(77)--肾功能不全概述及基本发病环节.ppt

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1、肾脏功能不全肾的功能肾的功能1.排泄功能：排出代谢产物、药物和毒物；2.调节功能：调节水、电解质和酸碱平衡以及维持血压；3.内分泌功能：产生肾素、epo、1,25(OH)2VD3和前列腺素，灭活甲状旁腺激素和胃泌素Renal insufficiencyPeritubular capillaryRenal tubuleH2OH2OH2OUrinev 肾小球滤过 Glomerular filtrationv 肾小管重吸收 Tubular reabsorptionv 肾小管分泌 Tubular secretionFlow of filtrateRenal corpusclev 尿液排泄 Urinar

2、y excretionRenal insufficiency肾功能不全（Renal insufficiency)各种病因引起肾功能严重障碍导致：1.多种代谢产物、药物和毒物在体内潴留；2.水、电解质和酸碱平衡紊乱；3.肾脏内分泌功能障碍等临床表现 基基本本发发病病环环节节：主要与肾小球滤过功能障碍、肾小管功能障碍及肾脏分泌功能障碍有关。CauseRenal insufficiency肾脏疾病(原发性)：肾小球疾病 肾小管疾病间质性肾炎其他（肿瘤、多囊肾）肾外疾病（继发性）：循环系统疾病自身免疫性疾病代谢性疾病理化因素尿路疾患局部表现少尿多尿蛋白尿血尿肾区痛尿路刺激症肾外表现水肿（最常见）高血压

3、肾性骨营养不良贫血Clincal manifestation Renal insufficiency区分：区分：肾功能不全与肾功能衰竭临床分类：临床分类：急性肾功能衰竭(ARF)慢性肾功能衰竭(CRF)尿毒症(Uremia)Renal insufficiency第一节第一节 肾功能不全的基本发病环节肾功能不全的基本发病环节肾小球滤过功能障碍 肾小球滤过率 肾小球滤过膜通透性肾小管功能障碍 重吸收障碍 尿液浓缩和稀释障碍 电解质、酸碱平衡紊乱肾脏内分泌功能障碍 肾素、内皮素生成 KKS系统障碍、RAAS代谢失衡 EPO、PGI2、1-羟化酶生成GFR：单位时间内两肾生成超滤液的量。（125ml/

4、min，180L/day）GFR超滤系数KF 有效滤过压 KF对水的通透性滤膜面积有效滤过压肾小球毛细血管压 (囊内压cap血浆胶体渗透压)1 1、肾小球滤过率、肾小球滤过率(GFR)(GFR)下降下降（一）肾小球滤过功能障碍（一）肾小球滤过功能障碍 肾血浆流量（减少）肾血浆流量（减少）有效滤过压（有效滤过压（）滤过面积（减少）滤过面积（减少）滤过膜通透性（改变）滤过膜通透性（改变）影响GFR的主要因素：肾功能障碍的发病环节肾功能障碍的发病环节肾血流量减少：约占心输出量20%；肾灌注压易受全身BPBP的影响；肾血管收缩也影响肾血流量；肾脏自身供血减少。肾功能障碍的发病环节肾功能障碍的发病环节肾

5、血流自身调节肾血流自身调节RBF&GFR不变不变BP 80160 mmHgRBF&GFR降低降低BP80 mmHg肾血流失去自身肾血流失去自身调节调节肾血管舒张或收缩肾血管舒张或收缩肾血管持续收缩肾血管持续收缩肾灌注压降低肾灌注压降低肾功能障碍的发病环节肾功能障碍的发病环节肾小球有效滤过压降低：(Net Filtration Pressure)肾小球有效滤过压=cap血压-（囊内压+血浆胶渗压）=60mmHg-(10mmHg+25mmHg)=25mmHgNFPBHP60 outCOP25 inCP10 out10 in肾功能障碍的发病环节肾功能障碍的发病环节尿路梗阻、肾小管阻塞、肾间质水肿大量

