2023年卫生院院感管理制度.docx

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1、 2023卫生院院感管理制度 院内感染治理制度 一、为仔细贯彻执行中华人民共和国传染病和防治法，中华人民共和国传染病和防治法实施细则及消毒治理方法的有关规定，医院成立院内感染掌握委员会，全面领导院内感染治理工作。 二、建立健全院内感染监控网，以医院住院患者和工作人员为监测对象，统计住院患者感染率。 三、感染治理办公室医护人员定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体外表、工作人员手的微生物学监测，催促检查预防院内感染工作。 四、定期或不定期进展院内感染漏报率的调查，催促病房照实登记院内感染病例，杜绝漏报。 五、分析评价监测资料，并准时向有关科室和人员反应信息，实行有效措施，削减各种感

2、染的危急因素，降低感染率，将院内感染率掌握在10以内。 六、常常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等状况，为实行相应措施供应科学依据。 七、加强院内感染治理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测学问，提高医护人员的监控水平。 八、拟定全院各科室规划并组织详细实施。 九、协调全院各科室的院内感染监控工作，供应业务技术指导和询问，推广新的消毒方法和制剂。 十、对广阔医务人员进展预防院内感染学问的培训和连续教育，做好有关消毒、隔离专业学问的技术指导工作。 病房感染治理制度 1、严格执行消毒隔离治理总则的有关规定。 2、在院感科的指导下协作做好各项监测，按要求报告医院感染

3、发病状况，对监测发觉的问题准时分析缘由，实行有效措施。 3、患者安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特别感染病人单独安置。 4、病室内应定时通风换气，每周空气消毒一次，地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒，每月大扫除一次。 5、病人床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒。被血液，体液污染时，准时更换，并装入红色塑料袋，制止在病房、走廊清点更换下来物品。 6、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，转科或死亡后，床单位须进展终末消毒处理。 7、弯盘、体温计等用后马上消毒处理。 8、加强各类监护仪器设备，卫生材料等清洁与

4、消毒治理。 9、一次性餐具、便器固定使用，保持清洁。 10、对传染病患者及其用物按传染病治理的有关规定，实行相应的消毒隔离和处理措施。 11、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。 12、治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖把，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。 13、垃圾置塑料袋内，送定点站处理。 门诊、急诊感染治理制度 1、严格执行消毒隔离治理总则有关规定。 2、肠道门诊执行肠道门诊医院感染治理制度。 3、一律使用一次性注射用品，用后由回收站统一回收。 4、门诊体温计由效劳中心统一消毒发放，回收。 5、压舌板采纳一人一用一灭菌，用后统一由供给室回收。 6、建立日常清洁制

5、度。 7、各诊室要有流淌水洗手设备。 8、门诊各治疗室均应有紫外线灯管，每天照耀一次。 9、各科室桌、椅、床、地面、窗台用清水擦拭每日一次，有污染时用500mg/l含氯制剂擦拭。 10、抢救室环境干净，尽量掌握陪客，削减室内污染，定时通风。 11、急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日定时消毒，被血液、体液污染时应准时消毒处理，消毒剂用500mg/L含氯制剂。 12、急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。 13、病人离开抢救室后，应准时进展终末消毒，以便应急。 14、门急诊治疗室、换药室参照相应制度，观看室参照病房的医院感染治理制度。 消毒供给室感染治理制度 一、严格区分污

6、染区、清洁区、无菌区、采纳强行通过方式，路线不逆行。 二、污染、清洁、无菌物品分窗收发，分室存放，设单独窗口发放，严格掌握外来人员入内。 三、严格把握各种医疗器材的洗涤、包装、消毒技术规程。 四、包布容器保持清洁、枯燥、完整、一用一洗。 五、各种消毒包应有明显灭菌标志，如名称、消毒日期、有效期、责任人、消毒者。标志不清，记录不全均不得发放。 六、严格把握高压灭菌操作技能，每包放化学指标剂，每日做B-D试验，每锅有物理监测记录，每月一次生物检测。 七、进入无菌室必需更衣、换鞋、洗手，无菌物品每月一次细菌培育，每月一次空气、工作人员手、物体外表、消毒液培育。 八、每天一次紫外线照耀，灯管二周一次9

