2023年病历书写基本规范解读.pdf

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1、 第一节 内科病历书写重点要求 内科是各科的基础，而内科病历又是各科病历书写的基础。内科疾病通常分为消化、心血管、呼吸、血液、泌尿、内分泌、神经内科等专业，病历书写除按住院病历书写要求的客观、真实、准确、及时、完整、规范以外，还应根据各科的重点要求进行询问，并加以重点描述。一、消化内科病历书写的重点要求（一）病史 1.现病史 消化系统疾病常见的症状有恶心、呕吐、腹痛、吞咽困难、呕血、便血等，这些症状也见于其他系统疾病，因此采集病史要细致，并客观地进行分析、归纳。（1）恶心呕吐：发生的时间、诱因、程度，与进食的关系；呕吐次数，呕吐物性质、色泽、量及气味；既往有无同样发作史；有无伴随症状以及有无加

2、重与缓解因素。（2）腹痛：起病缓急，疼痛部位、性质、程度、病程，发作的时间、有无节律性、周期性和放射痛，诱发或缓解因素；伴随症状等。（3）吞咽困难：发病年龄、吞咽困难出现的部位、程度，目前能进食食物的硬度，诱因及进展速度；伴随症状，如饮食反呛、呃逆、呕血等。（4）呕血和便血：发病年龄、季节、诱因（如酗酒、药物或应激因素），出血的方式、性质及量，注意排除口腔、鼻咽部出血和咯血。便血与粪便的关系；伴随症状，如黄疸、发热等。（5）腹泻：起病急缓、发病季节，腹泻次数，粪便性状（米泔水样、稀糊状、黏液血便或脓血便等）及量、气味；有无饮食不洁或集体发病史；伴随症状、腹泻与腹痛的关系等。（6）便秘：起病方式

3、，饮食及排便习惯；伴随症状，如呕吐、腹痛、腹泻、腹部肿块等。有无服用引起便秘的药物史。（7）黄疸：起病方式、诱因（药物或毒物），黄疸程度，大、小便色泽，有无皮肤瘙痒；伴随症状，如发热、腹痛、腹水等，有无药物使用史，黄疸的时间与波动情况以及黄疸对全身健康的影响。（8）腹水：了解起病缓急，腹水量的估计，如做腹腔穿刺应记录腹水的色泽。注意与腹部胀气、脂肪过多或卵巢囊肿鉴别；伴随症状，如发热、腹痛、肝脾大等。（9）腹部肿块：发现时间、部位、大小、形状、质地、活动度及生长速度、触痛及搏动感；伴随症状，如疼痛、发热、黄疸、血尿、月经改变等。（10）厌食和体重减轻：饮食习惯及其变化，引起厌食的可能原因；体重

4、减轻的程度和速度；伴随症状如呕吐、腹泻、呕血等。2.既往史 有无胃肠病史、肝胆胰病史及腹部外伤手术史，有无代谢及遗传性疾病，有无糖皮质激素长期治疗史。3.个人史 患者的居住地、饮食习惯、排便习惯、烟酒嗜好程度及年限，有无腐蚀剂损伤史等。（二）体格检查 1.皮肤、黏膜有无黄染，有无瘀斑、瘀点，有无毛细血管扩张、蜘蛛悲、肝掌、色素沉着；有无浅表淋巴结特别是左锁骨上淋巴结肿大；有无腮腺、甲状腺肿大等。2.腹部检查：为检查的重点。（1）望诊：腹部外形（平坦、膨隆或凹陷），呼吸运动，有无皮疹、瘢痕、色素、腹纹、腹部搏动等，有无腹壁静脉曲张及血流方向，有无胃肠蠕动波以及疝，腹围测量。（2）触诊：腹壁紧张度

