急性心力衰竭危险分层的最佳检查和治疗时机.ppt

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1、急性心力衰竭危险分层的急性心力衰竭危险分层的最佳检查和治疗时机最佳检查和治疗时机南京医科大学第一附属医院心血管内科南京医科大学第一附属医院心血管内科李新立李新立 教授教授 定定 义义 急性左心衰竭指急性发作或加重的心功能异常所致的心肌收缩力急性左心衰竭指急性发作或加重的心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、体循环和肺明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、体循环和肺循环压力突然升高，引起循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿和循环压力突然升高，引起循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿和休克并可伴组织器官灌注不足的临床综合征。休克并可伴组织器官灌注不足的临床综合征。

2、急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。合征。急性心力衰竭诊断和治疗指南急性心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志中华心血管病杂志,2010,38(3):195-208重要辅助检查重要辅助检查症状、体格检查症状、体格检查心电图心电图X X线胸片线胸片超声心动图超声心动图其他影像学检查其他影像学检查动脉血气分析动脉血气分析常规实验室检查常规实验室检查心肌坏死标志物心肌坏死标志物 心力衰竭标志物心力衰竭标志物

3、 急性肾损伤标志物急性肾损伤标志物 症状体格检查症状体格检查呼吸困难突然发作，不能平卧呼吸困难突然发作，不能平卧 两肺有干啰音、哮鸣音、中下肺野可闻及细湿啰音两肺有干啰音、哮鸣音、中下肺野可闻及细湿啰音呼吸频率可达呼吸频率可达30304040次次/分分 极严重患者除肺水肿外还可出现持续低血压、休克极严重患者除肺水肿外还可出现持续低血压、休克 心电图心电图 可了解心率和心脏节律，并可提供某些病因依据如心肌可了解心率和心脏节律，并可提供某些病因依据如心肌缺血性改变、缺血性改变、STST段抬高或非段抬高或非STST段抬高心肌梗死等段抬高心肌梗死等还可发现有无心肌肥厚、心房或心室扩大还可发现有无心肌肥

4、厚、心房或心室扩大证实心律失常的类型及其严重程度如束支传导阻滞、房性证实心律失常的类型及其严重程度如束支传导阻滞、房性或室性心律失常（快速型房颤、房扑、室性心动过速）等或室性心律失常（快速型房颤、房扑、室性心动过速）等 X X线胸片线胸片可显示肺淤血的程度和肺水肿，如出现肺门血管影可显示肺淤血的程度和肺水肿，如出现肺门血管影模糊、蝶形肺门，甚至弥漫性肺内大片阴影等，还模糊、蝶形肺门，甚至弥漫性肺内大片阴影等，还可根据心影增大及其形态改变，评估基础的或伴发可根据心影增大及其形态改变，评估基础的或伴发的心脏和（或）肺部疾病的心脏和（或）肺部疾病超声心动图超声心动图 有助于快速诊断和评价急性心衰有助

5、于快速诊断和评价急性心衰可用以了解心脏的结构和功能、心瓣膜状况；是否存在心可用以了解心脏的结构和功能、心瓣膜状况；是否存在心包病变、急性心肌梗死的机械并发症、以及室壁运动失调包病变、急性心肌梗死的机械并发症、以及室壁运动失调可测定左室射血分数（可测定左室射血分数（LVEFLVEF），检测急性心衰时的心脏），检测急性心衰时的心脏收缩收缩/舒张功能相关的数据舒张功能相关的数据此法为无创性，应用方便，可用来监测患者病情的动态变此法为无创性，应用方便，可用来监测患者病情的动态变化化其他影像学检查其他影像学检查Eur Heart J(2012),doi:0.1093/eurheartj/ehs104其他

6、影像学检查其他影像学检查Eur Heart J(2012),doi:0.1093/eurheartj/ehs104其他影像学检查其他影像学检查Eur Heart J(2012),doi:0.1093/eurheartj/ehs104其他影像学检查其他影像学检查Eur Heart J(2012),doi:0.1093/eurheartj/ehs104动脉血气分析动脉血气分析急性心衰常伴低氧血症，肺淤血明显者可影响肺泡氧气交急性心衰常伴低氧血症，肺淤血明显者可影响肺泡氧气交换换检测氧分压（检测氧分压（PO2）、二氧化碳分压（）、二氧化碳分压（PCO2）和氧饱和度可）和氧饱和度可评价氧含量（氧合）和

