基础护理学14病情观察及危重患者的抢救和护理.ppt

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1、 病情观察及病情观察及危重患者的抢救和护理危重患者的抢救和护理 内科内科 张丽张丽 课程内容课程内容第一节第一节 病情观察病情观察第二节第二节 危重病人的抢救和护理危重病人的抢救和护理第三节第三节 常用急救技术常用急救技术 教学目标教学目标掌握病情观察的方法掌握病情观察的主要内容及危重患者的护理要点了解抢救室的设备与常用抢救药物的种类第一节第一节 病情观察病情观察 医务人员对患者的医务人员对患者的病情观察是一种病情观察是一种有意识有意识的的、审慎的审慎的、连续化的连续化的过程。过程。病情观察的意义 为诊断疾病和制定治疗护理方案提供依据 预测疾病的发展趋势和转归 了解治疗效果和用药反应 及时发现

2、危重症或并发症一、意义及护理人员应具备的条件一、意义及护理人员应具备的条件护理人员应具备的条件n n 高度的责任心高度的责任心n n 广博扎实的理论知识广博扎实的理论知识n n 丰富的临床经验丰富的临床经验n n 敏锐的观察能力敏锐的观察能力勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录二、病情观察的方法二、病情观察的方法直接观察法直接观察法视诊视诊听诊听诊触诊触诊叩诊叩诊嗅觉嗅觉询问询问思考思考间接观察法间接观察法:交谈、查阅、借助仪器u 一般情况的观察u 生命体征的观察u 意识状态的观察u 瞳孔的观察u 心理状态u 其他方面的观察三、病情观察的内容三、病情观察的内容一般情况的观察一般情况的观察1、

3、发育与体形：、发育与体形：胸围等于身高的一半，坐高等于下肢的胸围等于身高的一半，坐高等于下肢的长度，两上肢展开的长度约等于身高。长度，两上肢展开的长度约等于身高。2、饮食与营养、饮食与营养 3、面容与表情面容与表情4、体位、体位5、姿势与步态、姿势与步态6、睡眠、睡眠7、皮肤与粘膜、皮肤与粘膜8、呕吐物呕吐物：次数、发生方式、性状、量、色、气味及伴随症状等次数、发生方式、性状、量、色、气味及伴随症状等9、排泄物：、排泄物：常见的典型面容急性病容急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如呼吸急促，口唇疮疹，表

4、情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。大叶性肺炎、疟疾等病人。慢性病容慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性疾病如恶性肿瘤晚期、慢性肝暗淡，见于慢性消耗性疾病如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。病、结核病等病人。病危面容病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。病的病人。二尖瓣面容二

5、尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。性心脏病病人。贫血面容贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人。疲惫乏力，见于各种类型血病人。生命体征的观察 生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标。正常人的生命体征在一定范围内相对稳定，当机体患病时，生命体征会发生不同程度的变化呕吐物的观察1(1)时间时间：清晨：清晨妊娠呕吐；妊娠呕吐；夜晚或凌晨夜晚或凌晨幽门梗阻。幽门梗阻。(2)方式方式：中枢性呕吐：中枢性呕吐不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见不伴随恶

6、心，呕吐呈喷射状，常见 脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；反射性呕吐（消化道疾病所致）反射性呕吐（消化道疾病所致）与进食有关，与进食有关，发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且 呕吐后可缓解不适感。呕吐后可缓解不适感。(3)性状性状：幽门梗阻：幽门梗阻宿食；宿食；高位小肠梗阻者高位小肠梗阻者伴胆汁；伴胆汁；霍乱，、副霍乱霍乱，、副霍乱米泔。米泔。(4)量：量：成人胃容量约为成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应，如呕吐物超过胃容量，应 考虑有无幽门梗阻或常情况。考虑有无幽门梗阻或常情况。呕

7、吐物的观察2(5)颜色颜色：鲜红色：鲜红色急性大出血时；急性大出血时；咖啡色咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢；陈旧性出血或出血相对缓慢；黄绿色黄绿色胆汁反流入胃；胆汁反流入胃；暗灰色暗灰色胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时 间较长。间较长。(6)气味气味：普通呕吐物：普通呕吐物酸味；酸味；胃内出血者胃内出血者碱味；碱味；含有大量胆汁含有大量胆汁苦味；苦味；幽门梗阻幽门梗阻腐臭味；腐臭味；肠梗阻肠梗阻粪臭味；粪臭味；有机磷农药中毒有机磷农药中毒大蒜味。大蒜味。(7)伴随症状伴随症状：伴腹痛、腹泻：伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物中毒；急性胃肠炎、食物中毒；喷射状呕吐伴

