急救护理学-第四章-重症监护-PPT.ppt

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1、第四章第四章 重重 症症 监 护 重症监护（重症监护（ICU）-IntensiveCareUnit 它是集中收治可逆行危重病例，进行全面系统的它是集中收治可逆行危重病例，进行全面系统的检查，准确细致的监测和护理，及时精确的治疗，检查，准确细致的监测和护理，及时精确的治疗，以最大限度地保证病人的生命安全，并有效地提以最大限度地保证病人的生命安全，并有效地提高抢救成功率的医疗单元。高抢救成功率的医疗单元。o ICU的三要素（三集中）是重症监护医学的实践基地，它是由受到专门训练的医护人员，利用先进的监护设备和急救措施对各种重症患者及并发症进行全面的监护和治疗的单位。第一节第一节 重症监护病房（重症监

2、护病房（ICU）的组织、与管理的组织、与管理一、一、ICUICU的设置的设置（一）（一）ICUICU模式模式ICU模式主要根据医院模式和条件决定，可分为一下几种：综合ICU:独立的临床业务科室，收治各科的危重病人，期抢救水平代表医院的最高水平。专科ICU：专门收治某个专科的危重病人。如心内ICU（CCU）、新生儿ICU（NICU）、呼吸内科ICU（RICU）等。部分综合ICU：介于专科和综合之间，由医院内较大的一级临床科为基础组成的ICU，如外科、内科、麻醉科ICU等。目前，国内ICU发展趋势仍然以综合性和专科ICU为主。（二）ICU规模1.床位床位：一般综合性医院综合ICU床位数占全院总床位

3、数1%-2%，发达国家为5%-10%。一般以8-12张较为经济合算。每张面积20，以25 为宜，室温20-22，湿度50%-60%。成大急救成大急救ICUICU单间病房的设置单间病房的设置单间病房的设置单间病房的设置德国一家德国一家ICU的病床配置的病床配置2.中心监护站设置原则：位置在所有病床中央地区3.人员编制：目前国内外尚无统一规定，一般综合性ICU要求 医生/床位（1.5-2）/1 护士/床位=（3-4）/14.ICU装备：常用监测设备：多功能生命体征监测仪、呼吸功能监测装置、血气分析仪、血流动力学监测设备、血氧饱和度监测仪、心电图机等。影像学设备包括床边X线机和超声设备。治疗设备：输

4、液泵、注射泵、呼吸机、心脏除颤仪器、临时心脏起搏器、主动脉内球囊反搏装置、血液净化装置、麻醉机等。除颤仪除颤器的应用o电量200360WS，不宜超过4次o电极板放置位置右胸骨旁锁骨下方（心底）左乳头外侧（心尖）二二ICU的管理的管理1.ICU的基本功能转运过程中生命支持转运过程中生命支持对各种检验结果做出快速反应对各种检验结果做出快速反应ICU的基本功能的基本功能持续性生命体征监测和有创血流动力学监测持续性生命体征监测和有创血流动力学监测心肺复苏心肺复苏呼吸道管理及氧疗呼吸道管理及氧疗心脏临时性起搏心脏临时性起搏掌握各种检测技术操作掌握各种检测技术操作进行肠外静脉营养支持的能力进行肠外静脉营养

5、支持的能力对各个脏器较长时间支持的能力对各个脏器较长时间支持的能力二、ICU的管理规章制度执行制定完善的各种规章制度是做好抢救工作的基本保障。如各级医务人员岗位责任制。出室入室、转送病人制度，查房制度，交接班制度，消毒隔离制度，探视制度，观察记录制度，设备的使用、维修、保养制度等。二、ICU的管理组织管理ICU实行院长领导的科主任负责制，科主任负责科内全面工作，定期查房组织会诊和主持抢救任务医生的配备模式：固定与抢救相结合护士长负责监护室的管理工作护理队伍是ICU的主体二、ICU的管理提倡团结协作精神提倡团结协作精神ICU较普通病房更加强调提倡团结协作精神，包括护理队伍内部、医疗队伍内部、医护

