以ERAS为目标导向围术期麻醉管理ppt课件 .ppt

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1、以以ERASERAS为目标导向为目标导向围术期麻醉管理围术期麻醉管理vERAS（Enhanced Recovery After Surgery）加速康复外科指为使患者快速康复，在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险，同时降低医疗费用 A AFast-track rehabilition in surgery外科快速康复方法外科快速康复方法 B BEnhanced Recovery After SurgeryERAS Programme 促进外科后康促进外科后康复程序复程序C CFast

2、-track surgery 快速康复外科快速康复外科vERASERAS是围术期一系列有效措施的组合而产生的协同 效果减少手术应激及并发症加速病人术后康复促进病人早日出院vERASERAS核心核心减少手术应激及并发症减少手术应激及并发症减少手术应激及并发症节约医疗资源和成本提高患者满意度 vERASERAS最早在结肠切除术中应用获得成功，现已扩展最早在结肠切除术中应用获得成功，现已扩展到各类手术，荟萃分析显示到各类手术，荟萃分析显示ERASERAS好处多多好处多多 BMJ,2001,322:473476BMJ,2001,322:473476v对对ERASERAS依从性越高依从性越高，患者，患者

3、获益越大获益越大 Arch Surg,2011,146(5):571-577 Arch Surg,2011,146(5):571-577丹麦丹麦H KehletH Kehlet教授与教授与19971997年提出年提出ERASERAS概念概念丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授与 1997 年提出 ERAS 概念，其本人被誉为“快速康复外科”之父。Henrik Kehlet 教授Br J Anaesth 1997;78:606-17.减少创伤及应激ERAS理念的核心病理生理学的核心原则：减少创伤及应激病理生理学的核心原则：减少创伤及应激Br J Anaesth 1997;78:606

4、-17.更全面地重视微创理念吸入全身麻醉药物：七氟醚、地氟醚；对于高危患者积极进行干预有助于提高肺功能及对手术的耐受性，明显降低术后肺部并发症发生率，缩短住院时间。整形手术，器官移植术后目标血糖病理生理学的核心原则：减少创伤及应激口头或书面告知患者围手术期各项相关事宜术后恶心呕吐(PONV)危险因素5%碳水化合物的饮料，可减缓饥饿、口渴、焦虑情绪，降低术后胰岛素抵抗和高血糖的发生率目的是通过优化循环容量以改善组织灌注ERAS术前准备对于高危患者积极进行干预有助于提高肺功能及对手术的耐受性，明显降低术后肺部并发症发生率，缩短住院时间。目的是通过优化循环容量以改善组织灌注ERAS术前准备ERAS术

5、前准备不留置鼻胃管、咀嚼口香糖随时满足患者因并发症而再次入院的需求麻醉管理的优化Enhanced Recovery After Surgery是联合作用机制不同的镇痛方法或镇痛药物，镇痛作用协同或相加，同时每种药物剂量减少，不良反应相应减低早期进食和下床活动等ERASERAS指标评估指标评估中期是指从中期是指从离开离开麻醉复苏室到患麻醉复苏室到患者出院者出院，以天计以天计算算，观察患者是，观察患者是否能做到生活自否能做到生活自理，按照恢复质理，按照恢复质量评分进行评估。量评分进行评估。指从进指从进入手术室到入手术室到出麻醉复苏室出麻醉复苏室，以以小时计算，小时计算，观察内观察内容包括生理和生化

6、容包括生理和生化的测定数据，患者的测定数据，患者是否完全从麻醉中是否完全从麻醉中恢复，恢复，一直到患一直到患者是否能落地，者是否能落地，评分按照评分按照AldreteAldrete的麻醉后恢复评分的麻醉后恢复评分标准标准后期是指从后期是指从出出院后到患者功院后到患者功能和活动完全能和活动完全恢复正常恢复正常，以以周或月计算周或月计算，以以6 6 in in 行行走试验进行评走试验进行评估估早期早期中期中期晚期晚期ERAS的内容的内容术前术前 患者信息咨询收患者信息咨询收集，重要脏器功能集，重要脏器功能的改善和优化，戒的改善和优化，戒烟和戒酒，不做肠烟和戒酒，不做肠道准备，给予碳水道准备，给予碳

