呼吸衰竭-PPT.ppt

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1、呼呼吸吸衰衰竭竭首首 都都 医医 科科 大大 学学 附附 属属 北北 京京 朝朝 阳阳 医医 院院北北京京呼呼吸吸疾疾病病研研究究所所王王 辰辰什什么么是是呼呼吸吸q 呼吸：机体与外界环境之间的气体交换过程呼吸：机体与外界环境之间的气体交换过程q 呼吸运动由呼吸运动由3部分组成：部分组成：外呼吸、气体的运输、内呼吸外呼吸、气体的运输、内呼吸肺肺组织细胞组织细胞血液循环血液循环O2O2CO2CO2 肺通气肺通气 肺换气肺换气 组织组织换气换气细胞内细胞内氧化代谢氧化代谢外呼吸外呼吸内呼吸内呼吸气体在血液气体在血液中的运输中的运输肺肺通通气气生生理理q肺通气：肺通气：外界空气与肺之间的气体交换过程

2、外界空气与肺之间的气体交换过程q肺通气的动力肺通气的动力吸气：吸气：吸气肌（膈肌、肋间外肌）收缩吸气肌（膈肌、肋间外肌）收缩胸腔扩大胸腔扩大肺内形肺内形成负压成负压产生吸气气流产生吸气气流呼气：呼气：平静呼吸时靠肺的弹性回缩力平静呼吸时靠肺的弹性回缩力q肺通气的阻力肺通气的阻力弹性阻力，平静呼吸时占总阻力的弹性阻力，平静呼吸时占总阻力的70%非弹性阻力，主要是气道阻力非弹性阻力，主要是气道阻力 10%的气道阻力来自内径的气道阻力来自内径2mm的细支气管的细支气管肺肺换换气气生生理理q肺换气：肺换气：肺泡与肺毛细血管之间的气体交换过程肺泡与肺毛细血管之间的气体交换过程q肺换气的形式为弥散肺换气的

3、形式为弥散q影响弥散的因素：影响弥散的因素：气体分压差气体分压差气体的分子量和溶解度气体的分子量和溶解度弥散面积和距离弥散面积和距离qCO2的弥散系数是的弥散系数是O2的的20倍，单纯弥散障碍只倍，单纯弥散障碍只出现血氧降低，不会发生出现血氧降低，不会发生CO2潴留潴留通通气气/血血流流比比值值q肺的通气量与血流量之间必须保持协调，肺的通气量与血流量之间必须保持协调，以完成正常的呼吸。以完成正常的呼吸。血流量（血流量（Q）通气量（通气量（V）V/Q3 2 1 5 4 3 2 （肺底）肋骨数 （肺尖）q 就整个肺而言，血流量和通就整个肺而言，血流量和通气量呈不均匀分布气量呈不均匀分布 肺尖肺尖V

4、/Q大，肺底大，肺底V/Q小小 总体上总体上V/Q约等于约等于0.8q 死腔样通气死腔样通气 动动-静脉短路静脉短路什什么么是是呼呼吸吸衰衰竭竭q广义而言，呼吸衰竭是组织水平的气体广义而言，呼吸衰竭是组织水平的气体交换障碍。交换障碍。呼吸、循环、血液、组织代谢异常均可造成呼吸、循环、血液、组织代谢异常均可造成呼吸衰竭。呼吸衰竭。q狭义的呼吸衰竭是指肺通气和狭义的呼吸衰竭是指肺通气和/或肺换气或肺换气衰竭。衰竭。呼呼吸吸衰衰竭竭的的分分类类q型型:PaO260mmHg，PaCO2正常或降低正常或降低 主要见于换气功能障碍，如主要见于换气功能障碍，如ARDSq型型:PaO260mmHg，PaCO2

5、50mmHg 系肺泡通气不足所致，如系肺泡通气不足所致，如COPD急性急性 发作发作急急 性性 低低 氧氧 性性（型型）呼呼 吸吸 衰衰 竭竭q型呼衰的代表病变为：急性肺损伤型呼衰的代表病变为：急性肺损伤-急性呼急性呼吸窘迫综合征（吸窘迫综合征（ALI-ARDS）q ARDS的概念的概念 由心源性以外的各种肺内外致病因素导致的急性、进由心源性以外的各种肺内外致病因素导致的急性、进行性缺氧性呼吸衰竭。行性缺氧性呼吸衰竭。ALI 和和ARDS具有性质相同的病理生理改变，严重具有性质相同的病理生理改变，严重 的的ALI被定义为被定义为ARDS。q ALI/ARDS的病理改变的病理改变 其主要病理特征

