围手术期抗菌药物的预防性应用-黎沾良.ppt

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1、围手手术期抗菌期抗菌药物的物的预防性防性应用用解放解放军总医院第一附属医院医院第一附属医院黎沾良黎沾良外科医生的困惑外科医生的困惑围手手术期期应用抗生素是用抗生素是预防哪些感染？防哪些感染？什么情况下需要什么情况下需要预防用抗生素？防用抗生素？怎怎样选择预防用抗生素？防用抗生素？什么什么时候开始用候开始用药？抗生素要用多抗生素要用多长时间？围手手术期期预防性防性应用抗菌用抗菌药物的目的物的目的是是预防防手手术部部位位感感染染（surgicalsurgicalsitesiteinfection,infection,SSISSI)，指，指发生在切口或手生在切口或手术深部器官或腔隙的感染深部器官或腔

2、隙的感染SSISSI的概念比切口感染的概念比切口感染宽，但比，但比术后感染窄后感染窄SSISSI约占全部医院感染的占全部医院感染的15%15%约占外科病人医院感染的占外科病人医院感染的35%35%40%40%SSI延延长住院住院时间、增加住院、增加住院费用的情况用的情况作者作者报告时间报告时间增加住院时间（增加住院时间（d）增加费用增加费用Cruse198010$2000Martone19927.2$3152杨杨 武武199817.82 3232刘一新刘一新200210 3368黎沾良黎沾良200315 1176*前瞻性研究前瞻性研究,只算与只算与SSI有关的直接成本有关的直接成本SSISSI

3、诊断断标准准切口浅部感染切口浅部感染 术后后3030天天内内发生生、仅累累及及皮皮肤肤及及皮皮下下组织的的感感染染，并并至少具至少具备下述情况之一者：下述情况之一者：11切口浅切口浅层有有脓性分泌物性分泌物22切口浅切口浅层分泌物培养出分泌物培养出细菌菌33具有下列症状体征之一：疼痛或具有下列症状体征之一：疼痛或压痛，痛，肿胀，红热，因而医因而医师将切口开放者（如培养阴性将切口开放者（如培养阴性则不算感染）不算感染）44由外科医由外科医师诊断断为切口浅部切口浅部SSISSI缝线脓点及戳孔周点及戳孔周围感染不列感染不列为手手术部位感染部位感染切口深部感染切口深部感染术后后3030天天内内（如如有

4、有人人工工植植入入物物则术后后1 1年年内内）发生生、累累及及切切口口深深部部筋筋膜膜及及肌肌层的的感感染染，并并至至少少具具备下下述述情情况况之一者：之一者：1.1.从切口深部流出从切口深部流出脓液液 2.2.切切口口深深部部自自行行裂裂开开或或由由医医师主主动打打开开，且且具具备下下列列症症状体征之一：状体征之一：体温体温3838；局部疼痛或局部疼痛或压痛痛3.3.临床床或或经手手术或或病病理理组织学学或或影影像像学学诊断断发现切切口口深深部有部有脓肿4.4.外科医外科医师诊断断为切口深部感染切口深部感染感染同感染同时累及切口浅部及深部者，累及切口浅部及深部者，应列列为深部感染深部感染 器

5、官腔隙感染器官腔隙感染术后后3030天天内内（如如有有人人工工植植入入物物则术后后1 1年年内内）、发生生在在手手术曾曾涉涉及及部部位位的的器器官官或或腔腔隙隙的的感感染染，通通过手手术打打开开或或其其他他手手术处理，并至少具理，并至少具备以下情况之一者：以下情况之一者：1.1.放置于器官腔隙的引流管有放置于器官腔隙的引流管有脓性引流物性引流物2.2.器官腔隙的液体或器官腔隙的液体或组织培养有致病菌培养有致病菌3.3.经手手术或病理或病理组织学或影像学学或影像学诊断器官腔隙有断器官腔隙有脓肿4.4.外科医外科医师诊断断为器官腔隙感染器官腔隙感染人工植入物指人工心人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血