7、肺通气功能评价氧含量（氧合）和肺通气功能还应检测酸碱平衡状况，本病患者常有酸中毒，与组织灌还应检测酸碱平衡状况，本病患者常有酸中毒，与组织灌注不足、二氧化碳潴留有关，及时处理纠正很重要注不足、二氧化碳潴留有关，及时处理纠正很重要无创测定血氧饱和度可用作长时间、持续和动态监测无创测定血氧饱和度可用作长时间、持续和动态监测 常规实验室检查常规实验室检查血常规血常规血生化检查：如电解质（钠、钾、氯等）、肝功血生化检查：如电解质（钠、钾、氯等）、肝功能、血糖、白蛋白，以及高敏能、血糖、白蛋白，以及高敏C C反应蛋白（反应蛋白（hs-hs-CRPCRP）有研究表明有研究表明hs-CRPhs-CRP对于评

8、价急性心衰患者的严重对于评价急性心衰患者的严重程度和预后有一定的价值程度和预后有一定的价值 ADHF Biomarkers 2012.3.27 ACC Chicago USAClinical objectives of biomarker testingDiagnosis Risk stratification/screeningMonitoring/therapeutic guidanceCriteria for clinically useful biomarkerAccurate and reproducible measurementRapid turn aroundReasonabl

9、e costsStrong and consistent association between marker and outcome or diseaseDecision limits validated in generalizable populationsSuperior performance to existing testsEnhances outcomes or process of careCan be incorporated into workflow心肌坏死标志物心肌坏死标志物CTnCTn是横纹肌收缩的重要调节蛋白，心肌损伤时游离于胞是横纹肌收缩的重要调节蛋白，心肌损伤

10、时游离于胞浆中的浆中的CTnCTn释出细胞外，血清中释出细胞外，血清中CTnCTn水平增高，其检测心水平增高，其检测心肌受损的特异性和敏感性均较高肌受损的特异性和敏感性均较高急性心肌梗死时可升高急性心肌梗死时可升高3 35 5倍以上，不稳定性心绞痛和急倍以上，不稳定性心绞痛和急性心肌炎也会显著升高；慢性心衰可出现低水平升高；重性心肌炎也会显著升高；慢性心衰可出现低水平升高；重症有症状心衰存在心肌细胞坏死、肌原纤维不断崩解，血症有症状心衰存在心肌细胞坏死、肌原纤维不断崩解，血清中清中CTnCTn水平可持续升高水平可持续升高肌钙蛋白升高的急性心衰患者被视为高危人群肌钙蛋白升高的急性心衰患者被视为高

11、危人群心肌肌钙蛋白（心肌肌钙蛋白（CTnCTn）T T或或I I（CTnTCTnT或或CTnICTnI）心肌坏死标志物心肌坏死标志物CK-MBCK-MB存在于心肌胞质中，心肌细胞受损后迅速存在于心肌胞质中，心肌细胞受损后迅速释入血中。一般在发病后释入血中。一般在发病后3 38h8h升高，升高，9 930h30h达高达高峰，峰，484872h72h恢复正常恢复正常其动态升高可列为急性心肌梗死的确诊指标之一，其动态升高可列为急性心肌梗死的确诊指标之一，高峰出现时间与预后有关，出现早者预后较好高峰出现时间与预后有关，出现早者预后较好 肌酸磷酸激酶同工酶（肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MBCK-MB）心肌

