头孢菌素类抗菌药.ppt

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1、头孢菌素菌素类抗菌抗菌药的合理的合理应用用李光李光辉复旦大学附属复旦大学附属华山医院抗生素研究所山医院抗生素研究所历史史n1945年年7月，意大利科学月，意大利科学家家GiuseppeBrotzu自自撒丁海沿岸的撒丁海沿岸的污污水中分水中分离出离出产头孢产头孢菌素的真菌菌素的真菌Cephalosporiumacinoniumn1948年牛津大学年牛津大学EdwardAbraham爵士自爵士自该该真菌真菌的培养液中分离出几个的培养液中分离出几个抗菌成份抗菌成份n1959年，年，终终于分离到具于分离到具有抗菌有抗菌谱谱广和耐青霉素广和耐青霉素酶酶等特点的第一个等特点的第一个头孢头孢菌素菌素头孢头孢

2、菌素菌素C历史史n1960年代初期，年代初期，头孢头孢菌素母核合成工菌素母核合成工艺艺的的成熟成熟为为以后以后头孢头孢菌素的大菌素的大规规模开模开发发奠定了奠定了基基础础n此后，通此后，通过对过对天然天然头孢头孢菌素菌素C化学修化学修饰饰（半合成）或利用全合成的方法，相（半合成）或利用全合成的方法，相继继合合成了成了许许多新型多新型头孢头孢菌素菌素n头孢头孢菌素菌素类类于于1960年代年代应应用于用于临临床，床，为为目目前前应应用最广的用最广的内内酰酰胺胺类类n据据统计统计其用量占住院患者抗生素其用量占住院患者抗生素处处方量的方量的30%50%上海48家样本医院用药与世界药品销售比较（归成,等

3、.上海医药 2004;25:498）SitesofActionofAntimicrobialAgentsinClinicalUseNeu HC.Science 1992;257:1064-73作用机制作用机制n头孢菌素的作用机制与青霉素相同，主要通头孢菌素的作用机制与青霉素相同，主要通过干扰细菌细胞壁主要成分过干扰细菌细胞壁主要成分-肽聚糖的合成肽聚糖的合成发挥抗菌作用。发挥抗菌作用。n由于头孢菌素类化学结构中由于头孢菌素类化学结构中 内酰胺环的酰内酰胺环的酰胺基与肽聚糖五肽相似，头孢菌素类可与胺基与肽聚糖五肽相似，头孢菌素类可与PBPPBP共价结合使其灭活，因此影响了肽聚糖共价结合使其灭活，

4、因此影响了肽聚糖的合成的合成n不同的头孢菌素品种与不同菌种的不同的头孢菌素品种与不同菌种的PBPPBP结合结合使菌体形成丝状体、球状体，最终细菌溶解使菌体形成丝状体、球状体，最终细菌溶解破裂死亡破裂死亡头孢菌素菌素类分分类依据抗菌依据抗菌谱谱、抗菌活性、抗菌活性、肾肾毒性及毒性及对对内内酰酰胺胺酶酶的的稳稳定性定性进进行分行分类类n第一代第一代n第二代第二代n第三代第三代n第四代第四代n第五代（四代后）第五代（四代后）头孢菌素菌素类分分类依据抗菌依据抗菌谱谱、抗菌活性、抗菌活性、肾肾毒性及毒性及对对内内酰酰胺胺酶酶的的稳稳定性定性进进行分行分类类n第一代第一代n第二代第二代n第三代第三代n第四

5、代第四代n第五代（四代后）第五代（四代后）第一代第一代头孢菌素菌素n常用品种常用品种n注射注射剂：头孢唑啉、啉、头孢噻吩、吩、头孢拉定、拉定、头孢硫咪、硫咪、头孢替替唑n口服口服剂：头孢氨氨苄、头孢拉定、拉定、头孢羟氨氨苄n抗菌活性抗菌活性n对GPC具良好抗菌作用具良好抗菌作用n对对需氧需氧GNB如大如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异异变形杆菌等具有一定活性形杆菌等具有一定活性n对对GPC具良好抗菌作用具良好抗菌作用GNB产产生的生的内内酰酰胺胺酶酶稳稳定性差定性差n血血脑脑屏障穿透性屏障穿透性较较差差n具不同程度具不同程度肾肾毒性毒性第一代第一代头孢菌素菌素n适适应应症

