血液透析充分性袁伟杰课件.pptx

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1、内容内容血透充分性的临床意义及标准血透充分性的临床意义及标准尿毒症毒素及其分类尿毒症毒素及其分类血透充分性测定方法血透充分性测定方法影响血透充分性的因素及其对策影响血透充分性的因素及其对策血透充分性调查步骤血透充分性调查步骤透析不充分的表现透析不充分的表现尿毒素潴留过多：尿毒素潴留过多：尿毒素潴留过多：尿毒素潴留过多：皮肤干燥、瘙痒、汗排泄不出，肤色发黑皮肤干燥、瘙痒、汗排泄不出，肤色发黑皮肤干燥、瘙痒、汗排泄不出，肤色发黑皮肤干燥、瘙痒、汗排泄不出，肤色发黑贫血症状贫血症状贫血症状贫血症状消化道症状（恶心、呕吐、食欲不振）消化道症状（恶心、呕吐、食欲不振）消化道症状（恶心、呕吐、食欲不振）消

2、化道症状（恶心、呕吐、食欲不振）精神、神经症状精神、神经症状精神、神经症状精神、神经症状 钾、磷潴留过多钾、磷潴留过多钾、磷潴留过多钾、磷潴留过多高钾血症等高钾血症等高钾血症等高钾血症等钙沉着钙沉着钙沉着钙沉着水潴留过多水潴留过多水潴留过多水潴留过多高血压高血压高血压高血压心功能不全（心衰）心功能不全（心衰）心功能不全（心衰）心功能不全（心衰）心包炎心包炎心包炎心包炎肺水肿肺水肿肺水肿肺水肿血透充分性定义血透充分性定义与透析相关的发病率和死亡率降至最低水平与透析相关的发病率和死亡率降至最低水平与透析相关的发病率和死亡率降至最低水平与透析相关的发病率和死亡率降至最低水平所给予的透析量，称为最理想

3、透析或透析充分性。所给予的透析量，称为最理想透析或透析充分性。所给予的透析量，称为最理想透析或透析充分性。所给予的透析量，称为最理想透析或透析充分性。监测血透充分性的重要性监测血透充分性的重要性1.1.血透充分性测定是规范化透析治疗的重要组成部分血透充分性测定是规范化透析治疗的重要组成部分血透充分性测定是规范化透析治疗的重要组成部分血透充分性测定是规范化透析治疗的重要组成部分(NKF-DOQI(NKF-DOQI：血透、腹透、血管通路、贫血和营养：血透、腹透、血管通路、贫血和营养：血透、腹透、血管通路、贫血和营养：血透、腹透、血管通路、贫血和营养)2.2.透析剂量与病人存活率显著相关透析剂量与病

4、人存活率显著相关透析剂量与病人存活率显著相关透析剂量与病人存活率显著相关3.3.我国尚未广泛开展血透充分性测定我国尚未广泛开展血透充分性测定我国尚未广泛开展血透充分性测定我国尚未广泛开展血透充分性测定透析充分性透析充分性良好预后良好预后生活质量、社会回归、患病率、死亡率生活质量、社会回归、患病率、死亡率溶质清除充分溶质清除充分酸中毒纠正酸中毒纠正达到干体重、血压控制达到干体重、血压控制营养良好营养良好贫血纠正贫血纠正钙磷代谢钙磷代谢 并发症少或无并发症少或无临床症状轻微临床症状轻微血透充分性的目标血透充分性的目标死亡率与透析剂量（死亡率与透析剂量（Kt/VKt/V）的关系）的关系（日本（日本1

5、9921992年年4234142341例例HDHD患者统计资料）患者统计资料）平衡后平衡后Kt/VKt/V对血透死亡率的影响对血透死亡率的影响ReferenceX represents the mean Kt/VeKT/V(Daugirdas)XRR Mortality水负荷过多的危害水负荷过多的危害水潴留水潴留高超滤率高超滤率口渴导致口渴导致水分摄入水分摄入 高血压高血压透析中低血压透析中低血压心脑血管疾病心脑血管疾病高钠透析高钠透析注射高渗溶液注射高渗溶液提前结束治疗提前结束治疗血透充分性的标准血透充分性的标准病人自我感觉良好病人自我感觉良好病人自我感觉良好病人自我感觉良好适当的肌肉组织适

