动脉瘤疾病查房ppt.ppt

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1、颅内动脉瘤的疾病查房PPT 制作人：吕晓洁、蒋一微、蔡丹丹、王益菲日期：2016-10-16 病史汇报12 床，洪 香 凤，女，59 岁。患 者3 天 前 在 外 行 走 时 无 明 显 诱 因 突 发 头 痛，为 全头 痛，性 质 描 述 不 清，伴 恶 心，呕 吐 胃 内 容 物 多 次，具 体 量 不 详，非 喷 射 性，无 咖 啡 色 液 体，伴 视 物 模 糊。至 当 地 诊 所 予 对 症 治 疗（具 体 不 详），效 果 不 明显。近3 天 来 上 述 症 状 持 续 无 缓 解。遂 至 仙 居 县 中 医 院 就 诊，行 头 颅CT 示：蛛网 膜 下 腔 出 血 考 虑。予“甘

2、 露 醇 针、氨 甲 环 酸 针、尼 莫 通 针”对 症 治 疗，患 者症 状 无 明 显 加 重 或 改 善，遂 于2016 年10 月12 日 送 于 我 院 就 诊，查 头 颅CTA 阅 片见：两 侧 后 交 通 动 脉 瘤，今 为 求 进 一 步 诊 治，拟“两 侧 后 交 通 动 脉 瘤”收 入 我科。体格检查 神经系统专科检查 辅助检查T:37.6，P:75 次分，R:20 次分，Bp:127 88mmHg，神志清，检查合作，自主体位。意识清楚，GCS 评分13 分，两侧瞳孔等大，直径约3.0mm，对光反射灵敏。四肢肢体肌张力未见异常，肌力5 级，腹壁反射(+)，肱二头肌、膝腱反射

3、(+)，颈稍抵抗，克氏征(-)，布氏征(-)，两侧巴氏征(-)。头颅CTA：两侧后交通动脉瘤入院第二天在全麻下行两侧后交通动脉瘤血管内栓塞术，术中经过顺利。返回病房时查体：意识朦胧，呼吸平，两侧瞳孔2.5mm，对光反射灵敏，四肢能完成简单遵命动作。右腹股沟处绷带加压包扎干燥整洁，局部无渗出，右足背动脉搏动良好，留置导尿畅，接心电监护使用，心电监护示：窦性心律。术后处理措施：给予奥美拉唑钠针护胃，盐 酸 法 舒 地 尔 注 射 液改善微循环，阿 司匹 林 肠 溶 片 抗 血 小 板，注 射 用 小 牛 血 去 蛋 白 提 取 物护脑等补液对症治疗。病史汇报为何判断为颅内动脉瘤?依据是什么？颅内动

4、脉瘤的定义颅内动脉瘤多为发生在颅内动脉管壁上的异常膨出，是造成蛛网膜下腔出血的首位病因。好发于脑底动脉环（wills环）上，其中80%发生于脑底动脉环前半部。什么是大脑动脉环大脑动脉环定义：颈内动脉系和椎-基底动脉系 吻合形成封闭的七边形血管环。意义：是一种代偿的潜在装置。缺血性脑血管疾病时，侧枝循环最充分的供血来源。大脑动脉环组成1、前交通动脉2、双侧大脑前动脉3、颈内动脉分叉部4、双侧后交通动脉5、双侧大脑后动脉6、基底动脉顶端12 233445 56临床表现出血症状局灶症状 缺血症状出血症状动脉瘤破裂可有或没有诱因出血的方式：蛛网膜下腔出血（SAH)SAH:症状：表现为剧烈头痛、频繁呕吐

5、、大汗淋漓、面色苍白、体温升高、有或无意识障碍。体征：脑膜刺激征局灶症状：动脉神经麻痹：颈内动脉-后交通动瘤 大脑后动脉 瘤。视力视野障碍：前交通动脉瘤肢体偏瘫、失语：大脑中动脉瘤缺血症状：主要由于颅内动脉痉挛所致。1、使脑组织缺血缺氧，发生 脑水肿，颅内压增高。2、严重脑血管痉挛造成脑梗赛，可出现梗塞区域的神经功能 障碍。结合病人头痛伴恶心呕吐3天患者意识模糊,伴视物模糊，颈稍抵抗头颅CT示：蛛网膜下腔出血头颅CTA阅片见：两侧后交通动脉瘤确诊依据诊断为动脉瘤的辅助检查CT检查:出血急性期，CT确诊SAH阳性率极高，安全迅速可靠。脑血管造影（DSA)：诊颅内动脉瘤的“金标准”，能够明确判断动