6、症nMSS、链链球菌和肺炎球菌和肺炎链链球菌所致的球菌所致的URTI、LRTI、SSTI、UTI、BSI、SIE、骨关、骨关节节感染感染n流感嗜血杆菌、奇流感嗜血杆菌、奇变变变变形杆菌、大形杆菌、大肠肠埃希菌敏感埃希菌敏感株所致的株所致的UTI及肺炎等及肺炎等n头孢唑头孢唑林常用于林常用于预预防防SSIn头孢头孢拉定、拉定、头孢头孢氨氨苄苄等口服等口服剂剂的抗菌作用的抗菌作用较头孢较头孢唑唑林林为为差差，主要适用于治主要适用于治疗疗敏感菌所致的敏感菌所致的轻轻症病症病例例第二代第二代头孢菌素菌素n常用品种常用品种n注射注射剂：头孢呋辛、辛、头孢替安、替安、头孢孟多、孟多、头孢尼西尼西n口服口服

7、剂：头孢呋辛辛酯、头孢克洛、克洛、头孢丙丙烯n抗菌活性抗菌活性n对GPC活性与活性与1st头孢头孢相仿或略差相仿或略差n对对GNB如如E.coli、肺克、奇、肺克、奇变等作用加等作用加强n对流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、脑膜炎奈瑟菌、膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌均具活性淋病奈瑟菌均具活性n对GNB产产生的生的内内酰酰胺胺酶酶稳稳定性增高定性增高n对肾脏对肾脏毒性毒性较轻较轻或无或无肾肾毒性毒性n部分品种可透部分品种可透过过炎性炎性脑脑膜至膜至CSF中中第二代第二代头孢菌素菌素n适适应应症症nMSS、链链球菌、肺炎球菌、肺炎链链球菌等，以及流感嗜血球菌等，以及流感嗜血杆菌、大杆菌

8、、大肠肠埃希菌、奇异埃希菌、奇异变变形杆菌等中的敏感形杆菌等中的敏感株所致的株所致的LRTI、UTI、SSTI、BSI、骨关、骨关节节感染感染和腹腔、盆腔感染（和腹腔、盆腔感染（联联合抗合抗厌厌氧菌氧菌药药）n头孢呋头孢呋辛尚可用于辛尚可用于对对磺胺磺胺药药、青霉素或氨、青霉素或氨苄苄西西林耐林耐药药的的脑脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌所致膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌所致脑脑膜炎的治膜炎的治疗疗n手手术术前前预预防用防用药药n口服口服剂剂主要适用于上述感染中的主要适用于上述感染中的轻轻症病例，症病例，头头孢呋孢呋辛辛酯酯口服尚可用于淋病奈瑟菌感染口服尚可用于淋病奈瑟菌感染第三代第三代头孢头孢菌素菌素-

9、1n注射用品种：注射用品种：头孢噻肟、头孢曲松、曲松、头孢唑肟等等n口服品种：口服品种：头孢克克肟、头孢特特仑酯、头孢他美他美酯、头孢布布烯、头孢地尼、地尼、头孢泊泊肟酯、头孢托托仑酯n抗菌活性抗菌活性n对GPC作用不如第一、二代作用不如第一、二代头孢头孢，但，但对对肺肺链链、GAS及其他及其他链链球菌属的作用球菌属的作用显显著；著；n对对需氧需氧GNB如如E.coli、肺克、奇、肺克、奇变变等作用极等作用极强强；n对对流感、卡他、流感、卡他、脑脑膜炎球菌、淋球菌作用膜炎球菌、淋球菌作用优优异异n对对沙雷菌、沙雷菌、肠肠杆菌属、不杆菌属、不动动杆菌及假杆菌及假单单胞菌的作胞菌的作用不同品种之用

