周围血管疾病病人的护理课件-PPT.ppt

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1、血血 管管 外外 科科2/80概概 述述血管外科主要研究外周血管血管外科主要研究外周血管(动脉、动脉、静脉及淋巴管静脉及淋巴管)病变的发生、发展及病变的发生、发展及诊疗手段。诊疗手段。随着腔内血管外科技术的发展与完随着腔内血管外科技术的发展与完善，显示出广阔的发展前景。善，显示出广阔的发展前景。Surgery,Vascular,Peripheral 3/80病因、病理病因、病理病因：病因：炎症炎症外伤外伤肿瘤肿瘤先天畸形先天畸形自身免疫性自身免疫性病理病理:狭窄狭窄闭塞闭塞扩张扩张破裂破裂静脉瓣膜关闭不全静脉瓣膜关闭不全4/80临床表现临床表现疼痛疼痛间歇性间歇性:运动性运动性:动脉供血不足，

2、下肢间歇性跛行动脉供血不足，下肢间歇性跛行体位性体位性:动脉抬高疼痛，静脉下垂疼痛动脉抬高疼痛，静脉下垂疼痛温差性温差性:动脉寒冷时疼痛，静脉遇热疼痛动脉寒冷时疼痛，静脉遇热疼痛持续性持续性:动脉性静息痛动脉性静息痛:供血不足，有神经刺激征象供血不足，有神经刺激征象静脉性静息痛静脉性静息痛:静脉回流受阻静脉回流受阻5/80临床表现临床表现色泽改变色泽改变:动脉供血不足动脉供血不足:苍白或发绀苍白或发绀静脉性疾病静脉性疾病:发绀、色素沉着发绀、色素沉着形态改变形态改变:包括包括:肿胀、增生、局部隆起、皮肤萎缩、肿胀、增生、局部隆起、皮肤萎缩、营养障碍、皮肤弹性减弱或消失、汗毛脱营养障碍、皮肤弹性

3、减弱或消失、汗毛脱落、趾甲变脆落、趾甲变脆 动静脉瘘动静脉瘘:肢体肿胀伴静脉曲张，皮温肢体肿胀伴静脉曲张，皮温，震，震颤杂音颤杂音溃疡或坏疽溃疡或坏疽:动脉性动脉性:趾指端；静脉性趾指端；静脉性:小腿下段小腿下段6/80静脉疾病静脉疾病分二类分二类:下肢静脉倒流性疾病下肢静脉倒流性疾病下肢静脉回流障碍性疾病下肢静脉回流障碍性疾病7/80下肢静脉下肢静脉 胫前胫前 股深股深 深深 胫后胫后 腘腘 股浅股浅 股总股总 腓腓 下肢静脉下肢静脉 浅浅 小隐小隐 大隐大隐:腹壁浅，旋髂浅，腹壁浅，旋髂浅，阴部外，股内侧，股外侧阴部外，股内侧，股外侧 交通支交通支下肢静脉下肢静脉浅静脉系统浅静脉系统深静脉

4、系统深静脉系统交通支静脉交通支静脉静脉瓣膜静脉瓣膜9/80下肢静脉下肢静脉大隐静脉大隐静脉起源于足背静脉网内侧，经内踝前起源于足背静脉网内侧，经内踝前方、下肢内侧上行，穿过卵园窝，汇入股静方、下肢内侧上行，穿过卵园窝，汇入股静脉。在入股静脉之前有脉。在入股静脉之前有5个分支，分别为腹壁个分支，分别为腹壁浅静脉，旋髂浅静脉、阴部外静脉、股外侧浅静脉，旋髂浅静脉、阴部外静脉、股外侧静脉和股内侧静脉静脉和股内侧静脉。小隐静脉小隐静脉起自足背静脉网的外侧，经外踝后起自足背静脉网的外侧，经外踝后沿小腿后外侧上行，在腘窝穿过深筋膜汇入沿小腿后外侧上行，在腘窝穿过深筋膜汇入腘静脉。腘静脉。深、浅静脉以及大、

5、小隐静脉之间，有深、浅静脉以及大、小隐静脉之间，有交通交通支支。下肢静脉内，都有下肢静脉内，都有瓣膜瓣膜存在且呈单向开放。存在且呈单向开放。10/80下肢静脉回流因素下肢静脉回流因素心脏搏动作用对周围静脉血的向心吸引心脏搏动作用对周围静脉血的向心吸引 呼吸时胸腔内负压对周围静脉血的向心吸引呼吸时胸腔内负压对周围静脉血的向心吸引下肢肌肉收缩作用下肢肌肉收缩作用 瓣膜单向开放作用瓣膜单向开放作用11/80静脉曲张静脉曲张varicose veins原发性下肢静脉曲张原发性下肢静脉曲张原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成都可引起下肢静脉曲张。都

6、可引起下肢静脉曲张。12/80原发性下肢静脉曲张原发性下肢静脉曲张Simple lower extremity varicose veins是指下肢隐静脉和浅静脉纡曲、伸长和扩是指下肢隐静脉和浅静脉纡曲、伸长和扩张。张。即往称原发性下肢静脉曲张，系指病变范即往称原发性下肢静脉曲张，系指病变范围仅位于下肢浅静脉者。围仅位于下肢浅静脉者。多发生在大隐静脉，少数小隐静脉曲张。多发生在大隐静脉，少数小隐静脉曲张。13/80病因与病理病因与病理病因病因:瓣膜功能不全、静脉壁薄弱：瓣膜功能不全、静脉壁薄弱：遗传因素遗传因素静脉内压增高：静脉内压增高：血柱重力血柱重力+循环血量超负荷循环血量超负荷病理病理:

