质量事故调查报告9篇.docx

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1、质量事故调查报告9篇 质量事故调查报告9篇 在日常生活和工作中，报告的使用频率呈上升趋势，不同种类的报告具有不同的用途。在写之前，可以先参考范文，以下是我为大家收集的质量事故调查报告，希望对大家有所帮助。 质量事故调查报告1 自从钢筋混凝土结构在建筑中广泛使用至今,国内外发生过大量的质量事故,造成了巨大的人员伤亡及经济损失。 案例1xx公司综合楼底层为框架结构,层高为5.4m,2-5层为砖混结构,用作2个单元的多层宿舍,层高均为3.0m。在综合楼投入使用后,间续发现墙体及2层楼盖框架梁出现裂缝。 案例2xx彩虹桥为中承式钢管混凝土提篮拱桥,桥长140米,主拱净跨120米,桥面总宽6米,净宽5.

2、5米。该桥在未向有关部门申请立项的情况下,施工中将原设计沉井基础改为扩大基础,基础均嵌入基石中。主拱钢管由xx通用机械厂劳动服务部加工成8米长的标准节段,全拱钢管在标准节段没有任何质量保证资料且未阅历收的情况下焊接拼装合拢。钢管拱成型后管内分段用混凝土填注。某日30余名群众正行走于彩虹桥上,另有22名武警战士进行训练,由西向东列队跑步至桥上约三分之二处时,整座大桥忽然垮塌,桥上群众和武警战士全部坠人河中。 案例3xx重型机器厂计量处四楼会议室屋盖忽然塌落,造成42人死亡、46人重伤,133人轻伤,直接经济损失300万元。该厂在原建的计量办公楼三层楼上接层,扩建成四层。会议室位于接层部分的东侧,

3、长21.85米,宽14.9米,面积为325.6平方米,整体建筑为混合结构,现浇圈梁,轻型屋架,钢筋混凝土空心预制板屋面,室内水泥地面。 案例4xx省某车站已建成三座灯桥,每座灯桥8个孔,灯桥跨越铁路,桥下可停火车和其他车辆。桥面横梁为V型折板,是主要承重构件。V型折板上铺板仅起横向支撑作用,也起传递上部荷载的作用。折板与盖板以分布筋连接,架设拼装后灌注混凝土而连成整体。某日有一辆列车从灯桥下通过时,最东端的一孔灯桥折板横梁忽然从一端塌落,并砸断了第二根立柱,从而连带第二孔横梁塌落,幸好该孔有一货车车厢停放,大梁砸到车厢上后就阻住了,仅引起第三柱的倾斜而未引起更多的连续倒塌。 1、工程事故原因统

4、计分析 事故案例分析说明,建筑倒塌事故原因基本可归纳一下几类: 1.1设计原因(如案例1) (1)勘查失误。工程地质勘察失误,不能反映实际情况或未查明不良地层特征,致使地基基础设计时采纳不正确方案。导致结构失稳、上部结构开裂甚至倒塌。 (2)设计计算方案失误。因任务急、时间紧、计算和绘图错误而未专心校对荷载漏算或少算所涉及问题比较复杂,而作了不妥当的简化有的甚至认为原有设计有平安储备而任意减小断面,少配钢筋或降低材料强度等级设计时所取牢靠度偏低等等。基础置于持力层的承载力相差很大的两种或多种土层上而未妥善处理如房屋长度过长而未按规定设置伸缩缝等方案不妥的情况。 (3)对于结构构造细节处置不当。

5、有些设计人员重计算、轻构造,认为构造处理不是很重要的,因而没有精心设计。如大梁下未设置梁垫预埋件设置不当钢筋锚固长度不够,节点设计不合理等等 1.2施工原因(如案例2) (1)钢筋混凝土材料质量低劣。工程材料质量低劣,进场前未按要求检验,致使不合格材料流人工地,如钢筋、水泥、石子质量不合格,混凝土和砂浆协作比不当等。 (2)违反设计与规范。不按图纸施工,对特殊构造未按要求制订专项施工方案。临时设施或维护设施等不按要求搭设。违反相关设计或质量验收规范。 (3)管理混乱。现场管理与施工组织混乱,违章作业,质量平安监督检查不到位。许多现场管理人员质量意识淡薄,对已出现的事故征兆未加以重视,不准时实行

6、有效措施,从而导致惨剧发生。 1.3使用、改建不当的原因(如案例3) (1)使用中任意加大荷载。如原设计为静力车间,后安装动力机械,设备振动过大引起房屋过大变形民用住宅改为办公用房,安装了原设计未考虑的大型设备,荷载过大引起楼板断裂民用住宅阳台堆放过重过多杂物(如煤饼)引起阳台开裂甚至倒翻等等。 (2)加层不当。近来,因经济进展,旧房加层较为普遍,甚至已成立了房屋增层加固委员会,业务兴盛。但有些单位自行加固,未对原有房屋进行专心验算,就盲目往上加层,由此造成的事故在全国许多省市都发生过。 (3)维修改造不当。有的使用单位任意在结构上开洞,为了扩大使用面积和得到大空间而任意拆除柱、墙,导致承重体

