院感工作自查报告通用院感自查报告及整改措施(3篇).docx

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1、 院感工作自查报告通用院感自查报告及整改措施(3篇)2023年院感工作自查报告通用一 本年度院感科组织全院培训至少4次（每季度一次）。本年度全院重点培训消毒隔离相关学问、手卫生、医务人员职业防护、医疗废物分类处置等；各科室结合实际制定本部门培训规划，提高全体人员预防、掌握医院感染的学问和业务水平。 1、开展医院感染的全院综合性监测。 临床科室的医护人员准时发觉医院感染病例，临床科室医师填写报告卡，按规定的时限和途径上报院感科。 院感科对上报的医院感染病例进展确认、核实，准时对监测资料进展汇总，反应给相关科室，联合相关科室制定掌握措施，削减医院感染发病率。 2、年内开展一次医院感染现患率调查。

2、各临床科室自查相关制度与措施的落实状况，准时发觉问题，进展改良。 院感科定期到各临床科室进展督查、指导，对存在的问题准时反应，提出整改建议。 配置便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生供应必需的保障。 对医院全体员工进展手卫生培训，并考核。 院感科、科室定期对标准洗手进展督导、检查、总结、改良。 严格执行无菌技术操作标准及消毒隔离制度，消毒工作符合医院消毒技术标准，隔离工作符合医院隔离技术标准，有效切断外 源性感染的传播途径，最大限度的降低外源性病原微生物的传播引起的医院感染。 1、使用中的化学消毒剂、灭菌剂的浓度监测 含氯消毒剂：每天一次，应用g-1型消毒剂浓度试纸进展快速简易测试。 戊二醛：

3、每周一次，采纳戊二醛浓度测试纸进展快速监测。 2、使用中的消毒液染菌量监测 每月一次，开展对使用中的消毒液、皮肤黏膜消毒液染菌量监测。 3、压力蒸汽灭菌效果监测 化学监测：每包均进展监测，包外粘贴化学指示胶带监测，包内放化学指示卡监测。 4、紫外线灯管消毒效果监测 日常监测：包括灯管应用时间、累积照耀时间。 灯管照耀强度监测：每季度监测一次，应用紫外线强度照耀指示卡测试。 每月对手术室、检验科、口腔科、内镜室、临床科室等重点部门进展常规监测，对不合格工程要进展缘由分析，并制定改良措施。 严格执行医疗废物治理制度，根据医疗废物分类名录对医疗废物实行分类收集、放置，严禁将医疗废物混入生活垃圾，严禁

4、医疗废物流失、泄漏、集中、转让、买卖。 医疗废物贮存准时交由医疗废物集中处置单位处置，做好医疗废物登记。 医疗废物收集、运送、贮存等工作人员配备必要的防护用品。 对医务人员开展职业安全防护学问的培训与指导；为医务人员供应必要的防护物品；医务人员发生职业暴露时，准时赐予登记、报告、评估、预防处理。 院感科制定各科室医院感染掌握质量考核评价标准，依据此标准，对各科室医院感染防控质量进展考核，做到根底、环节与终末质量的掌握与治理，不断提高、持续改良医院感染治理质量。 院感科每季度对全院各科室各部位的医院感染工作质量进展一次考评，不定期进展专项督查、指导，对检查中发觉的问题，准时向医院有关科室反应，限

5、期整改，并再次检查、督导，直至改正。 2023年院感工作自查报告通用二 20xx年上半年在上级卫生行政主管部门的正确领导下，我院连续深入开展“创先争优”、“三好一满足”活动，仔细落实“医疗质量万里行”方案，坚持努力提高医疗质量、保障医疗安全、改良效劳态度、杜绝不合理收费、加强行业作风建立。经过全院干部职工的共同努力和辛勤的工作，较好地完成了年初既定的进展目标和各项任务。 一、连续深入开展学习“创先争优”、“三好一满足”活动，强化思想教育，提高整体素养，务求工作实效 1、团结带着全院党员干部和职工开展深入学习“创先争优”、“三好一满足”活动，细心组织安排，仔细组织学习，广泛征求意见，仔细撰写心得

