PICC维护及并发症的预防和处理-PPT.ppt

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1、PICC维护及并发症的预防和处理肿瘤内科 李兰云PICC Peripherally Inserted Central Catheter 经外周插管的中心静脉导管(PICC)置管后拍片定位,导管末端位置在上腔静脉中下1/3处定位、拍片 更换敷料、保持清洁 定期更换肝素帽或经由肝素帽采血后 冲洗导管、封管保持导管通畅维护内容日常维护做到“五规范”五规范固定固定冲管冲管封管封管输液输液换药维护过程中出现的问题 交班不严谨 操作不规范 宣教不规范 对导管不了解病人疏忽大意病人对宣教不在意病人没有很好理解宣教的内容维护过程中出现的问题 目的：预防感染 频率：每7天一次,包括(肝素冒,思乐扣）敷料松动或潮

2、湿时随时更换 更 换 敷 料更换原则：更换敷料必须严格无菌操作技术透明贴膜应在导管置入后第一个24小时更换，以后每7天更换一次或在发现贴膜被污染（或可疑污染）、潮湿、脱落或危及导管时随时更换。所有透明贴膜上应该清楚地记录更换敷料的时间 更 换 敷 料 更 换 敷 料 暴露体外部分的导管-U、L、P型固定可有效防止导管移动 贴膜粘贴连接器的翼形部分的1/2处 连接器和肝素帽处用蝶形交叉的方式，以脱敏胶布妥善固定有用的技巧：更 换 敷 料 消毒过程要严格无菌操作 不要将胶布直接贴到导管体上 使用白色固定翼加强固定 根据需要可以在穿刺点处或接头下方垫一小块纱布 提醒：酒精对导管材质有损害,用酒精消毒

3、時,不要碰导管注意 更 换 敷 料 穿刺点贴膜的固定方法：置管24小时内：方法一：在穿刺点上方放置方法一：在穿刺点上方放置 无菌小纱布吸收渗血（注意无菌小纱布吸收渗血（注意 不要盖住穿刺点），再用透不要盖住穿刺点），再用透 明辅料固定。明辅料固定。方法二：方法二：使用带小纱布的透明 薄膜或纱布性辅料。PICC固定规范 穿刺点若无渗血，用 约10 x10cm的透明 敷料固定；穿刺点若有渗血，更 换辅料的方法同前 一天。置管24小时后：穿刺点处导管固定方法：拉至与手臂垂直的位置，增加导管进出的阻力，减少了手臂屈伸牵拉的影响，降低了导管脱管及进管的可能。PICCPICC体外部分导管预留过长，无法修剪

4、，先将穿体外部分导管预留过长，无法修剪，先将穿刺点处导管类似直角固定，再将过长部分刺点处导管类似直角固定，再将过长部分“S”S”状状弯曲，用弯曲，用10 x10cm10 x10cm透明敷料全部覆盖（透明敷料全部覆盖（BDBD公司的公司的PICCPICC要将圆盘覆盖），输液接头部分用纱布包裹。要将圆盘覆盖），输液接头部分用纱布包裹。换药时间：在置管后第一个24小时更换，以后1-2次/周。贴膜在被污染（或可疑污染）、潮湿、脱落及危及导管时应及时更换。病历中应记录导管的种类、规格、长度、插管和更换辅料的时间。透明贴膜拆除 分离1.如图用拉伸的方法去掉透明贴膜。目的：把由于过渡使用肝素帽而引发的潜在感

5、染的危险降到最低 何时更换：每7天一次肝素帽可能发生损坏时每次经由肝素帽取过血后不管什么原因取下肝素帽后 更换肝素帽 使用无菌技术打开肝素帽的包装，用生理盐水预充一下肝素帽 把原来的肝素帽去掉 消毒路厄氏接头的外面:酒精擦拭（7-12次）更 换 肝素帽更 换 肝素帽 连接新的肝素帽 以脉冲方式用20ml生理盐水冲洗导管 牢固固定肝素帽和连接处目的：保持导管通畅 冲洗导管冲洗导管警告使用10ml以上注射器建议使用20ml注射器操作步骤（间歇期）：彻底消毒肝素帽用20ml注射器抽好生理盐水并连接头皮针把针头插入肝素帽，用脉冲方式冲入生理盐水正压封管：在注射最后0.5ml生理盐水时，边注射边向后拔针