7、系破坏,引发事故。有些房屋本为轻型屋面,但使用者为了保温、隔热,新增保温、防水层,结果使屋架变形过大,严重者造成屋塌房毁。 (4)转变使用功能。违反设计使用功能,增大使用荷载,超出原有设计承载力,或在使用过程中对工作环境的变化未加以留意,没有考虑附加荷载,最终导致破坏。 1.4预应力缺陷事故(如案例4) (1)预应力筋不合格。钢筋表面锈蚀,钢筋表面出现黄色浮锈,严重的转为红色,日久变成褐色,甚至由于钢筋出厂时检验疏忽造成钢筋强度不足,以致整批材料报废钢筋冷弯性能不良,钢筋含碳量过高,或其他化学成分含量不合适,或钢筋轧制有缺陷冷拉钢筋伸长率不合格,钢筋原材料含碳量过高下料长度不准、穿筋时发生交叉

8、、钢筋镦头不合格等。 (2)锚具不合格。预应力筋滑脱,主要发生于以夹片式锚具锚固钢筋或钢绞线的场合,预应力筋锚固后从夹片中滑脱,使锚具丧失锚固能力螺杆与锚环结合尺寸过小,螺杆与锚环结合部分过短,当张拉到一定吨位时,螺杆与锚环忽然脱开,锚环打至扩大孔与一般孔道交接处,该处被打碎,或千斤顶随螺杆掉落还有螺丝端杆断裂、螺丝端杆变形、锚环开裂。 (3)张拉过程事故。张拉应力失控,钢筋伸长值不符合规定,张拉应力导致泥凝土构件开裂或破坏混凝土强度不足张拉端局部混凝土不密实放张时钢筋(丝)滑移钢丝表面污染混凝土不密实,强度低先张法放张时间过早,放张工艺不当。 2、结论 钢筋混凝土结构在广泛应用的同时,其事故

9、也引起了普遍关注。通过事故案例分析,获得以下基本结论:现有建筑倒塌事故原因,除设计、施工错误、使用不当等原因外,建筑结构体系不合理是导致建筑工程跨塌事故发生的主要原因之一。 分析结果可为工程风险管理提供数据支持,同时也有助于工程界对钢筋混凝土结构事故有一个全面的了解,从而在实际工程中可以更加有效地监督管理,以削减事故的发生。 质量事故调查报告2 自从钢筋混凝土结构在建筑中广泛应用以来，国内外发生了大量的质量事故，造成了巨大的人员伤亡和经济损失。 案例1xx公司综合楼底部为框架结构，层高5.4m，2-5层为砖混结构，为2单元多层宿舍，层高3.0m，综合楼投入使用后，两层墙体及框架梁出现裂缝。 C

10、ase 2xx彩虹桥为中承式钢管混凝土提篮拱桥，长140米，主拱净跨120米，总宽6米，净宽5.5米。在桥梁未向有关部门申请立项的情况下，施工时将原设计沉井基础改为扩大基础，基础埋在基石内。主拱钢管由xx通用机械厂劳务部加工成8米长的标准节段，整个拱钢管在标准节段无任何质量保证数据和验收的情况下进行焊接、组装和合拢。钢管拱成型后，分段灌注混凝土。一天，30多人在彩虹桥上行走，另有22名武警战士在训练。当他们从西向东行进到桥的三分之二左右时，整座桥忽然坍塌，桥上的全部人和武警战士都掉进了河里。 案例3xx重型机械厂，计量办公室四楼会议室楼顶忽然坍塌，造成42人死亡，46人重伤，133人轻伤，造成

11、直接经济损失300万元。工厂将原计量办公楼的三层连接起来，扩建为四层。会议室位于连接层东侧，长21.85米，宽14.9米，面积325.6平方米。整栋建筑为混合结构，现浇圈梁，轻型屋架，钢筋混凝土空心预制板屋面，室内水泥地面。 Case 4xx省，某站建了三座轻型桥梁，每座8孔。轻轨桥横跨铁路，火车等车辆可以停在桥下。桥面梁为V形折板，是主要承重构件。V型折叠板的顶棚不仅起到侧向支撑的作用，还起到传递上部荷载的作用。折叠板和盖板由配筋连接，架设组装后通过浇筑混凝土连接成一体。一天，当一列火车从邓巧下经过时，最东端洞口的邓巧折叠板梁忽然从一端坍塌，砸坏了第二根柱子，导致第二根梁坍塌。幸运的是，一辆