6、体会报告，坚持边学边改，努力做到了组织学习严密、查找问题充分、分析缘由到位、整改措施得力、活动效果明显，努力完成了深入学习活动的各项要求。 2、仔细贯彻落实甘肃省卫生系统民主评议医疗机构行风工作实施方案，准时成立了以院长为组长的医院民主评议行风工作领导小组，设立了办公室，并制定实施方案。自觉廉洁行医，坚持诚信效劳，严格以法执业。 3、仔细开展医德医风教育，引导全院医务人员，努力发扬人道主义精神，大力弘扬 “患者至上、效劳第一，精益求精、质量第一”的精神。在医疗效劳过程中真正表达“以人为本”的思想，从而做到敬重病人、关爱病人、便利病人、效劳病人。 4、在医院范围内深入开展整顿医疗秩序为主线、贯穿

7、医院整体工作的行风整顿工作，开展自查自纠，对存在的问题追查责任、限期整改，因个人问题依照有关规定赐予惩罚。同时，设置意见箱，公开举报电话，加强了院内监视监察的力度，扎实有效地开展了行风评议工作。 5、加强医院文化建立，增加广阔职工的爱院意识。组织参与了县上举办的春节社火汇演活动;参与了县团委举办的演讲竞赛，利用节假日、纪念日，举办宣传活动、技术比武、义诊活动、演出活动、职工联欢晚会等活动，营造了心齐气顺、风正劲足的良好局面。 二、加强质量治理、保障医疗安全 1、标准医务人员的医疗行为，严格做好依法执业。组织医务人员仔细学习卫生法律法规和医院的各项规章制度，结合“医疗质量万里行”活动的详细要求和

8、我院实际，针对工作中存在的问题开展自查自纠，并制订切实可行的整改措施加以整改，促进了医院治理工作制度化、标准化、科学化。 2、严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例争论、危重患者抢救、术前争论、死亡病例争论、交接班等核心制度的落实工作。建立手术分级治理制度，制定详细实施细则和治理方法，制定手术分级名目，严格审核医师手术权限。 仔细执行病历书写根本标准，提高病历质量。强化“三基三严”训练，有规划、有目的的组织医护人员业务学习，传输新的学问，训练业务技能。通过开展理论学问学习与考试、业务技术训练与比武工作，在全院营造了重学习、重安全、重质量、重技术、重效劳、重实效的良好气氛。坚持召开医疗质量和医

9、疗事故分析会议，分析医疗事故的缘由，完善制度，改良治理，提高技术水平。对形成的一些阅历性总结在全院组织学习，以切实保障医疗质量和医疗安全。 3、加强医院感染掌握工作。连续加强传染病预防治理，根据传染病应急预案、院内感染掌握方案、医疗垃圾及废物的处理标准等规章制度的要求，对消失的传染病，按要求准时上报。积极预防院内感染，树立无菌观念，制定洗手制度，严格根据要求洗手，削减院内感染的发生。 制定一次性用品的处理工作流程，确定各科护士长为第一人责任人，明确职责，对一次性医疗用品的回收，燃烧实行双签制，医院感染领导小组定期或不定期进展抽查，杜绝了医疗垃圾和医疗废物的外流。积极开展院感掌握学问培训，实行分

10、散与集中、理论与实际相结合的方法举办各类培训班，提高全院职工对院内感染掌握的意识。 4、落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药准时予以干预。仔细落实抗菌药物分级治理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，对不合理使用抗菌药物的医务人员严厉处理，促使临床用药安全、有效、合理。 5、加强医技科室治理、提高工作质量。严格贯彻落实有关规定和制度，为临床供应了牢靠的诊断依据，以安全、精确、快捷和负责的原则为临床效劳。坚持做到了治理严格、操作标准、检查结果精确、报告时间准时，满意了临床业务工作需要。 另外我院同甘肃同享检验中心建立协作关系，扩展检查工程，使很多患者足不出县，就可以得