6、当的肌肉组织适当的肌肉组织适当的肌肉组织(肌酐产生率至少肌酐产生率至少肌酐产生率至少肌酐产生率至少125mol/kg/d)125mol/kg/d)血压得到良好控制血压得到良好控制血压得到良好控制血压得到良好控制(140/90mmHg)(140/90mmHg)没有明显的液体负荷没有明显的液体负荷没有明显的液体负荷没有明显的液体负荷(3%(100g/L100g/L，Hct30%Hct30%轻微肾性骨病轻微肾性骨病轻微肾性骨病轻微肾性骨病周围神经传导速度和脑电图正常周围神经传导速度和脑电图正常周围神经传导速度和脑电图正常周围神经传导速度和脑电图正常Kt/V1.3Kt/V1.3，URR70%URR70

7、%，nPCR1.0g/kg/dnPCR1.0g/kg/d肾功能衰竭时在体内蓄积的物质肾功能衰竭时在体内蓄积的物质物物物物 质质质质 尿毒症毒素尿毒症毒素尿毒症毒素尿毒症毒素蛋白质代谢产物蛋白质代谢产物蛋白质代谢产物蛋白质代谢产物尿素、肌酐、胍类尿素、肌酐、胍类尿素、肌酐、胍类尿素、肌酐、胍类多肽和蛋白质多肽和蛋白质多肽和蛋白质多肽和蛋白质 2 2 微球蛋白微球蛋白微球蛋白微球蛋白核酸代谢产物核酸代谢产物核酸代谢产物核酸代谢产物尿酸、尿酸、尿酸、尿酸、cAMPcAMP、嘧啶、嘧啶、嘧啶、嘧啶碳水化合物缩合产物碳水化合物缩合产物碳水化合物缩合产物碳水化合物缩合产物糖化终产物、戊糖苷糖化终产物、戊糖

8、苷糖化终产物、戊糖苷糖化终产物、戊糖苷无机物和化合物无机物和化合物无机物和化合物无机物和化合物铝、磷、碳酸根铝、磷、碳酸根铝、磷、碳酸根铝、磷、碳酸根激素激素激素激素PTHPTH、肾素、利钠激素、肾素、利钠激素、肾素、利钠激素、肾素、利钠激素氨基酸等氨基酸等氨基酸等氨基酸等酚、酚酸、吲哚、呋喃、胺酚、酚酸、吲哚、呋喃、胺酚、酚酸、吲哚、呋喃、胺酚、酚酸、吲哚、呋喃、胺尿毒症毒素的分类尿毒症毒素的分类物理化学特性物理化学特性物理化学特性物理化学特性分子量分子量分子量分子量 水溶性水溶性水溶性水溶性 蛋白结合率蛋白结合率蛋白结合率蛋白结合率 分布分布分布分布提高清除提高清除的方法的方法分类分类小分

9、子毒素小分子毒素 300 +-单室单室 透析器表面积透析器表面积 血、透析液流量血、透析液流量 中分子毒素中分子毒素 30012000 +-多室多室 透析时间、超滤透析时间、超滤新定义中分子毒素新定义中分子毒素 12000 +-多室多室 特异性吸附系统特异性吸附系统尿毒症毒素测定的代表物尿毒症毒素测定的代表物尿毒症毒素尿毒症毒素尿毒症毒素尿毒症毒素代表物代表物代表物代表物说说说说明明明明小分子毒素小分子毒素小分子毒素小分子毒素尿素尿素尿素尿素分子量小，容量透析分子量小，容量透析分子量小，容量透析分子量小，容量透析尿素占含氮产物尿素占含氮产物尿素占含氮产物尿素占含氮产物90%90%测定简便测定简

10、便测定简便测定简便中、大分子中、大分子中、大分子中、大分子 2 2 微球蛋白微球蛋白微球蛋白微球蛋白引起透析淀粉样变、测定方便引起透析淀粉样变、测定方便引起透析淀粉样变、测定方便引起透析淀粉样变、测定方便血透充分性测定方法血透充分性测定方法尿素清除率测定尿素清除率测定尿素清除率测定尿素清除率测定 血液侧血液侧血液侧血液侧UKMUKM法法法法 Kt/VKt/V自然对数公式自然对数公式自然对数公式自然对数公式尿素下降率尿素下降率尿素下降率尿素下降率(URR)(URR)透析液侧透析液侧透析液侧透析液侧透析液收集法透析液收集法透析液收集法透析液收集法在线电导测定法在线电导测定法在线电导测定法在线电导测