12、卡车车厢停在这个洞里，大梁撞到车厢后被堵住了，只造成了第三根立柱倾斜，没有造成更多的连续倒塌。 1、工程事故原因统计分析 事故案例分析表明，建筑物倒塌事故的原因基本上可以归纳为几类: 1.1设计原因(如案例1) (1)测量误差。工程地质勘察中的误差不能反映实际情况或找出不良地层的特征，导致基础设计中采纳不正确的方案。导致结构失稳，上部结构开裂，甚至倒塌。 (2)设计计算方案错误。由于任务紧急、时间紧迫、计算和绘图错误而未仔细校对；负荷被遗漏或低估；涉及的问题比较复杂，简化不当。有的甚至认为原设计有平安储备，任意缩小截面、削减钢筋或降低材料强度等级；设计牢靠性低等。基础置于两层或两层以上持力层承

13、载力相差较大的土层上，未进行适当处理；如房屋长度过长，伸缩缝未按要求设置等。 (3)结构细节处理不当。有些设计师重计算轻施工，认为施工处理不是很重要，所以没有仔细设计。假如大梁下没有梁垫；预埋件设置不当；钢筋锚固长度不够，接头设计不合理等 1.2施工原因(如案例2) (1)钢筋混凝土材料质量低劣。工程材料质量差，进场前未按要求检验，造成不合格材料人为流淌，如不合格钢筋、水泥、石子、混凝土、砂浆协作比不当等。 (2)违反设计和规范。不按图纸施工，不按特殊结构要求制定专项施工方案。未按要求设置临时设施或维护设施的。违反相关设计或质量验收规范。 (3)管理混乱。现场管理和施工组织混乱，违章作业，质量

14、平安监督检查不到位。许多现场管理人员质量意识薄弱，没有留意到事故迹象，没有准时实行有效措施，导致悲剧发生。 1.3使用和改造不当的原因(如案例3) (1)在使用中任意增加负荷。假如原设计是静态厂房，后期安装动力机械，设备振动过大导致房屋变形过大；民房改为办公楼，安装原设计未考虑的大型设备，造成楼板因荷载过大而断裂；民用住宅阳台积累过多杂物(如煤饼)导致阳台开裂甚至倾覆。 (2)添加层数不当。最近由于经济进展，旧房加层比较普遍，甚至成立了加楼加固委员会，业务蒸蒸日上。但是有些单位加固自己的房子，不仔细检查，盲目增加新楼层，导致全国许多省市发生事故。 (3)维护改造不当。有的用户为了扩大使用面积，

15、获得较大的空间，在结构上任意开洞，任意拆柱拆墙，导致承重体系破坏，发生事故。有的房子原来是轻型屋顶，但是用户为了保温隔热，加了保温防水层，导致屋架变形过大，房屋倒塌破坏严重。 (4)转变使用功能。违反设计功能，增加使用荷载，超过原设计承载力，或在使用过程中未留意工作环境的变化和考虑附加荷载，最终导致损坏。 1.4预应力缺陷事故(如案例4) (1)预应力钢筋不合格。钢筋表面生锈，钢筋表面出现黄色浮锈，久而久之变红变褐，甚至由于出厂检验疏忽造成钢筋强度不足，导致整批材料报废；钢筋冷弯性能差，钢筋含碳量过高，或其他化学成分含量不合适，或钢筋轧制有缺陷；冷拉钢筋延长率不合格，钢筋原材料含碳量过高；下料

16、长度不允许，钢筋磨损时发生交叉，钢筋镦粗不合格。 (2)锚具不合格。预应力筋滑移主要发生在钢筋或钢绞线用夹式锚具锚固时，锚固后预应力筋从夹片上滑脱，使锚具失去锚固能力；螺钉与锚环的接头尺寸过小，螺钉与锚环的接头部分过短。当拉伸到一定吨位时，螺杆与锚环忽然脱开，锚环撞击扩大孔与总通道的交接处，在此处断裂或千斤顶随螺杆下落；还有断裂的螺钉端杆、变形的螺钉端杆和破裂的锚环。 (3)张拉过程中的事故。拉应力失控，钢筋伸长值不符合规定，拉应力导致水泥混凝土构件开裂或损坏；混凝土强度不足；受拉端局部混凝土不密实；钢筋(丝)拉伸时打滑；钢丝表面污染；混凝土不密实，强度低；预紧方式过早放片，放片过程不当。 2

