2022年胃间质瘤指南.docx

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1、中国胃肠间质瘤诊断治疗专家共识(2023年版)中国 CSCO 胃肠间质瘤专家委员会【关键词】 胃肠间质瘤;诊断;治疗;共识近年来,胃肠间质瘤(gastrointestinal stromal tumor,GIST)诊断治疗和争论进步快速为了推动GIST 的标准化诊断和治疗,建立包括病理科放射科外科和肿瘤内科等临床多学科的合作模式,有必要制定专家共识或临床实践指南作为重要参考对此,既往的中国 GIST 诊断治疗专家共识(2023年版)曾经发挥了乐观作用2023年9月,在 CSCO 学术年会期间,胃肠间质瘤专家委员会建议对于该专家共识(2023年版)进展更,之后广泛征求意见,屡次组织争论和进展修改

2、,最近又依据2023年的最资料进一步补充,形本钱文,现予公布一 病理诊断原则(一)GIST 的定义GIST 是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤,由突变的 c-kit 或血小板源性生长因子受体?琢(PDGFRA) 基因驱动;组织学上多由梭形细胞上皮样细胞偶或多形性细胞,排列成束状或布满状图像,免疫组化检测通常为 CD117或 DOG-1表达阳性(二)对标本的要求手术后的标本必需准时固定,标本离体后应在30 min 内送至病理科,承受足够的中性10%甲醛液(至少3倍于标本体积)完全浸泡固定1对于长径大于或等于2 cm 的肿瘤组织,应当每隔1 cm 予以切开,到达充分固定固定时间应为1248 h,以保证后

3、续的免疫组化和分子生物学检测的可行性和准确性有条件的单位,应留取颖组织妥当冻存,以备日后进展分子遗传学争论之用(三) GIST 的病理诊断依据1. 根本诊断:在组织学上,依据细胞形态可将 GIST 分为3大类:梭形细胞型(70%)上皮样细胞型(20%)和梭形细胞(或上皮样细胞)混合型(10%)免疫组化检测CD117阳性率约95%,DOG-1阳性率98%,CD34阳性率70%,-SMA 阳性率40%,S-100蛋白阳性率5%,以及 Desmin 阳性率2%2-4诊断思路和标准:(1)对于组织学形态符合 GIST,同时 CD117阳性的病例,可以做出 GIST 的诊断;(2)对于组织学形态符合GI

4、ST,但是 CD117阴性和 DOG-1阳性的肿瘤,可以做出 GIST 的诊断;(3)组织学形态符合 GISTCD117和DOG-1均为阴性的肿瘤,应交由专业的分子生物学试验室检测是否存在 c-kit 或 PDGFRA 基因的突变,以帮助明确 GIST 的诊断假设存在该基因的突变,则可做出 GIST 的诊断;(4)对于组织学形态符合 GIST,但CD117和DOG-1均为阴性,并且无c-kit 或PDGFRA 基因突变的病例,假设能够排解平滑肌肿瘤神经源性肿瘤等其他肿瘤,可以做出 GIST 可能的诊断见图12. 基因检测:应当在符合资质的试验室进展基因检测,推举承受聚合酶链式反响(PCR)扩增

5、-直接测 序的方法,以确保检测结果的准确性和全都性基因突变检测格外重要,有助于一些疑难病例的诊断推想分子靶向治疗药物的疗效和指导临床治疗专家委员会推举存在以下状况时,应当进展基因学分析:(1)全部初 次诊断的复发和转移性 GIST,拟行分子靶向治疗;(2)原发可切除 GIST 手术后,中-高度复发风险,拟行伊马替尼关心治疗;(3)对疑难病例应进展c-kit 或PDGFRA 突变分析,以明确GIST 的诊断;(4)鉴别NF1型GIST完全性或不完全性 Carney 三联症家族性 GIST 以及儿童 GIST;(5)鉴别同时性和异时性多原发 GIST5检测基因突变的位点,至少应包括 c-kit 基