11、到省级检验部门的检验结果，便利了患者，节约了医疗费用。医院为了减轻群众就医负担，简化患者就医环节，我院为全县其他医疗机构患者供应大型设备检查(ct、dr、胃镜等)，积极开展了医学检验、影像检查结果互认工作，实现了医疗资源共享。 6、加强血液治理，保障临床医疗用血安全。成立输血治理委员会，制定临床用血治理制度，明确职责，做好临床用血的标准治理和技术指导工作，组织各科室学习用血治理方法，加强用血治理，提高临床用血安全，防止血源性感染。 医院用血全部从陇南中心血站猎取，杜绝了私自采供血行为。血液出入库由专人负责登记，临床用血必需由医务人员领取，共同核对，不得将血液直接交与患者家属，用血后，废血袋由科

12、室医务人员安全包装，交血库统一销毁。 7、积极开展网络远程会诊。上半年网络会诊病人72例，使疑难病人不出县就得到准时的有效诊疗，极大的便利了群众就医，同时也降低患者的医疗费用，使广阔患者受到好处。 8、完成连续教育任务。今年上半年派遣外出进修人员10人次，其中3个月以上进修1人次。落实实习进修治理制度，上半年接纳实习生12人(医疗9人，护理3人);培训乡镇卫生院医生公共卫生学问培训共31人次。 9、仔细开展“四排队”、“八排队”工作 我院按县卫生局“八排队”要求，初步制定相应治理制度，准时上报相关资料，提高中医药收入占总收入比例，降低门诊输液人次占门诊总人次比例;掌握平均住院费用在2769元左

13、右，平均住院自费比例掌握在33%以内，大型设备ct检查阳性率提升到64%左右，提高医疗质量群众问卷患者满足率到达90%以上。 在落实八排队的同时对本院医务人员进展四排队，排队结果全院公示，并纳入每月考核，有效标准了医务人员的医疗行为。 10、加强临床路径治理试点工作：为了搞好临床路径治理，我们加大了工作措施，屡次组织协调有关人员到省内开展较好的医院参观学习，制定了全院推动规划，催促各科室抓紧制定各自的临床路径。截止目前，我院已在7个临床科室制定了7个病种的临床路径并付诸实施。下一步将连续扩大范围，加大工作力度，努力在各个科室、各个专业积极推广临床路径治理，让更多的患者从中受益。 11、进一步开

14、展优质护理效劳工作 20xx年3月份，全院召开推动“优质护理效劳示范病房”发动大会，让每位护士明确“优质护理效劳示范病房”活动的目的、意义、工作实质和拟实行措施。为了进一步统一了思想，转变护理效劳理念，营造优质效劳气氛，提高效劳质量，我院组织全院护士到天水市第一人民医院进展轮训。截止目前，已开展“优质护理效劳示范病房”18个，床位100张，患者满足度达90%以上。 三、积极做好新型农村合作医疗工作 新型农村合作医疗是一项利民工程，是解决群众看病难、看病贵问题的重要途径，为此我院将其作为医院工作的重点，常抓不懈。首先增设窗口，提高工作效率，缓解患者病人长时间排队等候现象;其次严把关口，仔细审核有

15、关证件，防止弄虚作假、借证报销等违规现象发生，同时定期不定期检查患者持证状况，确保持证率到达90%以上。第三实行住院病人报销费用每月公示制度，承受群众的监视。 四、加强公共卫生治理工作 1、按时完成全院的疾病谱排序工作，排出疾病统计表，并进展分析比拟，准时总结，上报院办公室。每月公布公卫科简报，以供临床科室对比比拟。 2、仔细落实全院诞生儿童的乙肝疫苗24小时内第一针和卡介苗的预防接种工作，凡符合接种条件的1279人全部接种，接种率到达100。做好afp监测、报告工作，上年未发觉疑似afp病例。 3、上半年上报各类传染病252例。仔细做好重大传染病、结核、艾滋病的专病治理，落实好艾滋病疫情监测