11、定法 2 2 微球蛋白下降率微球蛋白下降率微球蛋白下降率微球蛋白下降率UKMUKM法的优缺点法的优缺点优点：优点：优点：优点：可提供个体化透析方案可提供个体化透析方案可提供个体化透析方案可提供个体化透析方案 可计算可计算可计算可计算nPCRnPCR 检查透析量的错误检查透析量的错误检查透析量的错误检查透析量的错误 考虑残肾功能等考虑残肾功能等考虑残肾功能等考虑残肾功能等缺点：缺点：缺点：缺点：计算复杂，需要计算软件辅助计算复杂，需要计算软件辅助计算复杂，需要计算软件辅助计算复杂，需要计算软件辅助仍是目前最准确和全面的方法仍是目前最准确和全面的方法Kt/VKt/V自然对数公式自然对数公式Kt/V

12、Kt/V=-1n(R-0.008t)+(4-3.5R)UF/W=-1n(R-0.008t)+(4-3.5R)UF/Wlnln：自然对数自然对数自然对数自然对数R R：透析后尿素透析后尿素透析后尿素透析后尿素/透析前尿素透析前尿素透析前尿素透析前尿素t t：透析治疗时间透析治疗时间透析治疗时间透析治疗时间(h)(h)UF:UF:超滤量超滤量超滤量超滤量(L)(L)WW：透析后体重透析后体重透析后体重透析后体重(kg)(kg)Kt/VKt/V自然对数公式自然对数公式优点：优点：优点：优点：UKMUKM法的最好替代公式法的最好替代公式法的最好替代公式法的最好替代公式 考虑超滤量的影响考虑超滤量的影响

13、考虑超滤量的影响考虑超滤量的影响缺点：缺点：缺点：缺点：不能提供调整透析方案的参数不能提供调整透析方案的参数不能提供调整透析方案的参数不能提供调整透析方案的参数 不能计算不能计算不能计算不能计算nPCRnPCR 不能评估儿童患者不能评估儿童患者不能评估儿童患者不能评估儿童患者尿素下降率测定尿素下降率测定URRURR=100(1-Ct/Co)=100(1-Ct/Co)CoCo：透析前尿素浓度透析前尿素浓度透析前尿素浓度透析前尿素浓度CtCt：透析后尿素浓度透析后尿素浓度透析后尿素浓度透析后尿素浓度尿素下降率测定评价尿素下降率测定评价优点：优点：优点：优点：与与与与Kt/VKt/V显著相关显著相关

14、显著相关显著相关 最简单的评价血透充分性方法最简单的评价血透充分性方法最简单的评价血透充分性方法最简单的评价血透充分性方法缺点：缺点：缺点：缺点：不能确定超滤量作用不能确定超滤量作用不能确定超滤量作用不能确定超滤量作用 不提供调整透析方案的参数不提供调整透析方案的参数不提供调整透析方案的参数不提供调整透析方案的参数 不能计算不能计算不能计算不能计算nPCRnPCR 未考虑残余肾功能未考虑残余肾功能未考虑残余肾功能未考虑残余肾功能透析液收集法透析液收集法优点：优点：优点：优点：最好的尿素动力学检测方法最好的尿素动力学检测方法最好的尿素动力学检测方法最好的尿素动力学检测方法缺点：缺点：缺点：缺点：

15、透析液收集处理困难透析液收集处理困难透析液收集处理困难透析液收集处理困难 无指导监测临床应用的标准无指导监测临床应用的标准无指导监测临床应用的标准无指导监测临床应用的标准在线电导测定法在线电导测定法原理：原理：原理：原理：优点：与实际值相关性好、可多次在线监测、不需采血优点：与实际值相关性好、可多次在线监测、不需采血优点：与实际值相关性好、可多次在线监测、不需采血优点：与实际值相关性好、可多次在线监测、不需采血缺点：存在个体差异缺点：存在个体差异缺点：存在个体差异缺点：存在个体差异尿素跨膜转运的特征及清除率跨膜转运的特征及清除率NaNa+基本一致透析液电导度改变2 2微球蛋白下降率测定微球蛋白

16、下降率测定 2 2 微球蛋白分子量微球蛋白分子量1181811818，对流清除大于弥散清除，对流清除大于弥散清除，2 2 微球蛋白下降率测定反映中、大分子物质的清除效率。微球蛋白下降率测定反映中、大分子物质的清除效率。2MG下降率下降率(%)=Pre2MG-Post2MGPre2MG影响血透充分性的因素影响血透充分性的因素蛋白分解率蛋白分解率蛋白分解率蛋白分解率透析方式透析方式透析方式透析方式残余肾功能残余肾功能残余肾功能残余肾功能血流量血流量血流量血流量血管通路再循环血管通路再循环血管通路再循环血管通路再循环透析液流量透析液流量透析液流量透析液流量透析后尿素反跳透析后尿素反跳透析后尿素反跳透