8、剧烈头痛喷射状呕吐伴剧烈头痛颅内高压；颅内高压；呕吐伴眩晕及眼球震颤呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭功能障碍。前庭功能障碍。意识状态的观察意识是大脑功能活动的综合表现。正常人意识清楚，思维合理，情感正常，反应敏捷，语言流畅，对时间、地点、人物的判断力准确。正常人 个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。表现为对自身及外界环境的认识及记忆、思维、定向力、知觉、情感等精神活动的不同程度的异常改变。意意识识障障 碍碍 嗜睡意识模糊昏睡昏迷意意识识障障碍碍的的程程度度 瞳孔瞳孔瞳孔瞳孔 正常瞳孔异常瞳孔散大缩小单侧缩小不等大瞳孔的观察瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重 要指征。应观察瞳孔

9、的大小、形状、对光反应与对称性正常人瞳孔 呈圆形边缘整齐两侧对称、相等，对光反应灵敏 在自然光线下直径约为 2mm 5mm。正正常常瞳瞳孔孔双侧瞳孔散大 双侧瞳孔缩小 两侧瞳孔大小不等 瞳孔对光反应消失 异异常常瞳瞳孔孔的的变变化化 瞳孔直径 5mm称瞳孔散大 常见于颅内压增高颅脑损伤 颠茄类药物中毒 及濒死状态 瞳孔直径 60mmHg60mmHg面色、口唇、甲床及皮肤等色面色、口唇、甲床及皮肤等色泽转红散大的瞳孔散大的瞳孔缩小小有呼吸改善或出有呼吸改善或出现自主呼吸自主呼吸意意识逐逐渐恢恢复复，昏昏迷迷变浅浅，可可出出现反反射射或或挣扎扎有尿有尿心心电图波型改善波型改善 重点重点BLS有效指

10、征心肺复苏中的失误及主要心肺复苏中的失误及主要并发症并发症在呼吸复在呼吸复苏中：中：气道开放不理想。气道开放不理想。口口或或鼻鼻封封闭不不严密密或或口口对口口人人工工呼呼吸吸时忘忘记捏鼻孔。捏鼻孔。吹气量不足。吹气量不足。吹气量吹气量过大，流速快引起大，流速快引起胃膨胃膨胀。打开气道打开气道时，造成或加重，造成或加重颈或脊柱或脊柱损伤在心在心脏复复苏中：中：按按压部部位位不不对。部部位位太太低低，可可能能损伤腹腹部部脏器器或或引引起起胃胃内内容容物物返返流流；部部位位太太高高，可可伤及及大大血血管管；部部位位不不在在中中线，可可能能会会引引起起肋骨骨折肋骨骨折。按按压的力度不的力度不够，达不到

11、效果。，达不到效果。按按压的的压力力过猛猛。可可引引起起病病人人肋肋骨骨或或胸胸骨骨的的骨骨折折、血血气气胸胸、肺肺挫挫伤、肝肝脾脾撕撕裂裂、脂脂肪栓塞肪栓塞等。等。病病人人的的体体位位不不对，没没有有完完全全躺躺在在硬硬的的平平面面上。上。检查过勤而延勤而延误抢救救时机。机。争分争分夺秒，就地秒，就地抢救，病人置平卧位。救，病人置平卧位。清清除除口口咽咽部部分分泌泌物物及及异异物物，保保证气气道道开开放以便通气。放以便通气。按按压心心脏部部位位要要准准确确，用用力力合合适适，防防止止压断胸骨。断胸骨。忌用跳忌用跳跃式和冲式和冲击式按式按压心心脏。注意事项注意事项抢救中沉着且有条不紊的医护配合