17、.结论 在钢筋混凝土结构被广泛应用的同时，其事故也引起了广泛的关注。通过事故案例分析，得出以下基本结论:除设计、施工失误、使用不当等原因外，建筑结构体系不合理是导致建筑工程倒塌的主要原因之一。 分析结果可以为工程风险管理提供数据支持，同时有助于工程界对钢筋混凝土结构事故有一个全面的熟悉，以便在实际工程中更有效地监督管理，削减事故发生。 质量事故调查报告3 在经济飞速进展的今日，接触并使用报告的人越来越多，报告包含标题、正文、结尾等。为了让您不再为写报告头疼，以下是我为家整理的人才安居工程实施现状分析报告_调研报告，欢迎阅读与保藏。 20xx年8月11月，根据组织安排，在XX市南山区住建局跟班学

18、习。藉此机会，对XX市保障房建设和管理进行了调研。根据进展现状和需求，深圳于20xx年起实施的人才安居工程，并将其纳入保障房体系。本报告就深圳市人才安居工程实施现状进行分析，有关内容可用于我区将来保障房体系建设和人才建设工作的参考。 一、人才的界定和分类保障 深圳市实施人才安居工程，对人才的界定实行的是一种多层次、全方位的方式，对符合经济社会进展的各类人才实行的是兼容并收的态度，根据中共深圳市深圳市人民政府关于实施人才安居工程的决定可知，对各层次人才的界定具有相当的灵活性，补贴标准和方式也是分层次分类型的。 第一类是顶尖人才。包括1）杰出人才，指具有世界一流水平的杰出人才，中国科学院、中国工程

19、院院士等；2）领人才，指已认定为深圳国家级的领人才，高等院校、科研机构和重点企事业单位的省级以上重点学科、重点实验室或重点创新科研团队带头人以及相当层次的领人才；第二类是高级人才，指副高级职称以上及相当层次的骨干人才；第三类中初级人才，指国内外全日制高校毕业生，取得学士以上学位。 对人才的保障，深圳市实行的是分类保障的方式。市级负责解决杰出人才、领人才及市属事业单位、经认定的重点企事业单位人才安居问题；其他人才根据属地管理的原则，由各区负责解决。杰出人才和领人才的安居保障工作由深圳市政府统一实施，因而，各区在实施人才安居工程时，主要的保障对象为高中初级人才以及技师。深圳人才安居针对不同人才群体

20、和住房需求，“租（公共租赁住房）售（安居型商品房）补（货币补贴）”相结合，形式多样、灵活运用、互可转换。 二、深圳市人才安居工程主要成效 筑巢引凤、广纳人才，是深圳经济特区30多年来快速崛起、制造奇迹的宝贵阅历。为加快推动人才强市战略实施，打造人才“宜聚”城市，优化创新创业环境，深圳在全国领先将人才群体全面纳入住房保障体系，通过实物配置与货币补贴相结合的方式为人才群体提供住房保障，这对于吸引人才、留住人才扎根深圳、创业进展意义重。人才安居与住房保障协调进展，创新性地将人才安居政策纳入住房保障体系，实现了人才安居、住房保障、产业经济进展、城市进展战略的有机结合和互动关联。 20xx年，深圳启动人

21、才安居工程试点工作，20xx年底实施人才安居扩试点，重点解决支柱产业、战略性新兴产业、其他激励进展的产业，科技含量高、纳税额度、对城市转型进展带动性强、成长性好的各类重点企业事业单位、产业园区，以及文化、教育、科技、卫生、体育等社会事业领域的人才安居问题。根据官网的信息披露，深圳实施人才安居工程两年来，全市累计向各类人才发放住房补贴3.2亿，提供保障房2.5万套，掩盖人才近15万人。人才安居工程保障对象除了杰出人才、领人才和高级人才外，还包括人数众多的中初级人才群体。根据相关规定，深圳高、中初级人才可申请公租房或领取租房补贴。同时，在深圳工作满3年的高、中初级人才还可申请购买安居商品房。 三、

22、有关启示 （一）实施人才安居工程的必要性 人才安居工程的实施可增强城市对人才的吸引力，增强城市的竞争力。政府、社会对人才的重视程度越来越高，住房问题是人才进展、人才引进过程中极其重要的问题，人才的生活成本、生活质量对人才的去留具有很强的影响力。除深圳以外，国内的一些省市，如武汉、厦门、上海杨浦、浙江余姚都先后开展人才安居工程。 作为合肥市的首要之区，蜀山区汇合了各行业不同层次的庞人才群体，具有存量、动态需求多等特点。随着经济的迅速进展和经济结构的快速调整，特殊竖家级电子商务产业基地的建设，各类的人才需求高速增长，伴随而来的人才住房问题出现了新的挑战。实施人才安居工程，把我区进展亟需的人才列为住