5、（柔软、柔韧或紧张），腹部压痛部位（局限性或弥漫性），有无反跳痛，腹部有无肿块（部位、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度）液波震颠及振水音；肝牌是否肿大、压痛、形状，表面有无结节，质地（软、中、硬），边缘（锐、饨）；胆囊大小、形态、压痛。（3）即诊：肝浊音界，肝区叩击痛，有无移动性浊音。（4）听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱、消失），腹部有无振水音、血管杂音。3.肛指检查：有无狭窄、包块或血迹等。（三）辅助检查 根据病情需要选择。1.实验室检查：血、尿、粪常规检查，粪便潜血测定；肝功能、各型肝炎病毒血清标志物；腹水常规、生化、培养及细胞学检查；血、尿淀粉酶测定；免疫学检测，包括甲胎蛋白（AFP

6、），癌胚抗原（CEA)，免疫球蛋白等，幽门螺杆菌的检测。2.放射学检查：腹部平片、胃肠钡餐造影，钡剂灌肠，小肠造影；门静脉造影；腹部 CT及 MRI检查；胆囊造影等。3.超声检查：肝、胆、胰、脾及腹腔超声检查等。4.内镜检查：食管、胃十二指肠和结肠、直肠的内镜检查；腹腔镜检查；超声内镜及胶囊内镜等。5.活组织检查和脱落细胞检查。二、心血管内科病历书写的重点要求（一）病史 1.现病史 心血管病的常见症状有心悸、胸痛、呼吸困难、水肿、发钳、咳嗽、少尿、咯血、头痛、头昏或眩晕、昏厥和抽搐等，多数症状并非心血管病所特有，要仔细地进行鉴别。（1）心悸：发生的诱因、发作持续时间、频率及程度，有无伴随症状（

7、如发热、胸闷、下肢浮肿等），有无脉律不齐、脉率过快或过缓等。（2）胸痛：发生的时间、部位、性质、程度、放射部位、持续时间，发作频度、诱发因素及缓解方式、发病年龄及伴随症状、有无恶心、呕吐症状等。（3）呼吸困难：发生的诱因、好发时间、起病的快慢，有无夜间阵发性呼吸困难，与活动、体位的关系，是否伴有咳嗽和咯血（或粉红色泡沫痰）等。（4）水肿：初始出现水肿的部位、急缓、演变情况、是否凹陷性、与体位变化及活动的关系，体重与尿量的变化，利尿剂使用情况，水肿与药物、饮食、月经及妊娠的关系等。（5）昏厥：发作的诱因，发作与体位的关系、与咳嗽及排尿的关系、与用药的关系；晕厥发生的速度、发作持续时间、发作时面色

8、、血压及脉搏情况；了解昏厥前是否伴有心悸，发生昏厥后是否伴有两便失禁或四肢抽搐，以往有无中枢神经系统疾病史（如脑缺血等）或心血管疾病史（如心瓣膜病或肥厚型心肌病等），既往有无相同发作史及家族史等。（6）发绀：发病年龄与性别、发绀部位及特点、发病诱因及持续时间等。出生时即有发绀或劳累后发绀，有无杵状指（趾）。特殊治疗和检查情况也应详细记录，包括：药物应用情况，如强心药、利尿药、抗心率失常药、扩血管药和降压药的药名、剂量、疗程、用法及疗效等；心血管手术（如瓣膜置换术等）及介人治疗（如经皮冠状动脉腔内成形术等）的情况；做过的特殊检查如胸透或胸片、心电图（包括运动试验、24 小时动态心电图）、电生理检

9、查、超声心动图、心导管检查、心脏 CT或磁共振、心包活检、心内膜下心肌活检等。2.既往史 有无风湿热、心肌炎、高血压、糖尿病、甲状腺功能亢进、结核病等病史。3.个人婚育史、家族史 有无烟、酒嗜好，父母是否为近亲结婚，家族中有无猝死者或类似疾病等。（二）体格检查 应进行全面系统的检查，不可只注意心血管方面的体征而忽视其他的相关表现。1.有无发育不良、过高、四肢过长、蜘蛛痣等；有无二尖瓣面容；皮肤、黏膜有无淤点，有无皮下小结或环形红斑，有无唇、指（趾）发绀或杵状指（趾），有无巩膜黄染、突眼等：有无颈静脉怒张、颈静脉搏动，甲状腺有无肿大或杂音，颈部、锁骨上区有无血管杂音或震颤，颈部有无肿大淋巴结。2