6、因的第11913和17号外显子以及 PDGFRA 基因的第12 和18号外显子大多数 GIST(65%85%)的基因突变发生在c-kit 基因的第11号或第9号外显子6-8对于经济承受力气有限的患者,在鉴别诊断时,可优先检测这两个外显子;但是,对于继发耐药的患者,宜增加检测 c-kit 基因的131417和18外显子3. 原发完全切除 GIST 的危急度评估:对于局限性 GIST 危急度的评估,应当包括原发肿瘤的部位 肿瘤的大小核分裂像以及是否发生裂开等既往承受2023版美国国立卫生署(NIH)的危急度分级3,包括肿 瘤的大小和每50个高倍镜视野下的核分裂数(表1的数据依据物镜数值孔径为0.6

7、5的显微镜镜头;强调必需 计数核分裂像较丰富的50个高倍视野)多项回忆性争论业已证明,上述两项指标与GIST 的预后明显相关;同时也觉察,仅仅依靠这两项指标推想 GIST 患者的预后是不充分的因此,2023年4月,NIH 专家组重争论了原发GIST 切除后的风险分级,并达成的共识;在2023版的危急度分级中,将原发肿瘤部位(非原发于胃的GIST 较原发胃的 GIST 预后差)和肿瘤裂开也作为预后的根本评估指标9见表1有些专家认为:在临床实际工作中,仅依靠上述因素去评估 GIST 危急分级照旧可能存在缺乏,其他肿瘤病理学特征,比方瘤细胞显著异型肿瘤侵害深度四周脏器受侵程度(留意:四周脏器浸润不属

8、于局限性GIST,而是进展性GIST)脉管和神经浸润以及瘤栓形成等,对于GIST 生物学行为的评估分期以及分级等也具有重要的参考价值10-14完全切除的局限性GIST,可以依据形态学特征区分为良性潜在恶性和恶性诊断恶性GIST 的最低标准为消灭以下形态特征之一:(1)瘤细胞显著异型,肿瘤性坏死,肌层浸润,围绕血管呈古钱币样生长,核分裂像大于或等于10个/50 HPF;(2)黏膜浸润神经浸润脂肪浸润血管浸润和淋巴结转移等;具有以上指征越多, 其恶性程度越高假设没有上述形态学特点,但是瘤体较大细胞较丰富和消灭少量核分裂像者,可视为潜在恶性 GIST至于瘤体积小细胞稀疏和无异型的 GIST,往往合并

9、于消化道上皮性恶性肿瘤,可视为良性 GIST这一形态学规律与生物学行为的关系有助于指导关心治疗和评估预后,但是还需要进一步的循证医学证据的充分支持和结合临床状况(四) 标准 GIST 病理诊断报告病理报告应当标准和细致,必需准确地描述原发部位肿瘤大小核分裂像和肿瘤裂开,还要记录其他提示恶性的指标,包括切缘状况危急度评估免疫组化检测以及与预后相关的其他病理参考指标等重要信息(穿刺标本除外)对于手术中影响预后的指标,外科手术医师应当留意描述和供给二 外科治疗原则(一) 活检原则估量手术能够完整切除且不严峻影响相关脏器的功能者,可以直接进展手术近年的 NCCN 指南已经明确,假设要进展关心治疗,需要

10、取活检15应当留意不适当的活检可能引起肿瘤的破溃出血和增加肿瘤播散的危急性;尤其对于部位较深的,如肿瘤位于十二指肠,进展活检需慎重1. 手术前活检:(1)对于大多数可以完整切除的GIST,手术前不推举常规活检或穿刺(2)需要联合多脏器切除者,或手术后可能影响相关脏器功能者,术前可考虑行活检以明确病理诊断,且有助于打算是否直接手术,还是术前先用药物治疗(3)对于无法切除或估量难以获得 R0切除的病变,拟承受术前药物治疗者,应先进展活检(4)经皮穿刺,适用于肿瘤已经播散或复发的患者(5)初发且疑似 GIST 者,术前如需明确性质(如排解淋巴瘤),首选超声内镜引导下穿刺活检;超声内镜引导下进展的穿刺