7、“多米诺骨牌多米诺骨牌”效应效应 下肢静脉迂曲、扩张，血液回流缓慢，甚至逆下肢静脉迂曲、扩张，血液回流缓慢，甚至逆流而发生瘀滞，静脉压力增高。静脉壁发生营养流而发生瘀滞，静脉压力增高。静脉壁发生营养障碍和退行性变。因血流瘀滞、静脉压增高和毛障碍和退行性变。因血流瘀滞、静脉压增高和毛细血管壁的通透性增加，血管内液体、蛋白质、细血管壁的通透性增加，血管内液体、蛋白质、红细胞和代谢产物渗出至皮下组织，引起纤维增红细胞和代谢产物渗出至皮下组织，引起纤维增生和色素沉着。局部组织缺氧而发生营养不良，生和色素沉着。局部组织缺氧而发生营养不良，抵抗力降低，易并发皮炎、湿疹、溃疡和感染。抵抗力降低，易并发皮炎、

8、湿疹、溃疡和感染。上述病理改变，多发生在足靴区部的皮肤。上述病理改变，多发生在足靴区部的皮肤。特点特点:后期比早期进展迅速，小腿比大腿明显后期比早期进展迅速，小腿比大腿明显14/80临床表现临床表现主要为静脉回流障碍造成的肢体肿胀和相应主要为静脉回流障碍造成的肢体肿胀和相应部位的浅静脉扩张。部位的浅静脉扩张。长期站立、重体力劳动者。长期站立、重体力劳动者。下肢沉重、酸胀下肢沉重、酸胀、麻木、麻木浅静脉隆起，扩张，蜿蜒成团，站立时明显浅静脉隆起，扩张，蜿蜒成团，站立时明显 小腿和足踝部明显，常有肿胀小腿和足踝部明显，常有肿胀足靴区萎缩、脱屑、色素沉着、湿疹及慢性足靴区萎缩、脱屑、色素沉着、湿疹及

9、慢性溃疡，可恶变溃疡，可恶变并发血栓性浅静脉炎并发血栓性浅静脉炎，红肿热痛，局部压痛，红肿热痛，局部压痛，呈硬条状。机化、钙化可形成静脉结石。呈硬条状。机化、钙化可形成静脉结石。因溃疡侵蚀或外伤破裂，可因溃疡侵蚀或外伤破裂，可急性出血急性出血。15/80临床表现临床表现16/80辅助检查辅助检查Trendelenburg试验试验:了解大隐静脉及交通支了解大隐静脉及交通支内瓣膜情况内瓣膜情况 Pratt试验试验:交通静脉瓣膜功能试验交通静脉瓣膜功能试验Perthes试验试验:深静脉通畅试验深静脉通畅试验超声多普勒超声多普勒:Duplex(彩超彩超)下肢静脉压测定下肢静脉压测定静脉造影静脉造影:下

10、肢深静脉顺行、逆行造影、腘静下肢深静脉顺行、逆行造影、腘静脉穿刺插管造影脉穿刺插管造影17/80Trendelenburg试验试验大隐静脉瓣膜功能试验大隐静脉瓣膜功能试验患者平卧，抬高患肢，按摩使曲张静脉患者平卧，抬高患肢，按摩使曲张静脉空虚，在大腿根部扎止血带，阻止大隐空虚，在大腿根部扎止血带，阻止大隐静脉血液倒流。然后让患者站立，静脉血液倒流。然后让患者站立，10秒秒钟内放开止血带，若大隐静脉立即自上钟内放开止血带，若大隐静脉立即自上而下充盈，提示大隐静脉瓣膜功能不全。而下充盈，提示大隐静脉瓣膜功能不全。未放开止血带前未放开止血带前30秒内，大隐静脉已有充盈秒内，大隐静脉已有充盈曲张，说明

11、交通支瓣膜功能不全。曲张，说明交通支瓣膜功能不全。在松解止血带前，大隐静脉已部分充盈曲张，在松解止血带前，大隐静脉已部分充盈曲张，松解止血带后，充盈曲张更为明显，说明大松解止血带后，充盈曲张更为明显，说明大隐静脉瓣膜及交通支瓣膜均功能不全。隐静脉瓣膜及交通支瓣膜均功能不全。大隐静脉瓣膜功能试验大隐静脉瓣膜功能试验止血带扎于大腿根部。止血带扎于大腿根部。19/80深静脉通畅试验深静脉通畅试验(Perthes试验试验)患者站立，在大腿上患者站立，在大腿上1/3处扎止血带，阻断处扎止血带，阻断大隐静脉向心回流，然后嘱患者伸屈膝关节大隐静脉向心回流，然后嘱患者伸屈膝关节1020次，若曲张的静脉明显减轻

12、或消失，次，若曲张的静脉明显减轻或消失，表示深静脉通畅；若曲张静脉加重，说明深表示深静脉通畅；若曲张静脉加重，说明深静脉阻塞。静脉阻塞。深静脉通畅试验阳性深静脉通畅试验阳性 20/80交通静脉瓣膜功能试验交通静脉瓣膜功能试验(Pratt试验试验)病人仰卧，患肢抬高，在大腿根部扎止血带。病人仰卧，患肢抬高，在大腿根部扎止血带。先从足趾向上至腘窝缠第一根弹力绷带，再先从足趾向上至腘窝缠第一根弹力绷带，再自止血带处向下缠第二根弹力绷带。自止血带处向下缠第二根弹力绷带。嘱病人站直，一边向下解开第一根弹力绷带，嘱病人站直，一边向下解开第一根弹力绷带，一边向下缠第二根弹力绷带，如在两根弹力一边向下缠第二根

