泌尿系统抗菌感染药物讲义课件.ppt

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1、思考几个问题如何送检尿液重视尿常规结果如何正确理解尿培养结果尿路感染是否简单容易处理Case 1u患者，男性，2323岁u主诉：发热伴腰酸1 1天u现病史：患者1 1天前无明显诱因下出现发热，最高至4040度，伴畏寒寒战，伴腰酸，伴排尿疼痛，无其他不适，患者急诊浙江绿城医院，查血常规提示WBC15*109/L,Hb135g/L,PLT156*109/L,N%83.5%WBC15*109/L,Hb135g/L,PLT156*109/L,N%83.5%,CRP2.2mg/L,CRP2.2mg/L,尿常规提示白细胞+，予对乙酰氨基 酚退热，磺苄西林抗感染治疗后患者体温下降。体格检查T38T38摄氏度

2、，神清，精神软，皮温稍高，咽后壁无充血，全身浅表淋巴结未及肿大，双肺听诊呼吸音清，未及明显干湿啰音，心律齐，心音无亢进，各瓣膜区未及明显病理性杂音，腹软，未及压痛反跳痛，肝脾未及，肝区叩痛阴性，MurphyMurphy征阴性，移动性浊音阴性，双侧肾区叩痛阴性，双侧输尿管走行区压痛阴性，双下肢无水肿。辅助检查辅助检查辅助检查初步诊断尿路感染败血症？抗菌药物选择抗菌药物选择三代头孢菌素三代头孢菌素喹诺酮类喹诺酮类复合制剂如特治星、复合制剂如特治星、舒普深舒普深碳青霉烯类碳青霉烯类其他其他Case 2患者，6565岁，女性，农民主诉：发热伴乏力、尿频尿急1 1天现病史：患者昨日中午无明显诱因下出现发

3、热，当时未测，无寒战，伴尿频尿急，无腹痛、腹泻，无头痛，无咳嗽咳痰，四肢乏力。既往史：高血压病史5 5年，规律服用压氏达1#QD1#QD、厄贝沙坦1#QD1#QD，血压控制可，糖尿病病史5 5年，规律服用拜唐平1#QD1#QD、诺和龙1#QD1#QD、格华止1#QD1#QD，血糖控制可体格检查lT39T39摄氏度 ，神志清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，律齐，双肺呼吸音清，腹平软，肾区叩击痛阳性，四肢活动可，病理征未引出。辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查初步诊断l泌尿系感染l泌尿系感染引起脓毒血症l肝囊肿继发感染l肝脓肿引起脓毒血症血培养结果舒普深舒普深3.0g q8h3.0

4、g q8h概 述无症状性尿液微生物定植无症状性尿液微生物定植 1 微生物侵袭微生物侵袭 2 尿路组织炎症显症性感染尿路组织炎症显症性感染 3尿路感染尿路感染病原体在尿液中生长繁殖，并侵犯泌尿病原体在尿液中生长繁殖，并侵犯泌尿道粘膜或组织而引起道粘膜或组织而引起的炎症 概概 述述在社区获得性感染-仅次于呼吸和消化道感染全球每年1.51.5亿人罹患医疗费用约为6060亿美元美国 -每年超过800800万人就诊（多为膀胱炎）-超过1010万人住院（多为肾盂肾炎）Clin Infect Dis 2000,30:152-6尿路感染在社区获得性感染中的地位尿路感染在社区获得性感染中的地位概 述前瞻性研究表

5、明，UTIUTI发生率 -青年女性(18-35(18-35岁)为0.5-0.70.5-0.7次/人.年 -40-50-40-50女性一生中曾发生症状性尿路感染6565岁以上老人尿路感染发生率 -女性为9.39.3，男性为2.52.51111女性菌尿发生率 -65-70-65-70岁为10-15%10-15%，8080岁为15-2015-20Clin Infect Dis 2000,30:152-6无症状性菌尿的发生率Infect Med 1999,16:533-40概概 述述尿路感染占院内感染的35-4535-45为院内GNBGNB败血症的首位原因院内尿感约50-8050-80系留置导尿管或其