6、为肺微血管通透性增高导致肺泡渗出其主要病理特征为肺微血管通透性增高导致肺泡渗出液中富含蛋白质的肺水肿及透明膜形成，可在数日内液中富含蛋白质的肺水肿及透明膜形成，可在数日内出现肺间质纤维化。出现肺间质纤维化。A R D S引引 起起 低低 氧氧 的的 病病 理理 生生 理理 改改 变变q肺水肿及透明膜形成造成肺泡肺水肿及透明膜形成造成肺泡-肺毛肺毛细血管间气体交换障碍。细血管间气体交换障碍。q广泛的肺不张及肺泡萎陷导致可进广泛的肺不张及肺泡萎陷导致可进行有效通气的肺泡面积明显减少，行有效通气的肺泡面积明显减少，肺内分流增加，使肺内分流增加，使V/Q严重失衡。严重失衡。q肺泡损伤分布不均。下肺区（

7、重力肺泡损伤分布不均。下肺区（重力依赖区）存在广泛的肺水肿和肺不依赖区）存在广泛的肺水肿和肺不张，而上肺区存在通气较好的肺泡。张，而上肺区存在通气较好的肺泡。qARDS时常仅有时常仅有20%30%的肺泡可的肺泡可以通气。以通气。A L I/A R D S的的诊诊断断 中中华华医医学学会会呼呼吸吸病病学学分分会会于于2000年年4月月提提出出我我国国ALI/ARDS的诊断标准。的诊断标准。q 具有具有ALI/ARDS的高危因素的高危因素1）直直接接肺肺损损伤伤因因素素：严严重重肺肺感感染染，胃胃内内容容物物吸吸入入，肺肺挫挫伤伤，吸入有毒气体，淹溺，氧中毒等。吸入有毒气体，淹溺，氧中毒等。2）间

8、间接接肺肺损损伤伤因因素素：脓脓毒毒症症（sepsis），严严重重的的非非胸胸部部创创伤伤，重重症症胰胰腺腺炎炎，大大量量输输血血，体体外外循循环环，弥弥漫漫性性血血管管内内凝凝血血（DIC）等。等。q ARDS的诊断的诊断有有发发病病的的高高危危因因素素并并符符合合以以下下4项项标标准准。1）急急性性起起病病，2）氧氧合合指指数数（PaO2/FiO2）200mmHg，3）胸胸部部X线线示示双双肺肺浸浸润润阴阴影影，4）肺肺毛毛细细血血管管楔楔压压（PCWP）18mmHg或或临临床床除除外外心心源源性肺水肿。性肺水肿。ALI的的 诊诊 断断 标标 准准 要要 求求 PaO2/FiO2300mm

9、Hg，其其 他他 标标 准准 与与ARDS相同。相同。急急 性性 肺肺 通通 气气 衰衰 竭竭（型型 呼呼 衰衰）q代表性病变为代表性病变为危重型支气管哮喘危重型支气管哮喘COPD急性发作所致呼吸衰竭急性发作所致呼吸衰竭q哮喘的概念哮喘的概念气道变态反应性病变、气道慢性炎症和高反应性、气道变态反应性病变、气道慢性炎症和高反应性、表现为反复发作的气道痉挛、是一组临床综合征而表现为反复发作的气道痉挛、是一组临床综合征而非单一的病。非单一的病。危重型哮喘危重型哮喘qCOPD的概念的概念肺肺对对有有害害微微粒粒或或气气体体产产生生不不适适当当的的慢慢性性炎炎症症反反应应，使使肺肺的的结结构构发发生生改