12、坏死标志物心肌坏死标志物其分子质量小，心肌损伤后即释出，故在急性心其分子质量小，心肌损伤后即释出，故在急性心肌梗死后肌梗死后0.50.52h2h便明显升高，便明显升高，5 512h12h达高峰，达高峰，181830h30h恢复，作为早期诊断的指标优于恢复，作为早期诊断的指标优于CK-MBCK-MB伴急性或慢性肾功能损伤者肌红蛋白可持续升高，伴急性或慢性肾功能损伤者肌红蛋白可持续升高，此时血肌酐水平也会明显增高此时血肌酐水平也会明显增高 肌红蛋白肌红蛋白 心力衰竭标志物心力衰竭标志物 主要有主要有BNPBNP及其及其N N末端的前体末端的前体NT-proBNPNT-proBNP。BNPBNP是由

13、心脏是由心脏分泌的一种多肽，当心脏容量负荷或压力负荷增加，心肌分泌的一种多肽，当心脏容量负荷或压力负荷增加，心肌受到牵张或室壁压力增大时，心脏合成和分泌受到牵张或室壁压力增大时，心脏合成和分泌BNPBNP并释放并释放入血，使血中入血，使血中BNP/proBNPBNP/proBNP浓度增高。这已成为公认的诊浓度增高。这已成为公认的诊断心衰的客观指标，也是心衰临床诊断上近几年的一个重断心衰的客观指标，也是心衰临床诊断上近几年的一个重大进展大进展 心力衰竭标志物心力衰竭标志物心衰的诊断和鉴别诊断心衰的诊断和鉴别诊断：如如BNPBNP100ng/L100ng/L或或NT-NT-proBNPproBNP

14、400ng/L400ng/L，心衰可能性很小，其阴性预测值为，心衰可能性很小，其阴性预测值为90%90%；如果；如果BNPBNP400ng/L400ng/L或或NT-proBNPNT-proBNP1500ng/L1500ng/L，心，心衰可能性很大，其阳性预测值为衰可能性很大，其阳性预测值为90%90%。急诊就医的明显。急诊就医的明显气急患者，如气急患者，如BNP/proBNPBNP/proBNP水平正常或偏低，几乎可以水平正常或偏低，几乎可以除外急性心衰的可能性除外急性心衰的可能性临床意义临床意义心力衰竭标志物心力衰竭标志物心衰的危险分层心衰的危险分层 ：有心衰临床表现、有心衰临床表现、BN

15、P/NT-BNP/NT-proBNPproBNP水平又显著增高者属高危人群水平又显著增高者属高危人群评估心衰的预后评估心衰的预后 ：临床过程中这一标志物持续临床过程中这一标志物持续走高，提示预后不良走高，提示预后不良临床意义临床意义心力衰竭标志物心力衰竭标志物指导心衰的治疗指导心衰的治疗 ：晚近的临床研究分析提示，根据晚近的临床研究分析提示，根据BNP/proBNPBNP/proBNP水平的变化较之按临床症状评估来指导治水平的变化较之按临床症状评估来指导治疗更有价值。与基线相比，治疗后这一指标水平下降达疗更有价值。与基线相比，治疗后这一指标水平下降达到或超过到或超过30%30%，表明治疗奏效；

16、如未下降或下降未达标，表明治疗奏效；如未下降或下降未达标，甚至继续走高，则表明治疗效果不佳，应继续增强治疗甚至继续走高，则表明治疗效果不佳，应继续增强治疗的力度，方能改善患者的预后的力度，方能改善患者的预后 临床意义临床意义心力衰竭标志物心力衰竭标志物评价肾功能不全评价肾功能不全 ：估计肾小球滤过率（估计肾小球滤过率（eGFReGFR）低于）低于60ml/min60ml/min，BNPBNP可有变化，合适的临界值标准约为可有变化，合适的临界值标准约为200ng/L200ng/L。NT-proBNPNT-proBNP与与eGFReGFR的相关性大于的相关性大于BNPBNP，当，当eGFReGFR

17、在在606090ml/min90ml/min之间，之间，NT-proBNPNT-proBNP即可升高，低于即可升高，低于60ml/min60ml/min时则时则NT-proBNPNT-proBNP显著升高显著升高 临床意义临床意义ADHF BiomarkersADHF Biomarkers急性肾损伤标志物急性肾损伤标志物 急性心衰可伴肾功能不全，而肾衰的存在又会影急性心衰可伴肾功能不全，而肾衰的存在又会影响急性心衰的治疗和预后，评估肾功能状态有一响急性心衰的治疗和预后，评估肾功能状态有一定的临床意义定的临床意义 急性肾损伤标志物急性肾损伤标志物血肌酐（血肌酐（ScrScr）：）：最为常用，男性

