新生儿院内感染ppt.ppt

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1、1 1新生儿病房院内感染暴发的识别和控制2 2院内感染（nosocomial infection,hospital acquired infection）住院病人在医院内获得的感染 对无明显潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染归于院内感染中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准(试行).中华医学杂志2001,81(5):314-320.医院感染暴发(outbreak)在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。医院感染管理办法，中华人民共48号，2006年1月 Hospital infection outbreaks occur in cases of sign

2、ificant increase of infections(above the upper endemic limit of the neonatal unit).Marisa.J Pediatr 2001;77(Supl.1):S81-S964 4新生儿病房及NICU院内感染暴发的高发区域!自上世纪80年代我国各地相继建立新生儿病房及NICU以来,院内感染暴发时有报道 我国新生儿院内感染近状2009年3月天津蓟县5名新生儿因院内感染导致死亡，根据北京儿童医院对3名发病患儿血培养检查，均革兰氏阴性菌感染，其中2名结果为阴沟肠杆菌。2011年9月河南省商丘市睢阳区一名35+2周早产儿于生后10

3、天被通知突发感染，治疗后死亡。人民法院一审判决医院赔偿张某夫妇11万多元。2008年8月28日到9月16日期间，西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科收治的新生儿患者中，有8名新生儿从9月5日至15日先后死亡。国家卫生部和省卫生厅成立联合调查小组，进驻该院全面调查死亡原因。调查结果，新生儿死亡与院内感染有关。院内感染损失巨大 中国内地医院院内感染发生率约为8%，每例院内感染患者平均住院时间延长14天，花费增加6542元人民币，全国每年因医院感染造成的直接损失超过150亿元人民币。美国约有5%的患者发生医院获得性感染(Hospital Infection,HI)，相当于每年200万人罹患，医疗费

4、用增加45亿美元，延长住院日8,676,000天，增加患者病死率,直接导致19000名患者死亡，间接引起58000名患者死亡，在美国人口死亡原因中排列第11位。新生儿免疫力低下，为医院感染的高危人群，在美国，新生儿医院感染率约为5%-15%。新生儿医院内感染发病率较高，国内报道高达6%-16.1%。新生儿院内感染的高危因素自身免疫功能低下长期应用广谱抗生素住院时间长医源性交叉感染多皮肤粘膜屏障功能差 皮肤：结构和功能不成熟，胚胎26周前 角质层未完全发育,早产儿出生2周后皮 肤的结构和功能才与足月儿相近。粘膜：胃肠道粘膜通透性大，胃酸和胆 酸少，正常菌群未完全建立。脐带：天然的窗口新生儿院内感

5、染的高危因素免疫功能低下新生儿皮肤的屏障功能脆弱，皮肤中含水量较多，pH 值较高，有利于病原菌的生长。诊疗护理中易损伤皮肤,，皮肤完整性受损，皮肤屏障功能受到破坏。皮肤屏障功能差新生儿院内感染的高危因素免疫功能低下血清免疫球蛋白水平低下IgG：唯一能通过胎盘的免疫球蛋白 足月儿母体水平（超过510）早产儿、SGA和过期儿母体(胎盘功能不全)剖腹产儿母体，阴道分娩儿母体（子宫和产道的挤压）T1/2 约为21天，生后血清水平迅速下降。生后6个月开始大量合成，56岁后达成人水平 新生儿院内感染的高危因素免疫功能低下血清免疫球蛋白水平低下 IgA：不能通过胎盘 脐血测出IgA提示宫内感染 生后2周体内

6、出现IgA,67岁达成人水平 分泌型IgA（S-IgA):主要局部产生，仅10来自血清 缺乏易患呼吸道和肠道感染新生儿院内感染的高危因素免疫功能低下血清免疫球蛋白水平低下IgM：不通过胎盘 脐血测出IgM可诊断宫内感染 生后1周血清含量骤然增高，是体内最早合成 的一种免疫球蛋白,生后最初几个月内机体主要合成的免疫球蛋白 缺乏易发生G-菌的感染新生儿院内感染的高危因素免疫功能低下 有研究报道新生儿病房抗生素的使用率达 100%。广谱抗生素使用的剂量大、疗程长，引起正常菌群紊乱、细菌变异、耐药菌株增长而导致院内感染。新生儿院内感染的高危因素长期应用广谱抗生素14 14 14-滥用抗菌药：滥用抗菌药