6、它装置所致Clin Infect Dis 2000,30:152-6尿路感染在医院获得性感染中的地位尿路感染在医院获得性感染中的地位尿路感染的分类尿路感染的分类感染部位：-下尿路（尿道炎、膀胱炎、前列腺炎）-上尿路（输尿管炎、肾盂肾炎、肾脓肿）发作形式初发或孤立发作 反复发作性感染：每年发作3 3次或每半年发作2 2次(不包括本次发作)复发：病原菌同前，多发生于停药后2 2周之内再感染：病原菌不同，多发生于停药后2 2周之外病程：急性、慢性基础疾患：单纯性、复杂性无症状菌尿发病机制发病机制感染途径机体抗病能力易感因素细菌的致病力感染途径感染途径上行蔓延上行蔓延 淋巴系统蔓延淋巴系统蔓延 血行感

7、染血行感染 感感染染途途直接感染直接感染 径径 易感因素尿路梗阻致尿流不畅尿路畸形尿路器械检查尿道内或尿道口周围炎症机体免疫力低下遗传因素（尿路上皮细胞P菌毛受体数目多）复杂性尿感复杂性尿感诊 断 仅依靠临床症状和体征常不能诊断要依靠实验室检查特别是细菌学检查来确定诊断诊诊 断断 临临床床表表现现下尿路感染下尿路感染尿频、尿痛、排尿尿频、尿痛、排尿烧灼感、尿液混浊，烧灼感、尿液混浊，耻骨上方疼痛或压耻骨上方疼痛或压痛，偶见血尿，无痛，偶见血尿，无发热发热上尿路感染上尿路感染发热、寒战、腰痛、发热、寒战、腰痛、全身不适、恶心、呕全身不适、恶心、呕吐、肋脊角压痛、肾吐、肋脊角压痛、肾区叩痛、各输尿

8、管压区叩痛、各输尿管压痛点压痛阳性，伴或痛点压痛阳性，伴或不伴下尿路感染表现不伴下尿路感染表现 实验室及其他检查实验室及其他检查 尿常规检查尿常规检查 静脉肾盂造影静脉肾盂造影 尿生化试验尿生化试验尿细菌定量培养尿细菌定量培养 超声检查超声检查 CT 尿路感染尿路感染 中段尿培养中段尿培养菌落计数菌落计数105/ml者，可者，可 定为尿路感染定为尿路感染104/ml者属污染者属污染离心后尿沉渣镜下白细胞每离心后尿沉渣镜下白细胞每高倍视野高倍视野5个是尿路感染诊个是尿路感染诊断的一个较为可靠的指标断的一个较为可靠的指标 诊断慢性肾盂肾炎的诊断慢性肾盂肾炎的主要方法主要方法亚硝酸盐还原试验、葡萄糖

9、亚硝酸盐还原试验、葡萄糖氧化酶试验、尿过氧化氢酶氧化酶试验、尿过氧化氢酶分析试验分析试验 尿路感染的诊断（临床诊断与确定诊断）尿路感染的诊断（临床诊断与确定诊断）确诊:凡是真性细菌尿者均可诊断真性细菌尿定义:1.1.膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长。2.2.清洁中段尿定量培养10105 5mlml，且为同一种细菌疑诊:1.1.女性尿频、尿急、尿痛，尿白细胞增多，可 疑为尿路感染 2.2.细菌定量培养 10102 2mlml，为常见致病菌，拟诊尿路感染尿路感染诊断尿路感染诊断鉴别诊断尿频、尿痛，晨尿频、尿痛，晨 尿结核分枝杆菌尿结核分枝杆菌 培养阳性，结核培养阳性，结核 菌素试验阳性。菌素试验阳性。

10、肾盂造影可发现肾盂造影可发现 肾结核肾结核X线征。线征。病人虽有尿病人虽有尿 频、尿痛、频、尿痛、排尿不适症状排尿不适症状但多次检查但多次检查 均无真性细均无真性细 菌尿。菌尿。无尿路感染症状，无尿路感染症状，而表现出消化道症而表现出消化道症状的病人易误诊为状的病人易误诊为急性胃肠炎、阑尾急性胃肠炎、阑尾炎、女性附件炎等。炎、女性附件炎等。尿道尿道综合征综合征 肾结核肾结核 腹部器官腹部器官疾病疾病 治治 疗疗药敏试验药敏试验结果回报结果回报 常用的常用的药物药物 主要是革兰主要是革兰阴性杆菌阴性杆菌 留取清洁留取清洁中段尿中段尿 调整用药调整用药 药物选用原则药物选用原则经验性治疗经验性治疗