17、析后尿素反跳治疗频率治疗频率治疗频率治疗频率容量及血压控制容量及血压控制容量及血压控制容量及血压控制治疗时间治疗时间治疗时间治疗时间透析器效能透析器效能透析器效能透析器效能超滤量超滤量超滤量超滤量其他其他其他其他营养不良对血透充分性的影响营养不良对血透充分性的影响 BUN 透析时间透析时间食欲不振食欲不振尿毒症尿毒症营养不良营养不良 蛋白质蛋白质/能量摄入能量摄入残肾对血透充分性的影响残肾对血透充分性的影响HEMOHEMO研究结果：研究结果：spKt/V：1.31.7 住院率、死亡率、营养学指标、生活质量未得到改善应以stdKt/V来量化（将间歇性透析清除率转化为每周连续性透析清除率）透析频率

18、所对应最低透析频率所对应最低spspKt/VKt/V透析频率透析频率透析频率透析频率Kr2ml/(minKr2ml/(minKr2ml/(min.1.73m1.73m2 2)2/周不推荐2.03/周1.20.94/周0.80.66/周0.50.4透析器复用对透析充分性的影响透析器复用对透析充分性的影响透析器复用程序透析器复用程序 （手工或自动）（手工或自动）清洗清洗检测检测消毒消毒储存储存上机前冲洗上机前冲洗检测内容：压力和总血室容积检测内容：压力和总血室容积(TCV)(TCV)TCVTCV少于基础值少于基础值80%80%，不再复用，不再复用血液再循环定义血液再循环定义从透析器出口流出的血液，

19、未与组织进行交换，从透析器出口流出的血液，未与组织进行交换，又进入透析器入口进行透析，称为血液再循环。又进入透析器入口进行透析，称为血液再循环。血液再循环血液再循环 血液通路再循环量对尿素清除的影响血液通路再循环量对尿素清除的影响再循环再循环%Delta K,%减少重复循环的措施减少重复循环的措施1.1.保持动脉针与静脉针之间的适当距离保持动脉针与静脉针之间的适当距离2.2.定期检查定期检查A-VA-V瘘，及时纠正狭窄（手瘘，及时纠正狭窄（手 术、放射学干预术、放射学干预60%)60%)3.3.使用经皮颈内静脉导管，防止动静脉通路反接使用经皮颈内静脉导管，防止动静脉通路反接透析后尿素再分布对透

20、析后尿素再分布对Kt/VKt/V的影响的影响透析低血压对血透充分性的影响透析低血压对血透充分性的影响水潴水潴水潴水潴留留超滤过大、过快超滤过大、过快血容量下降血容量下降贫血贫血心脏病变心脏病变低血压低血压自主神自主神经病变经病变糖尿病糖尿病尿毒症尿毒症 透析时间透析时间 血流量血流量血透不充分血透不充分降低透析低血压发生的措施降低透析低血压发生的措施避免过度超滤避免过度超滤避免过度超滤避免过度超滤减慢超滤率减慢超滤率减慢超滤率减慢超滤率使用单纯超滤使用单纯超滤使用单纯超滤使用单纯超滤增加透析液盐浓度增加透析液盐浓度增加透析液盐浓度增加透析液盐浓度纠正贫血纠正贫血纠正贫血纠正贫血病人教育病人教育

21、病人教育病人教育超滤量超滤量(wtwt)对对Kt/VKt/V和和URRURR的影响的影响NKF-K/DOQINKF-K/DOQINKF-K/DOQINKF-K/DOQI：透析后血标本采集时机对：透析后血标本采集时机对：透析后血标本采集时机对：透析后血标本采集时机对BUNBUNBUNBUN和和和和Kt/VKt/VKt/VKt/V的影响的影响的影响的影响透析结束后透析结束后 对对BUN BUN 对对Kt/vKt/v或或 生理学生理学 评价评价的时间的时间(分）分）的影响的影响 URRURR的影响的影响 0 0 较大降低较大降低 明显升高明显升高 血管通路中仍有再循环血管通路中仍有再循环 不适宜采血

22、不适宜采血 血液，血液，BUNBUN假性降低假性降低 0.250.50 0.250.50 很小很小 很小很小 血管通路再循环结束血管通路再循环结束 单室单室UKMUKM最最 尿素再分布刚开始尿素再分布刚开始 佳采血时间佳采血时间23 23 增加增加 降低降低 心肺再循环结束心肺再循环结束 不适宜采血不适宜采血 尿素再分布尿素再分布 510 510 增加更多增加更多 降低更多降低更多 尿素再分布继续尿素再分布继续 不适宜采血不适宜采血30 30 增加最多增加最多 降低最多降低最多 尿素再分布结束尿素再分布结束 双室双室UKMUKM最最 佳采血时间佳采血时间 评价血透充分性血样本采集方法评价血透充