6、之间及其他临床科室、辅助科室之间能够团结协作，做到配合默契，在转送、抢救病人时各部门工作能及时到位，配合有序三、ICU的感染控制ICU是医院内感染的高发区，细菌耐药比普通病房更为普遍。原因：病人病情重，病种复杂，感染的病人相对较为集中，病人机体免疫力降低，易感性增加，侵入性操作技术大量用于诊断和治疗，常住细菌大都是对多种抗生素耐药的菌株等。消毒隔离制度ICU感染控制措施感染控制措施清洁清洁室内卫生室内卫生隔离隔离病人病人引流液和分泌物常规，引流液和分泌物常规，细菌培养细菌培养合理使用合理使用抗生素抗生素加强加强口腔护理口腔护理严格严格更衣、换鞋更衣、换鞋限制限制人员出入人员出入勤洗手勤洗手保持

7、创面、穿刺和插管部位保持创面、穿刺和插管部位无菌无菌一次性一次性医疗护理用品医疗护理用品气管切开及介入性治疗如病情允许应尽早终止气管切开及介入性治疗如病情允许应尽早终止第二节ICU病人的收治程序、对象与治疗原则 ICU 病人来源和收治程序急急 诊诊 病病 人人急急 诊诊 科科ICU 病房病房手手 术术 室室（重大手术、严重创伤等）（重大手术、严重创伤等）外外 院院 重重 症症 病病 人人重症重症重症肺炎或感染重症肺炎或感染术后并发症术后并发症中毒中毒大面积烧伤大面积烧伤 等等院内病区院内病区各病区重症病人各病区重症病人并发症的治疗并发症的治疗内科（循环呼吸内科（循环呼吸 消化等）消化等）小儿科

8、小儿科产科产科外科外科ICU病人收治程序病人收治程序病病人人的的转转出出做好病人家属的工作做好病人家属的工作建立建立ICU的护理记录的护理记录医嘱的执行医嘱的执行护护理理评评估估病病人人的的交交接接床床单单位位准准备备一、ICU病人收治程序与对象o收治对象1.创伤、休克和感染等引起多器官功能衰竭病人2.心脏脑复苏术后需要对其功能进行较长时间支持者3.严重的多发性复合伤病人4.物理、化学等因素导致的危急病症，如中毒、溺水、触电、虫咬伤和中暑者一、ICU病人收治程序与对象o收治对象5.有严重并发症的如心肌梗死、严重的心律失常、急性心力衰竭和不稳定心绞痛病人6.术后重病人或者年龄较大，术后易发生意外

9、的高危病人7.严重水、电解质、渗透压和酸碱失衡病人8.严重代谢障碍性疾病9.各类大出血、突然昏迷、抽搐和呼吸衰竭等一、ICU病人收治程序与对象引起各系统器官功能不全的支持者10.脏器移植术后需要加强护理者ICU病人的治疗原则治疗原则治疗原则及时性及时性及时性及时性黄金时段的救治黄金时段的救治救治人员的专业性救治人员的专业性第三节：监护内容及分级一、监护内容按照应用的顺序，监护内容依次为：心率、心电图、动脉血压、体温、脉搏、动脉血氧饱和度、中心静脉压、血常规、血浆电解质、动脉血气、肝肾功能、肺毛细血管楔压、心排血量等项目监护级别监护指标监护指标一级监护一级监护二级监护二级监护三级监护三级监护心电

10、图心电图连续监测连续监测连续监测连续监测连续监测连续监测CVP2-4h2-4h呼吸频率呼吸频率1h1h1-2h动脉血气动脉血气4-6h8h24h尿量和尿比尿量和尿比重重1h1h1hBlockDiagram监护指标监护指标一级监护一级监护二级监护二级监护三级监护三级监护出入量出入量4-6h8h24h体温体温4-6h(必要时必要时连续监测连续监测)8h8h血糖血糖12h24h24h血尿常规血尿常规/BUN24h24h24h特殊特殊每每8h测心排血测心排血量量二、监护分级监测的分级是人为划分的，监测项目应根据具体情况而随时变化，尤其是重症病人，病情变化快，监测的项目应随时调整，不可一成不变，危重病病

11、人常涉及许多器官功能但主要是呼吸和循环功能。因此，对呼吸和循环功能的监测更为重要。常用重症监护技术呼吸功能监护呼吸功能监护2中枢神经系统功能监护中枢神经系统功能监护4体温监测体温监测3 1循环功能监护循环功能监护3 3肾功能监护肾功能监护5第四节：常用重症监护技术一、体温监护1.正常人体温一般波动不超过1，口腔舌下温度：36.337.2；腋下温度：3637，直肠温度：36.537.5，第四节：常用重症监护技术2.测温部位：1）直肠温度：接近中心体温，恒定，常用2）食管温度：咽喉部或食管下端3）鼻咽温度：间接了解脑部温度4）鼓膜温度：与脑温非常接近5）口腔和腋下温度：口温高于腋下0.3-0.5摄

