临床助理医师重要知识点.doc

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1、临床助理医师重要知识点房颤的治疗(极常考)1.抗栓塞:华法林2.控制心室率：伴急性心衰静推毛花苷丙(西地兰，洋地黄)，伴慢性心衰口服受体阻滞剂（美托洛尔/比索洛尔）伴严重血流动力学障碍:电复律伴预激综合征/转复心律:胺碘酮高血压伴慢性肾脏病首选药物糖尿病肾病、蛋白尿，且肌酐正常或轻度偏高ACEI中重度肾功能不全，肌酐265mol/L，血钾5.5mmol/L氨氯地平改善心力衰竭症状最有效的药物：利尿剂（减轻前负荷，缓解湿罗音，水肿，但禁用于低血容量休克），可导致低血钾伴高血压首选:硝普钠(扩管，减轻前后负荷，但禁用于低血压)改善慢性心衰预后的药ACEI(血管紧张素转换酶抑制剂，代表药:卡托普利)

2、螺内酯-受体阻滞剂：降低心肌耗氧(伴心动过速、心绞痛、心肌梗死的慢性心衰首选）杂音时期疾病类型心尖部舒张期二尖瓣 狭窄心尖部收缩期二尖瓣 关闭不全胸骨右缘第二肋间收缩期主动脉瓣 狭窄胸骨左缘第三肋间舒张期主动脉瓣 关闭不全NYHA分级：无症状：级；轻度受限：级；明显受限：级；休息都气短：级急性心梗Killip分级：无罗半，肿休克高血压病分级与危险分层危险因素1级收缩压140-159或舒张压90-992级收缩压160-179或舒张压100-1093级收缩压180或舒张压1100危险因素低危中危高危1-2个危险因素中危中危很高危3个危险因素或靶器官损害高危高危很高危糖尿病或并发症很高危很高危很高危

3、胸痛时间ST段30min心肌梗死抬高ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗（溶栓、PTCA）压低非ST段抬高型心肌梗死不能溶栓控制目标高血压一般控制在140/90mmHg伴发糖尿病、病情稳定的冠心病、心力衰竭或慢性肾脏病(糖、冠、心、肾)1g/24h125/75mmHg老年收缩期高血压收缩压在140mmHg，如果能够耐受可200ml）。呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率=20%。ee6FfQi。pNz84lb。D2gTZqN。哮喘急性发作的病情严重程度分级临床特点轻度中度中度危重气短体位讲话方式精神状态出汗呼吸频率辅助呼吸肌活动及三凹征步行、上楼时可平卧连续成句可有焦虑/尚安静常无轻度增加常

4、无稍事活动喜坐位常有中断时有焦虑、烦躁有增加可有休息时端坐呼吸单字常有焦虑、烦躁大汗淋漓常30次/min常有不能讲话嗜睡或意识模糊胸腹矛盾运动哮鸣音脉率奇脉使用2激动剂后PEF预计值散在，呼吸末期100次/min无，80%响亮、弥漫120次/min常有50%减弱、乃到无脉率不规则无PaO2（吸空气）PaCO2SaO2（吸空气）pH正常95%6080mmHg=45mmHg91%95%45mmHg=90%降低降低治疗哮喘药物小结类型代表药物特点2受体激动剂短效：沙丁胺醇长效：沙美特罗激动呼吸道2受体抗胆碱药异丙托溴铵降低迷走神经兴奋性（抗胆碱能）茶碱氨茶碱拮抗腺苷引起的支气管痉挛（强调检测血药浓度

5、）糖皮质激素布地奈德抑制炎性细胞介质释放（两个最：最有效控制症状+最能抗炎）各种肺炎的鉴别名称典型临床表现X线治疗肺炎球菌肺炎发热、胸痛、咳铁锈色痰口角及鼻周有单纯疱疹大片炎症浸润或实变影、假空洞征青霉素C葡萄球菌肺炎起病多急骤，高热、寒战、胸痛，痰为脓性，量多，带血丝或呈粉红色乳状肺段或肺叶实变，或呈小叶状浸润，其中有单个或多发的液气囊腔青霉素C，耐药选头孢唑林、万古霉素肺炎克雷伯君杆菌肺炎急性起病，高热、咳嗽、咳痰和胸痛。常伴有畏寒、气急、心悸。典型痰呈砖红色、胶冻状。表现有肺叶实变，多为右肺上叶，双肺下叶，可有多发性蜂窝状脓肿，可见叶间裂下垂三代头孢菌素联合氨基糖苷类肺炎支原体肺炎在儿童

