急性冠脉综合症-tr.ppt

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1、XXXX医科大学第医科大学第X附属医院附属医院急诊科急诊科 XXX急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACSACS）n n以以冠冠状状动动脉脉粥粥样样硬硬化化斑斑块块破破裂裂或或糜糜烂烂，继继发发完完全全或或不不完完全全闭闭塞塞性性血血栓栓形形成成为为病病理理基基础的一组临床综合征。础的一组临床综合征。包括：包括：一、一、ACS的概念的概念ST段抬高的急性心梗（段抬高的急性心梗（STEMI）3不稳定心绞痛不稳定心绞痛（UP）ST段不抬高的急性心梗段不抬高的急性心梗（NSTEMI）12急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS）CK-MB或肌钙蛋白升高或肌钙蛋白升高STE

2、MI肌钙蛋白升高肌钙蛋白升高NSTEMI或者不升高或者不升高UA二、二、ACS病理生理病理生理n n心肌需氧量和供氧量之间失衡是心肌需氧量和供氧量之间失衡是ACSACS最主要病因学最主要病因学机制机制冠状动脉粥样斑块进展冠状动脉粥样斑块进展斑块破裂斑块破裂冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛血小板聚集血小板聚集心肌血流灌注减少心肌血流灌注减少 NSTEMINSTEMI血栓尚未完全闭塞血管，有前向血流，激活的血小板血栓尚未完全闭塞血管，有前向血流，激活的血小板团块及斑块破裂碎片堵塞远端心肌血管床，导致心肌坏死并释团块及斑块破裂碎片堵塞远端心肌血管床，导致心肌坏死并释放心梗标志物放心梗标志物 STEMISTE

3、MI斑块破裂是冠状动脉内血栓形成的最主要原因，血栓完斑块破裂是冠状动脉内血栓形成的最主要原因，血栓完全阻塞血管全阻塞血管ACS病理生理病理生理共同的病理生理基础：n n多种因素作用使“稳定斑块”向“不稳定斑块”转变，冠状动脉粥样斑块破裂或糜烂，继发血栓，对冠状动脉产生不同程度的影响。纤维帽纤维帽(平滑肌细胞和基质平滑肌细胞和基质)脂核外膜外膜内皮细胞内膜平滑肌细胞内膜平滑肌细胞(修复型修复型)中层平滑肌细胞(收缩型收缩型)肩部未阻塞未阻塞的管腔的管腔血栓血栓团块团块通常由冠脉内部分阻塞的通常由冠脉内部分阻塞的血小板血栓形成引起血小板血栓形成引起危险因素危险因素动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血

4、栓形成动脉粥样硬化动脉粥样硬化全球每全球每3例死亡事件中就有例死亡事件中就有1例死于动脉粥样硬化血栓形成例死于动脉粥样硬化血栓形成心肌梗死心绞痛 稳定 不稳定外周动脉疾病:间歇性跛行 静息痛 坏疽 坏死.缺血性卒中.短暂性脑缺血发作 急性冠脉综合征早期的死亡风险最高急性冠脉综合征早期的死亡风险最高三、三、ACS 诊断诊断n n 根据病史、症状、体格检查、心电图、心肌标根据病史、症状、体格检查、心电图、心肌标志物诊断患者是否志物诊断患者是否ACSACS、有无心肌坏死或死亡、有无心肌坏死或死亡的危险性的危险性ACS病史病史n n病史中有无冠心病危险因素：高血压、高胆固醇血症、吸烟、糖尿病、家族史病

5、史中有无冠心病危险因素：高血压、高胆固醇血症、吸烟、糖尿病、家族史病史中有无冠心病危险因素：高血压、高胆固醇血症、吸烟、糖尿病、家族史病史中有无冠心病危险因素：高血压、高胆固醇血症、吸烟、糖尿病、家族史中有无早发冠心病。结合其他检查诊断中有无早发冠心病。结合其他检查诊断中有无早发冠心病。结合其他检查诊断中有无早发冠心病。结合其他检查诊断ACSACS 30%30%以上的以上的以上的以上的AMIAMI患者未被临床诊断患者未被临床诊断患者未被临床诊断患者未被临床诊断 部分患者症状不典型，未接受合理治疗部分患者症状不典型，未接受合理治疗部分患者症状不典型，未接受合理治疗部分患者症状不典型，未接受合理治

