 工人是否根据标准程序进行? 是否 假如没有,请描述如何违反标准程序进行 危害分析: 下面所列的是导致危急状况存在的诱发因素.请在相关项目前打X: 机器或工具的缺陷. 没有检查机器导致未能发觉危急的存在. 没有正确的运用

3、机器或工具. 没有正确的机器或工具. 机器的设计导致员工惊慌或导致员工出错. 机器或工具的质量导致危急状况. 机器或员工所处的位置导致危急状况. 完成该任务工作场所不够大. 没有书面或已知的工作程序. 工作程序存在,但没有预料到事故的诱发因素. 工作程序存在,但员工并不知道. 工作程序存在,但员工没有遵守. 员工不能胜任此工作. 工作程序中的任务太难,以致无法进行. 工作程序中的任务是一项担心全的任务. 没有指明该项工作所需的正确的个人防护用品. 工作程序中已经指明正确的个人防护用品,但员工不知道其要求. 员工没有正确的个人防护用品. 员工有正确的个人防护用品,但没有正确运用. 员工有正确的个

4、人防护用品,但未能有效防止危害. 没有指明该工作所须要的紧急装置. 已经指明该工作所须要的紧急装置,但不能便利操作. 管理人员没有发觉或预料潜在的危急状况. 管理人员未能实行正确的行动来订正已知的危急状况. 主管没有发觉或订正违反工作程序的行为. 没有明确主管对平安的责任,或主管不了解其平安责任. 其它诱发因素: 事故调查报告 防止再次发生的建议: 增加培训 修改程序 修理设备 调整设备 增加防护或平安装置 厂房管理 修理 个人防护用品 监督 改进照明,通风等设施 其它: 行动安排详述: 负责人员: 1. 2. 任务: 完成日期: 1. 2. 报告填写者: 职位: 日期: 第6页 共6页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页