6、管、人工关瓣膜、人工血管、人工关节等等不同种不同种类手手术部位的器官部位的器官/腔隙感染腔隙感染头颅脊柱：脊柱：脑脓肿，脑膜炎，膜炎，脑室炎，脊髓室炎，脊髓脓肿胸部：胸部：乳腺乳腺脓肿，乳腺炎，乳腺炎，纵隔炎，肺隔炎，肺脓肿，脓胸，胸，心内膜炎，心肌炎，心包炎心内膜炎，心肌炎，心包炎腹部：腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：生殖道：子子宫内膜炎内膜炎骨关骨关节：骨髓炎，关骨髓炎，关节或滑囊感染，椎或滑囊感染，椎间隙感染隙感染血管：血管：静脉或静脉或动脉感染脉感染SSISSI发生率生率19861986 19961996年，美国年，美国593344593344例手例

7、手术，发生生SSISSI1552315523次，占次，占2.62%2.62%19971997 20012001年年,英国英国152152所医院所医院报告了告了7473474734例手例手术的的31513151例例SSISSI，占，占4.22%4.22%；按手；按手术类别和和SSISSI类别进行了分析行了分析我国目前尚无准确的我国目前尚无准确的调查报告告不同种不同种类手手术的的SSISSI发生率生率手术类别手术类别手术数手术数SSISSI数数感染率感染率(%)(%)冠状冠状a a架桥术架桥术10936109364564564.24.2血管手术血管手术405640563183187.87.8胃手术

8、胃手术264264292911.011.0肝、胆管、胰手术肝、胆管、胰手术120120151512.512.5胆囊切除术胆囊切除术82822 22.42.4小肠手术小肠手术646646666610.210.2大肠手术大肠手术7117116916919.79.7子宫切除术子宫切除术712771271721722.42.4骨折开放复位骨折开放复位297829781231234.14.1截肢术截肢术1284128419019014.814.8人工髋关节人工髋关节26781267818308303.13.1人工膝关节人工膝关节13352133522592591.91.9不同种不同种类手手术的的SSIS

9、SI类别手术类别手术类别SSISSI数数SSISSI类别（类别（%）切口浅部切口浅部切口深部切口深部器官器官/腔隙腔隙冠状冠状a a架桥术架桥术45645668.468.425.825.85.85.8血管手术血管手术31831878.378.316.916.94.84.8胃手术胃手术292971.471.421.421.47.17.1肝、胆管、胰手术肝、胆管、胰手术151553.353.313.313.333.333.3胆囊切除术胆囊切除术2 2100.0100.00 00 0小肠手术小肠手术666652.352.335.435.412.312.3大肠手术大肠手术69169158.458.42

10、6.326.315.315.3子宫切除术子宫切除术17217278.878.813.513.57.67.6骨折开放复位骨折开放复位12312379.779.712.212.28.18.1截肢术截肢术19019069.069.028.928.92.12.1人工髋关节人工髋关节83083073.673.616.916.99.59.5人工膝关节人工膝关节25925977.977.914.214.27.97.9在一些重大手在一些重大手术，器官，器官/腔隙感染可占到腔隙感染可占到1/3 SSI病人死亡，病人死亡，77%与感染有关与感染有关其中其中90%是器官是器官/腔隙腔隙严重感染重感染Infect C

11、ontrol and Hosp Epidemiol,1999,20(4):247-280容易容易导致手致手术部位感染的危部位感染的危险因素（因素（1 1）病人因素病人因素高高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、免免疫低下疫低下、其他部位有感染灶、已有、其他部位有感染灶、已有细菌定菌定植、低氧血症植、低氧血症术前前处理理术前住院前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛、用剃刀剃毛、剃毛过早、早、手手术野野卫生状况差（生状况差（术前未很好沐浴）、前未很好沐浴）、对有指征者未用抗生素有指征者未用抗生素预防防容易容易导致手致手术部位感染的危部位感染的危险因素（因素（2 2）手手术情况