12、听到呼救的人：听到呼救的人：通知医生，迅速推抢救车、除颤仪、吸痰器、心电监护仪等抢救仪器设备，联系ICU进行气管插管等。到达的人员，首先将氧气、呼吸囊给患者接上，垫好按压板，将除颤仪、吸痰器、心电监护仪等连接并准备好，根据情况进行除颤以及吸痰，还要迅速建立两条以上通畅的静脉通道，以及作好抢救记录。抢救中沉着且有条不紊的医护配合参与抢救的人要分工好，一人吸痰、一人负责建立静脉通道以及推药接输液瓶、一人负责抽药配药、一人记录、其它人员（机动人员）：负责及时补充抢救物品以及联系外员、疏散家属以及其它围观者。注：抢救过程中要见机行事，相互之间配合好，保证抢救工作及时有效进行。洗胃法洗胃法定定义目的目的

13、评估估洗胃法洗胃法（gastric lavagegastric lavage）目的 1、解毒。2、减轻胃黏膜水肿。3、某些手术或检查前的准备是将洗胃管由口腔或鼻腔插入胃内，反复灌入洗胃溶液，冲洗胃腔的方法。3:00pm，一位服毒病人被家人送到急诊室，作为接诊护士，如何实施抢救？评估年龄、病情、诊断、生命体征、意识、瞳孔等患者中毒情况及有无洗胃禁忌证（时间、途径、服毒量、毒物性质、来院前处理措施）口鼻腔黏膜状况以及有无义齿等心理状况及合作程度评估估病人中毒情况病人中毒情况适适应证：非腐：非腐蚀性毒物中毒。性毒物中毒。禁忌症禁忌症强腐腐蚀性毒物。性毒物。肝硬化伴食管静脉曲肝硬化伴食管静脉曲张、食管

14、阻塞、胸主、食管阻塞、胸主动脉瘤。脉瘤。近期有上消化道出血。近期有上消化道出血。胃穿孔。胃穿孔。上消化道上消化道溃疡和癌症病人不宜洗胃。和癌症病人不宜洗胃。洗胃前准备 -护士准备 -用物准备：根据不同的洗胃方法进行用物准备 洗胃液：根据毒物性质选用拮抗性溶液洗胃 灌洗液1000020000ml，温度2538 -患者准备：中毒重者，左侧卧位 -环境准备 洗胃液的种类洗胃液的种类保保护剂：牛奶、蛋清、植物油等。：牛奶、蛋清、植物油等。溶溶剂：液体石蜡。：液体石蜡。吸附吸附剂：活性炭。：活性炭。解毒解毒剂：1 1：15000-115000-1：2000020000高高锰酸酸钾或或2%2%碳酸碳酸氢钠

15、。中和中和剂：强酸用弱碱；酸用弱碱；强碱用弱酸。碱用弱酸。沉淀沉淀剂：化学物：化学物+毒物毒物溶解度低、毒性小溶解度低、毒性小的物的物质。中毒物 洗胃溶液 禁忌药物 酸性物 镁乳、蛋清水、牛奶碱性物 5%醋酸、白醋、蛋清水、牛奶 氰化物 1：150001：20000高锰酸钾 敌敌畏 2%4%碳酸氢钠、1%盐水、1：150001：20000高锰酸钾 1605、1059、乐果 2%4%碳酸氢钠 高锰酸钾敌百虫 1%盐水或清水、碱性药物 1：150001：20000高锰酸钾 巴比妥类 1：150001：20000高锰酸钾洗胃 硫酸钠导泻洗胃液的选择（洗胃液的选择（2538）毒物种类毒物种类 溶液溶液

16、 禁忌药物禁忌药物酸性酸性 镁乳、蛋清水、牛奶镁乳、蛋清水、牛奶 强酸强酸碱性碱性 5%5%醋酸、白醋、蛋清水、牛奶醋酸、白醋、蛋清水、牛奶 强碱强碱敌敌畏敌敌畏 碳酸氢钠、高锰酸钾、碳酸氢钠、高锰酸钾、1 1盐水盐水 16051605、10591059 4049 4049 碳酸氢钠碳酸氢钠 高锰酸钾高锰酸钾敌百虫敌百虫 1 1盐水、清水、高锰酸钾盐水、清水、高锰酸钾 碱性药物碱性药物DDTDDT、666 666 温开水洗胃、硫酸镁导泻温开水洗胃、硫酸镁导泻 油性泻药油性泻药除虫菊酯类除虫菊酯类 碳酸氢钠、活性炭、硫酸镁导泻碳酸氢钠、活性炭、硫酸镁导泻 氰化物氰化物 高锰酸钾高锰酸钾巴比妥类巴

