在肾内科的地位-PPT.ppt

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1、从从2007ESH/ESC指南看指南看CCB在在肾脏科高血压患者中的治疗地位肾脏科高血压患者中的治疗地位四川大学华西医院肾脏科四川大学华西医院肾脏科 付付 平平 高血压防治的权威指南高血压防治的权威指南2003 美国美国JNC-7 指南指南2003年年 WHO/ISH 高血压防治指南高血压防治指南 2003 ESH/ESC欧洲高血压防治指南欧洲高血压防治指南2007年年6月月ESH/ESC 发布新高血压治疗指南发布新高血压治疗指南NEW1999年年 WHO/ISH 高血压防治指南高血压防治指南 新亮点新亮点(一一)高血压的定义和分类高血压的定义和分类 血压分级的数值是血压分级的数值是人为界定的

2、人为界定的,其目的在于给实际工作中一个其目的在于给实际工作中一个公认的划分公认的划分,以界定正常血压和高血压以界定正常血压和高血压,同同时满足诊断和治疗的需要。时满足诊断和治疗的需要。血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类(mmHg)European Heart JournalEuropean Heart Journal Advance Advance Access Access published published on June 11,2007.on June 11,2007.分类分类收缩压收缩压舒张压舒张压理想理想120和和80正常正常120-

3、129和和/或或80-84正常高值正常高值130-139和和/或或85-891 级高血压级高血压(轻度轻度)140-159和和/或或90-992 级高血压级高血压(中度中度)160-179和和/或或100-1093 级高血压级高血压(重度重度)180和和/或或110单纯性收缩期高血压单纯性收缩期高血压140和和90新亮点新亮点(二二)新指南综合血压水平、危险因素、靶器官损害新指南综合血压水平、危险因素、靶器官损害新指南综合血压水平、危险因素、靶器官损害新指南综合血压水平、危险因素、靶器官损害对高血压进行对高血压进行对高血压进行对高血压进行危险分级危险分级危险分级危险分级，更强调了总体心血管，更

4、强调了总体心血管，更强调了总体心血管，更强调了总体心血管危险在高血压诊断和治疗中的重要性，更能体危险在高血压诊断和治疗中的重要性，更能体危险在高血压诊断和治疗中的重要性，更能体危险在高血压诊断和治疗中的重要性，更能体现临床靶器官中现临床靶器官中现临床靶器官中现临床靶器官中心血管、肾脏损害心血管、肾脏损害心血管、肾脏损害心血管、肾脏损害在高血压发在高血压发在高血压发在高血压发生发展中作用。生发展中作用。生发展中作用。生发展中作用。2007 ESH/ESC指南血压危险分级指南血压危险分级血压（mmHg）其他危险因子OD或疾病正常SBP 120129或 DBP 8084正常高值SBP 130139或

5、 DBP 85891 级高血压SBP 140159或 DBP 90992 级高血压SBP 160179或 DBP 1001093 级高血压SBP180或 DBP110无其他危险因子平均危险平均危险低危中危高危1-2个危险因子低危低危中危中危极高危3个危险因子、MS、OD、糖尿病中危高危高危高危极高危确诊的心血管或肾脏疾病极高危极高危极高危极高危极高危MS：代谢综合征；：代谢综合征；OD：亚临床器官损害；：亚临床器官损害；SBP：收缩压；：收缩压；DBP：舒张压：舒张压European Heart Journal Advance Access published on June 11,2007.

6、高危高危/极高危患者的定义极高危患者的定义 收缩压收缩压收缩压收缩压180mmHg 180mmHg 和和和和/或或或或 舒张压舒张压舒张压舒张压 110mmHg110mmHg 收缩压收缩压收缩压收缩压160mmHg 160mmHg 伴低舒张压伴低舒张压伴低舒张压伴低舒张压(70 mmHg)70 mmHg)糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病 代谢综合征代谢综合征代谢综合征代谢综合征 3 3 个心血管危险因素个心血管危险因素个心血管危险因素个心血管危险因素 伴伴伴伴1 1个或多个亚临床的器官损害个或多个亚临床的器官损害个或多个亚临床的器官损害个或多个亚临床的器官损害:心电图心电图心电图心电图(尤其是心肌劳损