10、不同品种之间间差异差异较较大大第三代第三代头孢头孢菌素菌素-1n抗假抗假单胞菌品种胞菌品种n头孢他他啶、头孢哌酮、头孢匹胺匹胺n抗菌活性抗菌活性n对GPC作用最差作用最差n对对GNB作用与其他作用与其他3rd头孢头孢相仿相仿n对铜绿对铜绿假假单单胞菌具高度活性胞菌具高度活性第三代第三代头孢头孢菌素菌素-2n对对GNB产产生的生的内内酰酰胺胺酶酶高度高度稳稳定，但定，但对对ESBLs及及AmpC酶酶不不稳稳定定n无明无明显肾显肾毒性毒性n脑脑膜炎症膜炎症时时，可透，可透过过血血脑脑屏障屏障进进入入脑脑脊液脊液第三代第三代头孢头孢菌素菌素-3n适适应症症n敏感敏感肠杆菌科杆菌科细菌等菌等GNB所致

11、所致严严重感染，如重感染，如LRTI、BSI、IAI、PID（联联合抗合抗厌厌氧菌氧菌药药）、上尿路及）、上尿路及cUTI、骨关、骨关节节感染、感染、cSSTI、CNS感染等感染等n对对A组链组链球菌、肺球菌、肺链链、MSS所致的各种感染亦有所致的各种感染亦有效，但并非首效，但并非首选选n头孢头孢他他啶啶、头孢哌酮头孢哌酮用于用于铜绿铜绿假假单单胞菌所致的各胞菌所致的各种感染种感染n口服口服剂剂主要用于治主要用于治疗疗敏感菌所致敏感菌所致轻轻、中度感染，、中度感染，也可用于序也可用于序贯疗贯疗法法第四代第四代头孢菌素菌素n常用品种：常用品种：头孢吡吡肟、头孢匹匹罗、头孢克定克定n抗菌活性抗菌活

12、性n对金葡菌等金葡菌等GPC的作用的作用较较3GC为为强强，对对PRSP具抗菌活性具抗菌活性n对对AmpC酶酶稳稳定性定性优优于于3GC，因此，因此肠肠杆菌属、杆菌属、柠柠檬酸菌、摩根菌、普檬酸菌、摩根菌、普罗罗威登菌、沙雷菌仍威登菌、沙雷菌仍对对4GC敏感敏感n对铜绿的活性与的活性与头孢他他啶相仿或略差相仿或略差n可被可被ESBLs及及KPC水解水解n无明无明显肾显肾毒性毒性n脑脑膜炎症膜炎症时时，可透，可透过过血血脑脑屏障屏障进进入入CSF第四代第四代头孢菌素菌素n适适应症症n与第三代与第三代头孢菌素同菌素同n对第三代第三代头孢菌素耐菌素耐药而而对其敏感的其敏感的产AmpC酶酶细细菌，如菌

13、，如肠肠杆菌属、沙雷菌属、杆菌属、沙雷菌属、柠柠檬酸菌属、摩根菌属等檬酸菌属、摩根菌属等细细菌感染菌感染n中性粒中性粒细细胞缺乏伴胞缺乏伴发热发热患者的患者的经验经验治治疗疗头孢头孢吡普吡普Ceftobiprolen四代后四代后头孢头孢菌素菌素n对对 MRSA具有活性具有活性n对对GNB活性与活性与3/4 GCs 相仿相仿n适适应证应证：2008,3,19 FDA 批准批准n复复杂性皮肤性皮肤软组织感染感染ceftaroline fosamil(PPI-0903,TAK-599)n新一代新一代头孢头孢菌素菌素n对对MRSA，MDRSP和和GNB均具抗菌活性均具抗菌活性nII期期临临床床试验试验

14、与万古霉素比与万古霉素比较较治治疗疗cSSSI 获满获满意意疗疗效效 nIII期期临临床床试验试验中中SANFRANCISCOCalif.September292006,46thICAAC口服口服头孢菌素菌素n第一代：第一代：头孢氨氨苄、头孢拉定、拉定、头孢羟氨氨苄n第二代：第二代：头孢呋辛辛酯、头孢克洛、克洛、头孢丙丙烯n第三代：第三代：头孢克克肟、头孢特特仑酯、头孢他美他美酯、头孢布布烯、头孢地尼、地尼、头孢泊泊肟酯、头孢托托仑酯n头孢地尼和地尼和头孢泊泊肟酯对大多数大多数肠杆菌科杆菌科细菌的活性菌的活性逊于其它品种于其它品种n头孢布布烯对肺炎肺炎链球菌作用最差球菌作用最差n头孢地尼地尼对