7、水化合物负荷，化合物负荷，降低降低胰岛素抵抗和应激胰岛素抵抗和应激反应反应术中术中优化输液并液体保优化输液并液体保温，维持正常体温，温，维持正常体温，局部麻醉，短效阿局部麻醉，短效阿片类药物，微创手片类药物，微创手术，降低组织损伤，术，降低组织损伤，氧疗，预防性抗生氧疗，预防性抗生素应用，血栓预防素应用，血栓预防术后术后多模式镇痛，减少多模式镇痛，减少阿片类药物用量，阿片类药物用量，预防恶心和呕吐预防恶心和呕吐，预防肠梗阻，早期预防肠梗阻，早期肠内营养，早期拔肠内营养，早期拔出引流管、导尿管出引流管、导尿管和其他各种导管如和其他各种导管如中心静脉导管等中心静脉导管等，ERASERAS应用多学科

8、应用多学科普通外科普通外科1骨科骨科2胸外科胸外科3泌尿外科泌尿外科4妇科妇科5术前宣教术前宣教 ERASERAS术前准备术前准备1营养不良的筛查和治疗营养不良的筛查和治疗 2禁食及口服碳水化合物禁食及口服碳水化合物 3预防性应用抗菌药物预防性应用抗菌药物 4预防性抗血栓治疗预防性抗血栓治疗 5 ERAS ERAS术前准备术前准备v个体化的宣教是ERAS成功与否的独立预后因素 Surg Endosc 2012,26(2):442-450v营养不良是术后并发症的独立预后因素,筛查与治疗营养不良是术前评估的重要内容 欧洲营养与代谢协欧洲营养与代谢协会会 6 6个月内体重下降个月内体重下降10%10

9、%15%15%或更高；或更高；患者进食量低于推荐摄入量的患者进食量低于推荐摄入量的60%60%，持续，持续10 d10 d；体重指数体重指数18.5 kg/m218.5 kg/m2；清蛋白清蛋白30 g/L65岁、肥胖、有吸烟史、支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病等，推荐术前1周至术后3个月行雾化吸入糖皮质激素治疗。麻醉管理的优化麻醉管理的优化麻醉前评估与处理麻醉前评估与处理v心血管系统和呼吸系统功能评估v外科术后急性肾功能不全的预后因素：年龄56岁，男性，急诊手术，胸腔和腹腔内手术，需要口服药物或胰岛素治疗的糖尿病，充血性心力衰竭，腹水，高血压，术前轻、中度肾功能不全等。麻醉管理的优化麻醉管理的优

10、化麻醉前评估与处理麻醉前评估与处理v贫血：贫血是术后并发症和死亡的独立预后因素 需进行良好的术前评估与处理v治疗的优化：患者戒烟、戒酒，积极治疗合并症 力争达到最佳状态。麻醉管理的优化麻醉管理的优化麻醉前评估与处理麻醉前评估与处理v麻醉前用药：术前加强与患者交流，减轻患者紧张 焦虑情绪，可使用短效抗焦虑与镇痛 药物，老年患者应替换苯二氮类药物 a受体激动剂、B受体阻滞剂和NSAIDs 麻醉管理的优化麻醉管理的优化麻醉药物麻醉药物 尽可能使用短效药物尽可能使用短效药物 v吸入全身麻醉药物：七氟醚、地氟醚；v静脉全身麻醉药物：丙泊酚、依托咪酯。老年患者 尽可能避免使用咪达唑仑v肌松药：首选中效肌松

11、药，如罗库溴铵、维库溴铵、顺阿曲库铵等 避免使用长效肌松药v阿片类药物：芬太尼、舒芬太尼及瑞芬太尼等麻醉管理的优化麻醉管理的优化v麻醉方式的选择麻醉方式的选择v局部麻醉和区域麻醉(包括神经阻滞和椎管内麻醉)v联合麻醉，即全身麻醉+局部麻醉或区域麻醉是ERAS 提倡的观念，包括单次腰麻、腹横筋膜 阻滞、局部切口麻醉药物浸润等多种形 式，同时综合考虑患者的个体情况及具 体手术方式。Minerva Anestesiol，2014，80(11)：1228-1233阻滞、局部切口麻醉药物浸润等多种形多模式镇痛，减少阿片类药物用量，预防恶心和呕吐，预防肠梗阻，早期肠内营养，早期拔出引流管、导尿管和其他各种