12、情况手手术时间长(3h)(3h)、术中中发生明生明显污染、置入染、置入人工材料、人工材料、组织创伤大、止血不大、止血不彻底、局部底、局部积血血积液、存在死腔和液、存在死腔和/或失活或失活组织、留置、留置引流、引流、术中低血中低血压、大量、大量输血、刷手不血、刷手不彻底、底、消毒液使用不良、器械敷料消毒液使用不良、器械敷料灭菌不菌不彻底底容易容易导致手致手术部位感染的危部位感染的危险因素（因素（3 3）SSISSI危危险指数指数（美国国家医院感染（美国国家医院感染监测系系统制定）制定）病人病人术前已有前已有33种危种危险因素因素污染或染或严重重污染的手染的手术切口切口手手术持持续时间长大大肠手手

13、术SSI发发生生率率危险指数危险指数长骨骨折开放性复位骨骨折开放性复位术危险指数危险指数SSI发发生生率率12013 手手术切口分切口分类类别标准准类（清（清洁）切口）切口手手术未未进入炎症区，未入炎症区，未进入呼吸、消入呼吸、消化及泌尿生化及泌尿生 殖道，以及殖道，以及闭合性合性创伤手手术符合上述条件者符合上述条件者类（清（清洁-污染）染）手手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但入呼吸、消化或泌尿生殖道但切口切口无明无明显污染，例如无感染且染，例如无感染且顺利完成利完成的胆道、胃的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手道、阴道、口咽部手术 类（污染）切口染）切口新新鲜开放性开放性创伤手手术；手；手术进入急入

14、急性炎症但未化性炎症但未化脓区域；胃区域；胃肠道内容道内容有明有明显溢出溢出污染；染；术中无菌技中无菌技术有有明明显缺陷缺陷(如开胸心如开胸心脏按按压）者）者类（严重重污染染-感感 有有失失活活组织的的陈旧旧创伤手手术；已已有有染）切口染）切口临床感染或床感染或脏器穿孔的手器穿孔的手术注：注：类+类=我国我国类不同不同类别切口的感染率有切口的感染率有显著不同，据著不同，据CruseCruse统计清清洁切口切口1%1%清清洁-污染切口染切口7%7%污染切口染切口20%20%严重重污染染-感染切口感染切口40%40%切口分切口分类是决定是否需要是决定是否需要进行抗生素行抗生素预防防的重要依据的重要

15、依据 什么情况下需要什么情况下需要预防用抗生素？防用抗生素？并非所有手并非所有手术都需要抗生素都需要抗生素预防。防。一般的清一般的清洁切口手切口手术，如，如头颈、躯干、四肢的体表手、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤、甲状腺腺瘤切除切除术、乳腺、乳腺纤维腺瘤切除腺瘤切除术等，大多无等，大多无须使使用抗生素用抗生素预防性防性应用抗生素的适用抗生素的适应证类清清洁-污染切口及部分染切口及部分类污染切口手染切口手术（如（如进入胃入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）道、呼吸道、女性生殖道）清清洁手手术，时间长、创伤大、一旦感染后果大、一旦感染后果严重者（如

16、开重者（如开颅、心、心脏和大血管、和大血管、门脉高脉高压症手症手术）使用人工材料或人工装置的手使用人工材料或人工装置的手术病人有感染高危因素（糖尿病，病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免养不良、免疫低下，高疫低下，高龄）类切口及切口及严重重污染的染的类切口，切口，应治治疗性使用性使用抗菌抗菌药物，不属于物，不属于预防防全球权威性循征医学全球权威性循征医学GUIDELINESIGNGUIDELINESIGN（Scottish Scottish Intercollegiate Guideline NetworkIntercollegiate Guideline Network）全球权威性循征医