13、弹力绷带，如在两根弹力绷带间出现曲张静脉，既意味着该处有功能绷带间出现曲张静脉，既意味着该处有功能不全的交通静脉。不全的交通静脉。21/80下肢静脉造影下肢静脉造影 顺行造影顺行造影:单纯性下肢静脉曲张，见浅静单纯性下肢静脉曲张，见浅静脉明显扩张，交通支静脉可有扩张及逆脉明显扩张，交通支静脉可有扩张及逆流，深静脉正常；流，深静脉正常；逆行造影逆行造影:可见造影剂逆流通过隐股静脉可见造影剂逆流通过隐股静脉瓣，并显示大隐静脉近端呈囊状扩张，瓣，并显示大隐静脉近端呈囊状扩张，而股静脉瓣膜无逆流。而股静脉瓣膜无逆流。超声多普勒血流仪、显像仪扫描超声多普勒血流仪、显像仪扫描22/80治疗治疗促进静脉回流

14、：促进静脉回流：穿弹力袜或弹力绷带穿弹力袜或弹力绷带:抬高患肢避免久站抬高患肢避免久站适应于适应于:症状轻，妊娠期间，不能耐受手术症状轻，妊娠期间，不能耐受手术硬化剂注射压迫疗法硬化剂注射压迫疗法:适应于手术残留曲张静脉或术后复发适应于手术残留曲张静脉或术后复发23/80弹力绷带弹力绷带(袜袜)压迫疗法压迫疗法 适用适用:范围小而病变局限者、妊娠期。范围小而病变局限者、妊娠期。弹力袜压力差应远侧高于近侧，以利回流。弹力袜压力差应远侧高于近侧，以利回流。24/80注射疗法注射疗法 将硬化剂注入曲张的静脉内，静脉内膜发生将硬化剂注入曲张的静脉内，静脉内膜发生无菌性炎症，使血管腔粘连闭塞。无菌性炎症

15、，使血管腔粘连闭塞。适用适用:病变小而局限及术后残留的曲张静脉。病变小而局限及术后残留的曲张静脉。硬化剂硬化剂:5%鱼肝油酸钠、酚甘油及鱼肝油酸钠、酚甘油及50%GS。方法方法:细针穿刺静脉后，在穿刺点上下用手指细针穿刺静脉后，在穿刺点上下用手指向近远侧压迫，使静脉段空虚。注入硬化剂向近远侧压迫，使静脉段空虚。注入硬化剂1ml后，持续手指压迫后，持续手指压迫1分钟，然后换用纱布分钟，然后换用纱布垫压迫，并用弹力绷带包扎或穿弹力袜。注垫压迫，并用弹力绷带包扎或穿弹力袜。注射后，立即开始主动活动以防血栓。弹力绷射后，立即开始主动活动以防血栓。弹力绷带压迫不少于带压迫不少于3-6周。周。1次注射不超

16、过次注射不超过4处。处。25/80手术疗法手术疗法深静脉通畅、无手术禁忌症者，均手术。深静脉通畅、无手术禁忌症者，均手术。方法方法:高位结扎大高位结扎大(小小)隐静脉隐静脉结扎切断功能不全的交通支结扎切断功能不全的交通支大大(小小)隐静脉剥脱术最为常用隐静脉剥脱术最为常用。新进展新进展:静脉腔内激光治疗，透镜下静脉腔内激光治疗，透镜下旋切等旋切等26/80并发症及其处理并发症及其处理血栓性静脉炎血栓性静脉炎:抬高，热敷，弹力袜，抗生素。手术。抬高，热敷，弹力袜，抗生素。手术。湿疹湿疹:多位于足靴区。保持清洁和干燥。多位于足靴区。保持清洁和干燥。1:5000高锰酸钾冲洗，换药，抗生素。高锰酸钾冲

17、洗，换药，抗生素。外用弹力绷带或弹力袜控制静脉高压。外用弹力绷带或弹力袜控制静脉高压。慢性溃疡慢性溃疡:最常见。抬高，换药，抗生素，手术，植皮。最常见。抬高，换药，抗生素，手术，植皮。急性出血急性出血:抬高，加压止血，缝扎止血。抬高，加压止血，缝扎止血。溃疡恶变溃疡恶变:病理切片，切除，截肢病理切片，切除，截肢27/80护理评估护理评估1、健康史、健康史2、身体状况、身体状况3、心理、心理-社会状况社会状况28/80护理诊断及医护合作性问题护理诊断及医护合作性问题1、活动无耐力、活动无耐力 与静脉瘀斑有关与静脉瘀斑有关2、皮肤完整性受损、皮肤完整性受损 与皮肤营养障碍有关与皮肤营养障碍有关3、

18、潜在并发症：术前有血栓性静脉炎、深静、潜在并发症：术前有血栓性静脉炎、深静脉血栓形成、出血的可能，术后有并发出血、脉血栓形成、出血的可能，术后有并发出血、感染的危险感染的危险4、知识缺乏：缺乏下肢静脉曲张的预防知识、知识缺乏：缺乏下肢静脉曲张的预防知识29/80护理目标护理目标1、病人的活动耐力逐渐增加、病人的活动耐力逐渐增加2、皮肤完整，无受损、皮肤完整，无受损3、并发症能被及时发现和处理、并发症能被及时发现和处理4、能掌握下肢静脉曲张的防治知识、能掌握下肢静脉曲张的防治知识30/80护理措施护理措施促进下肢静脉回流，改善活动能力促进下肢静脉回流，改善活动能力1、穿弹力袜或扎弹力绷带：抬高患

19、肢排空曲张静脉内血后穿，注意厚薄、压力、长短合适；自下而上包扎不影响关节活动；保持松紧合适；手术后一般需维持2周后拆除。2、保持合适体位：良好坐姿，勿双膝交叉过久避免影响静脉回流，休息时抬高患肢30-40度；3、避免静脉回流受阻和腹内压增高：保持大便通畅、避免长久站立、肥胖者减重换药处理和防止局部损伤；做好皮肤准备。31/80护理措施护理措施预防或处理创面感染预防或处理创面感染1、观察患肢情况：患肢远端皮肤温度、颜色、观察患肢情况：患肢远端皮肤温度、颜色、有无肿胀、渗出等，局部有无红肿压痛等感染有无肿胀、渗出等，局部有无红肿压痛等感染征象征象2、加强下肢皮肤护理：预防继发感染，做好、加强下肢皮