23、房保障的重点对象，能增强蜀山区对人才的吸引力、对企业的吸引力。 （二）深圳的阅历和理念 深圳市人才安居工程以货币补贴为主，实物配租（配售）为辅。在实施过程中，依靠强有力的财政支持和宣传舆论，树立了良好的社会形象。内地城市在很多方面与深圳存在差距，这就决定了我们在学习深圳相关阅历的过程中，要重在学习其理念，详细操作和步骤应结合地方实际。 深圳市人才安居工程的推动带给我们的启示包括：一是高度重视人才工作，不仅在宣传层面，而且落到实处；在人才的引进方面，兼容并收，不搞人才高消费，结合产业企业进展，切实发挥作用；二是相关重点工作的整合。人才工作和保障房建设都是各个城市高度重视的工作。深圳市制造性的将两

24、项工作的部分内容进行整合，起到了很好的效果，也符合城市进展的实际和定位；三是注意统筹协调。深圳市人才安居工程的开展是建立在一系列调研和政策分析沟通的基础上的，是建立在对产业进展、企业现状、人才需求等各方面的基础上。市、市政府的统一领导、市各相关部门、各区协调协作起到了关键作用。 （三）关于我区开展试点工作的构想 根据我区实际情况，可考虑在适当时候推动该项工作的试点，着力解决服务蜀山区进展各类人才的住房问题。在试点阶段，可整合现有公租房、区级国有资产，尝试实行“租（公共租赁住房、区级国有资产）”，再“补（货币补贴）”，条件成熟后“售（新建安居型商品房、区级国有资产）”的分步推动的步骤。 第一阶段

25、主要实现以下3个目标：一是提升蜀山区形象，增强招商引智的吸引力；二是充分利用现有市级投资公租房资源，服务我区经济建设和支柱产业进展；三是可以盘活现有区级资产，提高使用效益。在推动过程中应留意问题： 1、组织架构。人才安居工程的试点离不开高层次的工作领导架构，完善的日常工作机构，健全多部门协调机制，要落实土地供给，精心规划空间布局，加资金支持力度，推动项目建设进度，做好分配和监管工作，才可能切实把试点工作做好。 2、人才的认定和分配制度。区相关部门应根据蜀山经济社会进展要求、以国家级电子商务产业园为平台，建立符合升级转型要求的产业和人才评价体系。对于符合产业和人才评价体系的申请者，可考虑以下两个

26、方面安排分配政策。一是按所在企业的贡献率来分配，如根据企业对政府的税收贡献率、所在行业等来给企业分配一定数量的房源，并考虑优先给予货币补贴；二是以人才的层次结构、收入情况为标准，设定一定的准入机制，优先考虑某一人才层次或收入水平上的人才。 3、财政政策支持。财政政策是实施公共住房政策的主要工具，诗共住房政策成功实施的有力保障。资金来源可包括：财政预算安排的资金；在土地出让净收益中根据一定比例安排的资金；政府出售或者出租保障性住房及其配套设施所得的收益；住房公积金增值资金及外来投资等（部分来源需要市级政策支持）。 4、房源（土地）的保障。一是存量房源的利用。包括现有市区两级投资的公租房、政府投资

27、建设的住房；政府购买、租赁的住房；建设复建点或拆迁安置区中剩余住房；企业或者其他组织根据与政府约定建设的住房等。二是新增土地（房源）的供给。可实行市场化运作机制，对部分住宅用地实行“竞地价、限房价”或“定地价、竞房价”的方式公开出让，吸引社会投资进入。也可通过旧城改造、回收工业产房、重新规划城中村等新增房源供给。 质量事故调查报告4 一、事故起因 今年十月发生的一起书本脱胶质量事故，经过查勘可以看到这样一幅画面：我们生产的部分书本，脱胶、开裂、掉页，质量事故给广阔读者带来了诸多不便。 在生产过程中，更換了热熔胶的供给品种。我们没有要求供给商提供原料的各种技术指标，也没有进行严瑾、科学、专心的材

28、料性能测试，而大批量的投入生产，更是书背脱胶的一个重要因素。正确熟悉，使用热熔胶。加强对原材料和辅料进行检测，对保障产品质量具有重要意义。 二、事故分析 1、胶钉联动线个别机长思想波动，我们没有做好他们的思想工作，只叹留不住人。其实人是留不住的，你能留住他在企业，却留不住他在人世。如何准时补充新鲜血液，通过培训，提高员工的职业素养，使每个员工把握必要的知识和操作技能。更好的帮助员工融入企业，构建和谐的工作氛围，提高团队精神，它是关系到企业能否顺利进展的大事。 2、机长的技术水平直接关系到胶订产品质量的稳定，机械出现故障后，由于维修与调节达不到标准，减弱了书脊的平服与牢固度。书背打槽深度达不到工