15、GPC活性最活性最强，头孢泊泊肟酯、头孢托托仑酯次之，其他抗菌作用均差次之，其他抗菌作用均差n口服口服头孢菌素的适菌素的适应证分分别同注射同注射剂，但不宜，但不宜用于重症感染用于重症感染各代各代头孢菌素抗菌活性比菌素抗菌活性比较1高度活性；高度活性；2中度活性；中度活性；3低度活性；低度活性；4无活性无活性各代各代头孢菌素抗菌菌素抗菌谱及活性及活性头孢菌素菌素类不良反不良反应n头孢菌素菌素类常常见的不良反的不良反应n静脉炎；腹泻（静脉炎；腹泻（头孢哌酮、头孢克克肟尤尤为常常见）；肌注）；肌注时臀部疼痛臀部疼痛n头孢菌素菌素类少少见的不良反的不良反应n过敏反敏反应；5%7%应应用用头孢头孢菌素菌

16、素类类与青与青霉素霉素类类有交叉有交叉过过敏敏n腹泻及腹泻及艰难艰难梭菌梭菌肠肠炎炎n低凝血低凝血酶酶原血症而致出血（原血症而致出血（头孢头孢孟多、孟多、头孢头孢哌酮哌酮、拉氧、拉氧头孢头孢）头孢菌素菌素类不良反不良反应ADVERSE REACTIONS TO CEPHALOSPORINSN Engl J Med,Vol.345,No.11:801注意事注意事项n禁禁用用于于对对任任何何一一种种头头孢孢菌菌素素类类抗抗生生素素有有过过敏敏史及有青霉素史及有青霉素过过敏性休克史的患者敏性休克史的患者n用用药药前前必必须须详详细细询询问问患患者者先先前前有有否否对对头头孢孢菌菌素素类类、青霉素、青

17、霉素类类或其他或其他药药物的物的过过敏史敏史n有有青青霉霉素素类类、其其他他内内酰酰胺胺类类及及其其他他药药物物过过敏敏史史的的患患者者，有有明明确确应应用用指指征征时时应应谨谨慎慎使使用用本本类药类药物物n在在用用药药过过程程中中一一旦旦发发生生过过敏敏反反应应，须须立立即即停停药药。如如发发生生过过敏敏性性休休克克，须须立立即即就就地地抢抢救救并并予以予以肾肾上腺素等相关治上腺素等相关治疗疗注意事注意事项n本本类类药药物物多多数数主主要要经经肾肾脏脏排排泄泄，中中度度以以上上肾肾功功能能不不全全患患者者应应根根据据肾肾功功能能适适当当调调整整剂剂量量。中中度度以以上上肝肝功功能能减减退退时

18、时，头头孢孢哌哌酮酮、头头孢孢曲曲松可能需要松可能需要调调整整剂剂量量nAG和和1GC注注射射剂剂合合用用可可能能加加重重前前者者的的肾肾毒毒性性，应应注意注意监测肾监测肾功能功能n头头孢孢哌哌酮酮可可导导致致低低凝凝血血酶酶原原血血症症或或出出血血，合合用用VitK可可预预防防出出血血；本本药药亦亦可可引引起起戒戒酒酒硫硫样样反反应应。用用药药期期间间及及治治疗疗结结束束后后72h内内应应避避免免摄摄入含酒精入含酒精饮饮料料头孢菌素菌素类的的过敏反敏反应n荨荨麻疹麻疹n血管性水血管性水肿肿n过过敏性休克敏性休克n皮肤斑丘疹皮肤斑丘疹n多形性多形性红红斑斑nSteven-Johnson综综合合

19、征征n中毒性表皮坏死松解症中毒性表皮坏死松解症n肾肾功能不全功能不全n中毒性中毒性肾肾病病n肝功能不全肝功能不全n再生障碍性再生障碍性贫贫血血n溶血性溶血性贫贫血血头孢菌素菌素类的的过敏反敏反应n最常最常见的的过敏反敏反应为斑丘疹、斑丘疹、荨麻疹和皮肤麻疹和皮肤瘙痒瘙痒n这些反些反应通常在首通常在首剂暴露后数日至数周（暴露后数日至数周（为致敏期）致敏期）发生，但再次暴露生，但再次暴露时，发生反生反应通通常更快，可在数分常更快，可在数分钟至数小至数小时内内发生生n偶可偶可发生以生以发热、嗜酸性粒、嗜酸性粒细胞增多和其他胞增多和其他非皮肤表非皮肤表现为特征的特征的过敏反敏反应综合征合征病例病例n1