6、疗无典型症状的无典型症状的无典型症状的无典型症状的MIMI患者预后差患者预后差患者预后差患者预后差妇女和老年人通常症状不典型妇女和老年人通常症状不典型妇女和老年人通常症状不典型妇女和老年人通常症状不典型 危险因素危险因素n n年龄 40岁n n男性n n绝经后妇女n n有家族史n n吸烟n n高胆固醇n n肥胖n n久坐的生活方式n n糖尿病n n高血压危险因素用于无症状冠心病诊断价值有限危险因素用于无症状冠心病诊断价值有限危险因素用于无症状冠心病诊断价值有限危险因素用于无症状冠心病诊断价值有限急诊部利用危险因素预测急诊部利用危险因素预测急诊部利用危险因素预测急诊部利用危险因素预测MIMI或或

7、或或ACSACS价值有限价值有限价值有限价值有限男性，糖尿病和家族史对男性，糖尿病和家族史对男性，糖尿病和家族史对男性，糖尿病和家族史对ACSACS预测价值有限预测价值有限预测价值有限预测价值有限女性，急诊胸痛患者危险因素没有预测价值女性，急诊胸痛患者危险因素没有预测价值女性，急诊胸痛患者危险因素没有预测价值女性，急诊胸痛患者危险因素没有预测价值临床特点临床特点缺血性心脏病主要症状是胸痛：确定疼痛的程度、性质、位置、持续时间、有无放射询问相关症状:有无恶心、呕吐、出汗 呼吸困难、头晕、晕厥、心悸、疲劳反复的胸痛不常见反复的胸痛不常见反复的胸痛不常见反复的胸痛不常见ACSACS患者容易疲劳患者容

8、易疲劳患者容易疲劳患者容易疲劳通常通常通常通常AMIAMI有持续、严重的胸部不适和明显的相关症状有持续、严重的胸部不适和明显的相关症状有持续、严重的胸部不适和明显的相关症状有持续、严重的胸部不适和明显的相关症状体格检查体格检查体检区分体检区分ACSACS和其他非心脏病患者无帮助和其他非心脏病患者无帮助患者抑郁、痛苦、不舒服、面色苍白、发绀和呼吸窘迫影响体检患者抑郁、痛苦、不舒服、面色苍白、发绀和呼吸窘迫影响体检S S1 1 和和 S S2 2心音减弱提示心肌收缩力减弱心音减弱提示心肌收缩力减弱S S3 3 心音在心音在15-20%AMI15-20%AMI出现，提示心力衰竭出现，提示心力衰竭S

9、S4 4 心音见于长期高血压或心功能失常者心音见于长期高血压或心功能失常者新出现的收缩期杂音提示乳头肌功能不全新出现的收缩期杂音提示乳头肌功能不全 室间隔缺损室间隔缺损心动过缓常见于下壁心肌梗塞心动过缓常见于下壁心肌梗塞前壁心肌梗塞少见心动过缓或传导阻滞前壁心肌梗塞少见心动过缓或传导阻滞血压明显波动提示病情危重血压明显波动提示病情危重心电图心电图12 12 导联导联ECGECG是目前急诊确定是目前急诊确定AMIAMI的最好检查的最好检查指南要求指南要求12 12 导联导联ECGECG在接诊在接诊1010分钟内完成分钟内完成ECG ECG 诊断诊断AMIAMI的敏感性较低的敏感性较低50%AMI

10、50%AMI患者患者ECGECG有有STST段抬高段抬高其他其他AMIAMI患者有患者有STST段压低和段压低和/或或T T波倒置波倒置1-5%AMI1-5%AMI患者患者ECGECG可完全正常可完全正常STST段抬高提示急性透壁损伤段抬高提示急性透壁损伤段抬高提示急性透壁损伤段抬高提示急性透壁损伤ST ST 段压低提示心内膜下的缺血段压低提示心内膜下的缺血段压低提示心内膜下的缺血段压低提示心内膜下的缺血所有下壁心肌梗塞应该行右胸所有下壁心肌梗塞应该行右胸所有下壁心肌梗塞应该行右胸所有下壁心肌梗塞应该行右胸ECGECG检查检查检查检查rV4rV4导联导联导联导联STST抬高提示右心室心肌梗塞抬

