病案首页质控制度及质控考核细则实用文档.doc

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1、病案首页质控制度及质控考核细则实用文档(实用文档，可以直接使用，可编辑 优秀版资料，欢迎下载）病案首页质控制度及质控考核细则根据中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）规定，为加强医疗数据统计工作，以便为医院的管理和决策提供依据，经研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建立我院病案首页质控制度如下：一、我院各科各级医生按照中医住院首页数据填写质量规范及我院病案首页管理规定要求完整填写病案首页及管理附页.二、我院病案首页填写要求如下（未说明部分按照我院病案首页管理规定执行）:1.患者基本信息填写要求完整无误主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭

2、住址及联系 等。2. 主要诊断的选择规范、正确主要诊断的选择总原则:在本次医疗过程中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。主要诊断一般只填写一个疾病。3. 出院转归填写要求正确出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性.4. 手术操作名称填写完整包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师.5. 损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物，而不详细记录药物名称.6. 医师签名要体现三级医师制度三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各自亲自

3、签名,其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成查房的主治及副主任医师签名。7。主诊医师由诊疗组长签字,不由住院医师签名.8。其他医疗信息填写完整: 如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项目.9。无内容填写的项目,应划上“”，不得空白.三、我院病案首页质量控制实行院科两级负责制。1。科室病案质控小组负责对病案首页及管理附页质量进行全面质控，强调环节质控，层层把关,落到实处，住院医师负责完整填写病案首页及管理附页并自查，各病案质控小组组长审查并记录做好质控记录，科主任督促全科病案首页填写,争取把缺陷控制在科室内。2。医务科、质控办、病案室负责对病案首页进行院级质

4、控.3。病案室编码员负责疾病编码的质控，对病案首页存在缺陷时，负责与临床医生沟通，促进首页规范化填写。4.病案室接收科室病历者，严格审核病案首页是否填写完整，凡未填写完整的病历，病案室不予收取.5.质控办负责组织院级专家对各科病案首页质量进行抽查，并将病案首页质控情况反馈给科室，以提高各科医师完整病案首页填写质量，使填写的病案首页能为医疗数据统计提供正确依据。四、病案首页质量考核1。质控办、病案室负责每月向医务科上报病案首页质控信息。2。医务科负责对我院病案首页进行考核.对病案首页缺陷，每扣1分值扣 10元。本制度自下发之日起执行。 质控办 年月日附：住院病案首页质控考核细则项目与分值必填项条

5、件必填项分值基本信息（18。5分）个人信息（15。5分)医疗机构是0.5组织机构代码是0.5医疗付费方式是0。5住院次数是（多次出入院病案号唯一）0.5病案号是1姓名是1性别是1出生日期是1年龄是（1岁)0。5月龄是(1岁)国籍是0.5新生儿出生体重是（出生28天）0。5新生儿入院体重是（出生2小时，溶媒24小时后应不再使用38、常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不能超过24小时39、无菌物品固定房间,专柜放置，柜内清洁无积灰；无菌物品包装正确,无过期包、湿包、破损包;按灭菌日期依次放入专柜，过期物品不准使用310、每月空气培养合格，不漏

6、做511、一次性物品使用后处理符合要求212、消毒液定期更换，有测试记录213。紫外线灯管每周酒精擦拭一次，保持清洁,大于1000小时停止使用;314、每月抽查3个待消毒的器械包,检查器械的清洗质量是否符合标准并记录3特殊感染手术 管理（4分)1、手术通知单上有明确感染诊断,应有隔离标志，手术时挂于门口22、参加手术的人员要有明确的分工，术中需要室外物品时需室外人员传递,室内人员不得外出；手术完毕,手术器械先消毒，再处理；手术间严格终末消毒2手卫生（6分）1.掌握七步洗手法，洗手方法正确。方法不正确或不配合者均扣分22.掌握洗手指征和手消毒指征23.洗手池是否干净、无污渍14。使用洗手液洗手1