7、5%酒精擦拭。 九、一次性用品及医疗废物治理 1、注射器、输血器、输液器等由供给室统一领取并进展质量验收，未撤除外包装放入专室内，已撤除外包装可放入无菌物品存放间。 2、使用后由供给室一对一以旧换新，统一毁型，浸泡消毒（1000mg/L康威达浸泡1小时）实行登记签名。 3、医疗废物由专人负责分类、装箱，每12天由废物处置中心专用车回收，做好登记签名工作。 4、回收点保持环境卫生，堆放整齐，门窗加固防盗。 内窥镜室感染治理制度 1、从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员，应承受相关医院感染治理学问培训。 2、设诊疗区和清洁消毒区，保持室内清洁。 3、不同部位内镜的诊疗应当分室进展。 4、工作人

8、员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品。 5、内镜及附件的清洗、消毒或灭菌程序必需遵照国家2023版内镜清洗消毒技术标准进展操作。 6、进展内窥镜诊疗前需对病人做乙肝外表抗原（HBsAg）过筛检查，必要时进展抗-HBV、HCV、HIV过筛检查。对HBsAg阳性者或特别感染和非特异结肠炎患者等应使用专用内镜或安排在每日诊疗工作的最终。 7、每日诊疗工作完毕，用75%乙醇对消毒后的内镜各管道进展冲洗、枯燥，储存于专用干净柜内。对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进展清洁消毒。 8、每日诊疗工作前，必需对当日拟使用的消毒类内镜进展再次消毒。采纳2%戊二醛浸泡，消毒时间不少于20分钟。 9、做好

9、内镜诊疗、清洗、消毒登记工作。 10、储存柜每周清洁消毒一次。 11、每日监测使用消毒液的有效浓度并记录，低于有效浓度马上更换。每日室内紫外线消毒。 12、每月一次对空气、物表、工作人员手、戊二醛培育。 手术室感染治理制度 1、手术室布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。 2、手术室设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，隔离手术室有醒目标志，并靠近手术室入口处。 3、手术器具及物品必需一用一灭菌，能高压蒸汽灭菌的应避开使用化学灭菌剂浸泡灭菌。 4、使用后手术用器具及物品应先除污染，彻底清洁洁净，再消毒灭菌，其中感染病人用过的医疗器材和物品，应先消毒彻底清洁洁净，再消毒灭菌。 5、

10、麻醉用品应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒，连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道，必需每日消毒，用毕终末消毒，枯燥保存，湿化液应用灭菌水。 6、洗手刷应一用一灭菌，洗手开关采纳感应式。采纳消毒液体皂，擦手毛巾一用一灭菌。 7、手术人员入室必需更换衣裤、鞋帽，去除首饰、项链，头发不得外露，有严峻呼吸道感染不宜上手术台，工作人员外出必需更换衣服、鞋。 8、医务人员必需严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。 9、严格执行卫生，消毒制度，必需湿式清洁，每周五下午为固定卫生日。 10、严格参观制度，严格限制手术室内人员数量，手术期间避开频繁开门。 11、隔离病人手术通知单上应注明感染状况

11、，严格隔离治理，术后器械及物品双消毒，手术间严格终末消毒。 12、手术废弃物品应装入黄色塑料袋内，锋利刀片、缝针等物品装入锐器盒内，封闭运送，无害化处理。 13、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁。 产房、人流室、母婴室感染治理制度 1、严格执行消毒隔离治理总则和手术室医院感染治理制度有关治理。 2、产房四周环境必需清洁、无污染源，应与母婴室和新生儿室相邻近，相对独立，便于治理。 3、布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区、区域之间标志明显，无菌区内设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间；清洁区内设置刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室；污染区内设置更衣室、产妇接收区、污物区、

12、卫生间、车辆转换处。 4、应依据标准预防的原则实施消毒隔离。对患有或疑似传染病的产妇，应隔离待产、分娩，按隔离技术规程护理和助产，全部物品严格根据消毒灭菌要求单独处理；用后的一次性用品及胎盘必需放入黄色塑料袋内，密闭运送，无害化处理；房间应严格进展终末消毒处理。 5、工作人员进入分娩室要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得进入。严格执行无菌技术操作规程，仔细洗手或消毒，必要是载手套。 6、建立清洁消毒制度和每周卫生日制度，物体外表、地面、鞋底每日用500mg/L含氯制剂擦拭，分娩后进展常规擦拭消毒和紫外线照耀。 7、母婴室内每张产妇床位的使用面积应不少于5.5-6.5平

