健康史评估-PPT.ppt

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1、第二章 健康史评估健康史定义：健康史是关于患者目前、过去健康 状况及其影响因素的主观资料。健康史采集 采集对象：患者或知情者 采集方式：有目的、有计划的系统询问 采集内容：疾病发生、发展的变化过程和伴随的躯体不适、功能障碍、心理反应 得出结论：目前存在的需要由护士解决的健康问题和需要观察、预防的潜在的健康问题。交谈是护士对患者进行评估的开始，通过交谈可以使护士与患者建立起相互信任、共同合作的良好互动关系，这对确保护理活动顺利进行是非常重要的。第一节 健康史采集方法与注意事项一、健康史采集方法（一）交谈前的准备 1 交谈环境 2 交谈时间 3 交谈资料的准备 1交谈环境 要保证交谈的环境安静、光

2、线要适宜。保证交谈不受干扰，如要关上房门，拉好隔帘，请旁人暂时离开以保护隐私。交谈通常在床边进行，护士应站在患者床头边，避免站在患者的对面，否则，会给患者一种居高临下或匆忙的感觉。2交谈时间 一般在患者入院事项安排就绪后进行交谈。不宜在患者就餐或其他不便的时间内进行，以免引起患者烦躁不安。对危重患者，则需在病情稍稳定后进行。3交谈资料的准备 事先了解患者的基本情况、所患疾病情况 如通过查阅患者的门、急诊病历，了解患者的姓名、年龄、入院诊断、病史以及有关本次疾病的诊疗情况；通过查阅参考书籍，了解所患疾病的临床表现、治疗、护理措施。（二）交谈开始 1 有礼貌地称呼患者 2 自我介绍 3 进行一般性

3、交谈（二）交谈开始 1有礼貌地称呼患者 可根据患者的年龄、性别、职业、文化背景等，有礼貌地称呼患者，使患者感到亲切，以建立起融洽的气氛来减轻患者焦虑，有利于患者思想情感的自然表达。（二）交谈开始 2自我介绍 护士要介绍自己的姓名、是本病区的护士等。（二）交谈开始 3进行一般性交谈 先交代本次交谈的目的及大概时间，询问患者的姓名、年龄、民族、职业等，缓解患者的紧张情绪，使交谈在轻松、和谐的气氛中进行。但不要谈得太多，否则会使交谈离题大远。（三）交谈过程 1 循序渐进逐步深入 2 应用合适的提问方式 3 采取接受和尊重的态度 4 非语言交流技巧 5 及时核实交谈的信息 1循序渐进逐步深入 交谈从一

4、般性内容开始，如“今天您感觉怎么样？”、“您今天气色不错！”、“您这样坐着（或躺着）感觉舒服吗？”等。在和患者相互比较熟悉、比较自然的情况下，再按入院资料评估内容顺序逐步进行深入交谈，了解患者本次患病的原因、症状的特点等。（三）交谈过程 2应用合适的提问方式 在交谈时，护士应该灵活地运用不同的提问方式与患者进行交谈。（1）开放式提问（2）封闭式提问（直接提问）（三）交谈过程（1）开放式提问：这种提问方式比较笼统，能诱发患者说出自己的感觉、认识、态度。一般常用于交谈开始，让患者叙述病情。如“您今天来，有哪里不舒服？”，或从某一项目起始，如“请告诉我您过去的健康状况如何？”。（三）交谈过程（2）封

5、闭式提问（直接提问）：提问方式比较具体，只需要用简单的一、二句就能够说明具体的问题。如“您何时开始腹痛的呢？”、“您腹痛有多久了？”。（三）交谈过程 注意提问时应做到：一次只提一个问题。把问题说的简单清楚。尽量少提“为什么”的问题，以免患者回答不出。尽量不问用“是”或“不是”回答的问题。（三）交谈过程 在与患者交谈中，应注意患者最易受到暗示，因此，要避免套问、提示性诱问。（三）交谈过程错误“您失眠吗？”“您上腹痛时向右肩部放射吗？”“您是不是夜间咳嗽厉害？”正确“您睡眠习惯如何？”“您除腹痛外还有什么地方有痛？”“您咳嗽有什么规律？”（三）交谈过程 套问、提示性诱问的后果 患者在不甚解其意的情