20、肤护理：预防继发感染，做好湿疹和溃疡处治疗换药湿疹和溃疡处治疗换药并发症的预防和护理并发症的预防和护理1、术后早期活动：卧床期间足部伸曲旋转、术后早期活动：卧床期间足部伸曲旋转、术后术后24小时鼓励下地行走，避免深静脉血栓形小时鼓励下地行走，避免深静脉血栓形成。成。2、保护患肢：活动时避免外伤引起曲张静脉、保护患肢：活动时避免外伤引起曲张静脉破裂出血。破裂出血。32/80护理评价护理评价1、病人的活动耐力是否逐渐增加、病人的活动耐力是否逐渐增加2、皮肤是否完整，有无受损、皮肤是否完整，有无受损3、并发症能否及时发现和处理、并发症能否及时发现和处理4、能否掌握下肢静脉曲张的防治知识、能否掌握下肢

21、静脉曲张的防治知识33/80健康教育健康教育1、避免长时间站立，坐时尽量双膝不要交叉，、避免长时间站立，坐时尽量双膝不要交叉，休息时患肢抬高休息时患肢抬高2、保持大小便通畅，维持标准体重，并注意、保持大小便通畅，维持标准体重，并注意加强体育锻炼，增强血管壁弹性加强体育锻炼，增强血管壁弹性3、手术后应继续用弹性绷带或弹力袜、手术后应继续用弹性绷带或弹力袜13个个月月34/80深静脉血栓形成深静脉血栓形成deep venous thrombosis深静脉内血液发生不正常凝结，好发下肢深深静脉内血液发生不正常凝结，好发下肢深静脉，可致肢体功能不全和肺栓塞静脉，可致肢体功能不全和肺栓塞。病因：病因：1

22、9世纪中期（世纪中期（19461956），），Virchow提出提出静脉血栓形成的三大因素，即静脉血流滞缓、静脉静脉血栓形成的三大因素，即静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态。近年来，通过大量临床与壁损伤和血液高凝状态。近年来，通过大量临床与实验观察，不仅使各因素有了具体内容，而且可用实验观察，不仅使各因素有了具体内容，而且可用检测方法予以证实。但在上述三种因素中，任何一检测方法予以证实。但在上述三种因素中，任何一个单一因素往往都不足以致病，必须是各种因素的个单一因素往往都不足以致病，必须是各种因素的组合，尤其是血流缓慢和高凝状态，才可能引起血组合，尤其是血流缓慢和高凝状态，才可能引起血栓形

23、成。栓形成。35/80病理生理病理生理主要是由于血液高凝状态和血流滞缓而发生主要是由于血液高凝状态和血流滞缓而发生血栓，血栓与管壁一般仅有轻度粘连，容易血栓，血栓与管壁一般仅有轻度粘连，容易脱落，可引起肺栓塞。按照血栓的组成，静脱落，可引起肺栓塞。按照血栓的组成，静脉血栓有三种类型：脉血栓有三种类型：红血栓红血栓最为常见，最为常见，组成比较均匀，血小板和白细胞散在性分布组成比较均匀，血小板和白细胞散在性分布在红细胞和纤维素的胶状块内；在红细胞和纤维素的胶状块内；白血栓白血栓基本由纤维素、白细胞和成层的血小板组成，基本由纤维素、白细胞和成层的血小板组成，只有极少量红细胞；只有极少量红细胞；混合血

24、栓混合血栓由白血栓由白血栓组成头部，板层状的红血栓和白血栓构成体组成头部，板层状的红血栓和白血栓构成体部、红血栓或板层状的血栓构成尾部。部、红血栓或板层状的血栓构成尾部。36/80病理生理病理生理静脉血栓形成引起静脉血栓形成引起静脉回流障碍，其程度取决于受，其程度取决于受累血管的大小和部位，以及血栓的范围和性质。阻累血管的大小和部位，以及血栓的范围和性质。阻塞远端静脉压升高，毛细血管瘀血，内皮细胞缺氧，塞远端静脉压升高，毛细血管瘀血，内皮细胞缺氧，使毛细血管渗透性增加，阻塞远端肢体出现肿胀。使毛细血管渗透性增加，阻塞远端肢体出现肿胀。深静脉压升高及静脉回流障碍，使交通支静脉扩张深静脉压升高及静

25、脉回流障碍，使交通支静脉扩张开放，阻塞远端血流经交通支而入浅静脉，出现浅开放，阻塞远端血流经交通支而入浅静脉，出现浅静脉扩张。血栓可沿静脉血流方向向近心端蔓近，静脉扩张。血栓可沿静脉血流方向向近心端蔓近，小腿血栓可继续伸延到下腔静脉，甚至对侧。小腿血栓可继续伸延到下腔静脉，甚至对侧。37/80病理生理病理生理当血栓完全阻塞静脉主干后，血栓还可逆行当血栓完全阻塞静脉主干后，血栓还可逆行向远端伸延。血栓可脱落，随血流经右心，向远端伸延。血栓可脱落，随血流经右心，栓塞于肺动脉，而并发栓塞于肺动脉，而并发肺栓塞。另一方面血栓可以机化、再管化和再内膜化，使静脉管腔能恢复一定程度的通畅。因管腔受纤维组织收

