事故原因综合分析.ppt
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1、海洋石油事故海洋石油事故管理管理总公司健康安全环保部总公司健康安全环保部 2004年年10月月单位名称序号2识识 别别危险源、基本资料、项目、法规要求、现有作业标准、环境条件、目标期望评评 估估任务分析、暴露程度、风险分析、如何控制控控 制制制定作业标准、作业程序、预防措施、实施计划培培 训训有关危害、风险、预防等地培训记记 录录识别记录、评估记录、控制记录、监测记录、培训记录确确 认认审核和评估、监测、管理评审风险控制的基本步骤单位名称序号32.2.事故事故原因综原因综合分析合分析表表 事故描述事故描述事故描述事故描述 事故类型和严重程度 有关的人员、时间、地点、如何发生收集证据收集证据收集
2、证据收集证据 收集相关证据 直接证据(现场和目击证人)间接证据(有关的材料)人员、岗位、程序等事故起因分析事故起因分析事故起因分析事故起因分析 综合所有相关证据 分析证据之间的联系 识别关键因素 利用CLC找出触发原因和系统原因直接起因直接起因直接起因直接起因系统原因系统原因系统原因系统原因制定和实施预防纠正措施制定和实施预防纠正措施单位名称序号4事故起因分析事故起因分析事故起因分析事故起因分析行行行行 为为为为条条条条 件件件件人为因素人为因素人为因素人为因素工作因素工作因素工作因素工作因素可能的触发原因可能的系统原因2.2.事故原因综合分析表事故原因综合分析表 单位名称序号5可能的触发原因
3、可能的触发原因可能的触发原因可能的触发原因行行行行 为为为为1.遵守工作程序2.工具或设备使用3.保护方法4.疏忽或缺乏意识条条条条 件件件件5.保护系统6.工具、设备及车辆7.工作暴露8.作业现场布置和环境2.2.事故原因综合分析表事故原因综合分析表 单位名称序号6可能的系统原因可能的系统原因可能的系统原因可能的系统原因个人因素个人因素个人因素个人因素1.体力2.身体状况3.精神状况4.精神压力5.行为6.技术水平工作因素工作因素工作因素工作因素7.培训及知识转换8.管理、监督及雇员领导9.承包商的选择和审查10.工程设计11.作业计划12.采办、材料处理及材料控制13.工具和设备14.作业
4、制度、政策、标准和程序15.沟通2.2.事故原因综合分析表事故原因综合分析表 单位名称序号71 1遵守工作程序遵守工作程序1-1个人违规:当某个体完全意识到工作危险性,但依然我行我素决定照此进行。1-2 集体违规:当人们完全意识到工作危险性,但依然决定照原方法去做,即在知道违反规章制度条件下解决处理问题。1-3 监督违规:监督或其它管理人员充分意识到他们现工作的危险性,但依然照此工作。1-4 未经许可操作设备:相关操作人员未经上级领导批准同意,其原因或者未获准许,没有工作许可证或者由于虽在他本部门工作;但监督告知他不允许进行某项工作。这项原因也适用于以下情况,某项设备操作不属于该员员工作范围,
5、因此也可理解为,未有操作该设备的许可证;例如:未经培训就操作铲车,或者某项设备操作不包括在该员工职责范围之中。1-5 工作位置或姿态不正确:有关人员没有遵行自身行为保护,在不安全、不稳定和非标准型工作台上进行工作,或者把身体某些部位置放在不安全位置。1-6 超体能工作:超出自身体力范围进行工作;例如搬运过重的东西。1-7 工作或运载速度不适宜:有关人员工作速度欠妥,不能从容做事。例如驾驶太快;跑得太快或添加化学剂过快或过慢。1-8 提升欠妥:无论采用人工还是机械方法提升货物都有悖于常规做法,或者超过员工自身能力或设备能力进行提升。1-9 加载欠妥:指设备加载欠妥。例如加载,车辆或离心机;不注意