6、 冲洗导管生理盐水用量:成人用量：20ml儿童用量：6ml特别限制生理盐水用量病人减半提醒：在日常冲洗导管时，无需每次检验回血。多次检验回血会加快导管内壁血凝积累，最终导致导管阻塞 冲洗导管脉冲与直冲比较三向瓣膜脉冲：产生正、负压形成涡流，可有力地将粘在导管壁上的内容物冲洗干净三向瓣膜直推：水注只能在导管中心流动，无法冲洗导管壁，容易造成导管腔狭窄而堵塞导管维 护 时 刻一定要手动冲管再接后一组输液，不能直接接其它液体或靠重力静滴方式冲管！如果治疗中：脂肪乳、白蛋白、TPN、甘露醇或其他粘滞性液体等 前组速度快+后组速度慢的中间隔维 护 时 刻输液后：输液完后，用20ml生理盐水以连续脉冲方式

7、注入生理盐水，当剩余最后0.5-1ml盐水时，边直推注射器的活塞边分离注射器。（即脉冲冲管加正压封管）输液前：用1020ml生理盐水冲管 确认导管通畅后再输液。维护要点脉冲冲管正压封管确保导管的通畅 封管的正确步骤：S A S S 生理盐水 A 药物 S 生理盐水方式脉冲式冲管法具体操作方法抽取1020ml生理盐水，用大鱼际肌推动针栓，闪电式“推、停”重复用力，使推出的水柱始终成一条直线，在导管内形成有效涡流，将附壁大分子药物冲出管腔进入血液。切不可使推出的水柱断续出现。脉冲式操作错误的表现主要是：用大鱼际肌快速闪电式“推、停”交替用力推注的速度掌握不好，普遍太慢，使推出的水柱不能行成一条直线

8、而是断续出现。封管规范时间：输液结束。外出检查。封管方式：正压封管。方法：抽取配置的肝素稀释液23 mL，方法：推注至1.5mL时边推边夹闭延长管夹（管夹靠近贴膜端），再拔出注射器针头。方法 如无延长管夹，先将肝素帽内针头退出少许，使针头斜面留于肝素帽内，推注肝素稀释液约1.5mL时，边推边退出注射器针头。如果使用可来福接头则不需要夹闭管夹。S-生理盐水冲管，A-药物滴注，S-生理盐水冲管，H-肝素封管 SASH就是在给予液体前后均使用生理盐水冲管，以避免药物配伍禁忌和防止大分子颗粒吸附管壁，而最后用肝素溶液封管。PICC用药流程（SASH）封管需要注意的问题 严禁实习护士单独进行封管、冲管。

9、凝血功能障碍的病人，可酌情减少肝素用量。病情特殊不能使用肝素的病人（如出血性疾病、长期大剂量使用抗凝药物、凝血功能严重障碍）可使用正压接头。正压接头使用注意事项 更换：1次/7d-10d 冲管后检查：接头内的白栓 是否弹出 输液前、后检查：接头与PICC接口处有无松动、脱落。PICC管理规范 PICC置管人员必须具有资格证书 全面评估患者病人 由医生下达医嘱 填写知情同意书 按照PICC标准操作流程操作 置管后填写相关文件PICC管理规范 健康教育 置管后拍摄胸部X正位片 维护 置管后填写PICC置管传报单 意外处理 出院宣教留置期间注意事项 输液过程中输液过程中相关教育 日常生活指导日常生活

10、指导 外露导管 的观察 异常报告PICC并发症预防及处理PICC：经外周静脉穿刺中心静脉置管。插管操作简单安全、创伤小、留置时间长，但也不可避免的存在着一些并发症和风险，因此，必须靠我们细致的观察和护理，可以预防、降低并发症的发生。下面重点介绍PICC相关并发症的发 生原因、症状、预防及处理与穿刺相关的并发症nn 难于送管nn 导管异位nn 出血/血肿nn 心率失常nn 误穿动脉nn 神经损伤/刺激nn 导管栓塞nn 脑缺氧难于送管 症状及体征 阻力 无法送管 导管扭曲 导管蛇样外型 原因原因 导管异位导管异位 静脉痉挛静脉痉挛 导管型号导管型号 疤痕疤痕 硬化硬化 辦膜辦膜 分叉分叉 措施