26、缩作用影响，以及瓣膜本身的破坏，可致静脉瓣膜功能不全。38/80临床表现临床表现主要为静脉回流障碍造成的肢体肿胀和相应部位的浅静脉扩张。其中下肢深静脉血栓形成最多见。思考：上肢深静脉血栓形成、上或下腔深静脉血栓形成及下肢深静脉（中央型、周围型、混合型）血栓形成会怎样？39/80临床表现临床表现上肢上肢深静脉血栓形成深静脉血栓形成:肿胀，胀痛肿胀，胀痛上下腔静脉上下腔静脉血栓形成血栓形成:上腔上腔:纵隔或肺肿瘤所致，上肢静脉回流障碍表现，纵隔或肺肿瘤所致，上肢静脉回流障碍表现，面颈部肿胀，球结膜充血水肿，眼睑肿胀，胸背以面颈部肿胀，球结膜充血水肿，眼睑肿胀，胸背以上浅静脉广泛扩张。上浅静脉广泛扩

27、张。下腔下腔:下肢深静脉血栓向上蔓延所致，下肢深静脉回下肢深静脉血栓向上蔓延所致，下肢深静脉回流障碍，躯干浅静脉扩张，布流障碍，躯干浅静脉扩张，布-加加(Budd-Chiari)综综合征合征40/80临床表现 下肢深静脉血栓形成，可发生在下肢深静脉下肢深静脉血栓形成，可发生在下肢深静脉的任何部位。临床常见的有两类：小腿肌肉的任何部位。临床常见的有两类：小腿肌肉静脉丛血栓形成和髂股静脉血栓形成。前者静脉丛血栓形成和髂股静脉血栓形成。前者位于末稍，称为位于末稍，称为周围型；后者位于中心，称；后者位于中心，称为为中央型。无论周围或中央型，均可通过顺。无论周围或中央型，均可通过顺行繁衍或逆行扩展，而累

28、及整个肢体者，称行繁衍或逆行扩展，而累及整个肢体者，称为为混合型，临床最为常见，临床最为常见41/80临床表现小腿肌肉静脉丛血栓形成（周围型），为手小腿肌肉静脉丛血栓形成（周围型），为手术后深静脉血栓形成的好发部位。临床症状术后深静脉血栓形成的好发部位。临床症状并不明显，易被忽略。通常感觉小腿部疼痛并不明显，易被忽略。通常感觉小腿部疼痛或胀感，腓肠肌有压痛，足踝部轻度肿胀。或胀感，腓肠肌有压痛，足踝部轻度肿胀。腓肠肌与比目鱼肌伸长激发血栓所引起炎症腓肠肌与比目鱼肌伸长激发血栓所引起炎症性疼痛，而出现腓肠肌部疼痛，称为性疼痛，而出现腓肠肌部疼痛，称为Homans征阳性。因不影响血液回流，浅静脉压

29、一般征阳性。因不影响血液回流，浅静脉压一般并不升高。血栓若继续向近侧繁衍，临床表并不升高。血栓若继续向近侧繁衍，临床表现则日益明显，小腿肿胀，浅静脉扩张，腘现则日益明显，小腿肿胀，浅静脉扩张，腘窝部沿腘静脉压痛。窝部沿腘静脉压痛。42/80临床表现髂股静脉血栓形成（中央型）；腹股沟韧带髂股静脉血栓形成（中央型）；腹股沟韧带以下患肢肿胀明显；浅静脉扩张，尤腹股沟以下患肢肿胀明显；浅静脉扩张，尤腹股沟部和下腹壁明显；在股三间区，可扪及股静部和下腹壁明显；在股三间区，可扪及股静脉充满血栓所形成的条索状物；伴有发烧，脉充满血栓所形成的条索状物；伴有发烧，但一般不超过但一般不超过38.5。顺行扩展，可侵

30、犯下。顺行扩展，可侵犯下腔静脉。如血栓脱落，可形成腔静脉。如血栓脱落，可形成肺栓塞，出现咳嗽、胸痛、呼吸困难，严重时发生紫绀、休克、甚至猝死。43/80临床表现凡发病急骤，无论髂股静脉血栓逆行扩展或凡发病急骤，无论髂股静脉血栓逆行扩展或小腿肌内静脉丛血栓顺行繁衍，只要血栓滋小腿肌内静脉丛血栓顺行繁衍，只要血栓滋长，使患肢整个静脉系统，几乎全部处于阻长，使患肢整个静脉系统，几乎全部处于阻塞状态，同时引起动脉强烈痉挛者，特称为塞状态，同时引起动脉强烈痉挛者，特称为股青肿。疼痛剧烈，整肢广泛性明显肿胀，。疼痛剧烈，整肢广泛性明显肿胀，皮肤紧张、发亮、呈紫绀色，有的可发生水皮肤紧张、发亮、呈紫绀色，有

31、的可发生水疱，皮温明显降低，足背、胫后动脉搏动消疱，皮温明显降低，足背、胫后动脉搏动消失。全身反应明显，体温常达失。全身反应明显，体温常达39以上，可以上，可出现休克及肢体静脉性坏疽。出现休克及肢体静脉性坏疽。44/80诊断检查诊断检查突发肢体肿胀，胀痛，浅静脉扩张突发肢体肿胀，胀痛，浅静脉扩张 静脉最大流出率测定静脉最大流出率测定:彩超，压力袖阻断静脉，彩超，压力袖阻断静脉，放开后记录静脉最大流出率放开后记录静脉最大流出率放射性核素检查放射性核素检查:静脉注射静脉注射125碘纤维蛋白原碘纤维蛋白原静脉造影最准确静脉造影最准确:X线征象线征象:闭塞和中断闭塞和中断充充盈缺损盈缺损再通再通/狭窄