7、尤其是心肌劳损尤其是心肌劳损尤其是心肌劳损)或超声心动图或超声心动图或超声心动图或超声心动图(尤其是向心性尤其是向心性尤其是向心性尤其是向心性)提示左心室肥厚提示左心室肥厚提示左心室肥厚提示左心室肥厚 超声检查提示颈动脉壁增厚或斑块超声检查提示颈动脉壁增厚或斑块超声检查提示颈动脉壁增厚或斑块超声检查提示颈动脉壁增厚或斑块 动脉僵硬度增加动脉僵硬度增加动脉僵硬度增加动脉僵硬度增加 血清肌酐血清肌酐血清肌酐血清肌酐中度提高中度提高中度提高中度提高 估计的肾小球滤过率或肌酐清除率下降估计的肾小球滤过率或肌酐清除率下降估计的肾小球滤过率或肌酐清除率下降估计的肾小球滤过率或肌酐清除率下降 微量白蛋白尿或

8、微量白蛋白尿或微量白蛋白尿或微量白蛋白尿或蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿 确诊的心血管或肾脏疾病确诊的心血管或肾脏疾病确诊的心血管或肾脏疾病确诊的心血管或肾脏疾病新亮点新亮点(三三)新指南更加强调了高血压患者实施降压治疗新指南更加强调了高血压患者实施降压治疗新指南更加强调了高血压患者实施降压治疗新指南更加强调了高血压患者实施降压治疗“降压降压降压降压达标达标达标达标”的核心理念。的核心理念。的核心理念。的核心理念。“降压是硬道理，患者获益主降压是硬道理，患者获益主降压是硬道理，患者获益主降压是硬道理，患者获益主要来源于血压的下降。要来源于血压的下降。要来源于血压的下降。要来源于血压的下降。”“降压只

9、是一种手段，最终目标是降低心血管危险降压只是一种手段，最终目标是降低心血管危险降压只是一种手段，最终目标是降低心血管危险降压只是一种手段，最终目标是降低心血管危险水平，减少靶器官损害，最大程度改善患者的预后。水平，减少靶器官损害，最大程度改善患者的预后。水平，减少靶器官损害，最大程度改善患者的预后。水平，减少靶器官损害，最大程度改善患者的预后。”治疗的目标治疗的目标 对于普通高血压患者，血压应至少降至对于普通高血压患者，血压应至少降至对于普通高血压患者，血压应至少降至对于普通高血压患者，血压应至少降至140/90mmHg140/90mmHg以下以下以下以下,如如如如果耐受，甚至可降低至更低值。

10、果耐受，甚至可降低至更低值。果耐受，甚至可降低至更低值。果耐受，甚至可降低至更低值。对于糖尿病和高或极高危患者，如具有以下相关临床情况：对于糖尿病和高或极高危患者，如具有以下相关临床情况：对于糖尿病和高或极高危患者，如具有以下相关临床情况：对于糖尿病和高或极高危患者，如具有以下相关临床情况：卒中、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿，其血压的目标应至卒中、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿，其血压的目标应至卒中、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿，其血压的目标应至卒中、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿，其血压的目标应至少少少少130/80mmHgII）心力衰竭心力衰竭 ACEI妊娠、血管神经性水肿、妊娠、血管神经性水

11、肿、高钾、双侧肾动脉狭窄高钾、双侧肾动脉狭窄 ARB妊娠、高钾血症、妊娠、高钾血症、双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄利尿剂（抗醛固酮剂）利尿剂（抗醛固酮剂）肾功能衰竭、高钾血症肾功能衰竭、高钾血症肾功能不全患者的抗高血压治疗肾功能不全患者的抗高血压治疗 肾功能不全和肾功能衰竭是心血管事件的极高危因素肾功能不全和肾功能衰竭是心血管事件的极高危因素肾功能不全和肾功能衰竭是心血管事件的极高危因素肾功能不全和肾功能衰竭是心血管事件的极高危因素 延缓肾功能不全进展的肾脏保护有延缓肾功能不全进展的肾脏保护有延缓肾功能不全进展的肾脏保护有延缓肾功能不全进展的肾脏保护有2 2个条件：个条件：个条件：个条件：1 1