6、脉瘤的部位、形态、大小、数目、是否存在血管痉挛以及最终手术方案的确定。MRA检查：优于CT，MRA常用于颅内动脉瘤的筛选。CTA:主要用于动脉瘤家族史或破裂先兆筛选者筛查及急性期不能耐受DSA检查的患者。常临床将意识障碍分为五级：(1)嗜 睡:是 指 意 识 障 碍 的 早 期 表 现，意 识 清 醒 水 平 下 降，精 神 萎 靡，动 作 减 少。患者 持 续 地 处 于 睡 眠 状 态，能 被 唤 醒，也 能 正 确 地 回 答 问 题，能 够 配 合 身 体 检 查，但刺激停止后又进入睡眠。(2)昏 睡:是 指 意 识 清 醒 水 平 较 前 者 降 低，需 高 声 喊 叫 或 较 强

7、烈 的 疼 痛 刺 激 方 可 能 唤醒，醒 后 可 见 表 情 茫 然，能 简 单 台 混 和 不 完 全 地 回 答 问 话，对 检 查 也 不 能 够 合 作，刺激停止后立印进人熟睡。(3)浅 昏 迷 一 旦 进 人 昏 迷 状 态 患 者 表 现 为 意 识 丧 失，高 声 喊 叫 不 能 唤 醒，亦 即 对 第二 信 号 系 统 完 全 失 去 反 应。此 时 强 烈 的 疼 痛 刺 激，如 压 眶 上 缘 可 有 痛 苦 表 情 及 躲 避反射可有较少的无意识自发动作。(4)中 昏 迷:是 指 对 疼 痛 的 反 应 消 失，自 发 动 作 也 消 失，四 肢 完 全 处 于 瘫

8、痪 状 态，腱反 射 亢 进，病 理 反 射 阳 性。角 膜 反 射、瞳 孔 对 光 反 射、咳 嗽 反 射 和 吞 咽 反 射 等 仍 存在，但巳减弱。(5)深 昏 迷:是 指 患 者 表 现 眼 球 固 定，瞳 孔 散 大，角 膜 反 射、瞳 孔 对 光 反 射、咳 嗽 反射 和 吞 咽 反 射 等 均 消 失。四 肢 呈 弛 缓 性 瘫，腱 反 射 消 失，病 理 反 射 也 消 失。呼 吸、循环和体温调节功能发生障碍。抑制水平达到脑干。GCS 评分 格拉斯哥昏迷评分(GCS)睁眼反应 评分 言语反应 评分 运动反应 评分 自动睁眼 4 回答正确 5 遵嘱活动 6 呼唤睁眼 3 回答错误

9、 4 刺痛定位 5 刺痛睁眼 2 胡言乱语 3 躲避刺痛 4 不能睁眼 1 只能发声 2 刺痛肢屈 3 不能发声 1 刺痛肢伸 2 不能活动 1病人的 GCS 评分为 13 分临床分级 国际常用Hunt五级分类法 级 无症状或轻微头痛及轻度颈强直 级 中-重度头痛.颈强直 除有颅神经麻痹外，无其他神经功能缺失 级 倦睡，意识模糊，或轻微的灶性神经功能缺失 级 木僵，中或重度偏侧不全麻痹，可能有早期的去脑强直及植物神 经系统功能障碍 级 深昏迷，去大脑强直，濒死状态护理问题1、意识障碍2、脑组织关注异常3、头痛4、潜在并发症：脑出血5、潜在并发症：脑血管痉挛6、潜在并发症：脑梗死7、排尿形态改变