12、氏度6)6)皮肤与中心温度差皮肤与中心温度差皮肤与中心温度差皮肤与中心温度差:皮肤温度探头置于大腿内侧，皮肤温度探头置于大腿内侧，皮肤温度探头置于大腿内侧，皮肤温度探头置于大腿内侧，中心温度探头置于后鼻孔或直肠内（距肛门中心温度探头置于后鼻孔或直肠内（距肛门中心温度探头置于后鼻孔或直肠内（距肛门中心温度探头置于后鼻孔或直肠内（距肛门10cm10cm）。）。）。）。第四节：常用重症监护技术3.异常体温可分为发热和体温降低两种l体温降低：1）浅低温32-352）中低温：25-31.93）深低温：24.9病情十分危重，循环衰竭，抵抗力极度下降第四节：常用重症监护技术l发热分度及热型：按发热高低，口腔

13、温度可分为1.低热：37.438。2.中度发热：38.139高热：39.141超高热：41以上第四节：常用重症监护技术热型将在不同时间测得的发热病人的体温数值分别记录在体温单上，并将各体温数值点连接起来的体温曲线。常见的热型稽留热、弛张热、间歇热、波状热、回归热和不规则热等。二、呼吸系统功能监护o作用1、诊断呼吸功能的损害程度2、指导呼吸治疗的实施、调整或撤离1.呼吸运动的观察1）呼吸频率正常成人：1020次/min小儿随着年龄增大，频率降低新生儿40次/分，1岁25次/分呼吸频率的增快或减慢，提示可能发生呼吸功能障碍o呼吸形态：胸式、腹式男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主男性及儿童

14、以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主2）常见的异常呼吸类型l哮喘性呼吸l紧促式呼吸l深浅不规则呼吸l叹息式呼吸l蝉鸣性呼吸l鼾音呼吸l点头呼吸l潮式呼吸异常呼吸类型o哮喘性呼吸：发生在哮喘、肺气肿及其他喉部以下有阻塞者，其呼气期较吸气期延长，并带有哮鸣。紧促式呼吸：呼吸运动急促而带有弹性，多紧促式呼吸：呼吸运动急促而带有弹性，多见于胸膜炎。胸腔肿瘤、肋骨骨折、胸背部见于胸膜炎。胸腔肿瘤、肋骨骨折、胸背部剧烈扭转、颈胸椎疾病引起的疼痛者。剧烈扭转、颈胸椎疾病引起的疼痛者。临床观察o深浅不规则呼吸常以深浅不规则的方式进行呼吸，多见于周围循环衰竭、脑膜炎或因各种因素引起的神志丧失。o深大呼吸：常见于糖

15、尿病昏迷、尿毒症酸中毒o浅快呼吸：常见于呼吸肌麻痹、胸膜、胸壁疾患。剧烈运动后也会增加呼吸深度o叹息式呼吸：见于神经质、过度疲劳等病人，有时见于周围循环衰竭。o蝉鸣性呼吸：吸气时发生高调啼鸣声，可因会厌部发生部分阻塞，空气吸入困难所致。o“三凹”征：吸气时，锁骨上窝、胸骨上窝、肋间及腹上部软组织内陷。o点头呼吸：吸气时，下颏向上移动，呼气时重返原位，类似点头状。多见于垂危病人。原因：胸锁乳突肌收缩o鼾声呼吸：呼吸期间可闻及大水泡音。原因：上气道中大量分泌物潴留。常见与昏迷或咳嗽反射无力者。o陈-施氏呼吸，潮氏呼吸：由浅慢渐变为深快，再由深快变为浅慢，之后一段呼吸暂停，再开始又一次如上呼吸，每一