12、、严格控、严格控、严格控、严格控制血压制血压制血压制血压(130/80mmHg(1g/1g/日可更低日可更低日可更低日可更低)；2 2、降低蛋白尿，使其尽可能达到正常、降低蛋白尿，使其尽可能达到正常、降低蛋白尿，使其尽可能达到正常、降低蛋白尿，使其尽可能达到正常 通常需要多个抗高血压药物的联合治疗，以达到目标血通常需要多个抗高血压药物的联合治疗，以达到目标血通常需要多个抗高血压药物的联合治疗，以达到目标血通常需要多个抗高血压药物的联合治疗，以达到目标血压压压压 对于肾脏受损的患者，心血管疾病的风险极高，因此通对于肾脏受损的患者，心血管疾病的风险极高，因此通对于肾脏受损的患者，心血管疾病的风险极

13、高，因此通对于肾脏受损的患者，心血管疾病的风险极高，因此通常考虑给予综合干预措施（抗高血压治疗、他汀类药物常考虑给予综合干预措施（抗高血压治疗、他汀类药物常考虑给予综合干预措施（抗高血压治疗、他汀类药物常考虑给予综合干预措施（抗高血压治疗、他汀类药物和抗血小板治疗）和抗血小板治疗）和抗血小板治疗）和抗血小板治疗）ESH/ESC指南小结指南小结强调强调“降压达标降压达标”的核心理念，的核心理念，降压治疗的主降压治疗的主降压治疗的主降压治疗的主要目标是最大程度地减少心血管疾病的风险。要目标是最大程度地减少心血管疾病的风险。要目标是最大程度地减少心血管疾病的风险。要目标是最大程度地减少心血管疾病的风

14、险。高血压合并肾脏疾病患者高血压合并肾脏疾病患者高血压合并肾脏疾病患者高血压合并肾脏疾病患者:为高危为高危为高危为高危/极高危患者极高危患者极高危患者极高危患者,更应关注降低远期心脑血管事件更应关注降低远期心脑血管事件更应关注降低远期心脑血管事件更应关注降低远期心脑血管事件 通常需要多个药物联合治疗通常需要多个药物联合治疗通常需要多个药物联合治疗通常需要多个药物联合治疗,而二氢吡啶类而二氢吡啶类而二氢吡啶类而二氢吡啶类CCBCCB为联合为联合为联合为联合治疗的重要组成部分治疗的重要组成部分治疗的重要组成部分治疗的重要组成部分 二氢吡啶类二氢吡啶类二氢吡啶类二氢吡啶类CCBCCB无绝对禁忌症无绝

15、对禁忌症无绝对禁忌症无绝对禁忌症,高血压合并肾脏疾病患高血压合并肾脏疾病患高血压合并肾脏疾病患高血压合并肾脏疾病患者使用非常安全者使用非常安全者使用非常安全者使用非常安全心血管系统疾患是心血管系统疾患是心血管系统疾患是心血管系统疾患是CKDCKD常见并发症，亦是进展到尿毒症期首位常见并发症，亦是进展到尿毒症期首位常见并发症，亦是进展到尿毒症期首位常见并发症，亦是进展到尿毒症期首位 死亡原因。死亡原因。死亡原因。死亡原因。研究表明，临床上研究表明，临床上研究表明，临床上研究表明，临床上3030的的的的CKDCKD患者可有心功能不全表现，超患者可有心功能不全表现，超患者可有心功能不全表现，超患者可