11、高提示右心室心肌梗塞抬高提示右心室心肌梗塞抬高提示右心室心肌梗塞心肌酶心肌酶系列检测心肌酶比开始一次检测更敏感、准确系列检测心肌酶比开始一次检测更敏感、准确血清标志物对血清标志物对UAPUAP诊断意义不大，只有诊断意义不大，只有50%UAP50%UAP有肌钙蛋白升高有肌钙蛋白升高CK-MBn n 用于用于ACSACS诊断诊断12-24 hours12-24 hours高峰高峰,2-3,2-3 天后恢复正常天后恢复正常 CK-MBCK-MB升高升高5 5倍后又恢复正常，诊断倍后又恢复正常，诊断 AMIAMI24-48h CK-MB24-48h CK-MB再次升高诊断再梗塞再次升高诊断再梗塞n n

12、稳定型心绞痛稳定型心绞痛n n急性冠脉综合征急性冠脉综合征n n心脏炎心脏炎n n心肌疾病心肌疾病n n循环衰竭和休克循环衰竭和休克n n横纹肌溶解症横纹肌溶解症n n恶性高热恶性高热n n心脏手术心脏手术n n骨骼肌创伤骨骼肌创伤n n皮肌炎皮肌炎n n多发性肌炎多发性肌炎n n肌肉萎缩症肌肉萎缩症n n高强度运动高强度运动n n慢性乙醇中毒慢性乙醇中毒影响影响影响影响CK-MBCK-MB升高的因素升高的因素升高的因素升高的因素肌钙蛋白肌钙蛋白三种亚型三种亚型:Trop I :Trop I （Tn ITn I）、）、Trop T Trop T（Tn TTn T）、）、Trop C Trop

13、C（Tn CTn C）Trop I Trop I 只特异心肌表达，不在骨骼肌表达只特异心肌表达，不在骨骼肌表达发病后发病后12h12h达高峰达高峰持续持续710710天恢复正常，此阶段不用来检测再梗塞天恢复正常，此阶段不用来检测再梗塞血浆血浆 Tn I Tn I 或或 Tn T Tn T 升高可诊断升高可诊断AMIAMI肌钙蛋白轻度增高可见：肌钙蛋白轻度增高可见：UAUA，CADCAD和肾衰和肾衰肌红蛋白肌红蛋白发病后2-3h开始升高，4-24h达到高峰敏感度高于CK和CK-MB，但非心肌特异很高的假阳性率，在肌肉组织可表达心脏标记物升高量度与心肌坏死程度成正比心脏标记物升高量度与心肌坏死程度

14、成正比 French J and White H Heart 2010;190(1):104106.ACS临床分型临床分型 ACSACS NSTEACS NSTEACS（UCADUCAD）STEACS STEACS CK-MBCK-MB正正正正 CK-MBCK-MB 正正正正 常上限常上限常上限常上限2 2倍倍倍倍 常上限常上限常上限常上限2 2倍倍倍倍 STEMI STEMI cTnT cTnT（cTn I cTn I）cTnT cTnT（cTn I cTn I）0.0.1ug/L 1ug/L 20pg/ml20pg/ml时，无时，无时，无时，无STST段抬高的段抬高的段抬高的段抬高的ACS

15、ACS诊断准确率诊断准确率诊断准确率诊断准确率9090AMI机械并发症机械并发症室间隔破裂室间隔破裂n n 临床上比室壁破裂常见临床上比室壁破裂常见n n 胸痛、呼吸困难、突然出现的全收缩期胸痛、呼吸困难、突然出现的全收缩期 杂音，震颤杂音，震颤n n 前壁心梗和三支血管病变多见前壁心梗和三支血管病变多见乳头肌断裂乳头肌断裂n n 1%AMI 1%AMI 患者发生乳头肌断裂患者发生乳头肌断裂n n 常是下壁心梗常是下壁心梗n n 多发生在多发生在 AMI 35AMI 35天天n n 发生在小中等大小的心梗发生在小中等大小的心梗n n 单支供血的后叶乳头肌多见单支供血的后叶乳头肌多见n n 表现