11、活检,造成脓内种植的概率甚小(6)对于直肠和盆腔肿物,如需术前活检,推举经直肠前壁穿刺活检(7)活检应当由富有阅历的外科医师操作2. 细针活组织检查:在超声引导下细针穿刺(EUS-FNA),与手术标本的免疫组化染色表达全都性可以到达91%,诊断准确性到达91%对有高危 EUS 特征的患者不行穿刺活检,直接手术切除病灶3. 内镜活组织检查:依靠内镜下引导活检常难以明确病理诊断,由于只有 GIST 累及黏膜时才有可能取到肿瘤组织,且偶可导致肿瘤严峻出血,需要慎行4. 术中冰冻活检:不推举常规进展术中进展冰冻活检,除非手术中疑心GIST 有四周淋巴结转移或不能排解其他恶性肿瘤(二) GIST 的手术

12、适应证(1) 对于肿瘤最大径线超过2 cm 的局限性 GIST,原则上可行手术切除;而不能切除的局限性 GIST, 或临界可切除,但切除风险较大或严峻影响脏器功能者,宜先行术前药物治疗,待肿瘤缩小后再行手术(2)对 于肿瘤最大径线小于或等于2 cm 的可疑局限性GIST,有病症者应进展手术位于胃的无病症 GIST,一旦确诊后,应依据其表现确定超声内镜风险分级(不良因素为边界不规整溃疡强回声和异质性)如合并不良因素, 应考虑切除;如无不良因素,可定期复查超声内镜位于直肠的 GIST,由于恶性程度较高,且肿瘤一旦增大,保存肛门功能的手术难度相应增大,倾向于及早手术切除(3)复发或转移性 GIST,

13、分以下几种状况区分对待: 未经分子靶向药物治疗,但估量能完全切除且手术风险不大,可推举药物治疗或考虑手术切除全部病灶分子靶向药物治疗有效,且肿瘤维持稳定的复发或转移性 GIST,估量在全部复发转移病灶均可切除的状况下, 建议考虑手术切除全部病灶局限性进展的复发转移性GIST,鉴于分子靶向药物治疗后总体把握比较满足,常常只有单个或少数几个病灶进展,可以考虑慎重选择全身状况良好的患者行手术切除术中将进展病灶切除,并尽可能切除更多的转移灶,完成较为满足的减瘤手术分子靶向药物治疗下广泛性进展的复发转移性GIST,原则上不考虑手术治疗姑息减瘤手术只限于患者能耐手术并估量手术能改善患者生活质量的状况(4)

14、急诊手术适应证:在 GIST 引起完全性肠梗阻消化道穿孔保守治疗无效的消化道大出血以及肿瘤自发裂开引起腹腔大出血时,须行急诊手术(三) GIST 的手术原则1. 手术原则:(1)手术目标是尽量争取到达R0切除假设初次手术仅为R1切除,估量再次手术难度低并且风险可以把握,不会造成主要功能脏器损伤的,可以考虑二次手术在完整切除肿瘤的同时,应避开肿瘤裂开和术中播散GIST很少发生淋巴结转移,除非有明确淋巴结转移迹象,一般状况下不必常规清扫(2)肿瘤破溃出血缘由之一为较少发生的自发性出血,另外是手术中触摸肿瘤不当造成破溃出血,因此术中探查要细心轻柔(3)对于术后切缘阳性,目前国内外学者倾向于承受分子靶

15、向药物治疗2. 腹腔镜手术:腹腔镜手术简洁引起肿瘤裂开和导致腹腔种植,所以不推举常规应用假设肿瘤直径小于或等于5 cm,可以考虑在有阅历的中心进展腹腔镜切除16推举术中使用“取物袋”,特别留意避开肿瘤裂开播散对于大于5 cm 的肿瘤,除了临床争论需要外,原则上不推举进展腹腔镜手术173. 胃 GIST 手术:一般实行局部切除楔形切除胃次全切除或全胃切除,切缘12 cm满足 R0切除要求即可近端胃切除术适用于 GIST 切除缝合后可能造成贲门狭窄者多病灶巨大的 GIST 或同时伴发胃癌时,可以实行全胃切除,否则应尽量避开全胃切除术单灶性病变,估量需全胃切除者可先行术前药物治疗;联合脏器切除应当在