16、有心功能不全表现，超 声心动图检查几乎声心动图检查几乎声心动图检查几乎声心动图检查几乎8585以上患者出现心脏结构的改变。以上患者出现心脏结构的改变。以上患者出现心脏结构的改变。以上患者出现心脏结构的改变。尿毒症透析患者心血管死亡率是一般人群的尿毒症透析患者心血管死亡率是一般人群的尿毒症透析患者心血管死亡率是一般人群的尿毒症透析患者心血管死亡率是一般人群的2020倍，脑血管死亡倍，脑血管死亡倍，脑血管死亡倍，脑血管死亡率则在率则在率则在率则在1010倍以上。倍以上。倍以上。倍以上。陈灏珠，实用内科学，11 Edition：194042肾功能不全患者主要死亡原因：肾功能不全患者主要死亡原因：心血

17、管并发症心血管并发症但是不同的CCB在降低远期心脑血管事件方面是否存在差异?CCB药物之间有血管选择性差异药物之间有血管选择性差异导致负性肌力作用导致负性肌力作用Ljung B.Vascular selectivity of felodipine.Drugs 1985非高度血管选择性非高度血管选择性CCBCCB带来的负性肌力作用是带来的负性肌力作用是否会抵消降压带来的心、脑血管保护作用？否会抵消降压带来的心、脑血管保护作用？1.Lancet 2004;364:84957 2.Lancet 2000;356:36672 3.Journal of Hypertension 2005,23:2157

18、2172 4.Circulation.1995,92:1326血管选择性血管选择性药物药物负性肌力负性肌力作用作用试验研究试验研究对比药物对比药物 主要终点主要终点 事件减少事件减少高度血管选择高度血管选择性的性的CCBCCB非洛地平非洛地平缓释片缓释片无无FEVERFEVER研究研究安慰剂安慰剂阳性阳性非高度血管选择非高度血管选择性的性的CCBCCB硝苯地平硝苯地平控释片控释片有有INSIGHTINSIGHT研究研究复方阿米洛利复方阿米洛利阴性阴性ACTIONACTION研究研究安慰剂安慰剂阴性阴性硝苯地平硝苯地平平片平片有有1616研究荟萃研究荟萃-增加死亡率增加死亡率循证研究：降压可以带

19、来明显的心脑血管保循证研究：降压可以带来明显的心脑血管保护作用护作用收缩压每降低1012mmHg和/或舒张压每降低56mmHg国际大量随机化对照的降压临床试验Advances in treatment of hypertension.CHINA PRESCRIPTION DRUG.2004 No.1 P.32-34 脑卒中风险减少38冠心病减少16总的主要心血管事件减少20ACTION研究：硝苯地平可显著降低血压，研究：硝苯地平可显著降低血压，但是心血管主要终点事件无显著性改变但是心血管主要终点事件无显著性改变3mmHg6mmHg舒张压 收缩压 与对照组相比血压下降幅度1%2%3%4%5%对照

20、组硝苯地平控释片组4.6%4.75%P=0.54 死亡、心肌梗塞或脑卒中等主要终点发生率主要终点改变Poole-Wilson PA,et al.Lancet 2004-08-31.INSIGHT研究研究:硝苯地平控释片主要终点事件无显著性改变硝苯地平控释片主要终点事件无显著性改变Brown M J,et al.INSIGHT study.Lancet,2000.356:366-372 硝苯地平和对照组主要终点改变情况硝苯地平和对照组主要终点改变情况01%2%3%4%5%6%7%复方阿米洛利组硝苯地平控释片组6.3%5.8%4.8%4.8%主要终点事件发生率总体死亡率无显著差异无显著差异主要终点

21、事件：心肌梗塞、心功能衰竭、脑卒中和心血管死亡等的发生率FEVER研究：研究：非洛地平带来主要终点事件显著降低非洛地平带来主要终点事件显著降低Lisheng Liu,et al.FEVER study.2005舒张压2mmHg收缩压4mmHg与对照组相比血压下降024681006121824303642485460安慰剂安慰剂非洛地平非洛地平-26.8%主要终点次要终点循证医学证明，非高度血管选择性的循证医学证明，非高度血管选择性的循证医学证明，非高度血管选择性的循证医学证明，非高度血管选择性的CCBCCB尚缺乏尚缺乏尚缺乏尚缺乏心脑血管保护阳性终点的循证医学证据。使用高心脑血管保护阳性终点的