17、学全球权威性循征医学GUIDELINESIGNGUIDELINESIGN（Scottish Scottish Intercollegiate Guideline NetworkIntercollegiate Guideline Network）怎怎样选择预防用抗生素？防用抗生素？应选择相相对广广谱、有效（、有效（杀菌菌剂）、安全、价廉的）、安全、价廉的药物物头孢菌素列菌素列为首首选心血管、心血管、头颈、胸腹壁、四肢手、胸腹壁、四肢手术 首首选一代一代头孢进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术 多用二代多用二代头孢，少数用三代，少数用三代头孢氨基糖苷氨基糖苷类有耳有

18、耳肾毒性，毒性，选择时应注意注意一般不用一般不用喹诺酮类药物（抗菌物（抗菌谱不不够平衡，在我国平衡，在我国细菌耐菌耐药率高）率高）病人病人对青霉素和青霉素和头孢菌素菌素类抗生素抗生素过敏者，敏者，针对G+球球菌可用克林霉素，菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南，大多二者杆菌可用氨曲南，大多二者联合使用合使用有特殊适有特殊适应证时，可以，可以选用万古霉素，如用万古霉素，如证实有有MRSAMRSA所致的所致的SSISSI流行、流行、风湿性心湿性心脏病合并心内膜炎需行开心病合并心内膜炎需行开心手手术等等 器官移植病人，需使用覆盖面更广的抗生素，如添加器官移植病人，需使用覆盖面更广的抗生素，如添加-

19、内内酰酰胺胺酶酶抑制抑制剂剂的的-内内酰酰胺胺类类(头孢哌酮头孢哌酮/舒普深、舒普深、哌哌拉西林拉西林/三三唑唑巴坦巴坦)、头孢头孢4代，甚至碳青霉代，甚至碳青霉烯类烯类（厄他（厄他培南）培南）各各类手手术最易引起最易引起SSISSI的病原菌及的病原菌及预防用防用药选择手术手术最可能的病原菌最可能的病原菌预防用药选择预防用药选择心脏手术心脏手术金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头头孢孢唑唑啉啉或或头头孢孢拉拉定定，头孢呋辛头孢呋辛神经外科手术神经外科手术金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头头孢孢唑唑啉啉或或头头孢孢拉拉定定，头孢曲松，

20、哌拉西林头孢曲松，哌拉西林血管外科手术血管外科手术金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定乳房手术乳房手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定头颈外科手术头颈外科手术腹外疝外科腹外疝外科 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定经口咽部粘膜切口咽部粘膜切金黄色葡萄球菌，金黄色葡萄球菌，链球菌球菌头孢唑啉（或啉（或

21、头孢拉定）拉定）口的大手口的大手术口咽部口咽部厌氧菌（如消化氧菌（如消化链球菌）球菌）甲硝甲硝唑一般骨科手一般骨科手术金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌头孢拉定或拉定或头孢唑啉啉凝固凝固酶阴性葡萄球菌阴性葡萄球菌应用植入物或假用植入物或假金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌头孢唑啉或啉或头孢拉定；拉定；体的骨科手体的骨科手术(包包 凝固凝固酶阴性葡萄球菌阴性葡萄球菌头孢呋辛；辛；头孢曲松曲松括用括用钢板、螺板、螺钉、革革兰阴性杆菌阴性杆菌金属关金属关节置置换)胸胸外外科科手手术 金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌 头孢唑啉啉或或头孢拉拉定定；头（食管、肺）（食管、肺）凝固凝固酶阴性葡萄球菌阴性葡萄球菌孢呋辛；辛；