6、况下会随声附和，从而影响健康史的真实性，导致错误的结论。同时，还要避免使用具有特定涵义的医学术语（便秘，里急后重等），否则容易造成误解或交谈的中断。（三）交谈过程 3采取接受和尊重的态度 花时间倾听患者说话。集中注意力，不要因患者讲话不清或速度慢而分心。不要随意打断患者谈话。不要急于做出判断和评论，便于全面地理解患者的本意和真实感情。注意透过语言的字面含义而听出患者的言外之意。（三）交谈过程有效倾听关键是护士应全身心地投入。其表现在倾听时使用一些非语言行为和简单的应答，来显示自己的全神贯注和对患者的关切，以使患者能畅所欲言。（三）交谈过程 有效倾听应做到：与患者保持合适的距离，一般保持0.5

7、1m 的距离，面向患者。保持眼神的交流。保持放松、舒适的体位。必要时身体稍前倾。适时地微微点头或应答，如“嗯”、“是啊”、“哦”等，表示自己正在听。（三）交谈过程 4非语言交流技巧 通过人的表情、眼神、动作等来进行人与人之间的信息交流。（三）交谈过程（1）面部表情（2）眼神的交流（3）身体姿势（4）触摸（5）沉默（三）交谈过程（1）面部表情：从患者的面部表情了解到患者的状况 如患者担忧时可能会出现皱眉 患者恐惧时脸上可能会显得很焦虑、恐慌 疼痛时患者会出现非常痛苦的面部表情等。（三）交谈过程（2）眼神的交流：通常是希望交流的信号，表示尊重并愿意倾听对方的讲述。一般目光大体落在对方的嘴、头顶和脸

8、颊的两侧这个范围为好，给对方一种很恰当地、很有礼貌地看着他面部的感觉，并且表情要轻松自然。（三）交谈过程（3）身体姿势：点头、摇头、摆手、耸肩、握手、拍拍肩膀、竖大拇指、用小指拉勾、拥抱、倒一杯茶水等 可以不由自主地显示内心情绪状态和感受。（三）交谈过程（4）触摸：患者焦虑害怕时，可以紧紧握住患者的手 抱起一个正在大声哭闹的患儿，并用手轻轻地拍他，会使患儿有一种安全感 患者痛苦呻吟时，护士主动靠近患者站立，且微微欠身与其对话，适当抚摸其躯体或为其擦去泪水，会给患者以安慰的感觉。（三）交谈过程（5）沉默：沉默可以表达接受、关注和同情，也可以表达委婉的否定和拒绝。当患者有焦虑或有些问题不愿意回答时

9、，可使用沉默的方法，让患者感到自己的愿望得到尊重和理解，也可以提供护患双方有思考的调适的机会。（三）交谈过程 5及时核实交谈的信息 为确保所获得的资料的准确性，在交谈中对含糊不清或存在有疑问或矛盾的内容进行核实。核实应保持客观性，核实后将患者所述内容用简单的语句进行小结。（三）交谈过程 信息存疑时常用的核实方法：（1）澄清：对于患者陈述中一些模糊的、或不明确的语言提出疑问，以求取得更具体、更明确的信息。如：“请再说一遍”，“我还不太明白，请您再说清楚一点。”。（三）交谈过程（2）重复：将患者所说的话再复说一遍，待患者确认后再继续倾听和交谈。如“唔，您刚才说您半夜感到胸闷，是这样吗？”。（三）交