6、失血及严重脱水 肾小球滤过面积减少:肾单位（肾单位（肾单位（肾单位（nephron)nephron)肾功能障碍的发病环节肾功能障碍的发病环节基底膜基底膜肾小囊脏层上皮细胞肾小囊脏层上皮细胞（足细胞）（足细胞）CapCap有孔内皮细胞有孔内皮细胞孔径屏障孔径屏障电荷屏障电荷屏障 肾小球滤过膜通透性改变:选择性滤过选择性滤过肾功能障碍的发病环节肾功能障碍的发病环节（二）肾小管的功能障碍（二）肾小管的功能障碍重吸收、分泌功能 重吸收：水、Na+、K+、葡萄糖、氨基酸、蛋白质 磷酸盐、HCO3 分泌K+、H+、NH4+尿液浓缩、稀释功能重吸收：葡萄糖、氨基酸、蛋白质、磷酸盐、HCO3-、H2O、K+、

7、Na+（60%70%）排泄：对氨马尿酸、酚红、青霉素、碘剂。v 近曲小管功能障碍近曲小管功能障碍肾性糖尿氨基酸尿肾小管酸中毒肾功能障碍的发病环节肾功能障碍的发病环节 近曲小管重吸收模式近曲小管重吸收模式 升支粗段主动重吸收Cl，同时伴Na+、K+被动重吸收，对水通透性低，形成髓质间质高渗状态，浓缩尿液。这是原尿浓缩的重要条件。v 髓袢功能障碍髓袢功能障碍多尿低渗尿等渗尿肾功能障碍的发病环节肾功能障碍的发病环节髓袢重吸收功能钠、钾代谢障碍（低血钠、高血钾）远曲小管性酸中毒尿崩症v 远曲小管和集合管功能障碍远曲小管和集合管功能障碍HKNH3肾功能障碍的发病环节肾功能障碍的发病环节调节调节Na+-K

8、+、Na+-H+交换。在醛交换。在醛固酮的作用固酮的作用下，远曲小下，远曲小管能分泌：管能分泌：在在ADH的作的作用下，远曲用下，远曲小管和集合小管和集合管对尿液进管对尿液进行浓缩和稀行浓缩和稀释。释。远曲小管和集合管正常重吸收 尿液浓缩和稀释障碍：尿液浓缩和稀释障碍：l浓缩稀释功能是维持体内渗透压恒定的关键l浓缩功能主要取决于髓质渗透梯度的形成l还受醛固酮、抗利尿激素等的影响浓缩稀释障碍：尿渗透压降低、尿比重变化范围减小多尿、低渗尿、等渗尿多尿、低渗尿、等渗尿1.020=1.010261、肾素-血管紧张素-醛固酮系统2、促红细胞生成素肾性高血压；钠水潴留。3、1,25-(OH)2VitD34

9、、激肽释放酶-激肽-前列腺素系统5、甲状旁腺激素和胃泌素肾性贫血。肾性骨营养不良。肾性骨营养不良；消化性溃疡。肾性高血压。内分泌功能障碍内分泌功能障碍：第二节 急性肾功能衰竭 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭(acute renal failure,ARF)各各种种原原因因在在短短时时间间内内（通通常常数数小小时时至至数数天天）引引起起双双侧侧肾肾脏脏泌泌尿尿功功能能急急剧剧降降低低，以以致致机机体体内内环环境境出出现现严严重重紊紊乱乱的的病病理理过过程程。主主要要临临床床表表现现有有水水中中毒毒、氮质血症氮质血症、高钾血症高钾血症和和代谢性酸中毒代谢性酸中毒。急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭(acu

10、te renal failure,ARF)多多数数病病人人出出现现少少尿尿（每每天天少少于于400ml400ml）或或无无尿尿（每每天天少少于于100ml100ml），即即少少尿尿型型急急性性肾肾功功能衰竭能衰竭（oliguric ARFoliguric ARF）；）；少少数数病病人人的的尿尿量量并并不不减减少少（每每天天多多于于400ml400ml），但但肾肾脏脏排排泄泄功功能能降降低低，氮氮质质血血症症明明显显，称称为为非非少少尿尿型型急急性性肾肾功功能能衰衰竭竭（nonolignonoliguric ARFuric ARF）；）；泌泌 尿尿 功功 能能 障障 碍碍 表表 现现 为为：GF