11、不要用力 暂停送管，等待片刻 调整位置 嘱病人握拳松拳热敷导管异位 症状及体征 阻力 病人不适 观察导管是否弯曲打折 无法抽到回血 听觉判断 原因原因n n解剖异常解剖异常n n既往手术史或外伤史既往手术史或外伤史n n病人体位病人体位n n测量误差测量误差 措施措施n nX-ray X-ray 确认确认n n快速冲管快速冲管/病人体位病人体位n n给予时间，自然重力给予时间，自然重力n n重新定位重新定位出血/血肿 症状及体征 穿刺点渗血 剧痛 肿 麻木 刺痛 皮肤冷，有斑纹 原因原因n n导入针型号过大导入针型号过大n n留置导管过小留置导管过小n n出血异常出血异常n n抗凝治疗抗凝治疗

12、n n创伤性穿刺创伤性穿刺 措施措施n n局部加压压迫局部加压压迫n n加压敷料加压敷料n n必要时加用止血剂必要时加用止血剂PICC留置期间常见并发症 静脉炎 感染 堵管 血栓 导管破裂或断裂 导管移位或滑脱 皮疹并发症的预防 规范化的人员培训 穿刺人员技术好，减少反复穿刺 提供同质标准的导管维护 病人宣教要细致，全面 出院后的跟踪服务并发症处理 1、机械性静脉炎 原因：机体对于外来物质的反应产生的静脉无菌性炎症，穿刺侧肢体活动过度，穿刺、置管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣机械性摩擦刺激。最初常见后于穿刺后第一周（3-7天）机械性静脉炎（续）机械性静脉炎的临床表现：沿静脉走行发红、肿胀

13、、疼痛有时可以表现成局限症状-严重时触及条索状静脉机械性静脉炎（续）机械性静脉炎的处理：在局部给以热敷，每天4次，每次20分钟，连续2-3天。提高患肢，促进静脉的回流，缓解症状抗炎消肿药物：扶他林软膏，如意金黄散，喜疗妥等一些理疗仪器的使用机械性静脉炎（续）机械刺激性静脉炎的预防：穿刺前介绍穿刺程序、应用目的、使用好处，做好心理护理，降低应激反应的强烈程度 穿刺中保持与病人的良好交流 接触导管前冲洗干净附于手套上的滑石粉 送管中动作轻柔，尽量匀速运动 2、血栓原因：血管的内膜损伤,炎症凝血系统异常 血流障碍,滞缓血栓形成的影响因素 导管的位置，尖端位置，导管的大小，硬度 血流缓慢 卧床不起，脱

14、水，血管收缩 患者状态凝血异常疾病状态 静脉内膜损伤 药物的刺激性临床表现 手臂，肩膀，颈，面部肿胀，疼痛。手臂，颈部静脉扩张。皮肤颜色改变。肢端麻木，呼吸困难或心动过速。肢体肿胀血栓处理：通知医生血管B超抗凝治疗拨管（医嘱）或不拔抬高患肢 3、导管断裂或破损 原因：送管时，镊子使用不当；封管时，体位不正或暴力封管；固定角度不当 处理：体外部分断裂予以修复?如发生体内断裂设法固定导管，用手指压迫导管远端处的血管，病人制动，通知医生，必要介入取出断裂之导管；4 与导管有关的感染 局部感染 血液感染导管相关性感染 中心静脉通道器材相关性感染的发生率在普通住院病人中达 3-20%，在重症病人中的发生