20、 1例例5555岁女性患者因蜂窝织炎就诊。岁女性患者因蜂窝织炎就诊。n患者患者3030年前使用青霉素治疗呼吸道感染时，年前使用青霉素治疗呼吸道感染时，曾出现荨麻疹。曾出现荨麻疹。n该例患者是否应避免应用头孢菌素类抗生素该例患者是否应避免应用头孢菌素类抗生素?n从广义上讲，从广义上讲，应当如何评价和治疗有抗生素应当如何评价和治疗有抗生素变态反应史的病人变态反应史的病人?n engl j med 354;6 www.nejm.org february 9,2006Common Wisdom“About 10%of patients who are allergic to penicillin wi

21、ll have a cross-reactivity to cephalosporin.”Physicians Desk Reference,57Physicians Desk Reference,57thth ed.ed.20032003我国关于皮我国关于皮试问题现状和困惑状和困惑n各医各医疗单疗单位管理位管理层层与与执执行者之行者之间间“政政”出多出多门门,难难以以实实施。施。n医、医、药药、护间责护间责任不明任不明,皮皮试试液液谁谁配、配、谁谁保存保存?n医患医患间间更是矛盾重重更是矛盾重重,皮皮试结试结果判断是否准确果判断是否准确?n要不要做要不要做?全国各医全国各医疗单疗单位极不位极

22、不统统一一,有的做有的做,有的不做有的不做,有的是部分要做。有的是部分要做。n有的用青霉素皮有的用青霉素皮试试液代替所有液代替所有头孢头孢菌素菌素,有的有的选选用一种用一种头孢头孢菌素菌素(如如头孢唑头孢唑啉啉)皮皮试试液代替所液代替所有有头孢头孢菌素菌素,也有的就用某种也有的就用某种头孢头孢菌素的原液菌素的原液做做,浪浪费费极大。极大。我国关于皮我国关于皮试问题现状和困惑状和困惑n皮皮试试液的液的浓浓度多大度多大?全国也不一致全国也不一致,低者每毫升低者每毫升含含200g,高者含高者含500g,每次皮内注射每次皮内注射0.1ml(实际实际用量用量为为2050g)。而国外在需要做。而国外在需要

23、做时时低者每毫升含低者每毫升含1000g,高者含高者含3000g,每每次次0.05ml(实际实际用量用量50150g)。国内外皮。国内外皮试试液液浓浓度相差度相差35倍倍n此外此外,假阳性或假阴性有多少假阳性或假阴性有多少?皮皮试试液如何保存液如何保存?能保存多久能保存多久?患者再次用患者再次用药药,间间隔多久需要重隔多久需要重做或不做做或不做?换换了批号怎么了批号怎么办办?目前都存在争目前都存在争议议n总总之之,上述每个上述每个问题问题都缺乏循都缺乏循证证依据。那么依据。那么,皮皮试试准确准确吗吗?其其结结果有意果有意义吗义吗?我国关于皮我国关于皮试问题现状和困惑状和困惑n在在2005年版中

24、年版中华华人民共和国人民共和国药药典典临临床用床用药药须须知知n2004年年卫卫生部、国家中医生部、国家中医药药管理局、管理局、总总后后卫卫生部生部联联合合发发布的抗菌布的抗菌药药物物临临床床应应用指用指导导原原则则n明确指出明确指出应应用用头孢头孢菌素菌素类类抗生素无需皮抗生素无需皮试试,n但要求在但要求在“用本品前用本品前,须详细询问须详细询问患者先前有患者先前有否否对头孢对头孢菌素菌素类类、青霉素、青霉素类类或其他或其他药药物物过过敏敏史史”我国关于皮我国关于皮试问题现状和困惑状和困惑n既然已有明确既然已有明确规规定定,为为什么什么许许多多单单位位还坚还坚持要持要做做?n答案很明答案很明