16、周期大约30-70s.表明呼吸衰竭濒临死亡。常见于严重的充血性心力衰竭、肾功能不全、药物过量、颅内压增高等。间断呼吸又称毕奥氏呼吸，表现为呼吸与呼吸暂停现象交替出现。其特点是有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断一个短时间后，随即又开始呼吸。如此反复交替。多在呼吸停止前出现，常见于颅内病变或呼吸中枢衰竭的病员。二、呼吸功能测定1.肺容量的监测1）潮气量(VT)在平静呼吸时，每次吸入或呼出的气量。正常值：5-7ml/kg2）肺活量(VC)最大吸气后所呼出的气体量。正常值：30-80ml/kg机械通气的指证之一：VC15ml/kg3）功能残气量(FRC)定义平静呼气后，肺内残留的气体量，可以衡量肺

17、泡是否通气过度。正常成人比值为：20%-30%作用气体缓冲，使肺泡分压在呼吸周期中保持相对恒定。2）肺通气功能测定A.每分钟通气量(VE)静息状态下，每分钟呼出或吸入的气量是潮气量联合呼吸频率乘积。正常值：男6.6L/min女4.2L/minB.每分钟肺泡通气量(VA)静息状态下，每分钟吸入的气量中能够到达肺泡进行气体交换的有效通气量。正常值：70ml/sVA=(VT-VD)*RRo最大通气量（MVV）：单位时间内病人尽力所能吸入或呼出的最大气量。o检测方法：让病人在15秒内做最大最快深呼吸，用肺量计监测。o正常值：男性104L/m,女82.5L/mo时间肺活量（TVC）、用力呼气量（FEV）

18、深吸气后用最快的速度、最大的气力呼气，所能呼出的全部气量。oFEV%是指FEV占VC的百分比，常用来表示呼气率FEV1.0%、FEV1%VC-1秒率：88%FEV2.0%=96%,FEV3.0%=99%oFEV1.0%、FEV1%VC意义最大。3.气道阻力监测呼吸道阻力峰值突然增高可能是气胸，是呼吸道阻塞的一个有价值的早期指标。4.脉搏血氧饱和度监测现被称为第五生命体征监测，能够无创、持续经皮监测血氧饱和度。5.呼吸末二氧化碳监测6.动脉血气和酸碱监测血气分析已经成为抢救过程中常规的监测手段。而酸碱失衡是多种疾病发展的共同通道，又可称为原发死亡的主要原因之一。包括：血液酸碱度、动脉血二氧化碳分

19、压、动脉血氧分压、动脉氧饱和度、AB、SB、BE、BB、AG、二氧化碳总量o血液酸碱度（pH）正常值7.35-7.45，平均7.40，静脉血比动脉血低0.03人体耐受极限；最低PH为6.90最高为7.70pH抢救范围：6.8-7.8临床意义：判断酸碱失衡pH7.35失代偿性酸中毒或酸血症pH7.45失代偿性碱中毒或碱血症o动脉血二氧化碳分压PaCO2正常值：35-45mmHg,平均40mmHg临床意义：1.判断肺泡通气量,PaCO2降低表示通气过度2.判断酸碱失衡呼酸时原发性升高，呼碱是原发性降低3.诊断呼吸衰竭的必备条件型呼吸衰竭时，降低或者正常，pH增高或者正常型呼吸衰竭时，PaCO2升高

20、，50mmHg动脉血氧分压PaO2：正常值：90-100mmHg,随着年龄增大而降低，但是不低于70mmHg。PaO2=103-年龄（岁）*0.42+3.5mmHg临床意义1.衡量有无缺氧及缺氧的程度轻度缺氧：90-60mmHg；中度缺氧:60-40mmHg；重度缺氧：40-20mmHg；2.诊断呼吸衰竭诊断标准海平面、760mmHg大气压、休息状态、吸室内空气，测得的PaO2小于60mmHg，伴或不伴PaCO2升高，并排除右向左分流、肺V-A漏，即可诊断。o动脉氧饱和度SaO2：正常值为96%-100%100%o实际HCO3-(AB)：正常值为25mmol/L3mmol/Lo标准HCO3-（

21、SB）PaCO2为40mmHg，温度为37，血红蛋白100%饱和，动脉血中HCO3-的含量o正常值：25mmol/L3mmol/Lo临床意义：升高为代碱，降低为代酸。AB-SB为正值为高碳酸血症，为CO2储溜。AB-SB为负值为低碳酸血症，为CO2呼出过多。o碱剩余（BE）o标准状态下（PaCO2为40mmHg，温度为37，血红蛋白100%饱和），将每升血液中pH滴定到7.40时所需要的酸或者碱的mmol数，若所需是酸，BE正值。o正常值：3mmol/L，平均为0.o临床意义BE正值增大，是代碱，BE负值增大，代酸。o碱储备（BB）：血浆中具有缓冲作用的负离子总量。o正常值45-55mmol/