11、 细菌定量培养及药敏试验细菌定量培养及药敏试验 经验性治疗 估计责任病原体 估计病原体耐药性（参考代表性资料/依照地方性资料）目标性治疗 明确责任病原体 根据药敏报告和药物特性病病 原原 学学最常见的病原菌：肠道革兰阴性杆菌大肠埃希菌（7070）变形杆菌克雷白杆菌不动杆菌其他肠球菌葡萄球菌真菌（多见于糖尿病和免疫缺陷者）支原体、衣原体、病毒病原菌分布随尿路感染不同类型病原菌分布随尿路感染不同类型而不同而不同绿脓杆菌尿路器械检查后绿脓杆菌尿路器械检查后变形杆菌、克雷白杆菌尿路变形杆菌、克雷白杆菌尿路结石者结石者凝固酶阴性葡萄球菌性生活凝固酶阴性葡萄球菌性生活活跃妇女活跃妇女厌氧菌罕见，偶可见于复

12、杂性厌氧菌罕见，偶可见于复杂性UTI单纯膀胱炎病原学单纯膀胱炎病原学JAMA,1999;281:736-38单纯性肾盂肾炎病原学单纯性肾盂肾炎病原学Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-659复杂性尿感病原学复杂性尿感病原学Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-659院内尿感病原

13、学院内尿感病原学尿管相关尿感病原学尿管相关尿感病原学Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-659经验性治疗经验性治疗急性非复杂性下尿路感染初发病人在治疗时宜用毒性小、口服方便，价格较低的抗菌药物，疗程通常为35天常用方案：复方新诺明2片，1日2次环丙沙星0.25g，1日2次阿莫西林/棒酸0.51g，1日3次经验性治疗经验性治疗急性非复杂性上尿路感染伴发热等全身症状明显注射给药，疗程至少14天，一般24周；热退后可改为口服给药。近年来大肠

14、埃希菌对奎诺酮耐药性较高头孢曲松1g，每12小时1次。经验性治疗经验性治疗复杂性尿路感染注射给药，疗程至少10-14天选用喹诺酮类,氨苄西林钠舒巴坦,哌拉西林舒巴坦等经验性治疗经验性治疗留置导尿管相关尿路感染应考虑常见的革兰阴性杆菌以外，还应注意表皮葡萄球菌等革兰阳性菌对留置的导尿管应加以护理，并且及时更换导尿管，必要时考虑改变引流方式经验性治疗经验性治疗再发性尿路感染如反复发作性肾盂肾炎疗程需更长，常需46周，必要时可采取联合用药常用方案环丙沙星0.25g，每12小时1次氧氟沙星0.2g，每12小时1次经验性治疗经验性治疗妊娠期尿路感染选用毒性较小的抗菌药物，如阿莫西林、头孢菌素类等。不宜用

15、四环素类、氯霉素、喹诺酮类。常用方案阿莫西林0.25g，每8小时1次头孢拉定0.25g，1日4次治疗时间以大于2周为宜经验性治疗经验性治疗无症状细菌尿既往健康，无尿路的组织学或功能学异常，无基础疾病，可不予治疗如出现有以下情况者，则需要进行恰当的治疗伴有较明显的脓尿者有发热、尿频、尿急及尿痛等急性尿感症状者学龄前儿童妊娠期妇女有尿路梗阻或畸形者目标性治疗目标性治疗药物选择药物选择得当，得当，24小时内病小时内病人症状可人症状可好转好转 如如48小时小时仍无改善，仍无改善，则应考虑则应考虑换药换药 参照药敏参照药敏试验结果试验结果选择药物选择药物 目标性治疗目标性治疗治疗中的问题抗菌药物治疗无效

16、或疗效欠佳尿路系统检查和基础疾病评价尿路解剖畸形或功能异常者应予以矫正或处理 糖尿病、肾移植等基础疾病应重视对基础疾病的治疗 病原菌耐药性日益严重病原菌耐药性日益严重大肠埃希菌等革兰阴性菌对喹诺酮类、磺胺耐药率增高大肠埃希菌等革兰阴性菌对喹诺酮类、磺胺耐药率增高对青霉素类、头孢菌素的耐药率日渐升高对青霉素类、头孢菌素的耐药率日渐升高尿液中细菌培养结果和药敏试验结果对治疗的成败与否尿液中细菌培养结果和药敏试验结果对治疗的成败与否尤为重要 Case 3l患者，女，6060岁l主诉：发热伴寒战4 4天 l现病史：患者于4 4天前无明显诱因下出现浑身颤抖，感觉有发热，未测体温，伴头晕、头痛、乏力，无视