16、为急性呼吸困难、心衰加重，新的二尖瓣反流的全收表现为急性呼吸困难、心衰加重，新的二尖瓣反流的全收缩期杂音缩期杂音心包炎心包炎发生在 10-20%AMI后的患者多是透壁心梗AMI后 2-4 天心包摩擦音多发生在下壁和右室心梗可有心包积液，数月后吸收心梗后综合征心梗后综合征Dressler SyndromeDressler SyndromeAMIAMI后的症状后的症状发生在发生在AMI2-10AMI2-10周后周后患者有胸痛、发热和胸膜心包炎患者有胸痛、发热和胸膜心包炎右室心梗右室心梗约约 30%30%下壁心梗累计右室下壁心梗累计右室右室梗塞增加死亡率及心血管并发症右室梗塞增加死亡率及心血管并发症

17、其他并发症其他并发症 左室血栓形成 动脉栓塞形成 静脉血栓 肺栓塞 梗塞后心绞痛 梗塞扩大STEMISTEMI的诊断标准的诊断标准必须至少具备以下三条 标准中的两条：n n1、缺血性胸痛的临床病史n n2、心电图ST-T的动态演变n n3、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变UAUA的诊断的诊断相对稳定的心绞痛，近2月逐渐加重近2个月新出现的心绞痛，日常轻度活动即引起心绞痛近2个月静息状态下出现的心绞痛梗死后心绞痛（AMI 24h1月出现心绞痛）NSTEMINSTEMI的诊断的诊断典型缺血性胸痛60min心电图仅有ST段压低或T波倒置，无ST段抬高或病理Q波反映心肌坏死的特异标记物CK-MB

18、，cTNT，cTNI 水平升高（高限两倍）UA和NQMI在得到特异性心肌坏死标志物前很难鉴别ACSACS危险分层危险分层1.低危病人：低危病人：以前无心绞痛发作,入院后心绞痛自动消失；未用过或很少用抗缺血治疗；心电图正常；心肌酶正常；小于40岁的年轻病人。2.中危病人：中危病人：新出现并进行性加重的心绞痛；静息状态下出现的心绞痛或持续超过20分钟的心绞痛；心电图无ST段改变；无心肌酶的改变。3.高危病人：高危病人：静息性、持续超过分钟的心绞痛；心梗后出现的心绞痛；以前应用过积极的抗缺血治疗；高龄病人；缺血性ST段改变；CK-MB和（或）肌钙蛋白(TnT)升高；血液动力学不稳定。四、ACS治疗n

19、 nSTSTSTST抬高心肌梗死抬高心肌梗死抬高心肌梗死抬高心肌梗死 早期溶栓治疗，早期的介入治疗早期溶栓治疗，早期的介入治疗早期溶栓治疗，早期的介入治疗早期溶栓治疗，早期的介入治疗（是由于纤维蛋白网络红细胞形成红色血栓血管完（是由于纤维蛋白网络红细胞形成红色血栓血管完（是由于纤维蛋白网络红细胞形成红色血栓血管完（是由于纤维蛋白网络红细胞形成红色血栓血管完全闭塞）全闭塞）全闭塞）全闭塞）n nSTSTSTST段不抬高心梗段不抬高心梗段不抬高心梗段不抬高心梗 不溶栓治疗不溶栓治疗不溶栓治疗不溶栓治疗，抗血小板和抗凝，抗血小板和抗凝，抗血小板和抗凝，抗血小板和抗凝治疗（主要是白色血栓形成使血管腔严

20、重狭窄）治疗（主要是白色血栓形成使血管腔严重狭窄）治疗（主要是白色血栓形成使血管腔严重狭窄）治疗（主要是白色血栓形成使血管腔严重狭窄）早期分型尽早分类合理治疗一般处理n n吸氧；持续心电、血压监测；吸氧；持续心电、血压监测；n n建立静脉通路；除颤仪床旁备用；建立静脉通路；除颤仪床旁备用；n n卧位与活动控制；患者教育；卧位与活动控制；患者教育；n n充分镇痛：硝酸甘油充分镇痛：硝酸甘油1212片舌下含服，可片舌下含服，可3535分钟分钟内追加内追加1 1次；吗啡次；吗啡510mg510mg皮下注射或皮下注射或2.55mg2.55mg静注，静注，必要时重复；必要时重复；n n保持大便通畅，可以