18、最为常用，男性115115133mol/L133mol/L（1.31.31.5mg/dl1.5mg/dl），女性），女性107107124mol/L124mol/L（1.21.21.4mg/dl1.4mg/dl），），即为轻度升高，中重度肾功能衰竭患者血肌酐水平即为轻度升高，中重度肾功能衰竭患者血肌酐水平190190226mol/L226mol/L（2.52.53.0mg/dl3.0mg/dl）经典的肾功能损伤标志物经典的肾功能损伤标志物 急性肾损伤标志物急性肾损伤标志物肌酐清除率肌酐清除率 ：较血肌酐更为敏感。在肾功能减退早期较血肌酐更为敏感。在肾功能减退早期（代偿期）肌酐清除率下降而血肌酐

19、正常；当肾小球滤（代偿期）肌酐清除率下降而血肌酐正常；当肾小球滤过率降至正常的过率降至正常的50%50%以上时血肌酐才开始迅速增高。因以上时血肌酐才开始迅速增高。因此，血肌酐明显高于正常时往往肾功能已严重损害此，血肌酐明显高于正常时往往肾功能已严重损害 经典的肾功能损伤标志物经典的肾功能损伤标志物 急性肾损伤标志物急性肾损伤标志物eGFR eGFR：目前国内外均建议采用这一指标来评价肾脏功目前国内外均建议采用这一指标来评价肾脏功能，可根据血清肌酐计算出能，可根据血清肌酐计算出eGFReGFR，适合中国人群的改良，适合中国人群的改良计算公式为：计算公式为：eGFRml/eGFRml/（min1.

20、73mmin1.73m2 2）175Scr175Scr（mg/dlmg/dl）1.1541.154年龄年龄0.2030.203（0.790.79女性）女性）经典的肾功能损伤标志物经典的肾功能损伤标志物 急性肾损伤标志物急性肾损伤标志物中性端细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（中性端细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGALNGAL）：）：肾损伤肾损伤2 2小时内尿液和血液中小时内尿液和血液中NGALNGAL水平就显著增加，是目前最早水平就显著增加，是目前最早出现的标志物之一，可反映早期急性肾损伤。此外，尿和出现的标志物之一，可反映早期急性肾损伤。此外，尿和血中血中NGALNGAL（切点值（切点值50mg/L

21、50mg/L）也是急性肾损伤预后的独立）也是急性肾损伤预后的独立预测因子预测因子 急性肾损伤标志物急性肾损伤标志物胱蛋白胱蛋白C C（Cystatic CCystatic C）：）：可反映慢性肾病的肾小球可反映慢性肾病的肾小球功能，其升高不受年龄、性别、种族或肌肉量影功能，其升高不受年龄、性别、种族或肌肉量影响，是比血肌酐更好的预测因子之一响，是比血肌酐更好的预测因子之一 急性心衰严重程度分级急性心衰严重程度分级KillipKillip分级分级级级 无心衰无心衰 级级 有心衰，两肺中下部有湿罗音，占肺野下有心衰，两肺中下部有湿罗音，占肺野下1/21/2，可闻及奔马律，可闻及奔马律，X X线胸片

22、有肺郁血线胸片有肺郁血 级级 严重心衰，有肺水肿，细湿罗音遍布两肺严重心衰，有肺水肿，细湿罗音遍布两肺（超过肺野下（超过肺野下1/21/2）级级 心源性休克、低血压（收缩压心源性休克、低血压（收缩压90mmHg90mmHg）、紫绀、出汗、少尿）、紫绀、出汗、少尿 急性心衰严重程度分级急性心衰严重程度分级ForresterForrester分级分级PCWPPCWP(mmHg)(mmHg)CICIL/(minm2)L/(minm2)外周灌注状态外周灌注状态 级级 18 18 2.2 2.2 无肺淤血及外周灌注不良无肺淤血及外周灌注不良 级级 18 18 2.2 2.2 有肺淤血有肺淤血 级级 18