22、头孢曲松曲松 肺炎肺炎链球菌，革球菌，革兰阴性杆菌阴性杆菌胃十二指胃十二指肠手手术革革兰阴性杆菌，阴性杆菌，链球菌球菌头孢呋辛；辛；头孢美美唑口咽部口咽部厌氧菌氧菌(如消化如消化链球菌球菌)胆道手胆道手术革革兰阴性杆菌，阴性杆菌，厌氧菌氧菌头孢曲松或曲松或头孢哌酮；(如脆弱如脆弱类杆菌）杆菌）头孢呋辛辛阑尾手尾手术革革兰阴性杆菌，阴性杆菌，厌氧菌氧菌头孢呋辛或辛或头孢噻肟；(如脆弱如脆弱类杆菌）杆菌）甲硝甲硝唑结、直、直肠手手术革革兰阴性杆菌，阴性杆菌，厌氧菌氧菌头孢曲松或曲松或头孢呋辛或辛或(如脆弱如脆弱类杆菌）杆菌）头孢噻肟；甲硝；甲硝唑泌尿外科手泌尿外科手术革革兰阴性杆菌阴性杆菌头孢唑啉

23、；啉；头孢呋辛辛妇产科手科手术革革兰阴性杆菌，阴性杆菌，肠球菌球菌头孢呋辛或辛或头孢曲松或曲松或B B族族链球菌，球菌，厌氧菌氧菌头孢噻肟；+甲硝甲硝唑（涉及阴道（涉及阴道时）什么什么时候开始用候开始用药？SSISSI发生生过程程细菌（内源性，外源性）菌（内源性，外源性）污染染：早期容易清除：早期容易清除定植定植：细菌粘附于菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除不易迅速清除机制是：机制是：G G-菌菌毛；菌菌毛；G G+菌胞壁上的磷壁酸；菌胞壁上的磷壁酸；细菌表面的糖蛋白和多糖复合物；菌表面的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面的胞表面的多糖多糖丝状体状体感染感染：细菌

24、大量繁殖引起炎症菌大量繁殖引起炎症预防用防用药时机机赶在赶在污染染发生之前生之前，“严阵以待以待”过早早给药无益，属无的放矢无益，属无的放矢头孢菌素菌素应在手在手术开始前开始前30min30min开始开始给药(万古霉素、万古霉素、克林霉素克林霉素为2h)2h)，保，保证在在发生生污染前血清及染前血清及组织中中药物已达到有效物已达到有效浓度（度（MIC90MIC90）在手在手术室室给药而不是在病房而不是在病房应召召给药结直直肠手手术前用抗菌前用抗菌药物准物准备肠道，道，应在手在手术前前1 1天天给，不宜，不宜连用用3 3天天应用方法用方法应静脉静脉给药，30min30min滴完滴完肌注、口服存在

25、吸收上的个体差异，不能肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保保证血和血和组织的的药物物浓度，不宜采用度，不宜采用要确保整个手要确保整个手术期期间有足有足够的抗生素的抗生素浓度。度。常用常用-内内酰胺胺类抗生素半衰期抗生素半衰期为1 1 2h2h，若，若手手术超超过h h，应给第个第个剂量，必要量，必要时还可用第次可用第次;使用半衰期使用半衰期长的抗生素的抗生素(如如头孢曲松曲松)则无无须补充充给药手手术时间长短与用短与用药对SSISSI的影响的影响手术持续时间手术持续时间头孢唑啉头孢唑啉#头孢唑啉头孢唑啉头孢替坦头孢替坦#1g iv,单次单次1g iv,2次次1g iv,单次单次3hr6.1%

26、*1.3%1.3%*与其它两组相比与其它两组相比，p0.05 半衰期半衰期#1.51.9hr 半衰期半衰期#3.54hrScherScherScherScher观观察察察察801801801801例清例清例清例清洁洁-污污染手染手染手染手术术，发现发现若手若手若手若手术时间长术时间长于于于于3hr3hr3hr3hr，追加，追加，追加，追加1 1 1 1个个个个剂剂量或用半衰期量或用半衰期量或用半衰期量或用半衰期较长较长的抗生素可以明的抗生素可以明的抗生素可以明的抗生素可以明显显降低感染降低感染降低感染降低感染发发生率（生率（生率（生率（AmSurg,1997,63:59AmSurg,1997,