21、予肠道润滑剂，如保持大便通畅，可以予肠道润滑剂，如20%20%甘露甘露醇醇80ml80ml或适量，必要时重复，但不宜用藩泻叶；或适量，必要时重复，但不宜用藩泻叶；n n饮食少量多餐，清淡为主；饮食少量多餐，清淡为主；（一）、（一）、STEMI治疗治疗STEMI治疗治疗STEMI治疗的治疗的重点是尽快开始再灌注治疗重点是尽快开始再灌注治疗，目前主要是用目前主要是用溶栓溶栓和和PCI方法尽快开通闭方法尽快开通闭塞的冠状动脉，尽量缩小梗死面积，这对塞的冠状动脉，尽量缩小梗死面积，这对于降低于降低STEMI的死亡率至关重要的死亡率至关重要目前要求进门目前要求进门开始溶栓时间开始溶栓时间30 min；进

22、门进门球囊扩张时间球囊扩张时间90 min下列情况适合溶栓治疗：下列情况适合溶栓治疗：n n(1)(1)发病发病3h3h内内n n(2)(2)医院没有急诊介入治疗条件和技术，或转运作急诊介医院没有急诊介入治疗条件和技术，或转运作急诊介入治疗会延误时间入治疗会延误时间n n(3)(3)患者没有溶栓禁忌证患者没有溶栓禁忌证STEMI治疗治疗下列情况适合介入治疗：下列情况适合介入治疗：n n(1)(1)医院有急诊介入治疗条件和技术医院有急诊介入治疗条件和技术(入院入院球囊扩张时间球囊扩张时间90 min)90 min)n n(2)(2)病危患者病危患者(如心源性休克，如心源性休克，KillipKil

23、lip分级分级3)3)n n(3)(3)有溶栓禁忌证有溶栓禁忌证(如出血和颅内出血风险很高如出血和颅内出血风险很高)n n(4)(4)发病发病3h3h以上以上n nSTEMI时除了再灌注治疗外，抗血小板治疗(阿司匹林、氯吡格雷)，适当的抗凝治疗(肝素或低分子量肝素)也是十分重要的。受体阻滞剂、ACEI、他汀类降脂药物已证明可以降低STEMI的死亡率STEMI治疗治疗（二）、（二）、NSTEMI/UA治疗治疗n nNSTEMI/UANSTEMI/UANSTEMI/UANSTEMI/UA时应当用时应当用时应当用时应当用抗栓抗栓抗栓抗栓(抗血小板抗血小板抗血小板抗血小板)治疗和治疗和治疗和治疗和抗凝

24、抗凝抗凝抗凝治疗。前者防止血治疗。前者防止血治疗。前者防止血治疗。前者防止血小板进一步聚集，后者防止聚集的血小板激活凝血瀑布进而形成小板进一步聚集，后者防止聚集的血小板激活凝血瀑布进而形成小板进一步聚集，后者防止聚集的血小板激活凝血瀑布进而形成小板进一步聚集，后者防止聚集的血小板激活凝血瀑布进而形成红色血栓红色血栓红色血栓红色血栓1 1 1 1、一般内科治疗（与前相同）；、一般内科治疗（与前相同）；、一般内科治疗（与前相同）；、一般内科治疗（与前相同）；2 2 2 2、药物治疗：、药物治疗：、药物治疗：、药物治疗：（1 1 1 1）抗血栓治疗）抗血栓治疗）抗血栓治疗）抗血栓治疗 抗血小板治疗（

25、阿司匹林、氯吡格雷）抗血小板治疗（阿司匹林、氯吡格雷）抗血小板治疗（阿司匹林、氯吡格雷）抗血小板治疗（阿司匹林、氯吡格雷）抗凝治疗（普通肝素、低分子肝素）抗凝治疗（普通肝素、低分子肝素）抗凝治疗（普通肝素、低分子肝素）抗凝治疗（普通肝素、低分子肝素）（2 2 2 2）抗缺血治疗）抗缺血治疗）抗缺血治疗）抗缺血治疗 硝酸酯类、硝酸酯类、硝酸酯类、硝酸酯类、-受体阻滞剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂、钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂 3 3 3 3、介入治疗、介入治疗、介入治疗、介入治疗 4 4 4 4、CABGCABGCABGCABGuu注意：注意：注意：注意：NSTEMI/UANSTEM