32、或扩张狭窄或扩张侧支循环形成侧支循环形成45/80治治 疗疗非手术疗法非手术疗法适用于周围型及超过适用于周围型及超过3日以上的中央型和混合型。日以上的中央型和混合型。一般治疗一般治疗:卧床休息卧床休息2周、抬高患肢周、抬高患肢20-30cm、膝微屈膝微屈5-10，利尿剂，轻便活动，下床穿弹力袜，利尿剂，轻便活动，下床穿弹力袜2-3月。月。溶栓疗法溶栓疗法:病程病程72h，尿激酶、链激酶和纤维蛋白溶，尿激酶、链激酶和纤维蛋白溶酶。用药期间酶。用药期间(7-10天天)监测纤维蛋白原、凝血酶原时监测纤维蛋白原、凝血酶原时间。间。抗凝疗法抗凝疗法:辅助溶栓辅助溶栓2月。用肝素和香豆素类衍生物月。用肝素

33、和香豆素类衍生物(华法林华法林)。试管法监测凝血时间，超过。试管法监测凝血时间，超过25分钟停用。分钟停用。祛聚疗法祛聚疗法:低右、丹参、阿期匹林和潘生丁等。低右、丹参、阿期匹林和潘生丁等。中药中药消栓通脉汤消栓通脉汤(丹参、川芎、当归、三梭、牛夕、丹参、川芎、当归、三梭、牛夕、水蛭、土别虫、穿山甲水蛭、土别虫、穿山甲)加味。加味。46/80手术疗法手术疗法静脉血栓取除术静脉血栓取除术病程病程48h，Fogarty导管取栓术，导管取栓术，术后抗凝，祛聚。术后抗凝，祛聚。47/80并发症后遗症处理并发症后遗症处理并发症处理并发症处理:预防肺动脉栓塞致死可在肾血管下水平下腔静脉预防肺动脉栓塞致死可

34、在肾血管下水平下腔静脉放入金属支架滤网放入金属支架滤网后遗症处理后遗症处理:闭塞为主闭塞为主:以非手术疗法为主以非手术疗法为主髂髂-股静脉闭塞而股静通畅股静脉闭塞而股静通畅:耻骨上大隐静脉交叉耻骨上大隐静脉交叉转流术转流术完全再通完全再通:腘窝肌襻成形术腘窝肌襻成形术浅静脉曲张和足靴区溃疡浅静脉曲张和足靴区溃疡:曲张静脉剥脱，交曲张静脉剥脱，交 通静通静脉结扎脉结扎48/80预防预防手术、制动、血液高凝状态的病人，手术、制动、血液高凝状态的病人，给予抗凝、祛聚药物，给予抗凝、祛聚药物，四肢主动运动，早期下床活动四肢主动运动，早期下床活动 49/80髂股静脉髂股静脉Fogarty导管取栓术导管取

35、栓术1.通过右下肢大隐静脉分支，插入第一根通过右下肢大隐静脉分支，插入第一根Fogarty导管导管至下腔静脉，鼓张气囊，以防栓塞；从左下肢股静脉至下腔静脉，鼓张气囊，以防栓塞；从左下肢股静脉切开插入第二根导管达血栓近侧。切开插入第二根导管达血栓近侧。2.鼓张左侧第二根导管的气囊后，连同气囊，缓缓地鼓张左侧第二根导管的气囊后，连同气囊，缓缓地拉出。萎瘪第一根导管的气囊，恢复血液回流。拉出。萎瘪第一根导管的气囊，恢复血液回流。50/80护理措施护理措施预防：增加活动；避免血液淤滞；防止静脉壁受损；早发现。非手术治疗护理非手术治疗护理：绝对卧床10-14d，不按摩和剧烈活动；抬高患肢超过心脏20-3

36、0cm;观察病情和并发症（出血、肺动脉栓塞）；禁烟；保持大便通畅；做术前准备。术后护理术后护理：抬高患肢30度，早期活动；观察血管通畅度和有无出血；应用抗生素；遵医嘱抗凝治疗，并观察有无出血倾向。51/80血栓闭塞性脉管炎血栓闭塞性脉管炎Thromboangitis obliterans,TAO 血栓闭塞性脉管炎是一种累及四肢中、血栓闭塞性脉管炎是一种累及四肢中、小动静脉的慢性、非化脓性炎症性疾病。小动静脉的慢性、非化脓性炎症性疾病。以下肢血管为主。北方多见。好发于吸以下肢血管为主。北方多见。好发于吸烟男性青壮年。烟男性青壮年。1908年，年，Leo Buerger发现病变血管有发现病变血管有

37、炎性反应和血栓形成的特点，故命名为炎性反应和血栓形成的特点，故命名为血栓闭塞性脉管炎，又称为血栓闭塞性脉管炎，又称为Buerger病病。非化脓性炎症非化脓性炎症。52/80病因外来因素：吸烟、寒冷与潮湿、慢性损伤、感染内在因素：自身免疫功能紊乱、内分泌失调、遗传因素53/80病因病因54/80病理病理起始于动脉，累及静脉，由远向近发展、病起始于动脉，累及静脉，由远向近发展、病变呈节段性。变呈节段性。早期早期:为血管壁全层非化脓性炎症为血管壁全层非化脓性炎症:血管内皮、血管内皮、成纤维细胞增生，淋巴细胞浸润、管腔狭窄成纤维细胞增生，淋巴细胞浸润、管腔狭窄和血栓形成。和血栓形成。后期后期:炎症消退

38、，血栓机化，新生毛细血管形炎症消退，血栓机化，新生毛细血管形成，动脉周围有广泛纤维组织形成，包埋静成，动脉周围有广泛纤维组织形成，包埋静脉和神经呈硬条索。脉和神经呈硬条索。侧支循环逐渐建立，但不足以代偿，出现缺侧支循环逐渐建立，但不足以代偿，出现缺血性改变甚至坏死。血性改变甚至坏死。55/80临床表现临床表现起病隐匿，进展缓慢，周期性发作起病隐匿，进展缓慢，周期性发作1、患肢怕冷，皮温降低、患肢怕冷，皮温降低2、皮肤色泽苍白或发绀、皮肤色泽苍白或发绀3、感觉异常、感觉异常4、患肢疼痛（早期炎症、晚期缺血）、患肢疼痛（早期炎症、晚期缺血）5、营养性改变、营养性改变6、远侧脉搏减弱或消失、远侧脉搏