7、院感业务学习（2分)积极参加院感会议；院感知识学习;科室组织内部学习并记录2合计100检查时间: 检查者:护理院感质控考核表考核项目分值考核方法扣分原因扣分实得分1、健全医院感染管理制度，定期组织培训考核41、 查看制度是否齐全2、 查看培训及考核记录3、 提问12名护士院感相关知识（1）制度及资料不齐全1（2）无定期组织培训考核，参加人员无签字1（3）护士院感相关知识不熟悉1（4)护士院感相关知识不知晓12、严格执行无菌技术操作规范111、现场查看一名护士加药、注射是否规范2、查看抗菌药、化疗药是否现配现用3、查看抽出、开启的药液及治疗巾等是否注明时间,有无过期（1）加药、注射不规范1（2）

8、操作跨越无菌区1（3）溶媒无注明开启时间1（4）溶媒开启大于4小时1（5)抽取的药液无注明时间1（6）抽取的药液大于2小时1（7）稀释的肝素钠液体无注明时间1（8)稀释的肝素钠液体大于4小时1(9）治疗巾无注明使用时间1（10）抗菌药、化疗药未现配现用1（11)治疗巾使用大于4小时13、手卫生的依从性符合医务人员手卫生规范91、现场查看一名护士是否按规范洗手，手套使用是否规范2、提问一名护士洗手原则/指征3、现场查看一名工人手卫生、手套使用是否规范(1）治疗车无备速干手消毒液1（2）未按洗手指征洗手1（3）护士未掌握正确的六步洗手法2（4）手套使用不规范1（5）护士对洗手原则/洗手指征不够熟悉

9、2（6）护士对洗手原则/洗手指征不知晓24、职业防护用品充足，护理人员个人防护用品的使用、防护措施符合医院隔离技术规范中的相关规定,掌握职业暴露的报告与处置流程61、查看科室个人防护用品2、查看护士标准预防措施是否落实到位3、提问护士标准预防相关知识、职业暴露的处置与报告流程4、查看医务人员职业暴露登记本（1)护士未掌握个人防护用品的使用1（2)护士未按标准预防原则做好个人防护1（3）护士不知晓标准预防原则、概念、具体措施1(4）护士不熟悉职业暴露后报告处置流程2（5）科室未建立职业暴露登记本15、无菌物品贮存、包装符合规范要求151、现场查看无菌物品贮存、包装是否符合规范2、包外灭菌化学指示

10、物变色是否合格等3、各种灭菌罐、灭菌包等的使用规范、无过期（1）无菌物品无专柜放置1（2）无菌柜有积灰或霉斑1（3)包装材料或容器不符合要求1（4）纺织品包装无使用次数记录、有污迹、破损1（5）灭菌包无包外化学指示物或变色不合格2（6)无菌包外物品名称标识不清1（7)开启无菌包无注明开启使用时间2(8）无菌包开启时间超过24小时2（9）无菌包潮湿2(10）每发现一件物品过期2（11）使用中灭菌罐关闭不全16、一次性物品管理符合标准51、现场查看无菌柜一次性物品有无去除包装，有无过期存放是否规范2、是否存在一次性物品重复使用（或查看一次性物品领用量和使用量是否相符(1）无菌柜内一次性物品未去除包

11、装1（2）一次性物品重复使用1（3)每发现一件物品过期1(4）棉签无开启使用时间1(5）无菌物品与非无菌物品混放17、外用消毒药品存放、使用符合管理规范101、现场查看消毒药品贮存有无过期，标签是否清晰2、提问一名护士消毒剂配制方法及注意事项3、消毒效果监测（1）无归类放置，柜内不整洁、潮湿1（2）消毒液标签不清晰1（3)消毒液每过期1瓶2(4）消毒液、速干消毒液无注明开启及失效时间、签名2(5）含氯消毒液无现配现用1（6)砂轮无消毒1(7）护士对消毒剂配制、使用方法不够熟悉1（8）护士对消毒剂配制、使用方法不知晓1（9） 空气、物表监测不合格1（10） 紫外线灯管未及时擦拭和监测各扣18、控