22、循证医学证据。使用高心脑血管保护阳性终点的循证医学证据。使用高心脑血管保护阳性终点的循证医学证据。使用高血管选择性血管选择性血管选择性血管选择性CCBCCB更有利于长期心、脑血管终点事更有利于长期心、脑血管终点事更有利于长期心、脑血管终点事更有利于长期心、脑血管终点事件降低。件降低。件降低。件降低。负性肌力作用对心脏的影响负性肌力作用对心脏的影响l l非高度血管选择性非高度血管选择性非高度血管选择性非高度血管选择性CCBCCB，会会会会加重充血性心力衰竭，其加重充血性心力衰竭，其加重充血性心力衰竭，其加重充血性心力衰竭，其可能作用机制是由于其心肌选择性较强，导致负性肌可能作用机制是由于其心肌选

23、择性较强，导致负性肌可能作用机制是由于其心肌选择性较强，导致负性肌可能作用机制是由于其心肌选择性较强，导致负性肌力作用，长期使用对充血性心力衰竭的患者产生不利力作用，长期使用对充血性心力衰竭的患者产生不利力作用，长期使用对充血性心力衰竭的患者产生不利力作用，长期使用对充血性心力衰竭的患者产生不利作用。作用。作用。作用。Packer M.Circulation,1989,80(6):59 非洛地平降压剂量不影响心室收缩非洛地平降压剂量不影响心室收缩非洛地平 0.075mg/kg(n=11)(Culling et al 1984)硝苯地平 10mg舌下含服(n=12)(Joshi et al 19

24、81)0与对照相比的变化%10-30-102030-20P0.05无显著差异心肌收缩性(dp/dtmax)总外周阻力P0.05P1.5mg/dl基础血肌酐1.5mg/dl肌酐清除率60ml/分/1.73m2肌酐清除率60ml/分/1.73m2所有n=15,601波依定波依定在高血压合并肾脏病患者中证据充分在高血压合并肾脏病患者中证据充分HOT研究肾脏病患者亚组数据研究证实波依定对肾功能无不良影响Hypertension Unit.J Am Soc Nephrol 2001;12:218-25 25020015010050 0收缩压舒张压n=8 治疗前 6个月 12个月 24个月波依定波依定难治

25、性高血压伴肾功能损害患者中降难治性高血压伴肾功能损害患者中降压疗效显著压疗效显著mmHgHetlitz H,Kidney International;Vol 4.Suppl.36(1992).pp.s-110-3波依定波依定护肾机制：促进尿钠排泄护肾机制：促进尿钠排泄*p0.05和安慰剂比较*p0.01和安慰剂比较血压（mmHg)钠离子排泄(0-3小时）200150100506040200安慰剂0.010.1安慰剂0.010.1波依定（mg/kg)波依定（mg/kg)*n=12波依定能促进尿钠排泄，从而预防体内的水钠滞留Edgar B et al,Drug 1985;29(suppl.2)17

26、6-84波依定波依定护肾机制：减轻缺血后再灌注损伤护肾机制：减轻缺血后再灌注损伤*100050波依定组（45nmol/min)n=10对照组n=9*p0.05,与对照组相比波依定对肾脏保护不仅仅依赖于血流动力学作用，而且可能与其内在的抗氧化作用有关（主要是减轻缺血肾脏的缺血再灌注损伤）Thalen PG,et al.Naunyn schmiedebergs Arch Pharmacol,1991;343:411-17双侧肾动脉阻塞双侧肾动脉阻塞6060分钟后大鼠的存活率分钟后大鼠的存活率波依定波依定改善肾移植术后受者的肾脏功能改善肾移植术后受者的肾脏功能术后第术后第11天肌天肌酐下降的患者酐下