10、谈过程（3）反问：以询问的口气重复患者所说的话，鼓励患者提供更多的信息。如“您说您夜里睡眠不好？”。反问也可以用于描述患者非语言行为，并询问其原因。如“我注意到您总爱向窗外看，有什么原因吗？”。（三）交谈过程（4）质疑：用于患者所说的与你所观察到或前后所说的内容不一致时。如“您说您对自己的病没有任何顾虑，可您的眼睛却红红的，能告诉我这是为什么吗？”。（三）交谈过程（5）解析：对患者所提供的信息进行分析和推论，并与患者交流。患者可以对你的解析加以确认、否认或提供另外的解释等。（三）交谈过程（四）交谈结束 在交谈即将结束时，护士应有所暗示或提示，不能突然结束话题。如可向患者简单复述一下谈话的重要内

11、容，并对患者提出的疑虑做出必要的解释。在结束谈话离开前，要再询问患者“您还有什么事要说吗？”，然后告诉患者，今天暂时谈到此，有事情随时可以联系，最后对患者的合作表示谢意，以结束本次交谈。二、健康史采集的注意事项 1健康史采集关键在于得到患者的信任 护士高雅的气质、和蔼的态度、良好的语言修养是取得患者信任的首要条件 当患者感到平等、受到尊敬时，才能坦诚相告。二、健康史采集的注意事项 2健康史应尽量询问患者本人，神志不清或其他原因而不能自述者则可由家属或知情人代诉。患者一但清醒，应及时核实或补充。二、健康史采集的注意事项 3 正确应用人际沟通与人际交往技巧与患者交谈，询问时语言要通俗易懂，避免采用

12、医学术语，如“鼻衄”、“端坐呼吸”、“里急后重”等，避免套问和提示性诱问。二、健康史采集的注意事项 4 对危重患者，在作扼要询问和重点的身体评估后，应立即进行抢救，待病情稳定后再作详细交谈补充，以免延误治疗。二、健康史采集的注意事项 5 对一般患者交谈应于入院后2 小时内完成，入院评估记录应在24 小时内完成。6 对外观异常者不要显露惊奇，对相处困难的护理对象要有耐心、不厌恶，对患者的错误观点不要直接批评，而应提出正确的观点供其参考。二、健康史采集的注意事项 7 对心理、社会方面的评估资料，护士应摒弃偏见，坦诚接受患者所有信息，并按原话记录。二、健康史采集的注意事项 8 尊重患者的隐私权，回避

13、患者不愿提及的问题，对不愿讲的内容，不要追问。二、健康史采集的注意事项第二节 健康史内容 一、一般资料 一般项目包括姓名、性别、年龄、籍贯、民族、婚姻、职业、工作单位、家庭住址、通讯地址、电话号码、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。若病史陈述者是患者亲属或其他人，则应注明其与患者的关系。记录年龄时应填写实际年龄。（一）一般项目（二）主诉（二）主诉 主诉是患者感受最主要、最明显的症状或体征及其性质和持续时间，也是本次就诊最主要的原因。如“畏寒、发热、右胸痛3 天”，“心悸、气短2 年，加重伴下肢水肿2 周”。注意：何谓症状和体征？症状是指患病时患者主观感觉到的异常感觉或是某些病态改变，

14、如咳嗽、头痛、呕吐、吞咽困难等；体征是指患病时患者被护士察觉到的客观表现，如急性病容、皮疹、心脏杂音、肝脏肿大等。（二）主诉 通过主诉可初步了解疾病所在系统及其性质，有助于判断主要诊断问题。主诉要简明扼要，用一、二句话加以概括，并同时注明主诉自发生到就诊的时间 避免用诊断术语或病名，如“患糖尿病1 年”，而应记录“多饮、多食、多尿、消瘦1年”。（三）现病史 现病史是健康史的主体部分，包括疾病的发生、发展、演变和诊治的全过程。起病的情况 不同疾病起病方式不同，询问患者的疾病是急起还是缓起 有的起病急骤，如脑栓塞、急性胃肠穿孔等 有的起病缓慢，如肺结核、肿瘤等。（三）现病史 患病时间 是指起病到就