7、：（1 1）造成大量耐药菌株院内感染）造成大量耐药菌株院内感染（2 2）真菌感染）真菌感染(二重感染 二重感染)：碳青酶烯类：碳青酶烯类 新生儿院内感染的高危因素新生儿院内感染的高危因素住院时间长 侵入性操作增加 医务人员操作不规范 病房空气污染新生儿院内感染的高危因素医院性交叉感染多新生儿院内感染的高危因素医源性交叉感染侵入性操作增加 气管插管呼吸机辅助呼吸 胃肠外营养应用、各种留置通路等增加 了皮肤、粘膜损伤，容易造成软组织的 感染。治疗器械消毒灭菌不严格导致感染医务人员操作不规范 对洗手及手的清洁消毒重视不够 对喂奶用具的清洁消毒、配奶卫生 注意不够 接触患儿的护理用具消毒灭菌不严新生儿

8、院内感染的高危因素医源性交叉感染新生儿院内感染的高危因素医源性交叉感染病房空气污染 空气不流通、温度过高、湿度过大都有利于微生物的生长繁殖。人员流动过多带动气流，使含有致病微生物的尘埃或飞沫小滴随空气流动飞扬，造成空气污染。20 20 20影响新生儿院感因素环境因素 环境因素-外源性感染 外源性感染 来源于院内被感染或定植的工作人员、陪伴、探视者及 来源于院内被感染或定植的工作人员、陪伴、探视者及 其他病儿 其他病儿 被污染的医疗器械、静脉输入的液体、外科敷料及医院 被污染的医疗器械、静脉输入的液体、外科敷料及医院 的公共设施 的公共设施 传播途径以工作人员的手最为重要，如新生儿室的金葡 传播

9、途径以工作人员的手最为重要，如新生儿室的金葡 菌传播，烧伤病房铜绿假单胞菌的传播 菌传播，烧伤病房铜绿假单胞菌的传播 新生儿经空气传播的较少 新生儿经空气传播的较少21 21 21影响新生儿院感因素内源性感染 内源性感染 感染来自患儿正常菌群，由于医疗行为使患儿免疫机制 感染来自患儿正常菌群，由于医疗行为使患儿免疫机制 受损时这些细菌异位造成感染 受损时这些细菌异位造成感染 也可能住院后被医院存在的致病菌先定植于体内，然后 也可能住院后被医院存在的致病菌先定植于体内，然后 再感染 再感染 有报道在 有报道在NICU NICU住院 住院15 15天后，胃肠道中 天后，胃肠道中60%60%定植有克

10、雷伯 定植有克雷伯 菌、或肠杆菌、或枸橼酸杆菌的医院菌株，菌、或肠杆菌、或枸橼酸杆菌的医院菌株，30 30天后达 天后达90%90%的定植率 的定植率 过度拥挤也可增加葡萄球菌定植 过度拥挤也可增加葡萄球菌定植 足月儿的感染率相对较低，虽然进入新生儿室后金葡菌很快定植，但只有少数感染且比较表浅 早产儿感染率高，特别是出生体重1500g的，Goldmann等发现出生体重每减少500g,院内感染的危险增加3%影响新生儿院感因素影响新生儿院感因素 抢救成活的新生儿 在生理及免疫方面受到严重的创伤 天然防御屏障被破坏(脐血管插管、中心静脉导管、气管插管及机械通气)胎粪吸入综合征:肺内胎粪是细菌良好的培

11、养基 呼吸衰竭:采用机械通气易导致下呼吸道感染 严重感染:大量长期使用广谱抗生素易造成真菌感染。24 24 控制的复杂性：-院内感染暴发流行后，污染的环境可能成为传 播途径：治疗房间 抢救单元 医疗设备 水源 手：医护理人员甚至后勤人员院感暴发的复杂性 25 25 复杂的传染源和传播途径-美国CDC报道(2004)某医院内11名新生儿暴发百日咳 杆菌感染，传染源为一名患百日咳的护工人员-伦敦某NICU暴发新生儿百日咳，两名患病新生儿和一 名护士可能是传染源-尼日利亚某三级医院NICU内11名新生儿暴发产ESBL 肺炎克雷伯菌败血症，来源于1名从健康机构转运而来 的新生儿，暖箱和水槽也被该菌株污