6、和青少年发病率较高，起病缓慢，症状有发热、头痛、肌痛、咽痛、阵发性干咳为本病的突发症状肺部多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野多见，或从肺门附近向外伸展，病变常经34周后自行消散首选大环内酯类抗生素病毒性肺炎有季节性，起病较急。痰少可见肺纹理增多，小片状浸润或广泛浸润，严重者双肺弥漫性结节性浸润，随病情发展可出现肺泡实变或融合，呈小片浸润，甚至大片密致影如“白肺”对症治疗肺脓肿的常见考点分类吸入性肺脓肿好发于上叶后段或下叶背段，右侧单发；继发性肺脓肿多有金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯杆菌肺炎等可导致：血源性肺脓肿：常为两肺外野的多发性脓肿临床表现急性起病，畏寒、高热，体温达394

7、0，伴有咳嗽、咳粘液痰或黏液脓性痰；一般在咳出大量浓痰后，提问明显下降，咳出大量脓臭痰及坏死组织，每日可达300500ml，静置后可分成3层，有1/3患者有不同程度的咯血。慢性肺脓肿常有杵状指（趾）X线表现大片浓密模糊浸润阴影，边缘不清，或为团片状浓密阴影，有空洞、液气平面的特征性表现，分布在一个或数个肺段：脓腔内壁光滑或略有不规则：慢性肺脓肿脓腔壁增厚，内壁不规则，有时呈多房性治疗吸入性：首选青霉素：血源性：首选耐内酰胺酶青霉素类或头孢类：抗菌素疗程812周，至胸片空洞和炎症消失8dathzi。su8mvkn。U02hWvi。肺结核分类及诊断要点（1） 原发型肺结核：多见于少年儿童，无症状或

8、症状轻微，多有结核病家庭接触史，结核菌素试验多为强阳性，X线胸片表现为哑铃型阴影，即原发病灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结，形成典型的原发综合征。5jG4Idi。q7oktFY。XBQsYQS。（2） 血行播散型肺结核：含急性血行播散型肺结核（急性粟粒性肺结核）及亚急性、慢性血行播散型肺结核。（3） 继发性肺结核：继发性肺结核x线表现特点为多态性，好发在上叶尖后段和下叶背段：痰结核分枝杆菌检查常为阳性。R21t4E9。vBcF1RU。71ryVM2。（4） 结核性胸膜炎：含结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。（5） 其他肺外结核（6） 菌阴性结核急、慢性呼吸衰竭分类病因临床表现

9、治疗急性呼吸衰竭呼吸系统疾病导致肺通气和（或）换气障碍：急性颅内病变直接或间接抑制呼吸中枢；骨髓灰质炎、重症肌无力、有机磷农药中毒、颈椎外伤等可损伤神经肌肉传导系统，引起通气不足呼吸困难时最早出现的症状；发绀是缺氧的典型表现（贫血者则发绀不明显或不出现）建立通畅的气道或建立人工气道；氧疗；呼吸兴奋剂；纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱慢性呼吸衰竭主要是由支气管肺疾病引起，胸廓和神经肌肉病变亦可导致缺氧和CO2潴留所致的呼吸困难及多脏器功能紊乱的表现保持气道通畅、氧疗。抗感染、呼吸兴奋剂应用结核性胸膜炎的治疗要点（1） 抽液治疗：原则上应尽快抽尽胸腔内积液或肋间插细管引流；大量胸水者每周抽液23次，直

10、至胸水完全消失；首次抽液不要超过700ml；以后每次抽液量不应该超过1000ml；过快、过多抽液可使胸腔压力骤降，发生复张后肺水肿或循环衰竭，表现为剧咳、气促、咳大量泡沫状痰，双肺满布湿啰音，PaO2下降，X线显示肺水肿征；一般情况下，抽胸水后，没必要胸腔内注入抗结核药物，但可注入链激酶等防止胸膜粘连。2PiP6Jf。pQv60IH。Jm1M9oz。（2） 糖皮质激素：有全身毒性症状严重，大量胸水者，在抗结核药物治疗的同时，可尝试加用泼尼松你30m/d；一般疗程约46周。q0MSaJb。ZyePYGH。Y4kK5Ii。肋骨骨折的主要考点（1） 肋骨骨折断端可刺激肋间神经产生局部疼痛，在深呼吸、

11、咳嗽或转动体位时加剧。连枷胸的反常呼吸运动可使伤侧肺受到塌陷胸壁的压迫。6mXb8MG。u8gIolP。5tHfca3。（2） 闭合性单处肋骨骨折：治疗要点是止痛、固定和防治并发症，骨折两断端因有上、下完整的肋骨和肋间肌支撑，多能自行愈合。固定胸廓主要为减少肋骨断端活动、减轻疼痛。kstuLDV。hwtTAjm。vAOJxTq。（3） 闭合性多根多处肋骨骨折：小范围者，止痛、局部加压包扎；大范围者，清楚呼吸道分泌物、保证呼吸道通畅，对呼衰者要气管切开。qc8TdAx。gYgCwck。VBTh6Sp。（4） 胸壁反常呼吸的处理固定胸壁：包扎固定法（适用于现场或小范围软化）、牵引固定法（适用于大范