25、显显,主要是怕万一出事要承担主要是怕万一出事要承担责责任。任。n面面对对当前医患当前医患间间尚缺乏理解的大尚缺乏理解的大环环境境,做做总总比不做好。比不做好。n而不是而不是对对此此问题问题深入深入细细致科学地思考致科学地思考,并采并采取其他有效措施来提高使用取其他有效措施来提高使用头孢头孢菌素菌素类类抗抗生素的安全性。生素的安全性。为为什么青霉素什么青霉素类类必必须须做皮做皮试试,而而头孢头孢菌菌素素类类不必做不必做n青霉素的青霉素的过过敏反敏反应较应较多且后果多且后果较严较严重重,而而头孢头孢菌素菌素类类过过敏反敏反应应很少很少,后果相后果相对较轻n据据报告告,青霉素的全身性青霉素的全身性过

26、过敏反敏反应发应发生率生率约为约为2%,荨荨麻疹麻疹4%,过过敏性休克敏性休克(型型变态变态反反应应)0.2%(须须知知0.004%0.015%),死亡率死亡率0.02%。在美国。在美国,每每年至少有年至少有300人因此而死亡。也有人因此而死亡。也有报报告每年告每年为为5001000人人n头孢头孢菌素菌素类类的全身性一般的全身性一般过过敏反敏反应发应发生率生率为为1.0%2.8%,罕罕见过见过敏性休克敏性休克(0.0001%0.1%),与与临临床所用几千种床所用几千种药药物物(尤其是抗菌尤其是抗菌药药)相近。相近。n青霉素皮青霉素皮试试准确率准确率为为60%,有一定参考价有一定参考价值值。头孢

27、头孢菌素皮菌素皮试预报试预报率率30%,做与不做意做与不做意义义都不大。都不大。为为什么青霉素什么青霉素类类必必须须做皮做皮试试,而而头孢头孢菌菌素素类类不必做不必做n参与青霉素抗原参与青霉素抗原-抗体反抗体反应应的主要半抗原决定簇与次的主要半抗原决定簇与次要决定簇早已明确要决定簇早已明确n而而头孢头孢菌素菌素类则类则并不明确并不明确,皮皮试预测价价值也未肯定也未肯定n头孢菌素的主要半抗原决定簇与次要半抗原决定簇至菌素的主要半抗原决定簇与次要半抗原决定簇至今尚未完全明确。今尚未完全明确。n头孢头孢菌素菌素类类最重要的最重要的-内内酰酰胺胺环环和二和二氢噻嗪环氢噻嗪环在降解在降解时时极易分解极易

28、分解,其碎片不能与其碎片不能与赖赖氨酸残余的氨酸残余的氨基以共价氨基以共价键结键结合而形成合而形成稳稳定、有效的抗原决定簇定、有效的抗原决定簇n因此因此,头孢头孢菌素的免疫反菌素的免疫反应应更多依更多依赖赖其其侧链侧链分子分子结结构构(次要决定簇次要决定簇)。为为什么青霉素什么青霉素类类必必须须做皮做皮试试,而而头孢头孢菌菌素素类类不必做不必做n头孢头孢菌素菌素类则类则并不明确并不明确,皮皮试预测价价值也未肯定也未肯定n澳大利澳大利亚学者分学者分别以以头孢菌素和青霉素的主要及次要菌素和青霉素的主要及次要决定簇决定簇对1682例例对对青霉素或青霉素或头孢头孢菌素可能菌素可能过过敏者敏者进进行行研

29、究研究n用放免法用放免法检测检测分分别给别给予予6种青霉素和种青霉素和6种种头孢头孢菌素后的菌素后的相相应应IgE水平。水平。n结结果血清果血清标标本的反本的反应应率率仅为仅为23.6%。n此此结结果果显显然与然与头孢头孢菌素尚未明确的、不菌素尚未明确的、不稳稳定的主要半定的主要半抗原决定簇和次要决定簇直接相关。抗原决定簇和次要决定簇直接相关。为为什么青霉素什么青霉素类类必必须须做皮做皮试试,而而头孢头孢菌菌素素类类不必做不必做n青霉素皮青霉素皮试简单试简单可行可行,而而头孢菌素皮菌素皮试方法尚未定型方法尚未定型n头孢菌素菌素变应原决定簇的异原决定簇的异质性很大性很大,必然使皮必然使皮试试缺乏