15、诊或入院的时间，根据患者的情况可用年、月、日、时、分钟计算。（三）现病史 主要症状特点 包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素等。如消化性溃疡，为上腹痛，其性质为灼痛（或胀痛、隐痛），可持续数日或数周，在数年中反复发作或缓解，秋末春初加重等特点。（三）现病史 病因与诱因 与患者沟通交流时应尽可能地了解本次发病有关的病因（如外伤、中毒、感染）或诱因（如气候变化、环境改变、情绪、饮食失调等），有助于对疾病的诊治和预防。（三）现病史 病情发展与演变 指在患病过程中主要的症状加重、减轻或出现新的症状。例如肺结核合并肺气肿的患者常可在活动后气促，如突然出现胸痛和严重呼吸困难，应考

16、虑有自发性气胸的可能。（三）现病史 伴随症状 在主要症状的基础上又同时出现一系列其他症状，这些伴随症状常是鉴别诊断的依据。因为不同疾病可出现相同的症状，如急性上腹痛可有多种原因，若患者同时伴有恶心、呕吐、发热，特别是又出现黄疸和休克时，就应该考虑急性胆道感染的可能。（三）现病史 诊治经过 患者在本次就诊前接受过其他医疗单位诊治时，询问曾在何时何地就诊，做过何种检查及接受了哪些护理措施，用过的药物名称、剂量、途径、疗效，可为本次护理措施提供参考。（三）现病史（四）既往史 既往史 指患者从出生起到这次发病为止的健康状况。包括既往健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤史、手术史以及住院

17、经历等。（四）既往史 既往史 应记录既往患过疾病的时间、原因、手术名称、外伤诊疗经过及转归情况等，特别是与现病史有密切关系的疾病，如风湿性心脏病患者有无风湿热病史。需要记录预防接种史、生活地区的主要传染病和地方病史。此外，还需记录有无对食物、药物或环境因素中已知物质的过敏史。若有，应记录过敏时间、过敏原和过敏反应的情况。（五）个人史 个人史包括社会经历、职业及工作条件、习惯与嗜好、有无不洁性交及性病史。（六）婚姻史 记述未婚或已婚，结婚年龄、配偶健康状况、夫妻关系等。（七）月经史和生育史 月经初潮的年龄、月经周期和经期天数，经血的量和颜色，经期症状，有无痛经与白带，末次月经日期，闭经日期，绝经

18、年龄。妊娠与生育次数和年龄，人工或自然流产的次数，有无死产、手术产、产褥感染及计划生育等情况。（八）家族史 询问双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，特别应询问是否有与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病，如血友病、糖尿病、精神病等。对死亡的直系亲属要问明死因与年龄。二、日常生活型态及自理能力（一）健康认知与健康维护健康行为，指患者保持健康的能力以及寻求健康的行为有无吸烟、饮酒习惯，有无药物依赖；是否参加有害或危险活动。生活方式，有无受伤害危险因素；有否健康知识缺乏，有无主动寻求健康知识的意识，以及遵守医嘱的情况。（二）营养与代谢 患者营养状况，饮食搭配及摄入情况，食欲、饮水、以及吞咽情况，有无饮食限制，饮食种类（软食、半流质、流质等），近期无体重改变。（三）休息与睡眠 包括患者的睡眠状况、是否需要安眠药等辅助睡眠措施、休息后体力是否容易恢复等。（四）排泄 1 大便 排便习惯、次数，有无排便异常，是否使用缓泻剂等通便措施。2 小便 排尿次数、尿量、性状，有无排尿异常等。（五）活动与运动 日常生活自理能力（进食、洗漱、洗澡、穿衣、如厕等）及功能水平，活动能力、活动耐力情况，有无医疗或疾病限制，有无躯体活动障碍。通常能自理能力分为三个等级：完全自理、部分自理、完全不能自理。三、心理和社会资料（一）心理评估（二）社会评估