29、艺要求，使热熔胶粘结面积削减，粘结強度降低，是书背脱胶的一个重要因素。建立、健全设备使用规程和维护规程。 3、严格装订的工艺操作，对重要工序加以掌握，是能获得满意的产品的一个重要因素。胶订联动线开机生产后，我们放松了对大批量产品的检验，没有随时把握生产过程中的质量状态，终于造成了一个悲剧。我们必须真正熟悉错误，汲取教训。加强力气，完善质量流程管理，使质量问题得到有效遏制。 三、吸取教训及整改措施 质量事故发生后，公司迅速启动了一系列应急措施。大量的人员披星戴月、早起晚眠，付出了巨大的艰辛和努力，适时做好了补救工作。 此次质量事故给公司造成了很大的损失。作为个主管人员，我感到深深的惭愧，向受此次

30、事故影响的各方表示歉意。 质量事故充分暴露了我们存在的工作不实、监管不力、管理不严和失职等问题。反映了我们职工队伍在思想、工作作风、技术水公平方面存在的多种不良现象。 精益生产的课题！我们要学习它，精通它，精通的目的全在于应用。要学到知识，顿悟才智，回去以道御术，干事业。真正做到提高管理水平、增加企业抗风险能力！ 质量事故调查报告5 一、事故基本情况 1、企业详细名称：xx单位地址：xx市xx区 2、经济类型：股份有限公司国民经济行业：机械制造 3、隶属关系：xx事故发生时间：x年x月x日x时x分 4、事故地点：x x厂房内 5、事故类别： 6、事故原因：x年x月x日x时x分xx单位维修xxx

31、在厂房内，违章企业，造成xxx坠落地面重伤。 7、事故严重级别：重伤 9、本次事故损失工作日总数：2500 10、本次事故经济损失：5万元其中：直接经济损失：3万元 二、事故详细经过 x月x日8时30分，x x机械有限公司结构工场维修班维修钳工崔x x、王x x，按工场下达的工作票要求，来到工场结构厂房东门，维修“掉道”的总高约7米的铝合金卷帘门。2人先搭起一个长2.8米、宽1.25米、高1.97米的金属支架,在其上部固定三块金属跳板,并将一长约5米的竹梯子搭在东门北侧加上,竹梯子的最下面的“横称”与跳板固定，竹梯搭在东门北侧加固墙上。9时许，王x x未配戴平安带登上竹梯，手持撬棍和方木，从上

32、往下修理铝合金卷帘门滑道，崔xx刚站在地面手扶金属支架监护。 约10时30分，王x x从上往下维修到5.5米高度时，下部金属支架失稳、向南侧倾倒，王x x随竹梯一起落下砸金属支架后附至地面，造成重症颅脑损伤、脑挫裂伤等损害，急送至市中心医院，于次日凌晨2时死亡崔x x被倒塌的金属支架和竹梯砸在下面，幸好没有受伤。 三、事故原因分析 (一)直接原因：崔x x、王x x违章将竹梯立在易失稳的金属支架上，王x x登高作业不系平安带，冒险作业，在维修滑道时用力较，导致金属支加侧倾， 垮架，王x x从高处坠落，是造成这起事故的直接原因。 (二)间接原因： 1、x x有限公司结构工场，对这类危险性较的没有

33、制定切实可行的，而且在这次维修作业时本应使用高空作业车或搭建脚手支架，为图省事未使用使用作业车或搭建脚手支架，作业票也没有注明平安事项，是发生这起事故的间接原因之一。 2、平安不健全。制定的制度尚未贯彻实施，没有高空作业平安操作规程，是发生这起事故的间接原因之二。 3、混乱。该维修班未设班长，没有明确负责人，职责不清，责任不明，是发生这起事故的间接原因之三。 4、对职工的不到位，职工平安意识不强，缺乏平安知，冒险，是发生这起事故的间接原因之四。 四、对事故责任者的处理意见 1、x x x，x x有限公司、董事长，未切实履行监督，对此起事故的发生负主要领导责任，建议对其给予x万元罚款。 2、x

34、x x，x x有限公司经理，未切实履行平安生产监督管理职责，对此起事故的发生负重要领导责任，建议对其给予x万元罚款。 3、x x x，x x有限公司结构工场场长，未切实履行平安生产监督管理职责，建议对其给予x仟元罚款。 4、x x有限公司，平安管理不到位，平安管理制度、平安操作规程不健全，平安管理混乱，职工缺乏平安教育，导致此起事故发生，建议对x x有限公司给予x万元罚款。 5、其他有关责任人，由企业按其所应承担的责任另行处理。五、预防事故重复发生的措施 1、x x有限公司，要专心学习平安生产法律、法规，加强本公司工作，建立健全各项平安生产管理制度、平安操作规程，配备满足平安工作需要的平安管理

