自我结构客体关系取向人格疾患诊断与治疗课件.ppt

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1、自我結構自我結構/客體關係取向客體關係取向人格疾患診斷與治療人格疾患診斷與治療Glickauf-HughesGlickauf-Hughes&Wells&Wells (1997)(1997)擴展擴展Kernberg的的自我自我結構人格組織病理觀點結構人格組織病理觀點 ，將，將人格疾患依患者的人格疾患依患者的自我自我(ego)發展水準發展水準分成分成五個層次五個層次：包括：包括Normal Neurotic Preneurotic Borderline Psychotic Personality 在這個模在這個模式式中，中，對於心理病態的介入對於心理病態的介入，有，有兩兩方面的考量：方面的考量：心

2、理心理結構缺陷結構缺陷議題議題 ，與，與人人際困擾議題。際困擾議題。在在治療治療的的程序上，程序上，案主的案主的結構結構性缺陷應優性缺陷應優先先於於人際困擾人際困擾的處理。的處理。了解了解案主的案主的自我自我結構結構發展發展，對於發展有對於發展有效的治療策略是很重要的效的治療策略是很重要的(Kernberg,1975,1980)。對於處於不同自我結構組織型態對於處於不同自我結構組織型態者宜採不同的治療策略者宜採不同的治療策略。Kernberg的的BP組織（組織（從從ego/object ego/object relation structurerelation structure的發展水準的發

3、展水準)APA的的BPD(從表面癥狀從表面癥狀）從自我結構發展的成熟水準來看，從自我結構發展的成熟水準來看，BP組組織介於織介於neurotic ego structure neurotic ego structure 與與psychotic ego structurepsychotic ego structure之間。之間。對於邊緣型人格組織者的診斷與治療對於邊緣型人格組織者的診斷與治療-1-1對於邊緣型人格組織者的診斷與治療對於邊緣型人格組織者的診斷與治療-2-2BorderlineBorderline與與PsychoticPsychotic人格組織的區分人格組織的區分Borderline

4、Borderline覺察現實的能力較佳，覺察現實的能力較佳，雖然還是常有雖然還是常有自我感喪失自我感喪失（depersonalization)depersonalization)和脫離現實和脫離現實的經驗。的經驗。案主案主自我的強度：自我的強度：相較於相較於psychoticpsychotic,BorderlineBorderline在在強大強大壓壓力下產生的心理症狀較能快速的力下產生的心理症狀較能快速的復原復原；較不容易產生幻覺，即使較不容易產生幻覺，即使有，也能有，也能較快速較快速的復原。的復原。對於邊緣型人格組織者的診斷與治療對於邊緣型人格組織者的診斷與治療-3-3BorderlineB

5、orderline與與NeuroticNeurotic人格組織的區分人格組織的區分自我認同的混淆自我認同的混淆 vs.vs.連貫的、連貫的、統整的自我感統整的自我感原始的防衛機轉原始的防衛機轉傾向傾向 v.s.v.s.較較高層的防衛機轉高層的防衛機轉缺乏挫折容忍力（或壓抑於潛意識中）缺乏挫折容忍力（或壓抑於潛意識中）v.s.v.s.較有能力容忍或因應挫折與焦慮較有能力容忍或因應挫折與焦慮 結構性的缺陷（缺乏客體恆常性與觀察性的結構性的缺陷（缺乏客體恆常性與觀察性的 自我）自我）v.s.v.s.發展良好的心理結構所壓抑的潛發展良好的心理結構所壓抑的潛 意識衝突（如意識衝突（如：嚴厲的超我與本我之

6、戰；自嚴厲的超我與本我之戰；自 我與客體之戰）我與客體之戰）對於與客體融合的欲求與恐懼對於與客體融合的欲求與恐懼 vs.vs.羨慕、衝突羨慕、衝突 vs.vs.忌妒與競爭忌妒與競爭對於邊緣型人格組織者的診斷與治療對於邊緣型人格組織者的診斷與治療-4-4治療目標治療目標：增強增強案主的案主的自我強度。自我強度。治療師治療師的角色與任務的角色與任務：充當案主的輔助性自我：充當案主的輔助性自我（providing or modeling ego function,providing or modeling ego function,例如：自我撫例如：自我撫慰，統整慰，統整good/bad aspec

7、ts of self&others)治療的焦點治療的焦點：在：在here-and-now的的治療關係治療關係中，進行中，進行同理的同理的澄清、面質，澄清、面質，以及以及原始防衛機轉的解釋原始防衛機轉的解釋 【例例如分裂如分裂、投射認同投射認同 】，並，並幫助幫助案主案主發展更高層的防發展更高層的防衛機轉衛機轉（例如：昇華（例如：昇華 壓抑壓抑 合理化合理化 情感的隔離和反情感的隔離和反向作用等向作用等)。由於由於邊緣型特有的人格結構邊緣型特有的人格結構，這類，這類案主案主常會覺得治療常會覺得治療師對自己並不感興趣師對自己並不感興趣的的，自私自利的。因此即使治療，自私自利的。因此即使治療師努力的