17、比妥类 高锰酸钾洗胃、硫酸钠导泻高锰酸钾洗胃、硫酸钠导泻 硫酸镁硫酸镁洗胃液的选择洗胃液的选择洗胃溶液洗胃溶液 用途用途 注意事项注意事项温开水温开水 毒物不明毒物不明 避免过热避免过热1 1盐水盐水 敌百虫敌百虫 忌碱性忌碱性生理盐水生理盐水 硝酸银等硝酸银等 禁油性泻药禁油性泻药活性炭活性炭 化学物质化学物质 氰化物禁用氰化物禁用淀粉浆淀粉浆 碘剂碘剂 洗至无蓝色洗至无蓝色高锰酸钾高锰酸钾 巴比妥等巴比妥等 刺激强，刺激强，10591059等禁用等禁用洗胃方法洗胃方法n口服催吐法口服催吐法n胃管洗胃法胃管洗胃法洗胃法4、种类、种类口服催吐法口服催吐法胃管洗胃法胃管洗胃法漏斗胃管洗胃法漏斗胃

18、管洗胃法 电动吸引器洗胃法电动吸引器洗胃法 全自动洗胃机洗胃全自动洗胃机洗胃 口服催吐法：用物准备：治疗盘：量杯、水温计、压舌板、弯盘、塑料围裙或橡胶单。水桶2只 洗胃溶液操作流程：核对解释取坐位反复灌洗整理记录病人自饮洗胃液后引吐饮液量300-500ml/次洗胃液澄清为止灌洗液名称、液量洗出液颜色、性质、液量、气味病人一般情况 胃管洗胃法：漏斗洗胃电动吸引器洗胃全自动洗胃机洗胃核对解释插胃管抽尽胃内容物整理记录证实胃管在胃内反复灌洗观察拔管漏斗胃管洗胃法漏斗胃管洗胃法原理：重力、虹吸原理：重力、虹吸用物用物胃管洗胃法漏斗胃管洗胃法特点特点快、准、省力、快、准、省力、彻彻底（急性中毒）底（急性

19、中毒）用物用物步步骤骤安装装置安装装置洗胃洗胃负压负压：13.3KPa电动吸引器洗胃电动吸引器洗胃步步骤：备物、解物、解释体位（坐、半坐、左体位（坐、半坐、左侧）插管（插管（555560cm60cm）洗胃（高度：洗胃（高度：303050cm50cm，注液：注液：300300500ml500ml）拔管、送拔管、送检、记录。原理原理电磁磁泵作作动力，自控力，自控电路路自自动转换用用物物步步骤备物物解解释插管插管连药管（灌洗液）管（灌洗液）、胃管（病人）、胃管（病人）、污水管（空桶）水管（空桶）吸出胃内容物，再自吸出胃内容物，再自动洗胃。洗胃。洗胃后洗胃后自动洗胃机洗胃法自动洗胃机洗胃法注意事项急性

20、中毒清醒者应迅速口服催吐，必要时进行洗胃 毒物性质不明时，先选用温开水或等渗盐水洗胃，待毒物检验后再给予相应的拮抗剂。洗胃液温度2538，每次灌洗量300500ml，需反复灌洗。灌入量与洗出量基本相等严格掌握洗胃的禁忌证 幽门梗阻病人应在饭后46h或空腹时洗胃，并记录胃内潴留量以了解梗阻情况。洗胃过程中注意观察。并发症？灌入量灌入量300300500ml500ml。心肺功能不良慎用。心肺功能不良慎用。量量过大大胃胃扩张胃内胃内压毒物吸收毒物吸收 口鼻流液口鼻流液迷走迷走NN窒息窒息心心脏骤停停注意事注意事项解释操作过程中可能引起的不适，使病人理解配合。告知病人及家属洗胃后的注意事项。对服毒自杀