23、 18 2.2 2.2 有周围组织灌注不良有周围组织灌注不良 级级 18 18 2.2 2.2 有肺淤血和组织灌注不良有肺淤血和组织灌注不良 急性心衰严重程度分级急性心衰严重程度分级皮肤皮肤肺部罗音肺部罗音级级 温暖温暖干（无罗音）干（无罗音）级级 温暖温暖湿（有罗音）湿（有罗音）级级 寒冷寒冷干（无罗音）干（无罗音）级级 寒冷寒冷湿（有罗音）湿（有罗音）临床分级临床分级技术路线技术路线治治 疗疗1.1.控制基本病因和矫治引起急性心衰的诱因控制基本病因和矫治引起急性心衰的诱因2.2.缓解呼吸困难等严重症状缓解呼吸困难等严重症状3.3.稳定血流动力学状态，维持收缩压稳定血流动力学状态，维持收缩压

24、90mmHg90mmHg4.4.纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调5.5.保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑，防止功能损害保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑，防止功能损害6.6.降低死亡危险，改善近期和远期预后降低死亡危险，改善近期和远期预后 治疗目标治疗目标2012ESC2012ESC心衰指南对急性心衰患者的心衰指南对急性心衰患者的评估和处理原则评估和处理原则 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 The Task Force for

25、the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology.Eur Heart J.2012 May 19.一一 般般 治治 疗疗体位：体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿下静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷垂以减少回心血量，降低心脏前负荷 吸氧：吸氧：鼻导管吸气：适用于呼吸困难明显尤其是指端血鼻导管吸气：适用于呼吸困难明显尤其是指端血氧饱和度氧饱和度90%90%患者；患者；面罩吸氧：适合于

26、呼吸性碱中毒面罩吸氧：适合于呼吸性碱中毒患者。患者。无创呼吸机的辅助通气治疗：可采用持续气道正无创呼吸机的辅助通气治疗：可采用持续气道正压通气（压通气（CPAPCPAP）或双相气道正压通气（）或双相气道正压通气（BiPAPBiPAP），适用于），适用于上述吸氧仍未能有效纠正的低氧血症，且患者呼吸频率上述吸氧仍未能有效纠正的低氧血症，且患者呼吸频率2525次次/min/min；气管插管和人工呼吸机：在上述措施未能改气管插管和人工呼吸机：在上述措施未能改善缺氧的危重患者可以应用善缺氧的危重患者可以应用 一一 般般 治治 疗疗对症治疗对症治疗 吗啡吗啡2.5mg2.5mg5mg5mg缓慢静脉注射缓慢

27、静脉注射 支气管解痉药如氨茶碱支气管解痉药如氨茶碱0.1250.1250.250.25溶于溶于25%25%50%50%葡萄糖葡萄糖 液液202040ml40ml内缓慢静脉注射，或以内缓慢静脉注射，或以0.250.250.5mg/0.5mg/（kghkgh）速度静脉滴注速度静脉滴注 西地兰西地兰0.4mg0.4mg缓慢静注，缓慢静注，4 4小时后可以再用小时后可以再用0.2mg0.2mg，尤其适合，尤其适合 伴快速型房颤患者伴快速型房颤患者一一 般般 治治 疗疗稳定血流动力学稳定血流动力学 纠正和防止低血压：动脉血压低于纠正和防止低血压：动脉血压低于90mmHg90mmHg者可应用儿茶酚者可应用

28、儿茶酚胺类正性肌力药物（多巴胺、多巴酚丁胺）、钙增敏剂（左西胺类正性肌力药物（多巴胺、多巴酚丁胺）、钙增敏剂（左西孟旦）、磷酸二酯酶抑制剂（米力农、氨力农），以及缩血管孟旦）、磷酸二酯酶抑制剂（米力农、氨力农），以及缩血管药物（去甲肾上腺素），以维持收缩压药物（去甲肾上腺素），以维持收缩压90mmHg 90mmHg 血压过高者的降压治疗，可选择扩血管药物如硝酸甘油、硝血压过高者的降压治疗，可选择扩血管药物如硝酸甘油、硝普钠、奈西立肽等，将血压控制在正常范围普钠、奈西立肽等，将血压控制在正常范围 一一 般般 治治 疗疗去除诱因和控制病因去除诱因和控制病因 纠正水电解质紊乱和酸碱失衡纠正水电解质紊