10、.两肺有无湿啰音（特别是两肺下背部）或哮鸣音；腹部有无肝、脾肿大和压痛（特别是肝脏），有无腹水征，腹部有无血管杂音；脊柱有无畸形，有无下肢、腰骶部水肿；有无关节红肿、畸形；有无偏瘫（包括肢体瘫和面瘫）体征，有无病理反射征引出。3.心脏及血管检查 望诊：有无胸廓畸形，心尖搏动或心脏搏动的位置、范围和强度。触诊：有否心尖或心前区（或胸骨）抬举样搏动感，心尖有否异常搏动；心尖搏动的位置、强度，有无震颤（部位、期限）或摩擦感。叩诊：心脏浊音界的大小。听诊：心率、心律，心音（包括强度、正常分裂、心底部第 2 心音固定分裂或逆分裂、P2与 A2的比较、额外心音、奔马律），杂音（部位、性质、时期、强度及传导

11、方向）和心包摩擦音。脉律及脉率，有无肝颈静脉回流征、毛细血管搏动征，有无脉搏短细，有无水冲脉、交替脉、奇脉，有无脉搏缺如（桡动脉或足背动脉），有无动脉枪击音，测量血压（必要时测量下肢血压）。（三）辅助检查 按病情需要选择。1.实验室检查：三大常规、血生化、心肌酶、微生物、免疫学检查。2.心电图检查：包括运动试验、动态心电图。3.胸部正、侧位 X线片。4.超声心动图、心功能测定。5.其他检查：心脏电生理检查、心导管检查、食管调搏、心放射核素、心脏 CT或 MRI、心包活检等。三、呼吸内科病历书写的重点要求（一）病史 1.现病史 对咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等呼吸系统常见症状的特点及其发展演

12、变过程应重点详细地询问描述。（1）咳嗽：咳嗽应询明时间、诱因、频率、性质（干咳或有痰）及持续时间与体位关系等。（2）咳痰：痰的性质（浆液性、黏液性、黏液脓性、白色泡沫状、血性等）、量和气味。（3）咯血：咯血的诱因、量、颜色与持续时间，伴随症状，既往咯血情况及有无窒息等。应注意与呕血及口咽、鼻腔出血等相鉴别。（4）胸痛：起病缓急，出现的时间、部位及性质，胸痛的发展及影响因素，特别注意有无心脏疾病、肺及胸膜疾病及胸部手术史。（5）呼吸困难：起病缓急、可能诱因、出现的时间、发作特点及受限程度（如登楼、平地行走或静息时呼吸困难），缓解方法及是否伴有喘鸣及既往发作情况等。（6）对具有诊断和鉴别诊断意义的

13、全身症状。如怀疑肺结核应询问有无发热、盗汗、乏力、纳差，局部腹痛、腹泻及血尿等症状。（7）发病以来的诊治经过，应用抗生素的种类、具体剂量及疗效均应尽量详细具体。化验检查的结果及演变、影像学材料及诊断意见应详细准确记录。2.既难史 详细询问呼吸系统疾患及其治疗史，应注意该病与目前疾患的关系。如尚未治愈应在现病史中记述。有无结核病史和卡介苗接种史，有无过敏性疾病（如过敏性鼻炎、尊麻疹）及可能引起哮喘的因素（包括食物、药物等过敏原）。注意疾病史的治疗情况，如高血压及糖尿病的控制情况。有无长期服药史，服药种类、剂量等。3.个人史 职业、工种及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，居住环境及有无吸烟史（

14、包括每日吸烟量、吸烟年、戒烟情况及被动吸烟等）。4.家族史 父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。（二）体格检查 1.患者神志状态，呼吸频率、深浅、类型及体位；有无皮下结节及红斑；颌下、颈部及锁骨上淋巴结有无肿大、压痛和粘连等。2.胸部：应作为重点详细检查，肺部的阳性和重要的阴性体征均应逐项具体记明。（1）胸壁检查：包括有无胸壁静脉曲张及血流方向、局部有无压痛。两侧外形是否对称，肋间隙宽窄，有无桶状胸，有无隆起或凹陷或其他胸廓畸形（脊柱前、后、侧畸形）；注意呼吸活动时胸廓活动的情况。（2）肺部检查：应注意上下、左右、前后的对比检查。视诊：呼吸运动的频率、节律、强