17、物旋转模糊，无意识丧失，无大小便失禁，持续30-30-6060分钟，近4 4日共发作4 4次，无胸闷气急，恶心，呕吐胃内容物一次，无腹痛腹泻。1 1天前寒战后测体温39.739.7度，仍感头晕、乏力，尿频，日尿7 7次左右，夜尿3 3次左右，无尿急尿痛。l有类风关病史十余年，长期小剂量激素治疗。辅助检查辅助检查如何处理评估可能病原菌大肠？肠球菌？真菌？评估耐药性(ESBLs)(ESBLs)经验性治疗泰能0.5g q8h0.5g q8h目标治疗？血，尿培养更换为头孢曲松更换为头孢曲松2.0g q12h2.0g q12h20112011年年CHINETCHINET监测网各医院产监测网各医院产ESB

18、LESBL菌株检出率菌株检出率医院医院大肠埃希菌大肠埃希菌肺克和产酸肺克和产酸奇异变形杆菌奇异变形杆菌产产ESBLs株数株数/总株数总株数（%）产产ESBLs株数株数/总株数总株数（%）产产ESBLs株数株数/总株数总株数（%）华山医院华山医院376/63759.0 232/62936.9 45/8751.7 瑞金医院瑞金医院0/13150.0 0/5580.0 0/940.0 协和医院协和医院537/102652.3 202/70128.8 29/11525.2 同济医院同济医院769/102974.7 358/64355.7 10/6415.6 浙医一附院浙医一附院580/99958.1

19、311/66546.8 0/1200.0 广州一附院广州一附院278/59646.6 120/38031.6 0/1030.0 北京医院北京医院190/31460.5 42/14529.0 8/2236.4 上海儿科医院上海儿科医院664/124253.5 217/37358.2 9/7711.7 上海儿童医院上海儿童医院384/62261.7 202/31264.7 4/498.2 重庆医大一附院重庆医大一附院256/38366.8 120/31937.6 5/588.6 甘肃省人民医院甘肃省人民医院246/40061.5 92/35326.1 4/2615.4 新疆医大一附院新疆医大一附院

20、236/60738.9 227/61536.9 10/4721.3 安徽医大一附院安徽医大一附院652/99465.6 192/36552.6 18/5334.0 云南医大一附院云南医大一附院440/90448.7 249/50249.6 5/2917.2 浙大邵逸夫医院浙大邵逸夫医院407/79251.4 104/37727.6 0/1220.0 合计合计6015/1186050.72668/693738.5 147/106613.8 20112011年年1515家医院家医院1186011860株大肠埃希菌耐药率（株大肠埃希菌耐药率（%）对亚胺培南和美罗培南的耐药率上升对亚胺培南和美罗培南的

21、耐药率上升对哌拉西林、氟喹诺酮类、庆大霉素和头孢噻肟的耐药率高（对哌拉西林、氟喹诺酮类、庆大霉素和头孢噻肟的耐药率高（50%以上）以上）对碳青霉烯类、两种酶抑制剂复方、磷霉素和阿米卡星的耐药率低对碳青霉烯类、两种酶抑制剂复方、磷霉素和阿米卡星的耐药率低20112011年年1515家医院家医院69816981株克雷伯菌属耐药率（株克雷伯菌属耐药率（%）对亚胺培南和美罗培南的耐药率上升对亚胺培南和美罗培南的耐药率上升20112011年年1515家医院家医院1623316233株非发酵菌耐药率（株非发酵菌耐药率（%）抗菌药物抗菌药物耐药耐药敏感敏感头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦28.552.7美罗培

22、南美罗培南45.252.2阿米卡星阿米卡星35.360.9头孢他啶头孢他啶39.651.2头孢吡肟头孢吡肟41.951.5哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦41.454.5亚胺培南亚胺培南48.649.0环丙沙星环丙沙星43.750.72011年15家医院粪肠球菌(2062株)和屎肠球菌(2073株)的耐药率（%）屎肠球菌的耐药率粪肠球菌，但氯霉素反之屎肠球菌的耐药率粪肠球菌，但氯霉素反之粪肠球菌对呋喃妥因、磷霉素、氨苄西林的耐药率低粪肠球菌对呋喃妥因、磷霉素、氨苄西林的耐药率低少数屎肠球菌、粪肠球菌对万古霉素、利奈唑胺或替考拉宁耐药少数屎肠球菌、粪肠球菌对万古霉素、利奈唑胺或替考拉宁耐药20