26、I/UA抗栓是一项主要措施，但禁忌溶栓治疗！抗栓是一项主要措施，但禁忌溶栓治疗！抗栓是一项主要措施，但禁忌溶栓治疗！抗栓是一项主要措施，但禁忌溶栓治疗！n nNSTEMINSTEMIUAUA患者有下列高危特征之一，应早期患者有下列高危特征之一，应早期患者有下列高危特征之一，应早期患者有下列高危特征之一，应早期PCIPCI：(1)(1)强化抗缺血治疗后，仍有静息或低活动量的复发性心肌缺血强化抗缺血治疗后，仍有静息或低活动量的复发性心肌缺血强化抗缺血治疗后，仍有静息或低活动量的复发性心肌缺血强化抗缺血治疗后，仍有静息或低活动量的复发性心肌缺血(2)cTnT(2)cTnT或或或或cTnIcTnI升高

27、升高升高升高(3)(3)新出现的新出现的新出现的新出现的STST段下移段下移段下移段下移(4)(4)复发性心绞痛复发性心绞痛复发性心绞痛复发性心绞痛/心肌缺血伴心衰表现，奔马律、肺水肿、肺部啰音心肌缺血伴心衰表现，奔马律、肺水肿、肺部啰音心肌缺血伴心衰表现，奔马律、肺水肿、肺部啰音心肌缺血伴心衰表现，奔马律、肺水肿、肺部啰音增多，或新出现或恶化的二尖瓣关闭不全增多，或新出现或恶化的二尖瓣关闭不全增多，或新出现或恶化的二尖瓣关闭不全增多，或新出现或恶化的二尖瓣关闭不全(5)(5)无创性负荷试验有高危表现无创性负荷试验有高危表现无创性负荷试验有高危表现无创性负荷试验有高危表现(6)(6)左室收缩功

28、能障碍左室收缩功能障碍左室收缩功能障碍左室收缩功能障碍(LVEF0.40)(LVEF0.40)(7)(7)血流动力学不稳定血流动力学不稳定血流动力学不稳定血流动力学不稳定(8)(8)持续性室性心动过速持续性室性心动过速持续性室性心动过速持续性室性心动过速(9)6(9)6个月内做过个月内做过个月内做过个月内做过PCIPCI，或既往有，或既往有，或既往有，或既往有CABGCABGNSTEMI/UA治疗（三）、（三）、ACS出院后长期药物治疗出院后长期药物治疗阿司匹林阿司匹林75-325mg/d75-325mg/d阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受患者，并且无阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受患者，并且

29、无禁忌症时，使用氯吡格雷禁忌症时，使用氯吡格雷75mg/d75mg/dUA/NSTEMIUA/NSTEMI联合应用阿司匹林和氯吡格雷联合应用阿司匹林和氯吡格雷9 9个月个月无禁忌症时使用无禁忌症时使用-blocker-blockerACSACS患者，包括血管重建治疗患者，如果患者，包括血管重建治疗患者，如果LDL-CLDL-C130mg/dl130mg/dl，控制饮食并口服他汀类降脂药，控制饮食并口服他汀类降脂药充血性心衰、左室功能不全（充血性心衰、左室功能不全（LVEFLVEF40%40%）、高）、高血压或糖尿病患者口服血压或糖尿病患者口服ACEIACEI消除危险因素消除危险因素控制高血压1

30、30/85mmHg戒烟，保持适当的体重、日常活动和饮食LDL-C130mg/dl他汀类降脂治疗如果单独出现HDL-C40mg/dl或同时存在其他血脂指标异常，使用贝特类或烟酸类药物糖尿病患者严格控制血糖水平重视患者的健康教育（四）、（四）、ACS治疗方案介绍治疗方案介绍1.经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)及支架植入术2.补救性PCI:如溶栓后仍有ST段抬高及胸痛,应尽快行冠状动脉造影：如显示TIMI0-级血流,应立即行补救性PCI;3.冠状动脉内斑块机械去除术:因再狭窄率高,远期预后不佳,临床应用比较少;4.经皮激光心肌血运重建术(PMR):临床应用较少,疗效尚未肯定介入治疗溶栓治疗（溶栓治

31、疗（非非ST段抬高的段抬高的ACS禁用禁用）尿激酶：尿激酶：（UKUK）剂量为剂量为150150万万U U，于，于3030分钟内静脉滴注，分钟内静脉滴注，链激酶或重组链激酶：链激酶或重组链激酶：（SKSK）建议建议150150万万U U于于1 1小时内静脉滴注，小时内静脉滴注，重组组织型纤溶酶原激活剂（重组组织型纤溶酶原激活剂（rtrtPAPA）国际给药法国际给药法100mg 100mg 首先静脉注射首先静脉注射15 mg15 mg，继之在继之在30 30 分钟内静脉滴注分钟内静脉滴注50 mg50 mg，再在再在60 60 分钟内静脉滴注分钟内静脉滴注35 mg35 mg。国内给药法国内给药