8、表現出對師努力的表現出對案主案主的高度興趣，的高度興趣，案主案主仍會把治療仍會把治療中的沉默解釋為治療師心不在焉與對自己缺乏興趣中的沉默解釋為治療師心不在焉與對自己缺乏興趣。當治療師提出當治療師提出與案主生命經驗有關與案主生命經驗有關的解釋的解釋時時（例如：例如：你會對我產生這樣的感覺乃是起因於你有一個你會對我產生這樣的感覺乃是起因於你有一個冷漠的冷漠的母親母親）時，常會引起）時，常會引起案主案主冷淡的反應與冷淡的反應與生氣生氣【案主可案主可能會說：我的母親對我冷漠，但你對我也是一樣，你能會說：我的母親對我冷漠，但你對我也是一樣，你和我母親有何不同呢？和我母親有何不同呢？】（這是案主的壞客體（

9、這是案主的壞客體-bad-bad mothermother的投射）的投射）。此時此時，治療師應把焦點放在治療師應把焦點放在在目前在目前的的治療關係中治療關係中去同理的去同理的面質面質案主案主的的投射。投射。對於邊緣型人格組織者的治療對於邊緣型人格組織者的治療-5-5對於邊緣型人格組織者的治療對於邊緣型人格組織者的治療-6-6由於邊緣型人格患者的結構性缺陷（i.e.,poor differentiation,integration,and reality testing)，治療者更常直接回答案主的問題(關於治療者當下真正的經驗關於治療者當下真正的經驗）幫助他們分辨自己的投射與真實情況的幫助他們分

10、辨自己的投射與真實情況的差異差異。（這樣的互動歷程也可以幫助他（這樣的互動歷程也可以幫助他們獲得更多有關他們與治療師關係的們獲得更多有關他們與治療師關係的reality-basedreality-based資訊。）資訊。）（nextnext例子）例子）例如：例如：案主問治療師：你是否對我感到不耐煩案主問治療師：你是否對我感到不耐煩？治療者的回應：治療者的回應：聽起來你好像認為當我聽起來你好像認為當我不說話時，我是對你感到不耐煩不說話時，我是對你感到不耐煩。你好像你好像不是很確定你是否對我造成影響。你對我不是很確定你是否對我造成影響。你對我而言，重要嗎？你在乎嗎？事實上，當我而言，重要嗎？你在乎

11、嗎？事實上，當我不說話時，我內心正在整理頭緒不說話時，我內心正在整理頭緒。我把你我把你看做是對我而言，相當重要的人，我是真看做是對我而言，相當重要的人，我是真的關心你，而不是厭煩的關心你，而不是厭煩對於邊緣型人格組織者的治療對於邊緣型人格組織者的治療-7-7對於對於Preneurotic人格組織人格組織者的治療者的治療病病因因：源源於於在在Mahler的復合期的復合期的發展失敗的發展失敗。母母親親客體的矛盾的、不一致性的教養態度客體的矛盾的、不一致性的教養態度干擾了孩子內化母干擾了孩子內化母親親客體客體自我撫慰自我撫慰的能力的能力，轉而被轉而被不穩定的不穩定的變動情緒代替。由於變動情緒代替。由

12、於無法無法擁有完整的客體恆常性擁有完整的客體恆常性，案主案主常過度的依常過度的依賴別人提供安全與尊敬感，因此常常必須賴別人提供安全與尊敬感，因此常常必須與沮喪、羞恥、不安全感奮戰。與沮喪、羞恥、不安全感奮戰。由於結構性的缺失，由於結構性的缺失，splitting的防衛機轉的防衛機轉被使用，將被使用，將self與與object分開，自虐性格者分開，自虐性格者是把自己視為是把自己視為all bad以保護關係；自戀性格以保護關係；自戀性格者把者把自己自己視為視為all good以保護自我。以保護自我。Preneurotic自我（或人格）組織者的自我（或人格）組織者的分裂分裂是垂直是垂直的的（將（將e

13、go-dystonic self 從自我的核心從自我的核心概念中分離，而非選擇性的把自我視為全好概念中分離，而非選擇性的把自我視為全好或全壞的。但是，當或全壞的。但是，當分裂分裂被被強烈的曖昧強烈的曖昧取代取代時，則復原的也很快。時，則復原的也很快。不像不像Borderline有有自我感喪失和脫離現實自我感喪失和脫離現實的的問題，問題，Preneurotic自我自我結構結構（或人格）組織（或人格）組織者最大的問題是如何不犧牲自己的統整感者最大的問題是如何不犧牲自己的統整感（為了得到客體的贊同與得以依附客體），（為了得到客體的贊同與得以依附客體），而與客體維持親密的人際關係。而與客體維持親密的人