30、缺乏实实用性。用性。n虽虽然近期澳大利然近期澳大利亚亚已采用抗已采用抗头孢头孢菌素抗体菌素抗体IgE试剂试剂盒盒,但能否在我国推广但能否在我国推广应用尚用尚难定定论n头孢菌素皮菌素皮试液液浓度究竟度究竟应多大多大?n国外大多采用国外大多采用13mg/ml,每次每次0.05ml皮内注射皮内注射,我国我国则则参差不参差不齐齐n浓浓度高不度高不仅仅危危险险增加增加,且假阳性也增多且假阳性也增多n浓浓度低度低则则假阴性增多假阴性增多n不不经过经过大大样样本本临临床床试验试验,无法确定国人的最佳皮无法确定国人的最佳皮试浓试浓度度关于关于-内内酰酰胺胺类类抗生素的交叉抗生素的交叉过过敏反敏反应应n头孢头孢

31、菌素菌素类类彼此彼此间间的交叉的交叉过过敏反敏反应应及其与青及其与青霉素霉素类类的交叉的交叉过过敏反敏反应问题应问题是是临临床最床最为为关注关注的的问题问题。n在指在指导导原原则则中中,关于关于头孢头孢菌素菌素类类抗生素注抗生素注意事意事项项的第的第1条条,强强调调“禁用于禁用于对对任何一种任何一种头头孢孢菌素菌素类类抗生素有抗生素有过过敏史及有青霉素敏史及有青霉素过过敏性敏性休克史的患者休克史的患者”头孢菌素在青霉素菌素在青霉素过敏患者中的敏患者中的应用用n由于青霉素由于青霉素类类与与头孢头孢菌素菌素类类分子分子结结构中均含有构中均含有内内酰酰胺胺环环，因此存在交叉，因此存在交叉过过敏可能敏

32、可能n虽虽然已有然已有报报告称交叉反告称交叉反应发应发生率超生率超过过10，但在解，但在解释该释该数据数据时须时须慎重，因系回慎重，因系回顾顾性研究性研究结结果，青霉素果，青霉素过过敏反敏反应应并非由皮肤并非由皮肤试验证实试验证实，而且至少部分反，而且至少部分反应应可能系非免疫介可能系非免疫介导导n根据根据较较少病例得到的数据提示，青霉素皮少病例得到的数据提示，青霉素皮试试阳性的阳性的患者患者发发生生头孢头孢菌素菌素过过敏反敏反应应的危的危险险性增加性增加n某篇某篇综综述述总结总结了了11项项在有青霉素在有青霉素过过敏史的患者中使敏史的患者中使用用头孢头孢菌素的菌素的资资料，料，综综合数据合数

33、据显显示示135例青霉素皮例青霉素皮试试阳性的患者中阳性的患者中6例（例（4.4）对头孢对头孢菌素菌素发发生反生反应应；而而351例青霉素皮例青霉素皮试试阴性患者中，阴性患者中，仅仅2例（例（0.6）发发生反生反应应N Engl J Med 2006；354：601-9 头孢菌素在青霉素菌素在青霉素过敏患者中敏患者中的的应用用n尽管尽管绝绝大多数有青霉素大多数有青霉素过过敏史者可耐受敏史者可耐受头头孢孢菌素，但并不推荐不加区菌素，但并不推荐不加区别别地使用，曾地使用，曾发发生危及生命反生危及生命反应应者禁用者禁用n英国英国1992-1997年年间间，12例由抗菌例由抗菌药药引起引起的致命性的致

34、命性过过敏反敏反应应病例中，病例中，6例例发发生于首生于首剂头孢剂头孢菌素后，其中菌素后，其中3例有青霉素例有青霉素过过敏史敏史N Engl J Med 2006；354：601-9 头孢菌素在青霉素菌素在青霉素过敏患者中的敏患者中的应用用n对对有青霉素有青霉素过过敏史而又需要敏史而又需要应应用用头孢头孢菌素的患者，菌素的患者，治治疗疗取决于既往的取决于既往的过过敏反敏反应应是否由是否由IgE介介导导n如果既往反如果既往反应应符合符合IgE介介导导的机制或病史不祥者，的机制或病史不祥者，则则需要需要进进行青霉素皮行青霉素皮试试n在某在某项项研究中，研究中，1/3皮皮试试阳性患者的青霉素阳性患者