6、平衡一边倾斜,或过载;或把错误产品装错了车。1-10 简化便捷。员工不能按照程序进行工作,采用简化便捷方法。1-11 其他项:如果上述原因归类无一适从,可采用本项作原因说明。行行 为为 单位名称序号82 2工具或设备使用工具或设备使用2-1 设备使用欠妥。在设备使用过程中超出设备设计或设备误用;例如,超出设备最大推荐工作温度、范围等进行操作。2-2 以具使用不妥。工具在使用过程中不能按设计要求使用或者误用。例如:用错工具,工具施力过大等。2-3 使用有缺陷设备(明知),知道设备有缺陷,但坚持使用工作。例如铲车液压系统泄漏仍在使用。2-4 使用有缺陷工具(明知),知道工具有缺陷,但仍坚持使用。2
7、-5 工具、设备和材料置放欠妥。材料或设备置放在有潜在的危险位置。2-6 设备操作速度欠妥:超过操作最大速度,包括磨轮速度过高,总装线加速,整个体操作超速。2-7 对正在操作的设备进行维修作业:对正在操作设备在企图不关机进行维修,例如清洗卡夹机械,通开堵塞管线等。2-8 如上述归类原因无一适从,均可归此项原因类。行行 为为 单位名称序号93 3保护方法保护方法3-1 缺乏隐患存在意识:明知情况不正常,事故有关人员却不警惕。3-2 个人保护设备尚未使用:工作程序中规定使用的设备没有使用。3-3 个人保护设备使用不正确:虽然使用了要求的设备,但使用不正确。例如:未配用防毒面具,安全镜大小不适,呼吸
8、器型号不对,或安全设备未经正确保养和检查。3-4 动力设备维修保养:没有根据锁定、红色标签、红色禁线和设备开启程序,对动力设备进行电动和机械安全保护。3-5 设备和材料未能安全保护:对设备材料和个人的移动和跌落未能进行安全保护。例如梯子未架稳妥,加载安排不当,手脚架没有踏脚板等。3-6 保护装置、警示系统或安全装置失效:虽然有相应的保护装置、警示系统、安全装置并且已到位,但均已失效,使其工作在没有这些保护下进行。3-7 保护装置、警示系统、安全装置拆卸:虽然有相应的保护装置、安全装置和警示系统,但在前些时候已被拆卸,至今未能重新安装或重新起作用。3-8 没有个人保护设备,在现场没有配备必要的个
9、人保护设备。3-9 其它项:如上述归类原因无一适从,均可归此项原因类。行行 为为 单位名称序号104 4疏忽疏忽/意识缺乏意识缺乏4-1 决定欠妥或缺乏判断:形势判断错误并作出错误决定。4-2 注意力分散:相关人员注意力分散,没有注意工作进展,所以没有注意到或者虽然注意到,但为时过晚,事故已经发生了。4-3 忽视立足点和周围环境:有关人员在到处转溜时未能注意到障碍物以及地面路况。4-4 嬉闹:有关人员参与不合适活动,包括过分的开玩笑及逗闹戏笑。4-5 暴力行为,任何类型身体和心理对抗可造成身体伤害和心理激怒。4-6 未作警告,某个人具有危险工作条件和行为的知识,但没警示目前或将来暴露在这样条件
10、或参与的人员;例如,没有标签有缺陷工具。4-7 使用药物或酒精,事故有关人员被确认是受药物或酒精的影响。4-8 无意识地进行常规活动。事故涉及人员进行常规活动,例如走步、坐落、上梯等行为,没有刻意细想。结果暴露在危险地方。4-9 其它项,如上述归类原因无一适从,可采用本类项。行行 为为 单位名称序号115 5保护系统保护系统5-1护罩和保护性装置不够:现场没有保护工作人员需要的适宜护罩和保护性装置。5-2护罩或保护性装置有缺陷,虽然安装了护罩和保护性装置,但在事故时刻却失灵了。5-3 个人保护设备不适宜:个人使用的保护性设备在事故发生时刻不能适合当时情况,或者所提供的个人保护性设备型号错误。5