14、際關係。對於對於PreneuroticPreneurotic人格組織人格組織者的治療者的治療-2-2NeuroticNeurotic人格組織的診斷與治療人格組織的診斷與治療不像不像BorderlineBorderline，neuroticneurotic自我結構自我結構（或人格）組織者（或人格）組織者已已 經經建立建立次次級歷程思考（能對外在現實產生覺察）級歷程思考（能對外在現實產生覺察）-Borderline擔憂被遺棄與擔憂被遺棄與吞併吞併（強烈依賴他人的（強烈依賴他人的 selfobject 功能）功能），-Preneurotic害怕失去安全與害怕失去安全與讚美讚美 (自我讚賞自我讚賞/貶

15、抑貶抑 別人）別人），-Neurotic害怕失去客體的害怕失去客體的愛愛(壓抑不被接受的慾望壓抑不被接受的慾望 與衝動與衝動)。neuroticneurotic案主案主壓抑不被接受的慾望與衝動壓抑不被接受的慾望與衝動 -起源起源:孩提時代父母對小孩在性、攻擊、孩提時代父母對小孩在性、攻擊、獨立自主、原創性方面的壓抑獨立自主、原創性方面的壓抑 -治療目標治療目標:主要是幫助主要是幫助案主軟化案主軟化他們的他們的超我，增進自我的覺察（了解潛意識），解超我，增進自我的覺察（了解潛意識），解決內在的衝突。決內在的衝突。強迫症的強迫症的案主案主有非常強的超我，主要原因是有非常強的超我，主要原因是虛假的獨

16、立自主與和怕被別人控制所致。虛假的獨立自主與和怕被別人控制所致。NeuroticNeurotic人格組織的診斷與治療人格組織的診斷與治療-2-2NeuroticNeurotic人格組織的診斷與治療人格組織的診斷與治療-3-3為了促進為了促進neurotics 探索探索他們的他們的潛意識潛意識，鼓勵鼓勵案主的治療性退化案主的治療性退化（regression）是是經經常使用常使用的的策略策略 -目的目的：幫助幫助案主面對案主面對自己被壓抑的部分自己被壓抑的部分 提供案主機會去經驗與覺察更豐富的內在世界提供案主機會去經驗與覺察更豐富的內在世界 增進增進案主的覺察與對於他們的情感案主的覺察與對於他們的

17、情感、衝動衝動和行為層面上意識控制的可能性和行為層面上意識控制的可能性。neurotic的案主的案主本身具有充足的內在資源本身具有充足的內在資源（例如：例如：挫折容忍力、客體恆常性）挫折容忍力、客體恆常性）足以足以支撐支撐退化時案主退化時案主的的egoego （不致於出現非建設性或有（不致於出現非建設性或有害性的退化）。害性的退化）。當當案主處於案主處於高度防高度防衛衛時，使用時，使用治療性的禁制治療性的禁制，將可提昇將可提昇案主案主的焦慮的焦慮 幫助幫助案主案主覺察覺察被被壓抑壓抑的的經驗經驗。由於由於neurotics已達到客體恆常的發展已達到客體恆常的發展（包（包括：好括：好/壞自體和客

18、體的統整）壞自體和客體的統整），他們可以在，他們可以在治療師的協助下形成一個治療師的協助下形成一個觀察自我觀察自我（an an observing egoobserving ego），促進案主的，促進案主的自我探索自我探索。對於對於neuroticneurotic人格組織者的治療人格組織者的治療-4-4能能快速建立治療性同盟快速建立治療性同盟，在在治療師的協助下治療師的協助下（例如澄清與解釋）（例如澄清與解釋），能維持或重建能維持或重建分辨這是治分辨這是治療師真實人格還是自己對治療師移情反應的能力療師真實人格還是自己對治療師移情反應的能力（但邊緣型人格組織者沒有這種分辨的能力但邊緣型人格組織者

19、沒有這種分辨的能力）。Neuroticseurotics常會把治療師的沉默解釋為是常會把治療師的沉默解釋為是在在生他（案主）的生他（案主）的氣氣。此時治療師最好的處置方式此時治療師最好的處置方式不是去撫平不是去撫平案主案主的情緒，而是試著了解移情發生的情緒，而是試著了解移情發生的原因。的原因。（當案主問治療師：你在生我的氣嗎？（當案主問治療師：你在生我的氣嗎？治療師宜回應：等我們探討了為何你會這樣問我，在治療師宜回應：等我們探討了為何你會這樣問我，在對你有更多的瞭解後，我再回答你的問題）對你有更多的瞭解後，我再回答你的問題）-針對針對案主過去和目前的關係，進行同理性探討案主過去和目前的關係，進行同理性探討。對於對於neuroticneurotic人格組織者的治療人格組織者的治療-5-5