16、保障手术安全和充分考虑脏器功能的前提下,争取到达 R0切除胃 GIST 很少发生淋巴结转移,一般不推举常规进展淋巴结清扫184. 小肠GIST 手术:对于直径23 cm 的位于小肠的GIST,如包膜完整无出血坏死者可适当削减切缘距离小肠间质瘤相对较小,切除后行小肠端端吻合即可,有时肿瘤与肠系膜血管成为一体,以空肠上段为多见,无法切除者,可药物治疗后再考虑二次手术10%15%的病例消灭淋巴结转移,要酌情把握所属淋巴结清扫范围小肠 GIST 可有淋巴结转移,宜酌情清扫四周淋巴结5. 十二指肠和直肠GIST 手术:十二指肠和直肠 GIST 手术应依据原发肿瘤的大小部位肿瘤与四周脏器的粘连程度以及有无

17、瘤体裂开等状况综合考虑,打算手术方式十二指肠的 GIST,可行胰十二指肠切除术局部切除及肠壁修补十二指肠第34段及近端局部空肠切除胃大部切除等直肠的 GIST,手术方式一般分为局部切除直肠前切除和直肠腹会阴联合根治术近年来,由于分子靶向药物的使用,腹会阴根治术日益削减,推举适应证为:(1)药物治疗后肿瘤未见缩小;(2)肿瘤巨大,位于肛门5 cm 以下,且与直肠壁无法分离;(3)复发的病例,在经过一线二线药物治疗后,未见明显改善影响排便功能者6. 胃肠外 GIST 手术:目前认为,胃肠外 GIST 对于常规的放疗和化疗均不敏感,外科手术仍为首选的治疗方式,手术治疗的彻底性与疾病预后亲热相关,推动

18、展病灶的整块完整切除19-21在局部患者中,肿瘤可与四周组织广泛粘连或播散,有时也可承受活检术或姑息性手术,以到达明确诊断或减瘤而缓解病症的目的17. GIST 内镜下治疗原则:由于 GIST 起源于黏膜下,生长方式多样,内镜下恐难行根治性切除,且并发症高,不常规推举三 分子靶向药物治疗原则(一) GIST 术前治疗1. 术前治疗的意义:目前,有关 GIST 术前治疗的临床试验,多为小规模的回忆性争论或病例报道在2023年 NCCN 第2版软组织肉瘤临床实践指南中,专家组建议将“关心治疗”改名为“术前治疗”,2023年 NCCN 指南予以沿用,经过争论,专家共识同意承受后一术语术前治疗的主要意

19、义15,17,22:减小肿瘤体积,降低临床分期;缩小手术范围,避开不必要的联合脏器切除,降低手术风险,同时增加根治性切除时机;对于特别部位的肿瘤,可以保护重要脏器的构造和功能;对于瘤体巨大,术中裂开出血风险较大的患者,可以削减医源性播散的可能性2. 术前治疗的适应证15,17,22:(1)术前估量难以到达 R0切除;(2)肿瘤体积巨大(大于10 cm),术中易出血裂开,可能造成医源性播散;(3)特别部位的肿瘤(如胃食管结合部十二指肠低位直肠等),手术易损害重 要脏器的功能;(4)肿瘤虽可以切除,但估量手术风险较大,术后复发率死亡率较高;(5)估量需要进展多脏器联 合切除手术3. 术前治疗时间治

20、疗剂量及手术时机选择:在药物治疗期间,应定期(每3个月)评估治疗效果,推举使用 Choi 标准23或参考 RECIST(Response Evaluation Criteria in Solid Tumors)标准24对于术前治疗时间,专家委员会尚未获得全都的共识一般认为,赐予伊马替尼术前治疗6个月左右施行手术比较适宜17过度延长术前治疗时间可能会导致继发性耐药术前治疗时,推举伊马替尼的初始剂量为400 mg/d25对于肿瘤进展的患者,应综合评估病情,尚可手术者(有可能完整切除病灶),应准时停用药物,及早手术干预;不能手术者,可以依据复发转移患者承受二线 治疗4. 术前停药时间及术后治疗时间:

21、建议术前停药1周左右,待患者的根本状况到达要求,即可考虑进展手术术后,原则上只要患者胃肠道功能恢复且能耐受药物治疗,应尽快进展药物治疗对于 R0切除者,术后药物维持时间可以参考关心治疗的标准;对于姑息性切除或转移复发患者(无论是否到达 R0切除),术后治疗与复发转移未手术的 GIST 患者相像(二) GIST 术后关心治疗1. 关心治疗适应证:目前推举有中高危复发风险患者作为关心治疗的适合人群美国外科协会(ASOCOG)Z9001争论证明,具有复发危急因素的 GIST 完整切除后,应用伊马替尼关心治疗1年可明显改善患者的无复发生存率26国内学者的两项争论也证明,伊马替尼关心治疗在中高危GIST

22、 患者中获益27-28 ASOCOG Z9001亚组分析提示,不同基因突变类型患者应用关心治疗的获益存在差异,c-kit 外显子11突变与PDGFRA 非D842V 患者行关心治疗可以获益;同时,尚没有充分证据显示c-kit 外显子9突变GIST 能否从关心治疗中获益;而 PDGFRA D842V 突变与野生型 GIST 行关心治疗未能获益29SSGXVIII/AIO 争论结果也重复证明白这一结论2. 关心治疗剂量和时限:依据ASOCOG Z9001以及SSGXVIII/AIO 争论结果26,30,目前推举伊马替尼关心治疗的剂量为400 mg/d;治疗时限:对于中危患者,应至少赐予伊马替尼关心

23、治疗1年;高危患者,关心治疗时间为3年ASCOGZ9000与Z9001争论中,患者承受伊马替尼关心治疗1年停药后,GIST 复发率明显上升26,31;而SSGXVIII/AIO 争论结果显示,高度复发风险GIST 患者术后承受伊马替尼关心治疗3年与1年比较,可以进一步改善无复发生存率与总生存期30国内争论提示,中高危的GIST患者承受伊马替尼关心治疗3年与单独承受手术患者相比,可以改善3年无复发生存率与总生存期28(三) 转移复发或不行切除GIST 的治疗1. 伊马替尼一线治疗:伊马替尼是转移复发或不行切除GIST的一线治疗药物,初始推举剂量为400 mg/dB2222试验结果说明,伊马替尼治

24、疗转移复发GIST 的客观疗效高,并且能够明显地改善患者的中位总生存期32EORTC62023争论中,c-kit 外显子9突变患者的初始治疗,应用伊马替尼800 mg/d 与400 mg/d 比较获得了更长的无进展生存期33推举初始治疗赐予高剂量伊马替尼鉴于国内临床实践中多数患者无法耐受伊马替尼800 mg/d 治疗,因此,对于c-kit 外显子9突变的国人GIST患者,初始治疗可以赐予伊马替尼600 mg/d对于转移复发或不行切除GIST,如伊马替尼治疗有效,应持续用药,直至疾病进展或消灭不能耐受 的毒性法国肉瘤协作组的 BFR14临床争论34结果说明,中断伊马替尼治疗将导致病情反复,肿瘤快

25、速进展伊马替尼的常见不良反响有水肿胃肠道反响白细胞削减贫血皮疹肌肉痉挛以及腹泻等32-33大多数不良反响为轻至中度,多在用药的前8周消灭,呈一过性和自限性,对症支持治疗即可改善2. 伊马替尼标准剂量失败后的治疗选择:假设在伊马替尼治疗期间发生肿瘤进展,首先应确认患者否遵从了医嘱,即在正确的剂量下坚持服药;在除外患者的依从性因素后,应当参照以下原则处理(1)局限性进展:表现为伊马替尼治疗期间,局部病灶消灭进展,而其他病灶照旧稳定甚至局部缓解局限性进展的 GIST, 在手术可以完整切除局灶进展病灶的状况下,建议实施手术治疗,术后可连续原剂量伊马替尼或增加剂量治疗小样本的临床观看提示,局限性进展患者