12、染-法国某医NICU 6例新生儿暴发盐单胞菌属感染，输注 了在受污染的水槽内解冻的新鲜冰冻血浆-NICU内一护理人员患甲癣又被产ESBL肺炎克雷伯菌 污染的手，致NICU内暴发长达6月，36名新生儿受 累，其中7名感染，29名细菌定植-还有配方奶加热器被污染进而污染配方奶，导致NICU 内暴发院内感染院感暴发的复杂性 26 26 26复杂的新生儿院感病原体有潜在致病力病原体均可引起院内感染 有潜在致病力病原体均可引起院内感染-最常见有细菌、病毒及真菌，偶见寄生虫 最常见有细菌、病毒及真菌，偶见寄生虫-种类及药物敏感性 种类及药物敏感性:随年代变迁，地区不一致 随年代变迁，地区不一致-青霉素应用

13、前 青霉素应用前:溶血性链球菌在新生儿室暴发常见 溶血性链球菌在新生儿室暴发常见-50-60s-50-60s金葡菌在新生儿室院内感染大流行 金葡菌在新生儿室院内感染大流行-60-60年代末出现 年代末出现G-G-菌院感（大肠埃希菌、假单胞菌属、克 菌院感（大肠埃希菌、假单胞菌属、克 雷伯菌属、黏质沙雷菌）雷伯菌属、黏质沙雷菌）-近 近10 10多年：多年：G+G+菌 菌 耐甲氧西林金葡菌 耐甲氧西林金葡菌(MRSA)MRSA)、凝固酶阴、凝固酶阴 性葡萄球菌 性葡萄球菌(CoNS(CoNS)、肠球菌及、肠球菌及B B组溶血性链球菌 组溶血性链球菌(GBS)(GBS)-病毒 病毒:轮状病毒、柯萨

14、基病毒、乙肝病毒及人类免疫缺 轮状病毒、柯萨基病毒、乙肝病毒及人类免疫缺 陷病毒（陷病毒（HIV HIV）等。）等。2727院内感染病原学近状 院感暴发导致较高病死率 安徽的新生儿柯萨奇病毒B3感染暴发，14例感染，死亡9例，均死于多脏器、多系统受累 北京的新生儿柯萨奇B组病毒感染暴发流行，35例发病，合并心肌炎8例，死亡2例 沈阳的新生儿病房暴发柯萨奇B组病毒感染，49例发病，15名抢救无效死于DIC及多脏器功能衰竭 法国的NICU内暴发阪崎肠杆菌感染。13名受染，4人死亡 尼日利亚NICU内11名新生儿产内酰胺酶的肺炎克雷 伯菌感染致败血症，病死率为36.4%，2002年该NICU 的新生

15、儿病死率为28.9%，高达10.8%即来源于本次暴 发流行28 28 28早产儿院内感染以条件致病菌为主要致病菌以条件致病菌为主要致病菌-CNS-CNS，其中表皮葡萄球是未成熟儿、长期留置引，其中表皮葡萄球是未成熟儿、长期留置引流管的早产儿最常见的败血症致病菌流管的早产儿最常见的败血症致病菌-这些菌株多数来源于医院环境及医疗器械等这些菌株多数来源于医院环境及医疗器械等-德国某德国某NICUNICU早产儿医院感染中早产儿医院感染中64%64%为表皮葡萄球为表皮葡萄球菌感染菌感染 29 29 29早产儿院内感染西班牙西班牙1996-19971996-1997年年2727家医院新生儿室多中心回顾家医

16、院新生儿室多中心回顾性报告性报告-58%-58%分离菌株是分离菌株是G+G+菌菌,主要为表皮葡萄菌主要为表皮葡萄菌(42%)(42%)-G-G-菌占菌占29.5%,29.5%,以大肠埃希菌以大肠埃希菌,克雷伯菌属为常克雷伯菌属为常见见-真菌感染占真菌感染占12%12%澳大利亚澳大利亚1010年多中心研究，年多中心研究，CNSCNS是后期早产儿感染是后期早产儿感染最多的病原菌最多的病原菌(占占57.1%)57.1%)-CNS-CNS与新生儿坏死性小肠结肠炎（与新生儿坏死性小肠结肠炎（NECNEC）的发生）的发生有关有关医院感染控制已经不是“消消毒”这么片面的事情了，而是会影响到患者安全及医疗质量

17、的重要问题。31 31院内感染暴发流行的防治措施 医院内应建立完善日常的院内感染管理制度 增强医务人员的院内感染意识，认识发生院内感染的危害性 感染监控工作应当有专人负责。规定：300张床位以上的医院设医院感染管理科，1000张床位以上的大型医院不得少于5人，500张床位以上的医院不得少于3人，300-500张床位的医院不得少于2人，300张床位以下的不得少与1人 医院感染管理办法(中华人民共和国卫生部令第48号)NICU消毒隔离措施（四大环节）1、工作人员 2、NICU病室 3、患儿自身 4、医疗器械NICU消毒隔离措施（1）工作人员、监测工作人员自身健康、服装、服饰要求、口罩的防护、手的消