29、乱和酸碱失衡 出入量管理：肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应保持每出入量管理：肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应保持每天水出入量负平衡，约天水出入量负平衡，约500ml/d500ml/d，根据症状体征调整负平，根据症状体征调整负平衡量衡量饮食：严格限制饮水量和静脉输液的速度饮食：严格限制饮水量和静脉输液的速度 药药 物物 治治 疗疗吗啡吗啡 适用于急性心衰伴烦躁不安的患者，应在静脉通适用于急性心衰伴烦躁不安的患者，应在静脉通道建立后尽快给予，能迅速缓解呼吸困难、胸痛道建立后尽快给予，能迅速缓解呼吸困难、胸痛等症状等症状药药 物物 治治 疗疗血管活性药物的选择应用血管活性药物的选择应用 收缩压收缩压

30、肺淤血肺淤血推荐治疗方法推荐治疗方法100mmHg100mmHg有有呋塞米呋塞米+血管扩张剂血管扩张剂8585100 mmHg100 mmHg有有血管扩张剂和（或）正性肌力药血管扩张剂和（或）正性肌力药物物85 mmHg85 mmHg无，亦无颈静脉无，亦无颈静脉充盈充盈快速补充血容量快速补充血容量85 mmHg 85 mmHg 有有1.1.在血流动力学监测下补充血容量在血流动力学监测下补充血容量（PCWPPCWP应应18mmHg18mmHg）2.2.应用正性肌力药物多巴胺或（和）应用正性肌力药物多巴胺或（和）多巴酚丁胺多巴酚丁胺3.3.应用去甲肾上腺素应用去甲肾上腺素 急性心衰临床处理方法的急

31、性心衰临床处理方法的推荐和证据推荐和证据肺淤血肺淤血/水肿，不伴休克水肿，不伴休克伴低血压低灌注或休克伴低血压低灌注或休克利尿剂：利尿剂：I BI B氧疗：氧疗：I CI C预防栓塞：预防栓塞：I AI A无创正压通气：无创正压通气：a B a B 吗啡：吗啡：a Ca C硝酸酯类：硝酸酯类：a B a B 硝普钠：硝普钠：b B b B 正性肌力药物：正性肌力药物：C C电复律：电复律：I CI C正性肌力药物：正性肌力药物：a Ca C短期机械循环支持：短期机械循环支持：经治疗后：经治疗后：a Ca C 未经治疗但症状急剧恶化：未经治疗但症状急剧恶化：b Cb C左西孟旦：左西孟旦：b C

32、b C升压药物：升压药物：b Cb CAuthors/Task Force Members,et al.ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology.Developed in collaboration with the

33、Heart Failure Association(HFA)of the ESC.Eur Heart J.2012 May 19.急性心衰临床处理方法的急性心衰临床处理方法的推荐和证据推荐和证据伴伴ACSACS伴房颤或快速心室率伴房颤或快速心室率STST段抬高或新出现的段抬高或新出现的LBBBLBBB 急诊急诊PCI/CABGPCI/CABG：I AI A 溶栓：溶栓：I AI A非非STST段抬高段抬高 早期早期PCI/CABGPCI/CABG：I AI A依普利酮：依普利酮：I BI BACEI/ARBACEI/ARB：I AI A 受体阻滞剂：受体阻滞剂：I BI B吗啡：吗啡：a Ca

34、 C抗凝：抗凝：I AI A电复律：电复律：I CI C静脉强心药物：静脉强心药物：I CI C决奈达龙：决奈达龙：A AI I类抗心律失常药物：类抗心律失常药物：A A伴严重心动过缓或传导阻滞伴严重心动过缓或传导阻滞起搏器：起搏器：I CI C ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology.Eur Heart J.2012 May 19.