26、承受肿瘤完整切除术后连续服用伊马替尼,可以有较好的无疾病进展期与总生存期获益35-37GIST 广泛进展时,不建议实行手术;未能获得完整切除时,后续治疗应遵从GIST 广泛性进展的处理原则对于局部无法实施手术的 GIST 肝转移患者,动脉栓塞与射频消融治疗也可以考虑作为关心治疗方式38-39;而不宜承受局部治疗的局灶性进展患者,可以增加伊马替尼剂量或者赐予舒尼替尼治疗(2)广泛性进展:对于应用标准剂量的伊马替尼治疗后消灭广泛进展者,建议增加伊马替尼剂量或 换用舒尼替尼治疗伊马替尼增加剂量:EORTC62023和S0033争论均显示,对于广泛进展的GIST的患者, 增加伊马替尼剂量到800 mg

27、,有1/3的患者可以再次临床获益33,40;2023年 NCCN 指南第2版指出,可以承受伊马替尼400 mg bid伊马替尼增加剂量后,有关不良反响会相应增加我国GIST 患者对600 mg/d 伊马替尼的耐受性较好,与国外报道800 mg/d 剂量的疗效相像41因此推举国人GIST 患者优先增量为600 mg/d 舒尼替尼治疗:A6181004争论显示,对于伊马替尼治疗进展或不能耐受的患者,应用舒尼替尼二线治疗照旧 有效,能够改善疾病进展时间和总生存期42-43舒尼替尼的用药剂量和方式尚缺乏随机比照争论的证据,37.5 mg/d 连续服用与50 mg/d(4/2)方案均可选择舒尼替尼的主要

28、不良反响包括贫血粒细胞削减血小板削减手足综合征高血压口腔黏膜炎乏力以及甲状腺功能减退等;多数不良反响通过支持对症治疗或临时停药可以获得缓解恢复,但是少数严峻者需要停用舒尼替尼3. 伊马替尼与舒尼替尼治疗失败后的维持治疗:伊马替尼与舒尼替尼治疗均进展的 GIST 患者,建议参与药临床争论,或者考虑赐予既往治疗有效且耐受性好的药物进展维持治疗;也可以考虑使用其他分子靶向药物,如索拉非尼可能有确定的治疗效果44,但是需要更多的临床争论证据支持(四) c-kit 和 PDGFRA 基因突变与分子靶向治疗疗效的相关性一般认为,c-kit 和 PDGFRA 突变类型可以推想伊马替尼的疗效,其中 c-kit

29、 外显子11突变者的疗效最正确32;PDGFRA D842V 突变可能对伊马替尼与舒尼替尼治疗原发性耐药45舒尼替尼治疗原发 c-kit 外显子9突变和野生型 GIST 患者的生存获益优于 c-kit 外显子11突变患者;治疗继发性 c-kit 外显子1314突变者疗效优于继发 c-kit 外显子1718突变者46(五) 血药浓度的监测假设有条件,建议对以下患者进展伊马替尼血药浓度检测:(1)伊马替尼400 mg/d 一线治疗进展的患者;(2)药物不良反响较重的患者;(3)未遵从医嘱定期定量服药的患者B2222争论亚组分析证明,假设 GIST 患者的血浆伊马替尼浓度低于1100 ng/ml,临

30、床疗效降低,疾病很快进展47对伊马替尼血药浓度较低的患者增加剂量治疗能否进一步改善疗程效,需要临床争论证明(六) 药物疗效的推断1. 原发性耐药与继发性耐药的定义:原发性耐药的定义为承受伊马替尼一线治疗36个月之内发 生肿瘤进展;如承受 Choi 标准评估,推举观看时间为3个月继发性耐药的定义为初始承受伊马替尼或舒尼替尼治疗获得肿瘤缓解或稳定后,随着治疗时间的延长再次消灭肿瘤进展2. 改进的 Choi 疗效评估标准:GIST 靶向治疗有效者的组织成分转变较早,常以坏死出血囊变及黏液变为主要表现,有时体积缩小可以不明显甚至增大以往承受的细胞毒药物疗效评价标准RECIST 标准, 仅考虑体积变化因