12、导管如目的是通过优化循环容量以改善组织灌注其本人被誉为“快速康复外科”之父。静脉全身麻醉药物：丙泊酚、依托咪酯。抗菌药物的选择应同时针对厌氧菌和需氧菌，并根据药物半衰期和手术时间及时补充抗菌药物的选择应同时针对厌氧菌和需氧菌，并根据药物半衰期和手术时间及时补充对于已存在感染（类切口)，术前即治疗性应用抗菌药物的患者，不属于预防应用范畴丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授与 1997 年提出 ERAS 概念，推荐中、高危患者（Caprini评分3分）手术前212h开始预防性抗血栓治疗，并持续用药至出院或术后14d伤口愈合佳，无感染迹象预防性应用抗菌药物采用肺保护性机械通气策略控制吸入

13、氧浓度至动脉氧分压与氧饱和度正常呼吸系统管理及并发症防治患者信息咨询收集，重要脏器功能的改善和优化，戒烟和戒酒，不做肠道准备，给予碳水化合物负荷，降低胰岛素抵抗和应激反应可降低感染风险、术后并发症发生率、缩短住院时间、不增加吻合口瘘发生率个体化的宣教是ERAS成功与否的独立预后因素是联合作用机制不同的镇痛方法或镇痛药物，镇痛作用协同或相加，同时每种药物剂量减少，不良反应相应减低另外还可根据患者意愿恢复进食；术前在指导下戒烟（至少2周）；麻醉管理的优化麻醉管理的优化v麻醉深度管理(建议行麻醉深度监测)全身麻醉避免术中知晓，避免麻醉过深吸入麻醉：维持吸入麻醉剂呼气末浓度个MAC，BIS4060静脉

14、麻醉：维持BIS4060老年患者避免长时间BIS80%）吸入采用肺保护性机械通气策略4个成串刺激比值时方可拔除气管导管麻醉管理的优化麻醉管理的优化v术中保温(建议常规行体温监测)目标维持患者术中核心体温36 被动升温 棉被 袖套主动升温 预加温、液体加温装置、加温毯、暖风 机等措施。麻醉管理的优化麻醉管理的优化v液体治疗：目标导向液体治疗 目的是通过优化循环容量以改善组织灌注基础量为12 ml/kg/h补充平衡晶体液，术中失血按11复杂性手术目标导向液体治疗目标导向液体治疗：建立血流动力学监测（SV、CO、收缩SPV、PPV等）后，以12 ml/kg/h平衡盐晶体液为基础血管活性药物术中首选平

15、衡盐晶体溶液。麻醉管理的优化麻醉管理的优化v血糖控制(防止高血糖避免低血糖)术中胰岛素控制血糖接近正常10 mmol/L低血糖血糖 认知功能障碍；长时脑死亡，全麻镇静患者风险更高ICU3d危重患者，目标血糖整形手术，器官移植术后目标血糖其余目标血糖12.0 mmol/L脑血管疾病难以 以下的血糖水平，可放宽至12.0 mmol/L麻醉管理的优化麻醉管理的优化v预防下肢深静脉血栓形成预防下肢深静脉血栓形成术前抗凝预防术中使用下肢加压装置麻醉管理的优化麻醉管理的优化v术后恶心呕吐(PONV)危险因素 女性 PONV或晕动症病史 非吸烟者 术后阿片类药物使用 吸入麻醉药使用 成年人65岁、肥胖、有吸

16、烟史、支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病等，推荐术前1周至术后3个月行雾化吸入糖皮质激素治疗。麻醉深度管理(建议行麻醉深度监测)丹麦H Kehlet教授与1997年提出ERAS概念局部麻醉和区域麻醉(包括神经阻滞和椎管内麻醉)PONV术后发生率2535出院随访不留置鼻胃管、咀嚼口香糖静脉全身麻醉药物：丙泊酚、依托咪酯。ERAS（Enhanced Recovery After Surgery）加速康复外科指为使患者快速康复，在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险，同时降低医疗费用整形手术，器官

17、移植术后目标血糖焦虑情绪，可使用短效抗焦虑与镇痛清洁手术（类切口）通常不需要预防性应用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：药物，老年患者应替换苯二氮类药物对于高危患者积极进行干预有助于提高肺功能及对手术的耐受性，明显降低术后肺部并发症发生率，缩短住院时间。抗菌药物的选择应同时针对厌氧菌和需氧菌，并根据药物半衰期和手术时间及时补充老年患者避免长时间BIS45被动升温 棉被 袖套Br J Anaesth 1997;78:606-17.BMJ,2001,322:473476术后相关问题处理原则术后相关问题处理原则v引流管的留置与拔除引流管的留置与拔除选择性应用各类导管，尽量减少使用或尽早拔除，手