23、10年VRE株粪肠(10株)屎肠(64株)vanA(6株)vanB(4株)vanA(41株)vanB(23株)2株粪肠球菌、株粪肠球菌、76株屎肠球菌株屎肠球菌vanA：31株株vanB：18株株 vanF：7株株肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌 临床关注的主要临床关注的主要-内酰胺酶内酰胺酶超广谱超广谱-内酰胺酶内酰胺酶(ESBLs)高产头孢菌素酶高产头孢菌素酶(AmpC酶酶)极少数菌株产碳青霉烯酶极少数菌株产碳青霉烯酶 (碳青霉烯酶碳青霉烯酶KPC)MDRXDR or PDR肠杆菌科细菌分类肠杆菌科细菌分类由质粒介导的2be2be类-内酰胺酶，主要分解第三代头孢菌素和单环酰胺类抗生素，甚至第四代头

24、孢菌素能被-内酰胺酶抑制剂所抑制临床上对所有青霉素类、头孢类和单酰胺类抗生素耐药，而对碳青霉烯类、复合制剂、氧头孢烯类、头霉素类较为敏感超广谱超广谱-内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLsESBLs）ESBLsESBLs的分类的分类根据基因同源性和水解底物的不同：根据基因同源性和水解底物的不同：TEMSHVCTX-MOXA其它其它CTX-MCTX-M型型ESBLsESBLs特性特性CTX-M 型酶主要见由大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、型酶主要见由大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、变形杆菌、产气肠杆菌，变形杆菌、产气肠杆菌，对头孢噻肟的水解活性明显高于头孢他啶对头孢噻肟的水解活性明显高于头孢他啶根据氨基酸序列的同源

25、性，可将根据氨基酸序列的同源性，可将CTX-M 型分为型分为5个个亚群亚群,CTX-M-1，CTX-M-2，CTX-M-9，CTX-M-8和和CTX-M-25大多通过插入序列大多通过插入序列ISEcp1或者或者ISCR1转移转移中国中国400400株株大肠大肠埃希埃希菌和菌和肺炎肺炎克雷克雷伯菌伯菌的基的基因型因型分布分布大肠埃希菌ESBLs发生率(HA vs CA)P180s手术探查，切除右肾，创面渗血不止，DIC，于PCNL术后19小时死亡。病例二l女性，38岁，因“反复发热、左腰痛3年”入院。lBUS、KUB+IVU等检查提示左输尿管上段1.8cm结石伴中度肾积水。lUA提示WBC+，尿

26、培养提示大肠埃希菌生长，给予环丙沙星治疗1周。l硬麻下行输尿管镜激光碎石术（URL），手术经过顺利，术程0.5h。l术后5h：l血压下降，呼吸急促，体温36.7，HR100-120/min，予以快速输液后血压维持在80-90/40-50mmHg。l CBC：Hb 9.9g/dl，WBC 680/ul，N 84%，Plt 12.5万/ul。l血生化提示电解质、肾功能、肝功能等基本正常 经相关科室会诊后，考虑感染性休克可能，转入ICU。给予泰能抗感染，甲强龙、多巴胺、输血浆等治疗，18h后复查CBC提WBC1400/ul，Hb、Plt、PT、APTT等一度异常后又恢复至正常。术后第2天，患者出现A

27、RDS，经气管插管，呼吸机支持治疗6天后好转撤机。继续抗感染治疗4天后恢复出院。感染性休克识别：感染性休克识别：l生命体征改变的监测和判读l体温：发热或不发热（大量非特异性免疫物质消耗后无法递呈致热源）l呼吸：急促l脉搏/心率：加快l血压：下降或不降（感染性休克多为高排低阻型休克，低血压不一定早期出现）l尿量：减少l引流液性质和量：血性、不凝，量少于急性内出血。lCBC提示WBC显著下降，Hb下降，血小板减少提示微循环障碍，应监测凝血功能。l血培养不一定有阳性结果，而且出报告时对临床处理帮助不大感染性休克识别：感染性休克的早期预警指标感染性休克的早期预警指标血CBC：术后2小时内白细胞低于2.25*109/L，感染性休克发生率94%。术中术后2小时内应常规测定血WBC水平。PCT：感染后3-4小时上升。经验性治疗经验性治疗 估计责任病原体估计责任病原体 估计病原体耐药性估计病原体耐药性目标性治疗目标性治疗 明确责任病原体明确责任病原体 根据药敏报告和药物特性根据药敏报告和药物特性抗感染药物治疗选择抗感染药物治疗选择