35、人员，夯实平安基础工作，提高平安管理水平。 2、x x有限公司，要加强各工场、班组的平安建设和平安管理，明确责任，加强对全体员工的平安教育，提高全体员工的平安意识和平安知识水平。 3、x x有限公司，要专心吸取此起事故血的教训，举一三，在全公司范围开展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隐患、查措施、抓整改、违章活动，防止种类事故再次发生。提高各级人员平安生产及平安法规意识，完善各项制度和措施，防止种类事故发生。 附件： 1、调查人员名单(签字) 2、事故有关材料 3、现场照片事故调查组x年x月x日 质量事故调查报告6 一、调查背景以及事故描述 5月19日接到XX一级代理绵阳王某反馈，从公司

36、订购的花卉075富贵牡丹3个套包，代理商收到货卖给客户后，零售客服反映给代理商，产品图案和封面标注，21号支线贴与22号支线贴用反，生产批号为：509xxx104。 品牌客服对仓库剩余产品全数检验后发现此情况确实存在，经查，此批产品为20xx年1月28日入库，入库数量为200套，成品库剩余数量为47套，已发套包数153套，品牌已经暂停对此货品的销售发货并通知客户处，剩余套包送至品质部处理。 二、调查详细情况及描述 品质部针对以上状况展开调查，调查详细情况如下： 1、我们首先根据品牌客服提供的详细信息去到生产车间找到了对应的生产用料单以及委外用料单，订单详细情况为： 委外用料单号：CM-20xx

37、0xxxx9 生产用料单号：MM-20xx12xxx54 产品名称：XX 花卉-075 富贵牡丹（11CT白色） 订单数量：200PCS 生产日期：20xx年12月31日 入库日期：20xx年1月28日 外发点：乙点 生产部门以及组别：斯买特包装车间4组 检验部门：斯买特品质部 责任单位以及直接责任人： 、外发乙点 、品质部：李某某（外发检验员*已离职）汪某（成品检验员） 、包装车间4组 王某某（操作工）代某某（操作工）吴某某（操作工）邹某某（操作工）袁某（组长） 2、由于线板号对应线号无误,故可以断定线库配出去的线也是正确的，所以此起品质事故的起由于外发乙点的工作失误，误将21号支线贴（对应

38、线号STBX740）与22号支线贴（对应线号STBX741）用反. 事件的回放大致为：首先外发乙点由于人为疏忽用错支线贴，经外发检验员检验时没有专心核对委外单而流入包装车间，包装车间组长确认首件并未发现此异常后批产，批货完成后成品检验未发现异常直至入库后流入客户手中。 三、原因分析 1、直接原因分析：导致本次事故发生的直接原由于外发点的人为疏忽以及品质部门和包装部门相关责任人没有严格根据品质检验作业流程执行而导致。 2、详细原因分析 综述：从4M1E图中，我们得出导致品质事故发生的根本原因在于人为工作不细致以及未严格根据作业流程操作导致，与物料、环境、方法、机器因素无关。系属人为因素而导致的品

39、质事故。 四、事故总结及问题思考 针对同一款产品的不同工序工作失误，我们做出以下反思： 1、外发点是否有严格根据委外用料单生产？ 2、外发检验员是否有严格根据检验作业标准检验？ 3、包装车间组长确认首件时，是否专心核对产品的每一个细节？ 4、成品检验是否有严格根据包装成品检验作业指导书执行检验？ 5、为何同一个产品经过四道把关还是会有品质有问题最终流入到客户手中？ 五、处理措施 1、即时订正措施： 品牌客服对剩余47PCS仓存已经全检，结果表明与客户之反馈相符合，品质部对此47PCS已返工处理完成，余已发出153套包品牌也已经通知至客户处暂停对此货品的发货。至此，品质异常即时订正措施执行完毕。

40、 2、长期预防措施： 、异常状况已反馈至外发乙点，在今后的外发生产过程中，外发点负责人必须加强在制品品质掌握。 、包装车间组长确认首件过程中，除核对委外用料单以及生产用料单以外，如有不清晰需核对样品，严格根据首件确认的作业标准，务必确保首件合格率100%。 、包装车间定期组织员工质量意识培训，全员参加质量管理。 、品质部定期组织品质检验技能、品质检验标准、以及检验作业流程方面培训与考核，提高品质检验队伍的整体素养，做到“原因不清不放过,责任不明不放过,订正措施不落实不放过。” 质量事故调查报告7 公司领导： 近期，宁夏市场反馈XXXX的礼盒有褶皱现象（见附图一）， 质量部得到信息后，对相关环节

