围术期糖尿病处理ppt课件.ppt
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1、围术期糖尿病处理张腊腊 2主要内容主要内容f一、概述f二、手术对糖尿病的影响f三、糖尿病对手术的影响f四、术前处理f五、术中处理f六、术后管理一、概述一、概述 禁食水肠道准备不恰当的降糖治疗手术应激血糖水平增高血糖降低 大量证据表明,围术期血糖异常(包括高血糖、低血糖和血糖波动)增加手术患者的死亡率和并发症发生率,延长住院时间,影响远期预后。合理的围术期血糖管理可使手术患者获益,具有重要意义。25%-50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术 接受外科手术的中老年患者中,其中10%-15%位糖尿病患者二、手术对糖尿病的影响二、手术对糖尿病的影响(一)应激状态 1.应激的影响胰岛素拮抗激素胰岛素分泌
2、障碍和胰岛素抵抗胰岛素需要量胰岛素 2.其他影响(1)白介素-1(内源性致热源)-刺激肝细胞生成和释放免疫球蛋白、刺激粒细胞、单核细胞、细胞集落刺激因子、释放白介素-2、干扰素等(2)肿瘤坏死因子(中毒性休克表现)-低血压、代谢性酸中毒、高血糖、高血钾、胃肠道出血、急性肾小管坏死等3.应激状态加重糖尿病并容易使病情恶化 血糖波动急性并发症心、肾功能加重二、手术对糖尿病的影响二、手术对糖尿病的影响(二)代谢率升高 应激时代谢率增加,择期手术代谢率增加10%-15%,有感染者可增加20%-45%,能量消耗过多 手术、麻醉、禁食状态下,体内供能的葡萄糖主要来源于糖原分解和糖异生。而糖尿病患者缺乏糖原
3、储备,易导致能量供给不足(三)致酮症倾向 择期手术:术后酮体上升 禁食状态:氧化脂肪酸、水解蛋白质 应激状态:升糖激素,葡萄糖利用,脂肪分解,生成酮体 能量消耗:CA释放使心率快,换气量增加 胰岛素减少 胰岛素需要量增加三、糖尿病对手术的影响三、糖尿病对手术的影响(一)糖尿病增加误诊 急腹症?延误治疗(二)糖尿病增加手术死亡率 死亡率是非糖尿病的1.5倍 麻醉意外增加 组织修复能力减弱,吻合口或切口不愈合 免疫功能下降和感染(全身、局部)微血管病变 大血管病变微血管病变 肾脏病变-肾功能不全 神经病变-胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等大血管病变 心血管病变-心肌缺血、充血性心力衰竭、心率失常、高
4、血压、心性猝死等 脑血管病变-暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等 周围血管病变-动脉栓塞、深部静脉栓塞等(三)低血糖危险性1型糖尿病:胰岛素绝对缺乏,血糖波动大2型糖尿病:年老、体弱、病程长对低血糖的反应衰退-延迟 低血糖药物影响:受体阻滞剂、某些麻醉药-CA反应不足-掩盖低 血糖临床表现:交感神经兴奋-心慌、手抖、出汗 神 经 精 神 症 状-视 力 模 糊、定 向 障 碍、精 神 障 碍、昏迷 四、术前处理四、术前处理(一)术前评估1.既往有DM病史的患者,明确糖尿病类型、病程、目前的治疗方案、血糖水平是否达标、低血糖发作情况、有无糖尿病并发症以及并发症的严重程度。糖化血红蛋白HbA1C结果7
5、%者提示血糖控制满意。注意贫血、近期输血等因素可能干扰HbA1C测量的准确性。2.糖尿病患者中约1/3未得到诊断,围术期风险更高。既 往 无 糖 尿 病 病 史 者,年 龄 45岁 或 体 重 指 数BMI25kg/m2,同时合并高血压、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素,行心脏外科、神经外科、骨科、器官移植、创伤等高危手术者,推荐筛查HbA1C。HbA1C6.5%诊断糖尿病;HbA1C6.5%,合并血糖升高者,提示应激性高血糖。f3.筛查引起围术期血糖波动的因素。f地塞米松常用于预防术后恶心呕吐,可升高血糖水平。使用其他糖皮质激素、生长抑素、缩血管药物和免疫抑制剂也可以引起血糖水平增
6、高。f恶性肿瘤、心衰、肝肾功能不全、严重感染的患者低血糖风险增加。f术前血糖波动大、强化胰岛素治疗的患者容易出现低血糖。(二)术前准备1.手术当日停用口服降糖药和非胰岛素注射剂。磺脲类和格列奈类药物可能引起低血糖,术前最好停用24h;肾功能不全或使用静脉造影剂的患者术前停用二甲双胍2448h;停药期间使用常规胰岛素控制血糖。无需禁食水的短小局麻手术可保留口服降糖药。2.入院前已使用胰岛素者,多为控制基础血糖的中长效胰岛素加控制餐后血糖的短效胰岛素的联合方案。手术安排当日第一台,停用早餐前短效胰岛素,继续使用中效或长效基础胰岛素,具体剂量调整见表1。使用皮下埋置胰岛素泵的患者由专业人员进行调节,
7、保留胰岛素基础用量。避免不必要的过长时间禁食,减少对常规血糖控制方案的干扰。术前皮下注射胰岛素剂量调整术前皮下注射胰岛素剂量调整胰岛素剂型胰岛素剂型常规给药频率常规给药频率术前一日术前一日手术日手术日长效胰岛素Qd不变早晨常规剂量的50-100%中效胰岛素Bid不变如晚间用药,给予常规剂量的75%早晨常规剂量的50-75%中短效混合胰岛素Bid不变更换中效胰岛素,予早晨中效成分的50-75%短效或速效胰岛素Tid(三餐前)不变停用胰岛素泵不变泵速调整为睡眠基础速率3.手术时间长、术后当日仍无法进食的大手术;术前完全依赖皮下短效胰岛素治疗;医院缺少管理皮下胰岛素泵的专业人员。考虑手术当日彻底停用
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