12、制导尿管相关尿路感染的护理措施符合预防尿路感染标准操作规范（SOP)51、现场查看预防导尿管相关尿路感染护理措施是否落实到位2、提问护士预防尿路感染的护理措施（1）尿袋高于耻骨联合水平或放地面上1（2)尿袋无按时更换1（3）尿道口及会阴部无每日清洁消毒1（4)处理尿液前后未洗手/手消毒1（5）长期留置尿管无定期更换（1次/2周）1（6）护士不知晓预防导尿管感染措施29、控制院内肺炎护理措施符合预防院内肺炎标准操作规程(SOP）51、现场查看预防院内肺炎护理措施是否落实到位2、提问护士预防肺部感染的护理措施(1)病情允许的病人无半卧位（30-45度）1（2)口腔不清洁、有异味、食物残渣等1（3）

13、呼吸机导管未及时更换/消毒（1次/周)1（4）呼吸机及其配件清洗消毒方法不符合规范1（5)呼吸机螺纹管冷凝水集水瓶高于气切或气管插管水平1（6)气切内套管无每日清洁、消毒1（7）气切敷料潮湿，有渗液未及时更换1（8）吸痰生理盐水无开瓶时间或过期使用1（9)吸痰时未按先口腔、再鼻咽部、最后吸引气管内的顺序进行1（10）吸痰违反无菌操作规程及手卫生规范1（11）提问护士不知晓预防院内肺炎措施110、控制导管相关性血流感染护理措施符合预防导管相关性血流感染标准操作规程(SOP）51、现场查看预防导管相关性血流感染护理措施是否落实到位2、提问护士预防导管相关性血流感染护理措施（1）深静脉穿刺敷料未注明

14、穿刺与更换时间1（2）深静脉穿刺敷料污染、潮湿1（3）深静脉穿刺敷料未及时更换1（4）接触导管接口或更换敷料时手卫生不规范2（5）静脉推注药液前、后没有消毒导管接头1（6）三通开关等各类导管接头未按规定更换1(7）没有每日评估留置导管的必要性1（8）护士不知晓导管相关性血流感染预防措施211、各种管路（胃管、胸腔管、T型管、腹腔引流等)按规定管理5现场查各种管路护理常规是否落实到位（1）留置胃管口腔不清洁、有臭味1（2）引流袋无按时更换（看记录）1（3）引流袋未及时倾倒1(4)引流液高于引流管创口1（5)敷料污染、潮湿未及时更换112、四室（治疗室、换药室、检查室、处置室）符合规范5现场查看治

15、疗车洁污是否分开放置,医疗废物分类是否规范（1）污染物品放在治疗车上层1(2）医疗废物处置不规范1现场检查仪器、物体表面是否清洁（1)仪器表面有污迹、灰尘1现场查看雾化器、氧气湿化瓶、血压计袖带、听诊器等物品的清洁消毒情况(1）雾化吸入器面罩及管道有污染1（2）使用中的氧气湿化瓶无定期更换消毒(每周两次）1（3） 氧气湿化瓶无干燥保存1（4）血压计及袖带脏，无定期消毒（每周一次）113、出院/转科/迁床/死亡病人床单位做好终末消毒3现场查看出院、转科、迁床、死亡病人床单位未及时做好终末消毒114、污染被服管理符合院感管理规定1现场查看污染被服处理情况（1）在病区清点污被服1（2）隔离病人污染被服无使用专用布袋、无标识115、拖把标识清楚，放置规范，分区域使用11、现场查看拖把有无标识/是否悬挂备用（1）标识不清楚或无标识1（2)无分区域使用116、医疗废物管理符合医疗废物管理条例101、现场查看垃圾是否定点放置2、医疗废物分类、收集、转运、暂存是否规范3、现场此次锐器是否直接放入锐气盒(1）医疗、生活垃圾无定位放置1（2）垃圾混放每发现一次1（3）医疗废物容器不符合规范1（4）医疗废物桶/箱无随时加盖1（5）医疗废物无标识1（6）锐器无置入锐气盒1合计100检查日期： 检查者：