35、的青霉素过过敏史不敏史不明确或模糊明确或模糊n如果皮如果皮试试阳性而又必阳性而又必须须使用使用头孢头孢菌素，菌素，则对选则对选用的用的头孢头孢菌素菌素进进行脱敏行脱敏n另一种可能的另一种可能的备选办备选办法就是用法就是用头孢头孢菌素菌素进进行分行分级级激激发发，但必，但必须认识须认识到到发发生生过过敏反敏反应应的危的危险险，尽管，尽管这这种种危危险险性低性低n如果病史不符合如果病史不符合IgE介介导导的机制，的机制，则则开始分开始分级级激激发发是是安全的，不比先作皮肤安全的，不比先作皮肤试验试验N Engl J Med 2006；354：601-9 关于皮关于皮试的安全性的安全性n对对多数患者

36、而言多数患者而言,皮皮试试是安全的是安全的,但也有极少数高敏但也有极少数高敏患者在皮患者在皮试时试时即即发发生生严严重重过过敏反敏反应应,有的因有的因抢救不及救不及休克、窒息而死亡。可休克、窒息而死亡。可见皮皮试本身也不安全。所以本身也不安全。所以不要不要为了了这个个“结果不可靠的果不可靠的试验”去冒生命危去冒生命危险。n对以下三以下三类患者禁做皮患者禁做皮试n过去几年曾去几年曾发生生过强烈的烈的过敏反敏反应者者,建建议议改用改用其他其他类类抗菌抗菌药药n正在使用正在使用受体阻滞受体阻滞剂剂的患者的患者,因因这这些些药药物可促物可促发发该该患者患者发发生非生非预预期的期的过过敏性休克反敏性休克

37、反应应n患有广泛皮疹疾病的患者患有广泛皮疹疾病的患者,因可混淆皮因可混淆皮试结试结果果TestsforCephalosporinAllergynAttemptstodevelopaskintestforallergytocephalosporinshavebeenunsuccessful,andskintestingwiththenativedrugalonehaslittlepredictivevalue.nNoanti-cephalosporinIgEantibodyassaysareavailableclinically.Cephalosporin Allergy.N Engl J Me

38、d,Vol.345,No.11 September 13,2001做好以下几做好以下几项项工作工作,对对患者患者对对自己自己负责负责n使用前使用前,必必须详细询问须详细询问患者是否有患者是否有头孢头孢菌素菌素类类、青霉、青霉素素类类或其他或其他药药物物过过敏史敏史,根据具体情况分根据具体情况分别处别处理理,如如近期曾近期曾发发生生过过敏性休克者敏性休克者,应应禁止使用禁止使用,更更换换抗生素抗生素类别类别或脱敏。或脱敏。n如所用品种如所用品种说说明明书书注明注明“用前用前应应做皮做皮试试或做皮或做皮试为试为宜宜”者者,必必须须照做。但是照做。但是,除非除非临临床必需床必需,最好不用此品最好不用

39、此品种种,因因为头孢为头孢菌素皮菌素皮试试也是不可靠的。也是不可靠的。n按常按常规规,如注射如注射给药给药,必必须须留留驻观驻观察察30分分钟钟,以防不以防不测测n如同所有如同所有药药物一物一样样,做好做好发发生生过过敏性休克的急救准敏性休克的急救准备备。n加加强强宣宣传传,使所有医使所有医务务人人员员和患者都明白和患者都明白为为什么什么头孢头孢菌素不必做皮菌素不必做皮试试。REPORTEDPROTOCOLSFORINTRAVENOUSDESENSITIZATIONTOCEPHALOSPORINS.REPORTEDPROTOCOLSFORINTRAVENOUSDESENSITIZATIONTOCEPHALOSPORINS.REPORTEDPROTOCOLSFORINTRAVENOUSDESENSITIZATIONTOCEPHALOSPORINS.54Thank you for your attention!Thank you for your attention!