22、Lo临床意义：升高为代碱或者呼酸代偿o血浆阴离子间隙（AG）o正常值122mmol/Lo临床意义：大于16mmol/L提示AG型代酸7.酸碱失衡的判断方法六步法：第一步评价PH值第二步评价换气状态第三步评价代谢过程第四步判断原发还是继发，分清单纯还是混合第五步评价氧合状态第六步作出结论评价PH值oPH7.35-失代偿性酸中毒oPH7.45-失代偿性碱中毒oPH7.35-7.45可能为三种情况1）正常，无酸碱失衡2）代偿了的酸碱紊乱3）互相抵消的酸碱紊乱评价换气状态oPaCO26kPa(45mmHg)通气不足，呼酸oPaCO24.67kPa(35mmHg)通气过度，呼碱评价代谢过程oAB、SB、

23、BE值来判断o若原发性HCO3-升高，则代碱若原发性HCO3-降低，则代酸判断原发还是继发，单纯还是混合Ao首先结合病因，临床表现，治疗药物判断o其次从PaCO2、HCO3-变化判断1）无代偿仅一项发生变化2）部分代偿两者均异常，PH异常3）完全代偿两者均异常，但是PH正常PH7.35-7.40原发性酸中毒代偿性碱中毒PH7.40-7.45原发性碱中毒代偿性酸中毒oBo注意PaCO2、HCO3-呈相反变化，必定有混合性酸碱平衡紊乱1）PaCO2升高、HCO3-降低，则呼酸加代酸2）PaCO2降低、HCO3-升高，则呼碱加代碱oCoPH值7.25，考虑呼酸加代酸oPaCO28kPa、PH值7.4

24、0，考虑呼酸加代碱。oPaCO210kPa、PH值正常，考虑呼酸代碱o判断三重混合性酸碱平衡紊乱，需要结合AG值判断氧和状态oPO2正常值80-100mmHgo轻度低氧血症PO2（60-80mmHg），SaO291-96%o中度低氧血症PO2（40-60mmHg），SaO275-91%o重度低氧血症PO2（40mmHg以下），SaO275%做出判断o包括代偿程度，原发异常和氧和状态o例：部分代偿性呼酸伴中度低氧血症实际病例的血气诊断实际病例的血气诊断 例例1 1：肺部感染，：肺部感染，pH7.290pH7.290，PaCOPaCO2 260.3mmHg 60.3mmHg BE-0.5 mmol

25、BE-0.5 mmolL L，AB 28.2 mmolAB 28.2 mmolL L，SOSO2 289.5%89.5%，POPO2 263.8mmHg 63.8mmHg 表示急性呼吸性酸中毒表示急性呼吸性酸中毒,轻度缺氧轻度缺氧.o例例2：胸外科术后，：胸外科术后，pH7.627、PaCO217.9 mmHg、BE1mmolL，AB 18 mmolL o表示急性呼吸性碱中毒表示急性呼吸性碱中毒.o例例3 3 慢性呼吸衰竭机械通气后慢性呼吸衰竭机械通气后 pH7.649 PaCOpH7.649 PaCO2 226mmHg 26mmHg、BE 10mmolBE 10mmolL AB 27.7 m

26、molL AB 27.7 mmolL L SOSO2 2100%PO100%PO2 2276.8mmHg 276.8mmHg o表示呼吸性碱中毒及代谢性碱中毒表示呼吸性碱中毒及代谢性碱中毒.呼吸功能监测内容血血流流动动力力学学监监测测是是反反映映心心脏脏、血血管管、血血液液、组组织织的的氧氧供供与与氧氧消消耗耗等等方方面面的的功功能能指指标标，为为临临床床患患者者的的观观察察与与治治疗疗提提供供数数字字依依据据，是是重重症症监监测测技技术术的的重重要要手段。手段。o 分类分类:分为无创伤和有创伤二大类。分为无创伤和有创伤二大类。o 适应症：各种危重患者适应症：各种危重患者o包括包括:HR:HR