10、8、自理能力下降情景一：如若患者术后第1 天出现 精神紧张、痛苦表情、躁动、剧烈头痛、小便失禁等表现出血啦！并发症的护理与预防动脉瘤破裂再出血 是血管内栓塞术的严重并发症 因血压急剧波动、术中机械刺激、术后抗凝治疗凝血机制改变引起。临床表现：出现精神紧张、痛苦表情、躁动、剧烈头痛、不同程度的意识障碍、小便失禁等预防再出血护理措施1.密 切 观 察 病 情：有 无 突 发 剧 烈 头 痛、呕 吐、癫 性 发 作，昏 迷 甚 至去脑强直发作，颈强，复查脑脊液为鲜红色。2.卧 床 休 息：抬 高 床 头 15-30，有 利 于 静 脉 回 流，减 少 不 必 要 的 活动。3.保 持 适 宜 的 颅

11、 内 压：维 持 颅 内 压 在 100mmH2O,颅 内 压 骤 降 会 加 大血管壁内外压力差，诱发动脉瘤的破裂；应用脱水剂要控制4.维 持 血 压 稳 定：一 旦 出 现 血 压 升 高，遵 医 嘱 使 用 降 压 药 物，使 血压下降10%即可。5.遵医嘱使用抗纤溶药物，做好药物护理。情景二：如若患者术后第2天出现 头痛、短暂的意识障碍、肢体麻木、失语等症状。请问她出现了哪种术后并发症？脑血管痉挛 定义脑血管痉挛即“颅内动脉的持续性收缩状态”。脑血管痉挛的诊主要根据病人的临床症状体征及脑血管造影的影像，如果仅在血造影时发现血管处于痉挛状态，病人没有相应的神经功能缺损症状 称为无症状性血

12、管痉挛；如果病人出现神经功能缺损症状，则称为症状性血管痉挛，又称迟发性缺血性神经功能障碍。动脉瘤介入栓塞治疗时可刺激脑血管，诱发脑血管痉挛，表现为一过性神经功能障碍，如头痛、短暂的意识障碍、肢体麻木、失语等症状。特别是SAH致死、致残的重要原因 护理措施1.密切观察患者瞳孔、意识、肢体肌力情况的变化。2.维持正常血压和血容量。3.早期使用尼莫地平治疗。给药期间观察有无胸闷、面色潮红、血压下降、心率减慢等不良反应。4.腰穿放脑脊液或脑脊液置换术。5.对于脑血管痉挛患者应用3H疗法。何为3H疗法呢？3H 疗法：3H疗法是改善SAH（蛛网膜下腔出血）后CVS（脑血管痉挛）引起的脑供血不足和防治DIN

13、D（缺血性神经功能障碍）的最佳方法。3H疗法增加脑血流的机制为：增高脑灌注压、稀释血液、降低血黏度、降低红细胞及血小板凝聚力、增强红细胞变形能力以及改善微循环、增加脑血流量。3H治疗的适应证为动脉瘤已早期手术夹闭者；禁忌证为脑梗死、颅内高压和严重贫血者。情景三：如若患者术后第3 天出现 一侧肢体无力 偏瘫、失语甚至意识障碍请问她出现了哪种术后并发症？脑梗死由术后血栓形成或血栓栓塞引起临床表现：一侧肢体无力，偏瘫、失语甚至意识障碍护理措施：1.绝对卧床休息，保持平卧姿势，在生命体征稳定的情况下鼓励患者早期进行翻身，加强肢体主动与被动活动。2.遵医嘱予扩血管、扩容、溶栓治疗3.若术后病人处于高凝状

14、态，常应用肝素预防脑梗死 颅内动脉瘤的术后并发症 除了再出血、脑血管痉挛、脑梗死外，还有脑水肿、脑肿胀、颅内感染、电解质紊乱、消化道出血、弹簧圈脱落、高热、癫痫发作、脑积水、脑疝等治疗手术治疗 1、动脉瘤栓塞术 2、动脉瘤夹闭术非手术治疗术前护理 1、心理护理 做好解释工作，消除紧张恐惧心理;费用高，担心治疗效果不佳等。2、避免一切动脉瘤破裂的因素 绝对卧床休息，环境安静、镇静、镇咳、通便、避免各种嘈杂及各种情绪激动因素，控制血压，减轻血管痉挛，临床常用钙离子阻滞剂尼莫地平，使用微量泵避光静脉滴注。3、术前训练排尿 4、术前准备：常规腹部备皮、做碘过敏试 验、称体重，以方便计算肝素入量。嘱患者