16、，上半年艾滋病筛查2751例，报告初步筛查hiv阳性 例，艾滋病自愿询问检测24例，报告、转诊结核病例53例。 4、成立职业病安康体检中心，并通过省市对我院的职业病安康体检中心的资质审核。 5、进一步加强医院感染治理责任制，建立消毒治理组织机构，制定消毒治理制度，严格执行有关技术操作标准和工作标准，有效预防和掌握医院感染。每月对各临床科室进展业务督查一次，加强对一次性卫生材料的消毒、毁型监视治理工作。 五、积极开展院务公开 依据省、市卫生主管部门相关文件要求，制定院务公开制度，成立院务公开领导小组。利用公告栏、宣传牌、工作简讯、印发资料、院内局域网、查询电话等形式向院外公开医院根本状况，重点学

17、科、专业技术力气构成、科室设置、效劳力量、举报电话及投诉箱以及诊疗工程、价格等;向院内公开年度工作规划的制订与实施完成状况，中层干部的职务任免，专业技术人员的职务晋升，药品招标选购，设备购置的费用、名称、招标中标状况，基建工程建立规模及总投资，招投标状况，新农合报销比例及有关的政策规定，济困病床的减免比例及减免对象等，年门诊人次、住院人次、业务收入和支出状况。 六、加强中医文化内涵建立，推动医院中医药工作全面进展 1、成立中医药治理科，制定完善各项规章制度，全面负责中医药治理工作。 2、成立中医科，设置病床25张，配备中医类别医师7名，其中副主任医师1人，主治医师2人，医师4人。开设中医门诊3

18、个，由高年资中医师坐诊。 3、加强中药房工作，完善各项规章制度，把好药品质量管，提高中药调剂水平，进一步标准中药房和中药库房。常用中药饮片达400种以上，并依据需求，不断增加新品种。 4、全院执行西医科室中医会诊制度，按每月收治病人5%制定会诊指标，每月纳入考评，对未开展和没有完成指标的科室考核惩罚。 20xx下半年工作安排 一、加强医德医风教育，努力提高效劳质量 加强职业道德建立和行业作风建立。连续开展整顿医疗秩序活动，用制度和纪律教育人、约束人。严禁医务人员在医疗效劳活动中承受患者“红包”、物品和宴请;不得外转病人和处方;坚决杜绝药商代表到临床促销药品和各种形式的药品回扣;不得以任何理由与

19、患者或家属争吵和打骂;坚持做到因病施治、合理检查、合理用药、合理收费;做到文明礼貌、热忱效劳、态度和气、不推诿、训斥和刁难病人;努力杜绝非医疗缘由造成不良现象和大事。 二、强化安全治理、提高医疗质量 连续仔细贯彻落实医疗质量和医疗安全核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例争论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级治理制度、术前争论制度、死亡病例争论制度、病历书写根本标准与治理制度、交接班制度等。强化“根底理论、根本学问、根本技能”培训，严格执行诊疗技术操作标准，遵循诊疗常规，实行患者病情评估制度、依据患者病情变化和评估结果适时调整诊疗方案。 加强现行病历监控与质量治理，落实

20、三级医师负责制，保障治疗安全、准时、有效。对危重患者根据“先准时救治，后补交费用”的原则救治，确保救治准时有效，提高抢救胜利率;实行手术资格准入、分级治理、重大手术报告审批制度，加强围手术期质量掌握与安全治理。加强重点科室的质量掌握与安全治理，确保医疗质量提高与持续改良、保障医疗安全。 2023年院感工作自查报告通用三 在护理部和控感科的领导下，本着“一切为病人”的效劳宗旨，以不断完善、持续改良的工作态度，进一步深化、细化医院感染治理和传染病治理工作，有效预防和掌握医院感染的发生，依据卫生部xx版血液净化标准化操作规程和陕西省医疗机构血液净化中心检查验收标准要求，结合我院血透室医院感染治理和传