21、者，进行心理疏导，并让家属陪伴，避免 发生意外。【健康教育要点】人工呼吸器人工呼吸器 是是进行人工呼吸最有效的方法之一，行人工呼吸最有效的方法之一，可通可通过人工或机械装置人工或机械装置产生通气，生通气，对无无呼吸患者呼吸患者进行行强迫通气，迫通气，对通气障碍的通气障碍的患者患者进行行辅助呼吸。常用于各种原因所助呼吸。常用于各种原因所致的呼吸停止或呼吸衰竭的致的呼吸停止或呼吸衰竭的抢救及麻醉救及麻醉期期间的呼吸管理。的呼吸管理。人工呼吸器(the use of artificial respirator)l人工呼吸机l简易呼吸器人工呼吸器(the use of artificial respi

22、rator)适应证：各种原因所致的呼吸停止或呼吸衰竭的 抢救及麻醉期间的呼吸管理。目的：维持和增加机体通气量 纠正威胁生命的低氧血症简易呼吸器的使用核对解释辅助呼吸托起病人下颌扣紧面罩，挤压呼吸囊频率16-20 次/分挤压空气500-1000ml/次若有自主呼吸，与之同步观察挤压呼吸囊，胸廓抬起1cm，通气效果良好清理呼吸道用物准备：呼吸机、消毒管路、模拟肺、无菌蒸馏水、滤纸、氧气装置、听诊器、多功能插线板备齐用物调试呼吸机连接电、气源先开压缩机，后开主机设置工作模式和参数模拟肺试运行与人工气道连接观察病人胸廓起伏 双肺呼吸音 人机是否同步 生命体征、SPO2、血气分析 整理、记录 项目目 数

23、数值 呼吸呼吸频率率 1016次次/min 吸吸/呼呼对比比 1：1.52每分每分钟通气量通气量 810L/min 潮气量潮气量 600800ml 呼气呼气压力力 2.94kpa 呼气末正呼气末正压 0.490.98kpa 吸入氧吸入氧浓度度 60%呼吸机主要参数呼吸机主要参数n n呼吸道管理呼吸道管理n n重视报警信号重视报警信号n n注意监测生命体征注意监测生命体征n n呼吸机的管理呼吸机的管理呼吸机病人的护理：呼吸机的撤离：核对解释试停机观察充分吸痰、给氧间断脱机自主呼吸情况生命体征、SPO2、血气分析撤机妥善处理人工气道先关主机，再关压缩机关氧气，关电源整理、记录指征：神志清楚 呼吸、

24、循环平稳 血气分析基本正常使用人工呼吸机的病人摘自大摘自大连连医科大学附属第一医院中心医科大学附属第一医院中心ICU“ICU“重症重症监护护监护护理理”PPT”PPT文件文件三、危重病人的护理摘自大摘自大连连医科大学附属第一医院中心医科大学附属第一医院中心ICU“ICU“重症重症监护护监护护理理”PPT”PPT文件文件危重患者的护理病情的监测1、中枢神经系统 如意识的判断以及颅内压的监测2、循环系统 如心率、血压、中心静脉压的监测3、呼吸系统 如呼吸的频率、节律、痰液的量、性质等的观察以及血气分析的监测4、肾功能 如尿量、血、尿钠、尿素氮以及肌酐的观察监测5、体温危重患者的护理保持呼吸道通畅

25、对清醒患者要鼓励咳嗽及有效排痰，对昏迷患者要及时吸痰，清理呼吸道分泌物。加强临床基础护理 如保持良好的个人卫生、做好皮肤护理、维持排泄功能、保持肢体功能、做好呼吸功能训练、保持导管通畅。（四）确保患者安全（五）补充营养和水分危重患者的护理（六）保证各种管道的通畅（七）心理护理 态度要和蔼、宽容、诚恳、富有同情心；语言应精练、贴切、易于理解；举止应沉着、稳重；操作应娴熟认真、一丝不苟，给病人充分的信赖感和安全感。操作前解释语言沟通障碍者，保证与病人的有效沟通“治疗性触摸”减少环境因素刺激 作好交接班工作一定是患者病情相对平稳时进行交接。在交接班时一定要做好危重患者的病情、治疗、各通道（包括：气管插管、留置导尿、输液通道以及其它管道的情况）、所用药物、皮肤以及将要进行的治疗、护理等情况的交接。交班者在下班之前，要补充好各抢救物品，并清理抢救垃圾。大连医科大学附属第一医院中心大连医科大学附属第一医院中心ICUICU谢谢聆听谢谢聆听