27、、BPBP、动脉血压、动脉血压、CVPCVP、肺动、肺动脉压和脉压和COCO的监测的监测.三、循环系统功能监护三、循环系统功能监护三、循环系统功能监护o心率监测o血压监测o中心静脉压监测o肺动脉压监测o心输出量监测o心电图监测三、循环系统功能监护(一)心率监测1、正常值：60-100次/分2、临床意义（1）判断心输出量心率过高过低都会引起心输出量降低。心输出量=每搏输出量*心率进行性心率减慢是心脏停搏的前奏。（2）求算休克指数=HR/SBP正常值=0.51，提示失血量20-30%1，提示30-50%（3）估计心肌耗氧量心率收缩压反映心肌耗氧情况正常值12000三、循环系统功能监护（二）动脉压监

28、测1、影响血压的因素心排血量、循环血容量、周围血管阻力、血管壁的弹性和血液粘稠度等5个方面2、测量方法无创（袖套测压和自动化无创动脉测压）有创（动脉穿刺插管直接测量）：是一种有创伤性的测量：是一种有创伤性的测量方法。它可以反映每一心动周期内的收缩压、舒张压和方法。它可以反映每一心动周期内的收缩压、舒张压和平均压。经动脉穿刺导管取动脉血标本可定时多次测定平均压。经动脉穿刺导管取动脉血标本可定时多次测定血气分析、电解质变化，是血气分析、电解质变化，是ICU常用监测血压方法。常用监测血压方法。动脉穿刺常用部位:桡动脉 股动脉、足背动脉 3.血压监测的临床意义血压监测的临床意义 SBP：克服各脏器的临

29、界关闭压DBP：维持冠状动脉灌注压 MAP：反映脏器组织灌注 MAP=DBP+1/3(SBP-DBP)正常值60-100mmHg,受SBP和DBP双重影响（1）使病人维持一种适合于具体病情的血压。）使病人维持一种适合于具体病情的血压。（2）使心脏做功最小，而又获得能满足机体代谢需要的心）使心脏做功最小，而又获得能满足机体代谢需要的心输出量输出量（3）保证心脑等重要脏器的血液灌注。）保证心脑等重要脏器的血液灌注。有创血压监测有创血压监测循环监测循环监测循环监测循环监测三、循环系统功能监护（三）中心静脉压监测1、概念指胸腔内上、下腔静脉的压力。2、正常值及临床意义512cmH2O1520cmH2O

30、-右心功能不良 中心静脉压与血压同时监测其动态变化，更有意义：中心静脉压与血压同时监测其动态变化，更有意义：引起引起CVPCVP变化的常见原因变化的常见原因CVP 动脉压动脉压原因原因处理处理低低正常正常心功能良好，血容量轻度不足心功能良好，血容量轻度不足适当补充血容量适当补充血容量低低低低血容量不足血容量不足补充血容量补充血容量高高 低低 心功能差，心排血量心功能差，心排血量强心，供氧，利尿，纠正酸中毒，强心，供氧，利尿，纠正酸中毒，适当控制补液或慎选血管扩张药适当控制补液或慎选血管扩张药高高正常正常容量血管过度收缩，肺循环阻容量血管过度收缩，肺循环阻力力控制补液，用血管扩张药扩张容控制补液

31、，用血管扩张药扩张容量血管和肺血管量血管和肺血管 正常正常低低心脏排血功能心脏排血功能，容量血管过，容量血管过度收缩，血容量不足度收缩，血容量不足强心，补液试验，血容量不足时强心，补液试验，血容量不足时适当补液适当补液 补液试验：补液试验：o取等渗盐水取等渗盐水250250mlml于于5 51010分钟内给予静脉注入。分钟内给予静脉注入。若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足o若血压不变而中心静脉压升高若血压不变而中心静脉压升高3 35 5cmHcmH2 2O O，提示心，提示心功能不全功能不全三、循环系统功能监护（三）中心静脉压监测3、适应症（1