39、减弱或消失7、游走性静脉炎、游走性静脉炎8、坏疽、溃疡、坏疽、溃疡56/80肢体缺血程度分期 一期一期(局限性狭窄期局限性狭窄期):患肢麻木、发凉酸胀，患肢麻木、发凉酸胀，足背动足背动脉脉/胫后动脉搏动减弱，局限性狭窄病变。胫后动脉搏动减弱，局限性狭窄病变。二二期期(局部缺血期局部缺血期):出现出现间歇性跛行间歇性跛行，足背动脉足背动脉/胫后胫后动脉搏动消失动脉搏动消失。病理以血管痉挛为主。病理以血管痉挛为主。有游走性静有游走性静脉炎。脉炎。三期三期(营养障碍期营养障碍期):患肢疼痛加剧，出现夜间患肢疼痛加剧，出现夜间持续性持续性静息痛静息痛，皮肤干燥、无汗，肌肉萎缩，皮肤干燥、无汗，肌肉萎缩

40、，足背动脉足背动脉/胫胫后动脉搏动消失后动脉搏动消失。病理以血管闭塞为主。患肢皮温。病理以血管闭塞为主。患肢皮温降低，皮色苍白，出现紫斑、潮红，皮肤干燥，汗降低，皮色苍白，出现紫斑、潮红，皮肤干燥，汗毛脱落。趾毛脱落。趾(指指)甲增厚变形，小腿肌肉萎缩等营养性甲增厚变形，小腿肌肉萎缩等营养性障碍。障碍。四期四期(组织坏死期组织坏死期):患肢趾患肢趾(指指)端端发黑、干瘪、溃疡发黑、干瘪、溃疡，剧痛，若继发感染则剧痛，若继发感染则干性坏疽转变为湿性坏疽干性坏疽转变为湿性坏疽，重，重者可出现脓毒症而危及生命。者可出现脓毒症而危及生命。58/80诊断诊断诊断要点：1、青壮年、男性，吸烟、青壮年、男性

41、，吸烟2、患肢缺血症状、患肢缺血症状3、游走性静脉炎病史、游走性静脉炎病史4、患肢足背或胫后动脉搏动减弱或消失、患肢足背或胫后动脉搏动减弱或消失5、一般无高血压、高脂血症、糖尿病史、一般无高血压、高脂血症、糖尿病史59/80辅助检查辅助检查 跛行距离和跛行时间、皮温跛行距离和跛行时间、皮温:患肢皮温较健侧低患肢皮温较健侧低2。检检查查患患肢肢远远端端动动脉脉搏搏动动情情况况：搏搏动动减减弱弱或或不不能能扪扪及及示示血流减少。血流减少。肢肢体体抬抬高高试试验验(Buerger氏氏试试验验)患患者者平平卧卧，患患肢肢抬抬高高7080，1分分钟钟后后，观观察察足足部部感感觉觉、肤肤色色变变化化,若若

42、抬抬高高后后足足趾趾和和足足底底皮皮肤肤呈呈苍苍白白或或腊腊黄黄色色提提示示动动脉脉供供血血不不足足；然然后后让让病病人人坐坐起起，下下肢肢下下垂垂于于床床边边，观观察察肤肤色色变变化化，如超过如超过45秒不恢复进一步提示供血不足。秒不恢复进一步提示供血不足。血流图血流图:电阻抗血流图测定仪，光电血流仪。电阻抗血流图测定仪，光电血流仪。多普勒超声多普勒超声(Duplex):动脉形态、管径和血流速度。动脉形态、管径和血流速度。动脉造影动脉造影:显示病变部位、程度和范围，以及侧支循显示病变部位、程度和范围，以及侧支循环环(闭塞处有扩张、扭曲的滋养动脉影像为诊断特征闭塞处有扩张、扭曲的滋养动脉影像为

43、诊断特征)。但造影可致血管痉挛，只在血管重建术前考虑。但造影可致血管痉挛，只在血管重建术前考虑。动脉造影动脉造影:可见受累可见受累血管狭窄或中断，周围血管狭窄或中断，周围有侧枝血管，而近、远有侧枝血管，而近、远端血管正常，即呈节段端血管正常，即呈节段性改变。性改变。61/80电阻抗血流测定检查电阻抗血流测定检查62/80治疗治疗 原则原则:促进侧支循环，重建血流，促进侧支循环，重建血流，改进肢体血供，减轻或消除疼痛，改进肢体血供，减轻或消除疼痛，促进溃疡愈合及防止感染，保存肢体。促进溃疡愈合及防止感染，保存肢体。重点是改善患肢的血液循环。重点是改善患肢的血液循环。63/80非手术疗法非手术疗法

44、A.一般疗法一般疗法严禁吸烟，休息。严禁吸烟，休息。防止受冷、受潮和外伤。防止受冷、受潮和外伤。保暖，但不宜热敷。保暖，但不宜热敷。患肢作患肢作Buerger氏运动。氏运动。止痛剂及镇痛剂。止痛剂及镇痛剂。慎慎用用易易成成瘾瘾止止痛痛药药如如吗吗啡啡，哌哌替替啶啶等等，可可用用颅颅痛痛定定，强强痛痛定定，0.1%Procain 1000ml iv/drop qd.连续硬膜外阻滞连续硬膜外阻滞:镇痛泵镇痛泵64/80Buerger运动运动平卧位平卧位，患肢抬高，患肢抬高45以上，以上，23分钟。分钟。坐位坐位，双足下垂，足跟踏地。，双足下垂，足跟踏地。作作足足背背屈屈、蹠蹠屈屈和和左左右右摆摆动