15、要禁食 1012 h，禁饮 68 h。术后护理1.穿刺部位观察及护理术股动脉穿刺术后沙袋压迫穿刺点6h，并伸髋静卧24小时，观察穿刺点局部有无渗血、瘀斑及血肿，肢体皮肤温度、颜色、感觉，足背动脉搏动，腹部情况(因导管损伤或刺破血管可引起腹腔出血)。2.脑血管痉挛的观察表现为一过性神经功能障碍，如头痛，短暂的意识障碍，肢体瘫痪等，多于手术后1224h发生。使用尼莫通注射液经微量泵缓慢静注。同时给予低流量吸氧，以改善脑部缺氧状态。3、严密观察神志，瞳孔，生命体征的变化，及时发现出血及再出血，了解病人有无其他不适皮疹等过敏反应，动态复查头颅CT。4、病人在出血后或动脉瘤破裂危险时绝对卧床，行颅内血肿

16、清除术，给予脱水、利尿和消炎止血等药物治疗。5、密切观察癫痫发作先兆，持续时间，类型，遵医嘱于予抗癫痫药物6、避免各种不良刺激，如用力咳嗽，保持大便通畅，给予一些缓泻剂 7、用药护理：医嘱护胃、护脑、改善微循环等补液对症治疗。甘露醇:脱水剂，降低颅内压、眼内压及治疗肾药利尿剂；一般计量为20%甘露醇250ml在1520min内滴完不超过30分钟。小牛血去蛋白：改善脑部血液循环和营养障碍性疾病(缺血性损害、颅脑外伤)所引起的神经功能缺损。盐酸法舒地尔：改善和预防蛛网膜下腔出血术后的脑血管痉挛及引起的脑缺血症状。本品只可静脉点滴使用，不可采用其它途径给药尼莫地平的使用?应密切注意临床症状及CT改变

17、、若发现颅内出血，应立停药并进行适当处理。也可引起低血压，因此在用药过程中应注意血压变化及给药速度。尼莫地平？主治：1.脑缺血及慢性脑 血管病；2.蛛网膜下腔出血原 理：对脑血管的作用是利用免主动脉条和离体基底动脉条观察到，尼莫地平对k+、5-HT、血液、前列腺F2a和凝血酶引起的血管收缩有极显著的拮抗作用。可选择性扩张脑血管，增加脑血流量，从而起到脑保护的作用。使用注意观察：有无低血压、心动过缓和房室传导阻滞以及心功能抑制等症状。最新发展血流导向装置治疗颅内动脉瘤的最新进展目前临床应用的血流导向装置主要分为两类，一类是以Pipeline支架为代表的用于载瘤动脉内的血流导向装置，一类是以WEB

18、 II为代表的用于动脉瘤腔内的血流导向装置。用于载瘤动脉内的血流导向装置通过重建载瘤动脉达到治疗动脉瘤的目的，因此可以忽略动脉瘤的形状和大小，使颅内宽颈、梭形、夹层、巨大动脉瘤的治疗更加简单，与弹簧圈栓塞动脉瘤相比，可以避免弹簧圈带来的占位效应；应用置于动脉瘤腔内的血流导向装置对动脉瘤进行治疗时，术前、术后无需应用抗血小板聚集药物，可用于破裂动脉瘤的治疗，其对载瘤动脉的分支无明显影响，相比用弹簧圈栓塞动脉瘤，释放该装置时操作简单大大缩短 X一线曝光时间。血流导向装置的应用使颅内动脉瘤的治疗更加简化、安全。李鑫，陈旭东血流导向装置治疗颅内动脉瘤的最新进展 J 中国微侵袭神经外科杂志，2015，20(5)：238-240 谢谢观赏