32、）各类大中型手术，尤其是心血管、颅脑和胸部大而复杂的手术（2）各种类型的休克（3）脱水、失血和血容量不足（4）右心功能不全（5）大量静脉输血、输液三、循环系统功能监护（三）中心静脉压监测4、注意事项（1）判断导管插入上、下腔静脉或右心房无误（2）将玻璃管零点置于第4肋间右心房水平腋中线（3）确保静脉内导管和测压管道系统内无凝血、空气，管道无扭曲等。（4）测压时确保静脉内导管通畅无阻。（5）加强管理，严格无菌操作三、循环系统功能监护（三）中心静脉压监测5、影响CVP的因素（1）病理因素（2）神经因素:交感神经兴奋（3）药物因素（4）麻醉插管和机械通气（5）其他：如缺氧、肺血管收缩、肺动脉高压、肺

33、水肿等三、循环系统功能监护（三）中心静脉压监测6、并发症及防治（1）感染（2）出血和血肿（3）其他：气胸、血胸、气栓、血栓、神经和淋巴结损伤等。颈穿颈穿锁穿锁穿CVPCVP监监测测左锁骨下静脉置管左锁骨下静脉置管循环监测循环监测循环监测循环监测CVP监测监测三、循环系统功能监护（四）肺动脉压监测1、基本原理左心室舒张末期，主动脉瓣和肺动脉瓣关闭，二尖瓣开放，这样肺动脉瓣与主动脉瓣之间形成密闭内腔，如果肺血管正常，左心室舒张末压近似等于肺动脉压，左心室舒张末压可代表左心室前负荷，故监测肺动脉压可近似监测左心功能肺动脉压监测肺动脉压监测(漂浮导管应用漂浮导管应用)l将漂浮导管（Swan-Ganz）

34、经静脉（如右颈内、股静脉）上腔或下腔静脉右房右室肺动脉主干左或右肺动脉分支肺小动脉，即 肺 动 脉 插 管（pulmonary arterial catheter,PAC）。通过该导管可测CVP、RAP、RVP、PASP、PADP、PAP及PAWP（pulmonary arterial wedge pressure,又称PCWP）漂浮导管应用漂浮导管应用漂浮导管应用漂浮导管应用三、循环系统功能监护（四）肺动脉压监测2、适应症（1）急性左心衰竭病人（2）血流动力学极不稳定的病人（3）急性心肌梗死（4）施行各类大手术的高危病人（5）区分心源性肺水肿和非心源性肺水肿三、循环系统功能监护（四）肺动脉压

35、监测4、临床意义（1）评估左右心室功能（2）指导治疗（3）选择最佳的PEEP（机械通气呼气末正压）（4）通过压力波形分析，可帮助确定漂浮导管位置三、循环系统功能监护（四）肺动脉压监测3、防治并发症（1）心率失常（2）气囊破裂（3）血栓形成和栓塞（4）肺栓塞（5）导管扭曲、打结或损伤心内结构和导管折断（6）肺出血和肺动脉破裂（7）感染三、循环系统功能监护（五）心输出量监测1、临床意义：反映心泵功能2、测定方法：有创；无创3、临床意义了解心泵功能，并绘制心功能曲线，判断心脏功能与前后负荷的关系，以及正确地进行心血管治疗，有助于心力衰竭和低排综合征的诊断、处理和估计预后。CO由心率、前负荷、后负荷及

36、心肌收缩性等因素决定。三、循环系统功能监护（六）心电图监测1、应用范围心电图主要反映心脏激动的电活动。对各种类型的心律失常有独特的诊断价值。诊断心梗的最可靠方法。ST段弓背向上抬高2、临床意义及时发现和识别心率失常；心肌缺血或心肌梗死；监测电解质改变；观察起搏器的功能。（六）心电图监测3、监测方法（1）心电检测仪的种类心电监护系统；动态心电图监测仪；遥控心电图监测仪心电监护系统；动态心电图监测仪；遥控心电图监测仪（2）心电导联连接及其选择（红黄绿，棕黑紫）综合导联:左锁骨中点下缘，右锁骨中下缘综合导联CM导联1.一般监测1)意识意识障碍：指人对周围环境以及自身状态的识别和觉察能力出现障碍，多由

37、于高级神经中枢功能活动（意识、感觉、运动）受损引起。按照表现由轻到重分为：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷四、中枢神经系统功能监护四、中枢神经系统功能监护o（1）谵妄状态：临床上表现为意识模糊、定力丧失、感觉错乱出现幻觉或错觉，躁动不安和言语混乱等。常由感染、中毒引起。o（2）去皮质综合征：能无意识地睁闭眼o（3）无动性缄默症：睁眼昏迷。o（4）闭锁综合征：意识清醒。六、颅内压监测 概念：颅内压是颅脑内容物对颅腔产生的压力。正常为5-15mmHg（0.7-2.0kpa）。（1）颅内压监护（ICP）：植入法 导管法 颅内压监测：有利于了解脑脊液的压力，以指导临床救治。植入法原理：颅骨钻孔、开颅手术压力