18、毒、必要的培训为何要重视手部清洁？（强调）致病菌最常见的传播方式是通过手！医院获得性感染 抗生素耐药的传播手部清洁与医院获得性感染相关关系的证据 大量证据表明手部清洁能够降低感染发生率 历史研究Semmelweis 近期研究当进行洗手消毒时感染率较低Guideline for Hand Hygiene in Health-care Settings.MMWR 2002;vol.51,no.RR-16.Guideline for Hand Hygiene in Health-care Settings.MMWR 2002;vol.51,no.RR-16.医院感染控制 手部清洁皮肤表面微生物 正常

19、寄居于皮肤的微生物（常在菌落）很少致病除非由于创伤或通过医疗设备（如静脉插管）进入体内组织中 污染的微生物（一过性菌落）通过交叉传染导致多数的医院感染且很容易通过洗手清除医院感染控制 手部清洁 预防医院获得性感染的措施中最简单唯一有效Rotter ML.150 years of hand disinfection Semmelweis heritage.Hyg Med 1997;22:332-9.医务人员洗手时间 实际：平均洗手时间为8.5 9.5s 要求：最短洗手时间应为10s（30s）洗手时间不够，达不到除菌要求！影响洗手依从性的原因 皮肤刺激 缺乏相关设施 影响医务人员与患者的关系 优先

20、满足患者需求 佩带手套 遗忘 时间紧迫 工作负担较重 人员短缺 缺乏科学资料显示支持 洗手池位置不佳 洗手池数量不足 认为经患者获得感染的危险性较低 相信使用手套后无需进行手部清洁 忽视操作指南或对此持不同意见手部清洁的适应症Guideline for Hand Hygiene in Health-care Settings.MMWR 2002;vol.51,no.RR-16.提高洗手依从性的具体措施 1、创造便利条件，减少手卫生时间（建议使用无水手消毒装置）。2、重点位置张贴警示标语，如呼吸机、早产儿暖箱旁 3、加强教育、培训与检查。手部清洁的推荐方法 擦手（使用乙醇洗手液）一只手的手心涂上

21、擦手液，将双手互相摩擦，注意擦到各个部位，直至手部完全干燥用量：根据制造商的推荐用量Guideline for Hand Hygiene in Health-care Settings.MMWR 2002;vol.51,no.RR-16.如何正确洗手？1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15正确的洗手方法:要持续15 秒钟！手卫生后干手物 有调查研究显示：擦手毛巾是储菌源，平均细菌总数为245.4cfu/cm2，是标准的30.7倍，其中最多可达810cfu/cm2。建议：使用一人一巾一巾一消毒戴手套不能替代洗手！=在选择手部卫生产品、护手产品、干手产品及使用手套时

22、，会使预算增加，但要有前瞻性眼光，把这些预算和医源性感染所致的损失进行比较、评估。要把患儿的生命权放在首位！补充说明 在NICU强调如果有时间强调认真洗手在抢救等紧急情况下可用乙醇消毒液替代宣教与监督 凡新入NICU工作人员予以培训 监督医务人员对手部清洁措施的依从性并给予适当反馈 采取多项措施改进感染控制措施的实施Guideline for Hand Hygiene in Health-care Settings.MMWR 2002;vol.51,no.RR-16.NICU消毒隔离措施（2）NICU病室 卫生部规定内容：1、新生儿病房相对独立，布局合理，分新生儿病室、NICU、隔离室、配奶室

23、、沐浴室、治疗室等，严格管理。2、病房入口处应设立洗手设施和更衣室，工作人员入室前应严格洗手、消毒、更衣。3、每张床位占地面积不少于3m2，床间距不少于90cm，NICU每张床占地面积不少于一般新生儿床位的2倍。NICU消毒隔离措施（2）NICU病室、通风与空气净化机的使用、地面消毒、房间内车辆、家具等消毒、新生儿用物消毒、减少探视 6、定期扫除与监测NICU病室 通风与空气净化机的使用病室每日通风，冬季2次，夏季4次，每次1520分钟（上午开窗时间为晨护后，开窗时注意为患儿保暖）。室温恒定，足月儿2426，早产儿26-28，相对湿度6065%。定期更换空气净化机的滤网。NICU病室 地面消毒