21、染病治理工作存在的重点和难点，特制订20xx年工作规划如下： 一、加强组织治理，完善医院感染和传染病治理制度 目的：加强医院感染治理委员会及传染病治理领导小组的协调力量，准时解决有关医院感染治理和传染病治理方面的问题，考核医院感染重点部门、重点环节、重点流程落实状况及对感染存在危急因素实行的干预措施落实状况。在发生医院感染爆发、消失不明缘由传染性疾病或者特别病原体感染病例等大事时，明确各有关部门在预防和掌握医院感染工作中的责任，商讨其他有关医院感染治理的重要事宜。 参与人员： 1、医院感染治理委员会成员及传染病治理领导小组成员。 2、相关科室主任、护士长。 3、控感科专职人员。 详细要求： 1

22、、每季度分别召开一次医院感染治理委员会及传染病治理领导小组专题会议。解决医院感染治理、传染病治理方面存在问题， 针对存在问题，提出掌握和预防措施。 2、依据医院感染治理及传染病治理最新要求，准时修订医院感染治理及传染病治理各项制度。 3、发生医院感染爆发及消失不明缘由传染性疾病或者特别病原体感染病例等大事时，准时召开会议，商讨有关事宜，防止爆发流行。 二、加强医院感染学问培训，提高医务人员预防感染的意识 目的：为了使我院各级各类医务人员能够准时了解医院感染治理新学问、新理念，落实医院感染治理各项规章制度和预防掌握措施，探讨我院医院感染治理工作存在问题和解决方法，提高医护人员法律意识，降低医院感

23、染率，共同营造医院感染“零宽容”。 参与人员： 各级各类医护人员，包括新进院人员、进修、实习医师、护士及医技、后勤人员等。 主要内容： 1、医院感染治理方法、消毒技术标准、医疗废物治理条例、医疗废物治理方法、医院感染诊断标准、医务人员手卫生标准、消毒隔离技术、医院感染监测标准等有关法律、法规及要求。 2、医院感染突发大事应急治理相关学问培训。 详细要求： 1、全体医护人员培训2次，对培训内容至少进展1次考核。 2、新进院人员、进修、实习医师、护士岗前培训1次，考试合格前方可上岗。 3、临床科室监控医师、监控护士每季度培训或召开专题会议1次。 4、相关医技科室医护人员培训1次。 5、全院护工培训

24、1次， 必要时对培训内容进展考核。 6、后勤人员包括医疗废物收集运送、保管人员，洗衣房工作人员等进展相关医院感染治理学问培训一次。 7、医院感染突发大事和新发传染病应急治理学问即时培训。 8、各临床、医技科室，每月在科内进展一次医院感染学问培训，参与人员签名、培训记录登记齐全。 三、加强医院感染监测，深化、细化医院感染治理工作 目的：依据消毒技术标准、医院感染治理方法、医院感染监测标准、医务人员手卫生标准等详细要求，做好日常监测工作，做到日查、月总、季报，力争把各项指标掌握在标准以内。深入开展住院病人前瞻性和目标性医院感染病例监测工作，做好每年全院住院患者的现患率调查。深化、细化医院感染质量掌

25、握标准，落实重点科室、重点部位医院感染预防掌握措施，预防和掌握医院感染爆发。 参与人员：控感科专职人员、临床科室主任、护士长、监控医师、监控护士及微生物试验室人员。 主要内容： 1、医院感染病例监测，包括：住院患者医院感染发病率、抗生素使用率、手术切口感染率、多重耐药菌医院感染治理及icu医院感染监测;对呼吸机相关性肺炎、留置导尿相关泌尿系感染、深静脉置管相关血流感染患者进展目标性监测;医院感染现患率调查; 2、重点部门(icu、血透室、内镜室、手术室、供给室、口腔科、产科、感染性疾病科等)医院感染质量掌握。 3、无菌物品使用治理，包括无菌物品、消毒液、消毒器械、压力蒸汽灭菌效果监测。 4、加