18、术后不推荐常规使用鼻胃管应避免使用导尿管或尽早拔除，是住院时间延长的独立预后因素 术后相关问题处理原则术后相关问题处理原则v促进肠功能恢复v预防术后肠麻痹预防术后肠麻痹的措施的措施 多模式镇痛 减少阿片类药物用量 控制液体入量 实施微创手术 使用选择性外周阿片受体拮抗剂 不留置鼻胃管、咀嚼口香糖 早期进食和下床活动等术后相关问题处理原则术后相关问题处理原则v尽快恢复经口进食 可降低感染风险、术后并发症发生率、缩短住院时间、不增加吻合口瘘发生率 早期进食时间直肠或盆腔手术患者，术后4 h即可进食；结肠及胃切除术后1 d开始进食进水胰腺手术则可根据患者耐受情况在术后34 d逐渐恢复经口进食。另外还

19、可根据患者意愿恢复进食；出院标准出院标准 v基本标准为无需液体治疗恢复固体饮食经口服镇痛药物可良好止痛伤口愈合佳，无感染迹象器官功能状态良好自由活动 出院随访出院随访v对ERAS患者通过电话或门诊指导患者对切口及引流管的护理v对可能的并发症应有所预料和警惕，建立“绿色通道”v随时满足患者因并发症而再次入院的需求整形手术，器官移植术后目标血糖降低PONV基础风险的推荐策略术中首选平衡盐晶体溶液。术前在指导下戒烟（至少2周）；局部麻醉和区域麻醉(包括神经阻滞和椎管内麻醉)ERAS（Enhanced Recovery After Surgery）加速康复外科指为使患者快速康复，在围手术期采用一系列经

20、循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险，同时降低医疗费用BMJ,2001,322:473476被动升温 棉被 袖套伤口愈合佳，无感染迹象选择性应用各类导管，尽量减少使用或尽早拔除，术前在指导下戒烟（至少2周）；局部麻醉和区域麻醉(包括神经阻滞和椎管内麻醉)对于高危患者积极进行干预有助于提高肺功能及对手术的耐受性，明显降低术后肺部并发症发生率，缩短住院时间。PONV术后发生率25355%碳水化合物的饮料，可减缓饥饿、口渴、焦虑情绪，降低术后胰岛素抵抗和高血糖的发生率存在危险因素的患者若无预防性抗血栓治疗，术后

21、深静脉血栓形成发生率可达30%，致死性肺栓塞发生率近1%采用肺保护性机械通气策略病理生理学的核心原则：减少创伤及应激术后恶心呕吐(PONV)危险因素其本人被誉为“快速康复外科”之父。目的是通过优化循环容量以改善组织灌注推荐中、高危患者（Caprini评分3分）手术前212h开始预防性抗血栓治疗，并持续用药至出院或术后14d复杂性手术目标导向液体治疗液体治疗：目标导向液体治疗另外还可根据患者意愿恢复进食；若患者无糖尿病史，推荐手术2 h前饮用400 ml含12.阿片类药物：芬太尼、舒芬太尼及瑞芬太尼等个体化的宣教是ERAS成功与否的独立预后因素ERAS术前准备6个月内体重下降10%15%或更高；

22、术前在指导下戒烟（至少2周）；局部麻醉和区域麻醉(包括神经阻滞和椎管内麻醉)6个月内体重下降10%15%或更高；Enhanced Recovery After Surgery营养不良的筛查和治疗建议无胃肠道动力障碍患者术前6 h禁食固体饮食，术前2 h禁食清流质阿片类药物：芬太尼、舒芬太尼及瑞芬太尼等美国麻醉学会ASA对禁食时间的推荐采用肺保护性机械通气策略另外还可根据患者意愿恢复进食；ERAS术前准备麻醉深度管理(建议行麻醉深度监测)ERAS术前准备8%的外科手术患者合并肺部并发症对ERAS患者通过电话或门诊指导患者对切口及引流管的护理降低PONV基础风险的推荐策略伤口愈合佳，无感染迹象清蛋白30 g/L（无肝肾功能不全）清蛋白30 g/L（无肝肾功能不全）Br J Anaesth 1997;78:606-17.6个月内体重下降10%15%或更高；体手术方式。局部麻醉和区域麻醉(包括神经阻滞和椎管内麻醉)口头或书面告知患者围手术期各项相关事宜清蛋白30 g/L（无肝肾功能不全）是联合作用机制不同的镇痛方法或镇痛药物，镇痛作用协同或相加，同时每种药物剂量减少，不良反应相应减低其本人被誉为“快速康复外科”之父。