23、分性血样本采集方法 透析前样本透析前样本 进针后立即从瘘管针采血样本，针不要预冲进针后立即从瘘管针采血样本，针不要预冲 如瘘管针预冲或通过留置导管透析，先抽出如瘘管针预冲或通过留置导管透析，先抽出10ml10ml血，再血，再收集血收集血 样本，以免污染样本，以免污染 透析后样本透析后样本 透析后样本被再循环或回血生理盐水污染，将过高估计透透析后样本被再循环或回血生理盐水污染，将过高估计透析剂量析剂量 透析结束时，超滤率设置为零透析结束时，超滤率设置为零 血泵减至血泵减至50100ml/min50100ml/min 血泵停止血泵停止1010秒钟后，从瘘管针采血秒钟后，从瘘管针采血3ml3ml 测

24、定测定 所有标本一起送到实验室，同批测定所有标本一起送到实验室，同批测定透析不充分检查步骤透析不充分检查步骤 Kt/VKt/V或或URRURR低低透析方案透析方案是否恰当是否恰当否否调整透析方案调整透析方案透析器类型、透析方式透析器类型、透析方式血流速、透析液流速血流速、透析液流速透析时间、频率透析时间、频率是是治疗时间治疗时间是否完成是否完成是是检查透析器功能检查透析器功能清除率清除率凝血凝血复用程序复用程序血管通路功能血管通路功能内瘘针位置内瘘针位置再循环再循环否否单次单次监测监测经常经常不顺应性不顺应性透析中症状透析中症状采集血样错误采集血样错误透前透前BUNBUN低低透后透后BUNBU

25、N高高K/DOQIK/DOQI指南指南对于成年及儿科患者，最低推荐剂量：对于成年及儿科患者，最低推荐剂量：对于成年及儿科患者，最低推荐剂量：对于成年及儿科患者，最低推荐剂量：Kt/vKt/v=1=12 2或或或或URRURR=65%=65%如低于最低剂量，至少应采取以下措施之一：如低于最低剂量，至少应采取以下措施之一：如低于最低剂量，至少应采取以下措施之一：如低于最低剂量，至少应采取以下措施之一：调查设定血液透析剂量的潜在错误；调查设定血液透析剂量的潜在错误；调查设定血液透析剂量的潜在错误；调查设定血液透析剂量的潜在错误；增加血液透析设定剂量；增加血液透析设定剂量；增加血液透析设定剂量；增加血

26、液透析设定剂量；停止使用再处理的空心纤维透析器。停止使用再处理的空心纤维透析器。停止使用再处理的空心纤维透析器。停止使用再处理的空心纤维透析器。在采取上述干预措施后，应增加测定在采取上述干预措施后，应增加测定在采取上述干预措施后，应增加测定在采取上述干预措施后，应增加测定Kt/vKt/v的频率。为了防的频率。为了防的频率。为了防的频率。为了防止血液透析剂量达不到，设定的止血液透析剂量达不到，设定的止血液透析剂量达不到，设定的止血液透析剂量达不到，设定的Kt/vKt/v应为应为应为应为1 13 3，而相应的，而相应的，而相应的，而相应的URRURR为为为为7070血透充分性评价频率血透充分性评价

27、频率1.1.每月评价一次每月评价一次每月评价一次每月评价一次2.2.出现下列情况，应增加评价次数出现下列情况，应增加评价次数出现下列情况，应增加评价次数出现下列情况，应增加评价次数（1 1）病人对血透治疗顺应性差，迟到、提前结束）病人对血透治疗顺应性差，迟到、提前结束）病人对血透治疗顺应性差，迟到、提前结束）病人对血透治疗顺应性差，迟到、提前结束（2 2）透析中低血压或心绞痛发作缩短透析时间）透析中低血压或心绞痛发作缩短透析时间）透析中低血压或心绞痛发作缩短透析时间）透析中低血压或心绞痛发作缩短透析时间（3 3）调整血透方案）调整血透方案）调整血透方案）调整血透方案小结小结重视血透充分性的评价，掌握新技术、重视血透充分性的评价，掌握新技术、新方法，提高血透质量，实现最佳预后。新方法，提高血透质量，实现最佳预后。