24、地面清洁用湿吸尘器或用清水洗净的拖把擦洗，然后用经5洗消净消毒液浸泡后的拖把拖洗，每日2次。NICU病室 房间内车辆、家具等消毒病房中的床间距大于1米。新生儿床、暖箱、开放暖床、新生儿推车、治疗车、输液架、家具、门把手、水龙头、洗手液盒、病历夹、门窗等每日2次用清水擦净后再用5消毒液擦拭。注意消毒时用无菌布擦拭，每个单位更换1块无菌布。如新生儿床、暖箱睡有新生儿，擦抹外壳即可。遇有污渍（糖水、奶液、尿液），应随时擦净 NICU病室 新生儿用物消毒新生儿衣物，严格清洁消毒。新生儿用的衣服、包被等先高压灭菌后再使用。保证一人一套，不得共用或挪用。床单、衬衣、被套每日晨浴后更换。清洁衣物坠地即做污染

25、论。尿布采用已做消毒处理的随弃式尿布。新生儿的食具要严格执行一洗、二涮、三冲、四消毒、五保洁的工作程序。奶瓶、盛奶器等奶具清洗干净后，经压力蒸汽灭菌后使用。奶头用清水冲净，煮沸消毒。煮沸时间从水沸腾时算起，不得小于分钟，干燥储存，12小时更换。NICU病室 减少探视NICU内禁止探视，可从探视窗口探望患儿。NICU病室 定期扫除与监测NICU病室每季度大扫除1次，大扫除前后各作空气培养1次，以无致病菌或非致病菌 30个菌落为合格。1、入院时确定细菌定植情况 2、生活护理 3、院内转运避免交叉感染 4、感染与非感染患儿分开放置 5、合理使用抗生素 6、提高机体免疫力NICU消毒隔离措施（3）新生

26、儿自身NICU消毒隔离措施（4）医疗器械的清洁消毒 1、体温计、听诊器 2、复苏装置等急救用品 3、吸痰用物 4、暖箱消毒（强调）5、呼吸机消毒（强调）医疗器械的清洁消毒 体温计、听诊器体温表专人专用，用75%酒精浸泡，每周更换 听诊器专人专用，置于病人旁，每次使用前后用75%酒精擦拭。医疗器械的清洁消毒 复苏装置等急救用品、吸痰用物复苏囊、面罩、气管插管、吸痰管、输氧面罩、喉镜等，每用1次，即行更换，彻底消毒。复苏囊、面罩、输氧面罩用5洗消净溶液擦拭；气管插管、吸痰管采用一次性物品，随用随弃；插管导芯用高压蒸汽灭菌；喉镜用2.5%碘酒、70%酒精消毒 吸痰器、氧气湿化瓶每日更换，用5洗消净溶

27、液消毒备用 暖箱消毒（强调）1、暖箱污染原因 2、暖箱常见菌 3、暖箱的消毒（1）日常消毒（2）终末消毒暖箱污染原因 1、通过医务人员手带入。文献2：护士操作前洗手后采样细菌含量少于5cfu/cm2，暖箱操作后细菌培养严重超标，且与物体表面检出细菌相一致。2、暖箱内空气的含菌量与物体表面污染程度有关。3、暖箱储水槽可引起铜绿假单胞菌感染。暖箱常见菌 物体表面：除枯草杆菌外，以金黄色葡萄球菌、克雷伯菌、草绿色链球菌多见。暖箱湿化液：以嗜麦芽假单胞菌、类白喉杆菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌多见。暖 箱 消 毒（日常消毒）必须重视！每日用消毒液擦拭，特别是操作窗口，有污染随时擦拭；医务人员每在一个暖箱操作前后均要手消毒；减少暖箱内物品，进入暖箱内物品必须消毒；储水槽每日消毒，24h更换无菌蒸馏水（有建议8h更换）。暖 箱 消 毒（终末消毒）1、消毒期限（有争议）：天 2、消毒要求：暖箱使用3日后终末消毒1次，消毒时应卸下一切可卸部件，用无菌布仔细擦抹干净。暖箱消毒前后做细菌培养对照。3、暖箱后面的过滤装置不可忽视：空气过滤器定期更换，如有感染病人时随时更换。呼吸机的消毒（强调）1、准备呼吸机备用管道 2、呼吸机管道每日更换（有争议）3、正确处理管道中冷凝水 4、专业人员做终末消毒