10、改变变、内内径径2mm的的小小气气道道壁壁反反复复损损伤伤-修修复复，胶胶原原组组织织增增生生及及瘢瘢痕痕形形成成，最最终终出出现现不不可可恢恢复复的的气气道道阻阻塞塞、吸吸烟烟是是COPD最最大大的的危危险险因因素。素。危危重重型型哮哮喘喘呼呼吸吸衰衰竭竭衰衰竭竭的的病病理理生生理理改改变变q肺动态过度充盈（肺动态过度充盈（DHI）肺过度充盈、肺动态过度充盈的概念肺过度充盈、肺动态过度充盈的概念哮喘急性发作时严重气道痉挛导致哮喘急性发作时严重气道痉挛导致DHIqDHI的危害的危害有效通气量减少有效通气量减少肺过度膨胀引起血流动力学紊乱肺过度膨胀引起血流动力学紊乱产生产生PEEPiq内源性呼气

11、末正压（内源性呼气末正压（PEEPi）概念概念增加吸气功耗增加吸气功耗COPD急急性性发发作作伴伴呼呼吸吸衰衰竭竭的的病病理理生生理理改改变变q 呼吸肌疲劳呼吸肌疲劳q DHIq PEEPi：与小气道动态萎陷有关与小气道动态萎陷有关呼呼 吸吸 衰衰 竭竭 的的 治治 疗疗-氧氧疗疗q氧疗的原理氧疗的原理提高肺泡气氧分压，促进氧弥散。提高肺泡气氧分压，促进氧弥散。q吸氧装置吸氧装置鼻导管或鼻塞、简单面罩、鼻导管或鼻塞、简单面罩、Venturi面罩面罩q吸入氧浓度的确定吸入氧浓度的确定型呼吸衰竭型呼吸衰竭:高浓度吸氧高浓度吸氧型呼吸衰竭型呼吸衰竭:持续低流量吸氧持续低流量吸氧V e n t u r

12、 i面面罩罩调节吸入氧浓度调节吸入氧浓度Venturi面面罩罩内内气气流流量量与与吸吸入入氧氧浓浓度度的的关关系系 Venturi面面 罩罩 适适 用用 于于 需需 严严 格格控控 制制 的的 持持 续续 低低 流流 量量 吸吸 氧氧人人工工气气道道的的建建立立q对于严重呼吸衰竭患者，建立人工气道进行机对于严重呼吸衰竭患者，建立人工气道进行机械通气治疗是挽救病人生命的有效手段。械通气治疗是挽救病人生命的有效手段。q建立人工气道是为了维持有效的通气建立人工气道是为了维持有效的通气 “插管插管”不是目的不是目的q建立人工气道的方式：建立人工气道的方式：气管插管的临时替代方法：口咽通气道、联合导气气

13、管插管的临时替代方法：口咽通气道、联合导气管、喉罩管、喉罩经口经口/鼻气管插管鼻气管插管环甲膜切开、气管切开环甲膜切开、气管切开呼呼吸吸衰衰竭竭的的机机械械通通气气治治疗疗-ALI/ARDSq通气策略通气策略使萎陷的肺泡复张，改善通气和氧合。使萎陷的肺泡复张，改善通气和氧合。防止相对正常的肺过度充盈，进行保护性通防止相对正常的肺过度充盈，进行保护性通气。气。q参数设置参数设置10-20cmH2O的的PEEP，保持肺保持肺“打开打开”小潮气量（小潮气量（6ml/kg）使肺不致过度充盈使肺不致过度充盈危危重重型型哮哮喘喘、COPD呼呼吸吸衰衰竭竭的的机机械械通通气气治治疗疗q通气策略通气策略限制通

14、气量，防止限制通气量，防止DHI加重。加重。qPEEP对于对于COPD患者的作用患者的作用PEEPi=8cmH2OPEEP=5cmH2O无无 创创 机机 械械 通通 气气（N I P P V）近近10年来年来NIPPV成功用于治疗急性呼吸衰竭成功用于治疗急性呼吸衰竭无无 创创 通通 气气 与与 有有 创创 通通 气气 的的 比比 较较q无创通气时呼吸机通过口无创通气时呼吸机通过口/鼻面罩与患者鼻面罩与患者相连相连无创通气与有创通气的区别即在于此无创通气与有创通气的区别即在于此无创通气相对于有创通气的优缺点亦在于此无创通气相对于有创通气的优缺点亦在于此q无创通气与有创通气的关系无创通气与有创通气的关系无创通气无创通气有创通气有创通气