31、素,存在明显的缺陷Choi 等23结合长径和CT 的 Hu 值提出的标准(表2),一些争论说明其评效力气优于RECIST标准本共识建议对于治疗早期肿瘤体积缩小不明显甚或增大者,应补充测量CT 的 Hu 值,参照 Choi 标准进展评价3. CT 扫描和测量标准: (1)扫描范围:应当由膈顶至盆底,包括整个腹盆腔区域(2)扫描参数:检查前12 h 禁食禁水;以34 ml/s 的速度静脉注射非离子造影剂,单排螺旋 CT 于3060 s 扫描,多排螺旋 CT 于注药后2040及60 s 分别扫描;要求簿层扫描,层厚小于或等于5 mm(3)长径和 CT 值测量方法:轴位图像测量肿瘤最大径线;增加静脉期

32、,于肿瘤最大层面承受曲线边缘描记法获得肿瘤整体 CT 值(Hu)原则上要求进展增加扫描如有禁忌,建议改行 MRI 扫描,可较 CT 平扫更敏感地检出病变,并可觉察囊变黏液变等早期组织学转变4. PET-CT 的应用: PET-CT 扫描将分子影像学与形态影像学严密结合,是目前评估分子靶向药物治疗 GIST 疗效最敏感的手段,具有重要的价值,有条件者应当乐观应用;但由于机器设备还不够普及,且价格较昂贵,尚未明确地写入国际指南,暂不作为常规手段5. MRI 的应用:MRI 具有高软组织区分率和组织含水量敏感的特点,是除 PET-CT 之外另一项可以供给功能定量指标的影像学手段;磁共振集中加权成像(

33、DW-MRI)是其中争论较为成熟的技术之一,但其精准的临床意义有待进一步证明(七) 随访原则对全部 GIST 患者均需建立完整的病例档案,进展系统的随访1. 术后随访的患者:GIST 手术后最常见的转移部位是腹膜和肝脏,故推举进展腹盆腔增加 CT 或MRI 扫描作为常规随访工程(1)中高危患者应当每3个月进展 CT 或 MRI 检查,持续3年,然后每6个月1次, 直至满5年;(2)低危患者应每6个月进展CT 或MRI 检查,持续5年;(3)由于肺部和骨骼转移的发生率相对较低, 建议至少每年1次胸部 X 线检查,在消灭相关病病症况下推举进展 ECT 骨扫描2. 转移复发(或不行切除)或术前治疗患

34、者:(1)治疗前必需行增加 CT 作为基线和疗效评估的依据 (2)开头治疗后应至少每3个月随访,复查增加CT 或MRI;假设涉及治疗决策,可以适当增加随访次数(3)治疗初期(前3个月)的亲热监测格外重要,必要时可以行PET-CT扫描确认肿瘤对治疗的反响(4)必需时应当监测 血药浓度变化,指导临床治疗附件GIST 病理学诊断报告推举格式48临床特征肿瘤来源:原发 术后复发 转移部 位:食管 胃 小肠 结肠 直肠后腹膜 网膜 肠系膜 肝其他组织病理肿瘤大小cm(最大直径)核分裂像数/50 HPF组织学类型:梭形细胞型 上皮样细胞型混合细胞型手术切缘:阴性 阳性肿瘤性坏死:无 有肿瘤细胞显著异形:无 有肿瘤浸润部位:无 浆膜 黏膜 脉管 神经脂肪 其他肿瘤裂开:无 有其他特征:免疫组织化学注:假设检测 c-kit 和 PDGFRA 基因突变的状况,应另附检测报告CD117CD34DOG-1Ki-67SMADesminS-100其他病理诊断(部位恶性潜能分级和胃肠间质瘤):