11、R 均迅速明显均迅速明显急性肾功能衰竭临床较为常见的一种危重症病情凶险，发展迅速早期诊断，抢救及时，治疗得当，多数可完全恢复，反之可以致死部分病情严重的病例，可迁延不愈，转为慢性肾衰。一、病因与分类一、病因与分类 引起ARF的病因很多，一般根据解剖部位将其分为:肾前性(70%of cases)肾性(25%of cases)肾后性(40 尿量减少；肾小管无损伤肾性 病因：肾实质性疾病 特点：等渗尿，比重1.010，尿钠高 尿检出现细胞和管型 尿/血肌酐 20肾后性 病因：肾以下尿路梗阻 特点：突然出现无尿 氮质血症（肾后性）v肾前性肾前性ARF(ARF(肾灌注不足肾灌注不足)机制机制：肾血流量肾

12、血流量 GFR GFR 原因原因：各种类型休克早期（低血容量、心源性、血管源性）、肾动脉栓塞或血栓形成等。特点特点：功能性肾衰肾前性氮质血症肾前性氮质血症尿量减少、尿钠减少、比重、滲透压高 尿检一般（-）Acute renal failure肾前性急性肾功能衰竭的发生机制 肾前性因素肾前性因素 有效循环血量有效循环血量 血压降低血压降低肾灌注压肾灌注压 肾血管收缩肾血管收缩 肾血流量肾血流量 肾小球有效滤过压肾小球有效滤过压 GFR ADH Ald 尿量尿量v肾性肾性ARFARF（肾实质损伤（肾实质损伤)机制机制：原因原因：肾实质发生器质性病变肾实质发生器质性病变急性肾小管坏死、肾脏本身疾患肾

13、小球肾小球肾间质肾间质肾血管肾血管ATN ATN：是最重要、最常见的一种类型，约占肾是最重要、最常见的一种类型，约占肾性肾衰的性肾衰的8080左右，狭义的急性肾功能不全即指左右，狭义的急性肾功能不全即指急性肾小管坏死。急性肾小管坏死。Acute renal failure 主要病因主要病因：肾缺血（肾缺血（50%50%）、肾毒物（）、肾毒物（30%30%）、）、间质性肾炎（间质性肾炎（10%10%）、肾小球肾炎（）、肾小球肾炎（5%5%）等）等（1）急性肾小管坏死(acute tubular necrosis,ATN)常见原因（80%）肾缺血及再灌注损伤 肾毒物（2）肾脏本身疾患急性肾小球、间

14、质性肾炎，SLE、恶性高血压、肾动脉栓塞、严重感染、败血症等，均可引起弥漫性肾实质损害。（3）体液因素异常：严重低血钾、高钙血症、高胆红素血症等:各类休克未及时抢救肾持续缺血、休克复苏后再灌注损伤外源性毒物：重金属（汞、砷、铅等）、抗生素、氨基甙类抗生素、磺胺类、化疗药物、免疫抑制剂、造影剂、有机化合物（四氯化碳、氯仿、甲醇、酚、甲苯等）、细菌毒素、蛇毒等内源性毒物：肌红蛋白、血红蛋白、尿酸等 急性肾小管坏死急性肾小管坏死引起引起ATNATN的病因：的病因：v肾性肾性ARFARF（Intra-renalIntra-renal）特点特点：可分为少尿型和非少尿型，以前者多见可分为少尿型和非少尿型，

15、以前者多见低渗尿或等渗尿、尿钠低渗尿或等渗尿、尿钠（40mmol/l)40mmol/l)尿检阳性尿检阳性肾性氮质血症：肾性氮质血症：BUNBUN、CrCr，尿，尿Cr/Cr/血血Cr 20Cr 20 （与功能性肾衰有明显区别）（与功能性肾衰有明显区别）Acute renal failurevv肾后性肾后性ARFARF（原尿排出障碍（原尿排出障碍)机制：机制：原因：原因：特点：特点：肾小管压力增高肾小管压力增高囊内压囊内压GFRGFR膀胱以上梗阻：双侧 突然出现无尿、氮质血症早期无肾实质受损 解除梗阻，肾功能恢复；否则，肾皮质萎缩 Acute renal failure输尿管：双侧结石输尿管：双侧结石膀胱颈：肿瘤膀胱颈：肿瘤尿道尿道 ：前列腺肥大：前列腺肥大从肾盂到尿道口的从肾盂到尿道口的尿路急性梗阻尿路急性梗阻