11、-4 个人保护设备缺陷:虽然有足够的个人保护设备,但所使用个人保护设备在事故发生时刻有缺陷不好使用。5-5 警示系统不适:虽然备有适当的警示系统,但在事故时刻却不能提供警示注意。5-6 警示系统缺陷:虽然备有适当的警示系统,但在事故时刻却失效了。5-7 工艺或设备隔离不妥:由于设备没有很好隔离,有关人员只能接触化学品,热表面或带电装置等。5-8 安全装置欠妥:虽然有安全装置例如:压力安全阀或涡轮过速跳闸装置,但不能及时作用以阻止事故发生。5-9 安全装置有缺陷:安全装置如压力安全阀或涡轮超速跳闸装置不能起作用。5-10 其他项:如上述归类原因无一适从,可归纳为本类项。条条 件件 单位名称序号1
12、26 6工具、设备及车辆工具、设备及车辆6-1 设备有缺陷:选用设备虽然正确,但相关设备却有缺陷。6-2 设备不足:工作的所需的必要设备有点不够或者不能供给。6-3 设备准备不够:设备在工作前或维修保养前准备不充分。例如在装料前不能及时对化学品处理容器进行彻底清洗。6-4 工具缺陷:虽然选用正确工具种类,但所用的工具有缺陷。6-5 工具欠妥:选用工具不能符合工作要求或者虽然有适宜工具但不能供给。6-6 工具准备不妥。在工作前工具准备不妥,例如没有及时修复或清除污沾物。6-7 车辆有缺陷:所选用车辆虽然类型正确,但车辆却有缺陷。6-8 用车目的不符:执行任务所需车辆种类没有;例如铲车当作吊车使用
13、。6-9 车辆准备欠妥,虽然选用正确类型车辆,但未能及时修复保养以备使用。6-10 其他项:如上述归类原因无一适从,则可归类本项原因。条条 件件 单位名称序号137 7工作暴露工作暴露7-1 暴露于明火和爆炸性物品,事故由明火或爆炸性物品引起的。7-2 噪音。事故发生的原因是由于在极短时间暴露于高强度噪音之中,或者由于连续性长期暴露在噪音之中。例如,冲击效应,工艺设备,产生高噪音的工具。7-3 通电电力系统。由于系统还没有完全断电导致事故发生。7-4 除电力外能源系统:事故发生是由于系统没有完全与重力势能、气能、液压能或化学能完全隔离。7-5 幅射:事故是由于危害性辐射引起;例如X射线,高频辐
14、射、激光等。7-6 极温:事故发生是由于暴露极高温或极低温条件下造成的。7-7 危险品。事故发生是由于在工艺过程中极危险的化学品造成的;例如,反应剂、毒性化学剂或对生态有危害化学剂。7-8 机械危险物:事故是由机械锐利边角、移动性设备等引起的。7-9 凌乱或石屑碎片:由于内勤不好或工作场所不清洁、凌乱造成事故。7-10风暴或自然现象:事故由风暴,龙卷风、台风、冰雹等直接或间接原因造成的。7-11 地面或过道过滑:事故发生由于走道或工作面过滑造成。7-12 其它项:如上述归类原因无一适从,可用本类说明原因。条条 件件 单位名称序号148 8工作地危险工作地危险8-1 拥挤或活动受制:工作场所布局
15、不合理,没有足够空间,设备或工具进出困难。8-2 照明不适或过度:工作地点照明差,或者过度而影响视觉。8-3 通风不宜:通风很差。例如,温度过高,化学剂浓度增高,含氧量减少等。8-4 无保护的高度。另一个起作用因素在无保护的高度工作。例如,带手脚架建筑物,在塔楼或屋顶等。8-5 工作场所布局不妥。用于监视工作的控制设备,设备标签或显示器安置不妥。例如控制设备超出正常范围,标签名称或显示器超出视线范围。也可能包括有错误的信息,如标错了设备或化学品。8-6 其他项:如上述归类原因无一适从,可列归本项原因说明。条条 件件 单位名称序号151 1体力体力1-1视力低下:事故发生是由于所涉及人员有视力缺