41、进行了调查，现汇报如下： 一、产品情况 1、发生礼盒褶皱的产品批号为：XXXXX，该批号共计生产了XXXXX件； 2、礼盒供方为XXX有限公司（下称XXXX）； 3、宁夏客户该批次共进货XXXXX件，从市场上回收XXXX件产品，其中有XXX件全部起泡有褶皱，还有XX件没抽样； 4、XX件产品由XX公司市场督察员协作回收； 5、目前其它市场暂无此质量问题反馈； 6、该批产品无库存。 二、市场抽查情况 1、市场人员从经销商库房中抽查了批号为XXX的产品5件，其中有3瓶礼盒有稍微起泡现象； 2、从市场管理人员走访贺兰县7家终端零售店来看，生产批号为XXX的产品在7家零售店都存在礼盒起泡褶皱现象。 三

42、、产品处理 鉴于该批产品在库房内发生起泡褶皱的较少，5件产品只发现了3瓶，起泡褶皱的产品在终端货架上表现比较明显，故对该批产品XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。 四、原因分析 经质量部与XXXX的联合调查发现，该批礼盒是在今年的1月份生产的，气温低、时间短，礼盒在没有充分晾干的情况下就发到了包装地点，在随后的运输、贮存过程中，特殊是在货架过程中，随着温度和湿度的增加，一些礼盒面纸在高温环境下干燥收缩，导致表面的胶膜产生了褶皱。 五、责任划分 1、因该批礼盒系供方未根据规定将礼盒晾干，然后再运往包装生产点，导致纸面收缩、覆膜发生褶皱，属供给商责任，故本次礼盒褶皱事故所产生的全部售后费用由

43、XX公司承担。待该批产品全部消化完后，由市场监管人员审批统计后，报市场管理部，由XX公司统一赔付； 2、根据XXXX发20xx46号质量问题处理方法，对XXXX有限公司处以XXX元的经济惩罚； 3、请XXX有限公司针对本次质量事故的原因提出整改方案，保持送到包装生产点的包材符合要求，避开类似现象的再次发生。 特此报告 XXXX集团公司 质 量 部 质量事故调查报告8 一、调查背景以及事故描述20xx年4月21日品保部质量员在内检过程中发现分段 H1340-411-421(40A)两处外板缝存在人为的开孔，且其中一处已经伤及母材，已造成较大的质量隐患，并对施工队进行通报批判。 二、调查详细情况及

44、描述经内部调查，此问题过程如下：奉董施工队在申请RT报验的过程中，正碰上连续的阴雨天，由于PSV分段狭小舱室较多，舱内造成较多积水，影响拍片。为了快速进行除水，施工队主管人员临时安排人员进行除水，而采纳的方式是直接在外板上进行开孔，同时操作人员在施工的过程中，操作不当，在一处开孔时割伤母材。 三、原因分析 1、直接原因分析： 奉董施工队为了赶报验进度，达到快速除水而直接在外板上开孔放水，且操作人员技能不足，操作过程中伤及母材。 2、详细原因分析： 1.以牺牲质量达到生产和报验进度反映出施工队管理人员和施工人员对质量重视程度不高 上海外高桥造船海洋工程有限公司 报告编号： 2.舱室除水的错误，在

45、外板板缝上直接开孔是结构检验所不允许的，而且伤及母材，造成较大的质量隐患 3.质量4M1E分析图如下： OK OK施工方法错误 质量意识不高人员技能不足OK 四、事故及问题思考针对此事故，我们做出以下：1、 2、 3、 4、施工队为什么在施工过程中存在任意开孔，而且是主焊缝上?施工队在施工过程中是否明确质量规范?作业区内部是否有此类问题的处理记录?此问题为什么要拖到品保内检时反馈出来? 五、处理措施 1、即时处理措施： 上海外高桥造船海洋工程有限公司 报告编号： 1)根据设计规范和船东，船检的要求，劳务队准时进行补救措施，并报品保UT确认。 2)作业区内部针对此问题进行全员宣贯和学习，并做好培

46、训记录和会议纪要。 3)在此过程中施工队认错态度良好，乐观进行修正，保证报验。给叁予奉董施工队通报批判，扣除月度质量考核分2分，如有再犯，加大惩罚。 长期预防措施： 1)统一思想，提升质量意识。在劳务队内部和作业区内部加强质量观念的提高，严禁野蛮施工，严禁劳务队将其他地方任意动刀的坏毛病带到厂里。 2)针对此次问题，部门全部的施工队和现场管理人员引以为戒，严禁今后类似现象的再次发生。假如是班组下达焊缝上开孔指令，就处理班组假如是现场管理人员下达指令，就惩罚现场管理人员，惩罚金额5001000元/次。 3)此事故报告今后作为其他施工队的培训和学习教材，作业区要有学习记录和人员签名。 质量事故调查报告9 一、质量问题发生时间： 20xx年3月19日、23日 二、质量问题发生部位及情况： NPR仪征工厂主厂房区20xx年3月16日第一次浇筑的1-B1-C、1-D/1-21-7轴、20xx年3月20日第二次浇筑的1-A/1-51-8轴。基础