27、降的患者比例比例术后第七天术后第七天的血清肌酐的血清肌酐水平水平肾移植术后需肾移植术后需要血液透析的要血液透析的人数人数1001001008080806060604040402020200 003003003002002002001001001000 001212128 884 440 00病人数的百分比病人数的百分比mmol/lmmol/l病人数病人数*对照组对照组波依定波依定组组*P0.05*P0.05，与波依定，与波依定组相比组相比Nyberg G,et al,Scand J urol Nephrol 1993;28:17-20Nyberg G,et al,Scand J urol Ne

28、phrol 1993;28:17-20波依定波依定纠正长期应用促红素引起的高血压纠正长期应用促红素引起的高血压慢性肾衰患者长期应用促红细胞生成素(EPO)常会引发或加重高血压10123456收缩压(mmHg)180160140120100*相比其他组，p0.01*相比正常对照组，p0.05EPO组安慰剂组EPO+波依定组正常对照组时间(周)慢性肾衰大鼠模型随机接受安慰剂、EPO、EPO联合波依定定治疗6周（n=18）Ni Z,et al.Nitric oxide metabolism in erythropoietin-induced hypertension:effect of calciu

29、m channel blockade.Hypertension.1998;32(4):724-9.项目项目波依定波依定 对肾脏的作用对肾脏的作用尿钠排出肾血管阻力肾血流肾脏缺血肾小球滤过率Epstein M.Cardiovasc Drug Rev.1994;12(4):344-56波依定波依定：改善肾脏血流动力学：改善肾脏血流动力学ACEI与波依定与波依定合用比单用降压效果更好合用比单用降压效果更好收缩压舒张压0246810121416血压下降（mmHg)P0.05P0.01波依定5mg+依那普利5mg依那普利10mgn=109n=108William J,Comparison of two

30、strategies for intensifying antihypertensive treatment:Low-dose combination(enalapril+felodipine ER)versus increased dose of monotherapy(enalapril);Am J Hypertens 1999;12:691-6波依定波依定与与ACEI合用对肾脏保护作用更好合用对肾脏保护作用更好GFR下降（ml/min/y)波依定雷米普利n=45雷米普利n=410-2-4-6y=1年*与基线（0）相比 p0.001*Hans Herlitz,et al.Nephro Di

31、al Transplant 2001;16:2158-65总结总结波依定波依定波依定波依定 更适合高血压合并肾脏病患者：更适合高血压合并肾脏病患者：更适合高血压合并肾脏病患者：更适合高血压合并肾脏病患者：1.1.高血压合并肾脏病患者为高危高血压合并肾脏病患者为高危高血压合并肾脏病患者为高危高血压合并肾脏病患者为高危/极高危患者极高危患者极高危患者极高危患者,更应关注降低长期更应关注降低长期更应关注降低长期更应关注降低长期心脑血管事件心脑血管事件心脑血管事件心脑血管事件,而而而而高度血管选择性高度血管选择性高度血管选择性高度血管选择性CCBCCB波依定波依定波依定波依定 ，无负性肌力作，无负性肌

32、力作，无负性肌力作，无负性肌力作用，更有利于降低长期心用，更有利于降低长期心用，更有利于降低长期心用，更有利于降低长期心、脑脑脑脑血管事件发生率。血管事件发生率。血管事件发生率。血管事件发生率。2.2.高血压合并肾脏病患者为心衰的高危人群，各国权威指南推荐高血压合并肾脏病患者为心衰的高危人群，各国权威指南推荐高血压合并肾脏病患者为心衰的高危人群，各国权威指南推荐高血压合并肾脏病患者为心衰的高危人群，各国权威指南推荐心衰患者中可使用高血管选择性心衰患者中可使用高血管选择性心衰患者中可使用高血管选择性心衰患者中可使用高血管选择性CCBCCB波依定波依定波依定波依定。3.3.波依定波依定波依定波依定 有效降压，在肾脏病患者中证据充分，适合高血压合有效降压，在肾脏病患者中证据充分，适合高血压合有效降压，在肾脏病患者中证据充分，适合高血压合有效降压，在肾脏病患者中证据充分，适合高血压合 并肾功能不全患者。并肾功能不全患者。并肾功能不全患者。并肾功能不全患者。谢谢！谢谢！