32、法50mg50mg首先静脉注射首先静脉注射8 mg8 mg，继之继之42mg42mg在在30 30 分钟内静脉滴注，分钟内静脉滴注，u因因UPUP和非和非STST抬高的心梗仅抬高的心梗仅40%40%有血栓，且属于白色血栓（血小板血栓）富含血小有血栓，且属于白色血栓（血小板血栓）富含血小板血栓板血栓,溶栓可能无效，溶栓药物主要是溶解纤维蛋白，反而激活了血小板，可溶栓可能无效，溶栓药物主要是溶解纤维蛋白，反而激活了血小板，可能出现负面不利的影响如：溶栓药物的促凝作用，斑块内出血加重血管狭窄，促能出现负面不利的影响如：溶栓药物的促凝作用，斑块内出血加重血管狭窄，促使使MIMI发生发生增加。增加。药物

33、治疗抗缺血治疗抗缺血治疗:硝酸酯类:硝酸甘油1020mg,加入5%GS500 mL从1015g/min开始,每1015 min增加1次剂量,直至心绞痛缓解为止,最高可用至200g/min;-受体阻滞剂:如无禁忌证可尽早应用,尤其前壁心肌梗死伴交感神经功能亢进者。可长期服用 美托洛尔或 阿替洛尔。钙拮抗剂:可扩张冠脉、解除冠脉痉挛、改善心内膜下心肌缺血、抗血小板聚集、改善微循环。异博定效果较好。ACEI及ARB:应尽早应用,有助于改善恢复期心肌重塑、降低心衰发生率,从而降低死亡率,改善患者预后。ACEI应从小剂量开始逐渐加量,如不能耐受,可用ARB,氯沙坦和缬沙坦。抗血小板治疗抗血小板治疗:肠溶

34、阿司匹林325 mg立即嚼服,以后75150 mg/d,长期维持；氯比格雷75mg/d,口服312个月。两者合用可减少心血管事件的发生。n n临床观察发现阿司匹林的疗效和剂量没有依赖关系，临床观察发现阿司匹林的疗效和剂量没有依赖关系，30mg30mg的阿司匹林的阿司匹林即可抑制血小板聚集，给予即可抑制血小板聚集，给予2323倍剂量可以充分抑制血小板聚集。倍剂量可以充分抑制血小板聚集。75mg75mg、300mg300mg、1200mg1200mg预防心梗（预防心梗（3 3个月、个月、1 1年）效果相似。年）效果相似。n n因此，作为预防用药目前主张剂量以因此，作为预防用药目前主张剂量以7515

35、0 mg/d75150 mg/d为宜，再高的剂量为宜，再高的剂量也不能出现更强的抑制作用，而且阿司匹林的出血危险是呈剂量依赖也不能出现更强的抑制作用，而且阿司匹林的出血危险是呈剂量依赖关系的，剂量越高出血危险越大。关系的，剂量越高出血危险越大。n n正常情况下，食物在胃中停留正常情况下，食物在胃中停留4646小时，睡前已基本排空，此时服用小时，睡前已基本排空，此时服用阿司匹林必将面临对胃粘膜的损害。阿司匹林必将面临对胃粘膜的损害。n n由此看来，阿司匹林只需每天早餐后服药一次就能起到抗血栓的疗效。由此看来，阿司匹林只需每天早餐后服药一次就能起到抗血栓的疗效。这样既避免了阿司匹林对胃粘膜的损伤，又起到了抗血栓的作用，可这样既避免了阿司匹林对胃粘膜的损伤，又起到了抗血栓的作用，可谓是两全齐美。谓是两全齐美。稳定斑块稳定斑块:他汀类。用法：阿伐伐他汀:80 mg/d普伐他汀:40 mg/d辛伐他汀:2040 mg/d抗凝治疗抗凝治疗:普通肝素 低分子肝素非ST段抬高心梗患者,急性期应用7 d。用法:低分子肝素05 mL,静点,2次/d。谢谢 谢！谢！