38、传感器植入脑膜外腔压力信号转换为电信号信号处理信号放大监护仪显示ICP压力数据和波形连续记录及时、动态观察ICP变化。（2）颅内压监护硬膜外监护硬膜下监护脑室内插管监护蛛网膜下腔插管监护颅内压监测o正常值：0.72.0kPa(515mmHg)o升高：脑水肿、脑积水、血管瘤、恶性高血压、占位轻度增高：2.02.7kPa(1520mmHg)中度增高：2.75.3kPa(2040mmHg)重度增高：5.3kPa(40mmHg)o降低：腰穿、引流、外漏、脱水、休克等影响颅内压的因素o脑脊液量o动脉血二氧化碳分压o动脉血氧分压o血压o其他颅内压的监测o脑电图监测o脑血流图监测五、肾功能监护1.尿量2.肾

39、浓缩稀释功能3.血清尿素氮4.血清肌酐5.尿/血渗透压比值6.内生肌酐清除率7.酚红排泄率肾功能监护o监测目的了解肾损害程度，借以制定治疗方案；复查肾功能、观察其动态变化，估计预后。o监测内容尿量异常尿液异常实验室检查五、肾功能监护（一）尿量尿量变化是肾功能改变的最直接的指标。2500ml/24h少尿400ml/24h或17ml/h无尿100ml/24h,是肾衰的基础诊断依据五、肾功能监护（二）肾浓缩稀释功能主要用于监测肾小管的重吸收功能1、正常值昼尿量：夜尿量=（34）：1；夜间12h尿量1.020；(最高尿比重最低尿比重)0.009五、肾功能监护（二）肾浓缩稀释功能2、临床意义夜尿量750

40、ml-肾功能不全的早期表现昼间各尿份接近，最高尿比重低于1.018-肾浓缩功能不全尿比重固定在1.010左右-肾脏功能损害严重五、肾功能监护（三）血清尿素氮是体内蛋白质代谢产物，粗略判断肾小球的滤过功能。1、正常值2.96.4mmol/L(820mg/dl)五、肾功能监护（三）血清尿素氮2、临床意义血清尿素氮含量增高常见于：（1）肾脏本身的疾病（增高程度与尿毒症严重程度正比）（2）肾前或肾后因素引起的尿量显著减少或无尿时（3）体内蛋白质过度分解疾病（4）作为肾衰竭透析治疗充分程度的指标五、肾功能监护（四）血清肌酐1、正常值83167pmol/L(12mg/dl)2、临床意义肌酐是肌肉代谢产物；

41、血清肌酐反映肾小球滤过功能。肾功能不全是增高。五、肾功能监护（五）尿/血渗透压比值1、正常值尿渗透压6001000mosm/L，血渗透压280310mosm/L，尿/血渗透压比值为2.500.8五、肾功能监护（五）尿/血渗透压比值2、临床意义反映肾小管浓缩功能的指标。功能性肾衰时，尿渗透压大于正常值；急性肾衰时，尿渗透压接近血浆渗透压，两者比值1:1五、肾功能监护（六）内生肌酐清除率指肾脏在单位时间内能把若干容积血浆中的内生肌酐全部清除出去。可判断肾小球滤过功能。1、计算方法（1）24小时法（2）4小时法五、肾功能监护（六）内生肌酐清除率2、临床意义正常成人内生肌酐清除率平均值为80100ml/min内生肌酐清除率80%正常值-肾小球滤过功能已经有减退5170ml/min-轻度损伤3150ml/min-中度损伤30ml/min-重度损伤五、肾功能监护（七）酚红排泄率反映肾小管的排泄功能，非特异性检查1、正常值受年龄的影响2、临床意义15min排泄量12%，2h总量55%，且无肾外因素-肾功能不全2h排泄总量为40%50%-轻度肾功能损害25%39%-中度肾功能损害11%24%-重度肾功能损害010%-极为严重的损害Addyourcompanyslogan