16、陷。如看不到远处,看不见仪表盘(控制盘)上的警报器等等。1-2 听力低下:事故发生是由所涉及人员有听力缺陷造成的,如听不见警铃。1-3 其它感官缺陷:象触觉或嗅觉不降等感官能力下降,导致事故的发生。1-4 肺活量下降:气喘、矽肺病、石棉肺及有关疾病导致这种事故发生或加剧事故的严重性。1-5 其它永久性身体残疾:其它所有的前面没提的身体残疾,如脊背无力和脚踝无力等。1-6 暂时残疾:如骨折,肌肉疼痛,周期性、偏头痛等暂时的残疾。1-7 无力支撑身体姿势:事故发生是由于所涉及的人员没有能力长期支撑某种所需要的身体姿势。1-8 身体活动范围受限:身体状况限制人的活动,达不到身体活动的要求。如暂时的或
17、永久性的身体残疾,身着个人保护设备,异乎寻常的超重,超高等。1-9 物质过敏症:事故所牵涉的人员对有关物质过敏。1-10 身高不够或体力不足:分配其工作的人员身高不够或体力不足以安全完成此项任务。如,够不着或举不动。1-11 由于药物疗法造成能力下降,药物疗法的副作用限制了个人的体力。1-12 其它因素:如果上述几类因素都不适用,则属此类因素。个个 人人 因因 素素 单位名称序号162 2身体状况:身体状况:2-1 原先受伤或得病:事故发生的原因是由于事故发生前有关人员生病(发烧或其它疾病)。2-2 疲劳:事故涉及的人员由于工作负担重或缺乏休息而过度疲劳。如:工作数小时没有时间休息,每班工作8
18、小时以上,长时间连续工作2个班,或连续工作很长一段时间(如连续多于七天而不休假)。2-3 操作能力降低:周围环境造成正常操作能力下降。如:温度极限、海拔高以及象在潜水时所遇到的气压变化造成的缺氧。2-4 血糖降低:事故发生时,有关人员血糖太低这应该是用药造成的。2-5 由于使用药物或酒精而使能力削弱:事故发生时,有关人员受到了酒精或药物的影响。2-6 其它情况:如果上述几种情况都不适合,则属于这种情况。个个 人人 因因 素素 单位名称序号173 3精神状态:精神状态:3-1 判断力差:尽管有关人员受过良好训练,事故发生时还是不能选择适当的行为。3-2 记忆力丧失:尽管有关人员受到过良好的教育,
19、事故发生时,想不起如何作出反应。3-3 协调不好或反应时间长尽管有关人员确切地知道该采取什么行动,但不能使所有需要的行为协调一致或反应时间长。3-4 情绪干扰:事故发生是因为有关人员情绪上受到干扰。3-5 恐惧:事故发生是由于有关人员有恐惧心理。如有人害怕在高处工作或害怕爬梯子或有恐惧症等。3-6 缺乏机械知识,有关人员搞不清楚该采取什么行动因为他不了解机械工作的基本原理。3-7 理解能力差:有关人员已经受过良好训练,但由于理解能力差,还是不清楚怎样做。3-8 受药物影响:有关人员由于药物的副作用而精神状态差。(如:昏昏沉沉的或轻微头疼)。3-9 其它因素:如上述几种情况不适用,可用此类因素定
20、义。个个 人人 因因 素素 单位名称序号184 4精神压力精神压力4-1 全神贯注于别的问题:事故中有关人员全神贯注于别的问题而没有把精力集中在工作中的具休活动上。如:工作上的问题,家里的问题。4-2 受到挫折:事故发生是由于有关人员受到挫折。如:没有得到提升,或得不到其监督的适当的奖赏或其工作尽心尽力却得不到结果。4-3 对工作方向及要求模糊不清:事故有关人员对工作方向或要求不时确。可能是许多人都对他提出要求,不知听谁的。4-4 目标或要求相冲突:互相冲突的工作目标或要求导致事故的发生。如:工作急需快速完成,但又不得不遵守那些消耗时间的安全步骤。4-5 无意义的或品味低的活动:事故有关人员觉
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