13、方米，每名婴儿应有一张床位，占地面积不应少于0.5-1平方米。 8、母婴一方有感染性疾病时，患病母婴均应准时与其正常母婴隔离。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。遇有医院感染流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。 9、产妇哺乳前应洗手、清洁奶头，哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，双消毒。 10、婴儿用眼药水、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，避开穿插使用。对母亲HBsAg阳性及其它传染病的婴儿最终沐浴，并做好相关消毒处置。 11、患有皮肤化脓及其他传染性疾病的工作人员，应临时停顿与婴儿接触。 12、严格探视制度，探视者应着清洁服装，洗手前方可接触女儿。在感染性疾病流行期间，制

14、止探视。 13、母婴出院后，其床单、保温箱等应彻底终末消毒。 口腔科感染治理制度 1、严格执行消毒隔离治理总则有关规定。 2、设器械清洗消毒室、诊疗室、操作室。 3、保持诊室空气流通、环境干净，每天工作完毕后进展空气消毒。 4、对每位病人操作前后必需洗手，操作时戴口罩、帽子，原则上戴手套必要时配戴防护镜。 5、器械消毒灭菌根据“去污染清洗消毒/灭菌”原则。 6、诊室地面、物表、无影灯拉手每天用500mg/L含氯消毒剂擦拭，遇有污染时，随时消毒。 7、口腔检查用口镜、弯盘、镊子、探针、注射器等采纳一次性。用后先用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min后作无害化处理。 8、修复技工室的印模、蜡块、

15、石膏模型及各种修复材料应使用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟。 9、进入口腔内的器械一人一套一用一消毒/灭菌。能压力蒸汽灭菌的避开使用化学灭菌剂。 10、灭菌器每月生物监测一次，空气、物表、手、消毒用品每月培育一次。 11、每日对化学灭菌剂进展有效浓度监测。 12、污染、清洁、无菌物品分开存放，严禁一次性物品重复使用。 治疗室、处置室、换药室、注射室感染治理制度 1、严格执行消毒隔离治理总则有关规定。 2、医护人员进入室内，应衣帽干净，严格执行无菌技术操作规程。 3、无菌物品必需一人一用一灭菌。 4、室内设有流淌水洗设施。 5、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时不得

16、使用，启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。 6、常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌，置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经翻开，使用时间最长不超过24小时，提倡使用小包装。 7、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病室的治疗车应配有快速手消毒剂，或消毒手。 8、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进展，炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地严格隔离，处理后进展严格终末消毒，不得进入换药室。感染性敷料应放在黄色防渗的污物袋内，准时燃烧处理，污物桶定时清洁消毒。 9、坚持每日清洁地面，湿式清扫，桌面用500mg/L含氯消毒剂擦拭，每日紫外照耀二次。 10、

17、每月空气培育一次，有据可查。 检验科感染治理制度 1、严格执行消毒隔离治理总则的有关规定。 2、室内每天开窗通风换气数次。 3、工作前后、检验同类标本后、再检验别一类标本前用肥皂流水洗手。肝炎、结核等传染病检验戴手套，检验后马上用1000mg/L有效氯浸泡手，再用清水冲洗。 4、桌、椅、凳等外表和地面的清洁区湿式清洁每日1次，污染区每日工作前后用500mg/L的含氯制剂擦拭各1次。 5、工作衣帽每周换洗二次，拖鞋每天用500mg/L含氯消毒剂擦拭1次。 6、抹布、拖把等清洁消毒器材分室使用。 7、检验报告单电脑纸打印发出。 8、空气用紫外线每日消毒一次。 9、器材严格执行一用一消毒或灭菌，原则