12、围软化或包扎固定不能奏效者）、内固定法（错位较大、病情较重）。KDIY8s8。qG9bH6N。pcnkhxb。心力衰竭的病因（1） 缺血性心肌损害：冠心病心肌缺血和（或）心肌梗死是引起心力衰竭的最常见病因之一。（2） 压力负荷（后负荷）增加：见于高血压，主动脉狭窄，肺动脉高压，肺动脉瓣狭窄等左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病。iuvT7nc。NDKVw2m。GFkZupd。（3） 容量负荷（前负荷）的增加：心脏瓣膜关闭不全，血液返流，如主动脉瓣关闭不全，二尖瓣关闭不全等；左右心或动静脉分流行先天性心血管疾病，如间隔缺损、动脉导管未闭等；慢性贫血，甲状腺功能亢进症等。IfojIo8。V780mj

13、j。bSX2kvy。心力衰竭的诱因（1） 感染呼吸道感染是最常见的诱因（2） 心律失常；房颤（3） 血容量增加输液过多多快，钠盐摄入减少（4） 劳累或情绪激动，妊娠分娩暴怒（5） 治疗不当：不恰当使用洋地黄。降压药（6） 原有心脏病冠心病，发生心梗，风湿性瓣膜病出现风湿活动，合并甲亢，贫血。急性心肌梗死泵衰竭的killpi分级killpi分级分级依据I级无肺部啰音级肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野级肺部啰音的范围大于1/2肺野（急性肺水肿）级心源性休克心衰的NYHA分级分级分级依据I级体力活动不受限制，一般体力劳动不引起气短，疲乏或心悸级体力活动轻度受限制，休息时无症状，一般体力活动时引

14、起气短，疲乏或心悸级体力活动明显受限制，休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起气短，疲乏或心悸级进行任何体力活动时均会引起不适，休息时也有症状任何体力活动均使不适增加慢性左心衰和慢性右心衰的鉴别鉴别点慢性左心衰慢性右心衰表现以肺淤血及心排血量降低表现为主以体静脉淤血的变现为主症状程度不同的呼吸困难：是最早出现的症状端坐呼吸、夜间阵发凶呼吸困难（心源性哮喘）、急性肺水肿，是最常见的典型表现约胸水：约1/4患者可有胸腔积液。咳嗽咳痰咳血，白色浆液性泡沫样痰为特点乏力疲倦头晕心慌，少尿及肾功能损害消化道症状：胃肠道及肝脏淤血引起腹胀，食欲不振，恶心，呕吐等是右心衰竭最常见的症状，呼吸困难体征肺部湿

15、性啰音，心脏体征：心脏扩大，肺动脉瓣区：第二心音亢进及舒张期水肿：首先出现于身体最垂部位，对称性可压陷性，项静脉征：项静脉波动增强充盈，怒张是心衰时的主要体征，肝静脉返流阳性则更具特征性，肝脏肿大洋地黄类药物适应症慢性充血性心衰，尤其伴窦性心动过速，室上速，房颤者，（快速心率者效果更好）禁忌症预激综合征伴房颤：高度房室传导阻滞，病态窦房结综合征，肥厚性心肌预激综合征伴房颤，高度房室传导阻滞，病态窦房结综合征，肥厚性心疾病易中毒情况心肌缺血缺氧急性期，低血钾肾功能不全，药物（奎尼丁，维拉帕米，胺碘酮）洋地黄中毒表现各类心律失常，最常见者为室性期前收缩，多表现为二联律，快速房性心律失常，伴有传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现，洋地黄药物的肠道反应如恶心呕吐，以及中枢神经的症状洋地黄中毒的处理立即停药，对快速性心律失常者，如血钾浓度低则可用静脉补钾，如血钾不低于可利用的多卡因或苯妥英钠，有传导阻滞及缓慢性心律失常者可利用阿托品0.5-1.0mg皮下或静脉注射急性左心衰竭的临床表现最常见的临床表现为急性肺水肿，表现为：突发极度的气急和焦虑，有频死感，咳嗽，咳粉红色泡沫痰呼吸加快，大汗，皮肤冰冷，苍白，发绀双肺可闻及干湿啰音，哮鸣音和细湿罗音P2亢进，可闻及S3KYdMsTQ。9Sm5fCP。p