26、强对院内流淌性医疗器械的监测, 包括支气管镜、喉镜等等。 5、环境卫生学监测，包括工作人员手、空气、物表、紫外线灯管等的监测。 6、医疗废物治理，包括医疗废物的分类、收集、运送、储存及登记 。 7、医院感染爆发监测，并于规定时限报告卫生行政部门。 8、医务人员职业防护、手卫生及消毒隔离技术。 详细要求： 1、做好每日医院感染病例监测，连续开展手术部位感染监测和icu的目标性监测;对多耐药菌感染患者实施隔离治疗;对使用呼吸机、留置导尿管、深静脉置管患者进展医院感染有关评估。监测的重点科室是：icu、神经外科、神经内科和泌尿外科：至少开展一次医院感染现患率调查。 2、每月对重点部门、每季度对一般科

27、室，进展一次医院感染质量掌握考核，每半年对使用中的紫外线灯管进展一次监测。存在问题准时反应、准时改良。各科室每月按医院感染治理质量掌握标准进展一次自查工作，要求质控资料保存完整。 3、重点部门每月、一般科室每季度进展环境卫生学监测及消毒灭菌效果监测。控感科每月中旬对重点部门及局部临床科室进展抽样监测。供给室压力蒸汽灭菌效果生物监测，每周监测一次，植入物每次监测。 4、对全院各科全部流淌器械进展排查，科室应根据医院感染治理要求做好器械的清洗、消毒、灭菌、转运及治理工作。 5、动态监测医院感染，对聚拢性医院感染病例进展主动干预，预防掌握医院感染爆发流行。要求各科室准时上报医院感染病例，并正确填写医

28、院感染病例报告登记本。 6、监测做到日查、月总，监测结果每季度以简报形式向全院反应。 7、监测中发觉医院感染治理中存在的安全隐患，准时向医院感染治理委员会汇报。 四、结合实际，制定我院医院感染预防掌握标准操作规程(sop) 目的：依据医院感染治理法律、法规及标准详细要求，将医院感染治理存在重点和难点进展细化、量化和优化，便于医务人员操作把握，更好地预防掌握医院感染爆发，保证医疗质量和安全。 负责人：控感科主任 主要内容： 1、重点部位医院感染预防与掌握 2、重点部门医院感染预防与掌握 3、医院感染预防与掌握根本方法 4、职业防护与生物安全 5、临床微生物标本采集与运送 6、抗菌药物临床应用治理

29、 7、耐药菌监测、预防与掌握 8、医院环境清洁、消毒与监测 9、医院感染病例监测等 详细要求： 1、xx年6月前，控感科负责制定医院感染预防与掌握标准操作规程(sop)并发放相关科室。 2、科室组织医务人员仔细学习并遵照执行。 五、加强传染病治理，杜绝漏报、迟报现象。 目的：依据中华人民共和国传染病防治法、传染病信息报告治理标准等详细要求，做好传染病治理各项工作，持续保持我院传染病报告率100%、准时率100%。 负责人：疫情专干、首诊医师 主要内容： 1、法定传染病登记、收卡和网络直报。 2、霍乱、禽流感、结核病、艾滋病、afp病例监测及发热门诊、肠道门诊传染病治理。 3、疫情自查、分析、汇

30、总及电子文档等资料治理。 4、完成死亡病例报告卡的网络直报。 5、传染病治理学问专题培训。包括：常见传染病及多发传染病报告治理、突发公共卫生大事应急治理和新发传染病报告治理等。 6、完成上级领导下达的指令性任务。 详细要求： 1、疫情专干每日对门诊日志及临床科室出院登记本进展自查，准时收取传染病报告卡，完成网络直报。确保我院传染病无漏报现象。 2、做好霍乱、禽流感、结核病、艾滋病、afp病例监测及发热门诊、肠道门诊等各项治理工作。 3、每月将传染病报告卡编号并装订成册后保存;定期做好疫情分析，准时向传染病治理领导小组和相关临床科室反应。 4、传染病治理学问培训进展六次以上。培训人员包括：全体临床医师、进修、实习医师。对新上岗医师要求考试合格前方可上岗。突发传染病即时培训。 5、要求首诊医师准时填写传染病报告卡及死亡比例报告卡，完善传染病报告登记本。 6、对传染病漏报、迟报的科室和个人进展惩罚，并做好记录。