18、上各类金属、玻璃、塑料、橡胶用后用1000mg/L含氯制剂浸泡4h，再清洗烤干，必要时用前高压灭菌。 10、珍贵仪器污染时用2%碱性戊二醛擦拭消毒，作用30-60min，平常保持清洁。 11、废弃固体标本及一次性器材燃烧，体液标本用2023mg/L含氯制剂浸泡2-4小时倒入厕所，每日处理1-2次，抽血针筒用后一对一调换，并装入危急品专用箱内燃烧。 12、棉球罐、棉签每日一换，扎脉带一用一消毒。 13、室内空气、物表、手、医疗用品每月监测一次。 14、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必需一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片。 放射科感染治理制度 1、严格执行消毒隔离治理总则的有

19、关规定。 2、工作人员衣帽整齐，工作场所干净。 3、室内每日通风，紫外线消毒一次。 4、调钡用具使用一次性口杯，做到一人一杯或一用一灭菌。 5、钡剂灌肠器必需高压灭菌，肛管按消毒清洗灭菌程序进展，做到一人一根。 6、公用鞋每周清洁消毒二次。 7、传染病人检查后按常规进展消毒。 8、血管造影室治理要求同手术室。 肠道门诊感染治理制度 1、严格执行消毒隔离治理总则的有关规定。 2、应装纱窗、纱门，并搞好灭四害工作。 3、医疗用品相对固定，设有专用厕所，挂号收费、化验、配药、注射在隔离门诊内进展，并有专职医务人员办理。 4、对病人呕吐物、排泄物及厕所应严格消毒（用1000mg/L含氯制剂浸泡1小时）

20、，接触污物时应戴手套，并做到勤洗手。 5、医务人员在肠道门诊时必需穿工作服，戴工作帽、口罩，并每周更换2次，有污染时应随时更换，每次接触病人或离开诊室时，必需做好手的清洗或消毒。 6、每日上下班时用1000mg/L含气制剂擦拭桌、椅、凳、地面，并用紫外线照耀半小时。 7、门诊的医疗用品（血压计、听诊器）一般状况下每日用1000mg/L含氯制剂擦拭一次，有污染时随时消毒，体温计由效劳中心集中消毒后供给。 8、对暂未住院有肠道传染病病人应向其做好卫生宣教，发给消毒药物并指导消毒方法。 9、各种使用过的一次性用品做到一对一发放，医用固体废物按医院相关制度执行，集中回收处理。 医院污水处理感染治理制度

21、 1、严格执行消毒隔离治理总则的有关规定。 2、保持污水排放系统顺当通畅，定期对医院排放系统进展修理。 3、工作人员做好自身防护，采集污水时戴手套，操作后洗手。 4、每日监测污水总余氯2次，并做好登记。 5、每月做好污水粪大肠杆菌检测，有报告并备查。 6、每年做好致病菌（沙门氏菌、志贺菌）检测，不得少于2次。 7、在传染病流行期间，应增加污水处理消毒剂的投放量，保证污水处理的余氯含量6.5mg/L。 8、保持室内空气流量，环境清洁。 9、污水处理原料妥当保管，合理配比。 洗衣房感染治理制度 1、布局合理，洁污分开，通风良好，物流由污到洁，强行通过，不得逆流。 2、定点定时收集污物，避开在病房清

22、点，盛放容器应洁污分开，并每日清洗消毒。 3、仔细执行衣物清洁的规章制度，分类清洗。工作服单独洗，被血液、体液污染的物品应单独消毒、清洗。消毒用500mg/L含氯制剂浸泡30min，传染病污染的衣物封闭运输，先消毒后清洗。 4、清洁物品专区专柜存放。 5、工作环境保持卫生，定时开窗通风，每日用清水擦拭桌、椅、工作台面、地面二次，每周大扫除。污染区用消毒液擦拭。 6、洗衣池（机）做到定期消毒，特殊是洗可能有传染性的衣被后，就用90以上的热水或500mg/L含氯制剂消毒。 7、做到勤洗手，勤换工作服。 针灸科医院感染掌握制度 1、一次性针灸针在有效期使用； 2、一次性针灸针用后，医院统一回收焚收处理。重复使用的双灭菌。 3、无菌持物钳干式保存，每4小时更换1次，并注明起用日期和时间。 4、医务人员每次针灸治疗后仔细洗手，接触特别传染病患者用75%酒精消毒双手。 5、消毒液每天现配现用，保持有效浓度。