27、63:59AmSurg,1997,63:59AmSurg,1997,63:59）抗生素要用多抗生素要用多长时间？择期期手手术后后一一般般无无须继续使使用用抗抗生生素素，如使用也不如使用也不应超超过24h24h手手术后后连续用用药数数次次或或数数天天并并不不能能进一一步提高步提高预防效果防效果KagerKager比比较了了结、直直肠手手术预防防应用用1 1次次和和3 3次次拉拉氧氧头孢结果果，证实并并无无差差异异；用用 33次次者者，肠道道假假单胞胞菌菌和和真真菌菌有有增增殖殖过多的多的趋势北京、南京、武北京、南京、武汉、沈阳等、沈阳等1313所医院用所医院用抗生素（奈替米星）抗生素（奈替米星）

28、预防腹部手防腹部手术后感染后感染（前瞻、（前瞻、对照）照）用用药1 1天者，感染率天者，感染率为0.84%0.84%（3/3583/358）用用药3 3天者，感染率天者，感染率为2.68%2.68%（10/37310/373）杨志英志英 等，等，20002000年年 若若病病人人有有明明显感感染染高高危危因因素素或或使使用用人人工工植植入入物物，可再用可再用1 1次或数次到次或数次到24h,24h,特殊情况到特殊情况到48h48h器官移植病人，器官移植病人，术后需用后需用药数天数天(3-5d)(3-5d)严重重污染染或或已已有有感感染染或或脏器器穿穿孔孔者者（类切切口口），手手术后后应继续以以

29、治治疗为目目的的使使用用抗抗生生素素，不不作作为预防用防用药 手手术前已前已发生生污染者染者(如开放性如开放性创伤)，术后后24h24h用用药数次可能有益，但也无需数次可能有益，但也无需连续用用药数日数日Fabian对280280例腹腔例腹腔实质脏器穿透器穿透伤（从受（从受伤到用到用药3h0.05细菌菌污染染定植定植感染感染一次性用一次性用药用用药24h24h用用药4848 72h72h数小数小时从数小从数小时到十数小到十数小时用用药时机不同，用机不同，用药期限也期限也应有不同有不同短短时间预防性防性应用抗生素的用抗生素的优点点减少毒副作用减少毒副作用不易不易诱导产生耐生耐药菌株菌株不易引起不

30、易引起肠道菌群紊乱道菌群紊乱减减轻病人病人经济负担担可以可以选用用单价价较高但效果高但效果较好的抗生素好的抗生素减少减少护理工作量理工作量预防用防用药易犯的易犯的错误时机不当（手机不当（手术结束后再用束后再用药）时间太太长（择期期术后用后用药多日）多日）选药不当（缺乏不当（缺乏针对性性）抗菌抗菌药物的局部物的局部预防防应用用局部抗生素冲洗局部抗生素冲洗创腔或腔或伤口无确切口无确切预防效果，不予提倡防效果，不予提倡尤其尤其不不应将日常全身性将日常全身性应用的抗生素用的抗生素用于用于伤口局部（口局部（诱导高耐高耐药）抗生素抗生素缓释系系统（PMMA-PMMA-庆大霉素骨大霉素骨水泥或胶原膜）局部水泥或胶原膜）局部应用可能有一定用可能有一定益益处手手术区剃毛造成表皮区剃毛造成表皮损伤和和细菌菌定植，明定植，明显增加切口感染增加切口感染发生率生率毛毛发稀疏部位无稀疏部位无须剃毛剃毛用用电推去毛比用剃刀剃毛好推去毛比用剃刀剃毛好毛毛发稠密部位必稠密部位必须剃毛者，剃毛者，应在在手手术开始前在手开始前在手术室即室即时剃毛剃毛引流引流问题可放可不放的引流物尽量不放可放可不放的引流物尽量不放能用密能用密闭式引流的不用开放式引流式引流的不用开放式引流不起作用的引流尽早拔除不起作用的引流尽早拔除长时间放置引流物不是持放置引流物不是持续应用用预防防性抗菌性抗菌药物的指征物的指征