15、率高达 2-5 倍 超过一半的院内菌血症或念珠球菌症是由于使用血管内器材引发 与使用PICC相关的感染率：0-2.2%导管相关性感染 穿刺点污染 导管接头污染 静脉滴注的药物被污染 血行种植 导管的纤维包裹鞘，或形成的血栓是良好的细菌生长的培养基原因 局部感染 导管入口处红肿硬结、流脓，面积在2cm内 临床表现 穿刺点红肿、疼痛、渗液等 预防措施 正确换药：方法、频率 当敷料潮湿、松动、污染时立即更换局部感染碘伏棉球湿敷，碘伏有持续释放碘灭菌的作用增加换药次数较严重者，还需激光治疗、热湿敷等观察局部及体温，必要时给予抗生素抗生素软膏的问题 处理 血液感染 临床表现：当病人突然寒战、发热38.5

16、，检查不出其他原因时，应考虑与导管感染有关，同时取中心静脉血和外周静脉血作血培养，如果中心静脉血标本的菌落数是外周血的5-10倍，即表示感染源为中心静脉导管血液感染 严格无菌技术 输入高营养液体时，用生理盐水冲管，防止附着管壁引起细菌感染 有报道：定期用肝素液冲洗可减少纤维蛋白沉着，抑制血栓形成，预防细菌在局部附着而形成感染 现配的肝素液只限于24小时内使用预防 血液感染 使用最大屏障 定期监测各项感染指标 体温 提高病人自身免疫力预防 洗手+无菌技术+接头血液感染 拔除导管，剪下导管头进行培养，全身应用抗生素 营救感染的导管，可通过导管系统性输注抗生素治疗 处理5导管易位发生率 3%-12%

17、固定不佳 导管移位 病人意识不清的状况下自行拔出等 胸腔内压力增加 血管穿透伤原因 导管易位 强化导管固定 胶布、免缝胶带、缝合固定 尽量减少可能导致胸腔内压力增加的活动 最初即推送导管到达最佳位置预防导管易位 注意，也许没有临床症状 常规、充分的病人监测 包括全手臂、肩膀、腋下、颈部、后背、胸部、颌面部、耳周 监测评估导管是否还能正常使用 监测体外部分导管的长度注意每次测量时的起始点要有效并且固定及时发现 定期做胸片检查 剧烈呕吐、咳嗽、呃逆导管易位 上腔静脉在右侧第1胸肋结合处后方由左右两侧的头臂静脉汇合而成，沿升主动脉右侧垂直下行，至第3胸肋关节下缘处注入右心房导管易位不能在无菌区已被破

18、坏的情况下向病人体内推送导管 血流冲击 静脉推注或导管冲洗时可以适当加快速度 调整病人体位或活动 重力滴注或冲管 拔管或换管处理导管移入体内6 导管破损高压泵注射、局部扭曲、意外 剪掉破损部分，更换接头 拔除导管原因处理7 局部过敏 外部原因：消毒剂过敏、一次性敷贴、胶布过敏 全身药物过敏反应在局部的表现 自身皮肤原因：过敏体质，糖尿病病人的皮肤等局部过敏 对一次性敷贴过敏，换用纱布，换药频率1次/日 错开敷贴部位 对胶布过敏用抗过敏胶布，每次更换贴胶布的部位 轻度过敏，不需特殊处理。严重的过敏需应用抗过敏药物，外涂皮炎平软膏处理8导管拔除困难发生率 0.9%-712%血管痉挛或血管收缩 静脉

19、炎 血栓形成 感染 导管异位病因学导管拔除困难 将导管末端保持在适宜位置可以防止血栓形成 轻柔地、缓慢地、逐渐拔出预防导管拔除困难 感觉有阻力时应停止撤管 尽量保持平静、耐心的心情 热敷 避免沿血管走行加压 持续性的拔除阻力应考虑行放射检查 除外血栓或导管打结 极个别的时候需要考虑手术取出处理导管拔除困难不能强行拔除导管，以防加重血管收缩和 导致导管断裂，形成导管栓塞 备止血带检查导管的完整性9 导管堵塞 机械性堵塞 血栓形成性堵塞 药物沉积性堵塞血栓形成性堵塞 原因血液返流导管内、血液粘度高纤维蛋白鞘形成鞘套包裹导管头，回抽堵塞重点控制血液回流正确封管：浓度、溶液、量、方式、频率正压接头预防