45、动；足足趾趾上上翘翘并并伸伸开，再往下收拢，每组动作开，再往下收拢，每组动作3分钟。分钟。再平卧保暖休息再平卧保暖休息2分钟分钟。如此重复练习如此重复练习5次，每日数次。次，每日数次。已发生溃疡或坏死、已形成血栓不宜运动。已发生溃疡或坏死、已形成血栓不宜运动。65/80B.药物疗法药物疗法中医中药中医中药四妙勇安汤。四妙勇安汤。血血管管扩扩张张药药:妥妥拉拉苏苏林林、酚酚妥妥拉拉明明、硫硫酸酸镁。镁。低右低右能改善微循环，促进侧支循环。能改善微循环，促进侧支循环。去去纤纤维维蛋蛋白白治治疗疗“抗抗栓栓酶酶”和和“清清栓栓酶酶”。前列腺素前列腺素E1扩张血管、抗血小板。扩张血管、抗血小板。抗生素

46、抗生素并发感染选用广谱抗生素。并发感染选用广谱抗生素。66/80C.物理疗法物理疗法超声波超声波高压氧高压氧67/80手术疗法手术疗法 腰交感神经节切除术腰交感神经节切除术适用于一、二期患者。适用于一、二期患者。手术切除手术切除24腰交感神经节和神经链。腰交感神经节和神经链。术前应行解张试验。术前应行解张试验。动脉血栓内膜剥除术动脉血栓内膜剥除术大网膜移植术大网膜移植术动脉旁路移植术动脉旁路移植术 分期动静脉转流术分期动静脉转流术截肢术截肢术动脉重建术动脉重建术 适应症：病变远侧动脉尚通畅适应症：病变远侧动脉尚通畅动脉旁路移植动脉旁路移植 69/80坏疽处理坏疽处理干干 性坏疽性坏疽:保持干燥

47、，避免感染，消毒无菌纱布包扎保持干燥，避免感染，消毒无菌纱布包扎 湿性坏疽湿性坏疽:去除坏死组织，抗生素，湿敷去除坏死组织，抗生素，湿敷清创截清创截(趾、指趾、指)肢术肢术 70/80护理评估护理评估1、健康史、健康史2、身体状况、身体状况3、心理、心理-社会状况社会状况71/80护理诊断及医护合作性问题护理诊断及医护合作性问题1、疼痛、疼痛 与患肢缺血、组织坏死有关与患肢缺血、组织坏死有关2、焦虑、焦虑 与患肢疼痛、久治不愈有关与患肢疼痛、久治不愈有关3、皮肤完整性受损、皮肤完整性受损 与患肢远端供血不足，与患肢远端供血不足，趾端或更高平面坏疽有关趾端或更高平面坏疽有关4、潜在并发症：溃疡与

48、感染、术后切口出血、潜在并发症：溃疡与感染、术后切口出血、栓塞栓塞5、知识缺乏：缺乏本病的预防知识及患肢锻、知识缺乏：缺乏本病的预防知识及患肢锻炼方法的知识炼方法的知识6、活动无耐力、活动无耐力 与患肢远端供血不足有关与患肢远端供血不足有关72/80护理目标护理目标1、病人疼痛减轻、病人疼痛减轻2、焦虑减轻、焦虑减轻3、皮肤完整，无破损、皮肤完整，无破损4、并发症能得到及时发现和处理、并发症能得到及时发现和处理5、能叙述本病的预防知识，学会正确的患肢、能叙述本病的预防知识，学会正确的患肢锻炼方法锻炼方法6、病人活动耐力逐渐增强、病人活动耐力逐渐增强73/80护理措施护理措施1、控制或缓解疼痛、

49、控制或缓解疼痛绝对戒烟绝对戒烟：消除消除烟碱对血管的收缩作用烟碱对血管的收缩作用肢体保肢体保暖：避免寒冷刺激（血管收缩），避暖：避免寒冷刺激（血管收缩），避免热水袋给患肢直接加温（加重耗氧量）免热水袋给患肢直接加温（加重耗氧量）有效镇痛有效镇痛：早期轻症者扩血管剂、中医中药；：早期轻症者扩血管剂、中医中药；疼痛剧烈中晚期则麻醉性镇痛药；难以缓解疼痛剧烈中晚期则麻醉性镇痛药；难以缓解者连续硬膜外阻滞者连续硬膜外阻滞2、减轻焦虑、减轻焦虑：同情关心、心理支持：同情关心、心理支持74/80护理措施护理措施3、预防或控制感染：、预防或控制感染：保持足部清洁干燥保持足部清洁干燥：温水洗脚、避免烫伤：温水

50、洗脚、避免烫伤预防组织损伤：皮肤瘙痒用止痒药，避免手预防组织损伤：皮肤瘙痒用止痒药，避免手搔抓搔抓预防继发感染预防继发感染：卧床休息、保持溃疡面清洁、：卧床休息、保持溃疡面清洁、避免受压及刺激；加强创面换药，遵医嘱用避免受压及刺激；加强创面换药，遵医嘱用抗菌药抗菌药预防术后切口感染预防术后切口感染：观察体温、切口状况，早：观察体温、切口状况，早发现，合理使用抗生素发现，合理使用抗生素75/80护理措施护理措施4、促进侧肢循环，提高活动耐力促进侧肢循环，提高活动耐力步行：鼓励病人多走路，不出现疼痛为度步行：鼓励病人多走路，不出现疼痛为度指导病人进行指导病人进行Buerger运动运动5、并发症的预