15、弱及两侧是否对称，吸气性或呼气性呼吸困难。触诊：语颤强弱，有无胸膜摩擦感，有无捻发感或握雪感。叩诊：叩诊音的性质（清音、浊音、实音、过清音或鼓音）与部位，肺下界等。听诊：呼吸音性质、音调和强度，有无异常的气管呼吸音或支气管肺泡呼吸音，有无干、湿啰音，特别要写明啰音的部位、大小、性质，是否随深呼吸或咳嗽等动作而改变；有无胸膜摩擦音和语音传导改变。3.与呼吸系统有关的全身检查结果应突出重点加以记录。如呼吸困难者应记录神志状态，有无发绀、“三凹征”和鼻翼煽动等；肺心病患者应注意剑突下搏动、心界大小、心音及杂音情况；球结膜是否充血水肿，口唇有无发绀。颈部气管是否居中、颈静脉充盈、肝颈静脉回流征、肝脏大

16、小及下肢浮肿情况；有无指、趾端发绀情况及杵状指、趾等。（三）辅助检查 根据病情需要选择。1.实验室检查 血液（常规、生化、血气等）检查、尿检查、痰液和胸液（细胞学、细菌学）检查、免疫学检查及病原学检测等。2.胸部 X线检查 是必不可少的，可行胸部正、侧位摄片，同时对胸部及胸膜病变的部位、形态与性质及病变进展等做具体描述并注明日期。3.活组织病理学检查 如支气管黏膜、肺、淋巴结、胸膜及超声和 CT引导下肺穿刺等活组织检查。4.其他 超声检查、呼吸功能测定、CT、MRI、放射性核素等。四、血液内科病历书写的重点要求（一）病史 1.现病史 重点询问与血液病有关的各种重要症状，如贫血、出血、感染、肿块

17、、骨骼疼痛等。（1）贫血：详细描述贫血的表现（如疲乏无力、头晕、眼花、耳鸣、心悸、气短等），发生的速度及与活动的关系。贫血的原因或诱因、发展过程、程度及并发症；诊治经过及疗效。（2）出血：出血的表现及部位、程度、诱因、缓急、特点以及伴随症状等。（3）骨骼疼痛：部位、性质、程度，有无压痛、叩击痛；有无畸形、肿块、骨折、活动障碍及神经压迫症状等。（4）发热：起病情况、病程、程度、诱因及频度等，有无伴随症状，诊治经过等。（5）皮肤、口咽、肛门等有无感染灶；有无淋巴结肿大、脾肿大，及其在病程中增大或缩小的变化情况。（6）有无食用蚕豆或应用氧化性药物，有无应用氯霉素、氨基比林、抗代谢药、细胞毒药和免疫抑

18、制剂等药物，有无输血，过去化疗情况等。2.既往史 有无慢性肾病、肝病、胃肠病、寄生虫病、糖尿病，有无出血倾向等。3.个人史、月经婚育史 居住地、职业、营养状况、饮食习惯，有无放射性物质及苯、农药等物质接触史，女性患者月经、妊娠、分娩、授乳等情况，儿童应注意生长发育情况。4.家族史 有无出血性及溶血性等血液系统遗传疾病。（二）体格检查 应特别注意面容、皮肤与黏膜的色泽与出血情况。皮肤黏膜有无苍白、皮疹、结节、溃疡和黄染，毛发色泽，舌与指甲的改变。皮肤有无瘀点、瘀斑，齿龈、口腔、鼻黏膜、关节、眼底等有无出血。口腔、咽峡、肠道或肛门等部位有无坏死性溃疡、脓肿及其他感染灶。有无浅表淋巴结和肝、脾肿太，

19、有无胸骨叩击痛和其他部位骨骼痛及肿块，有无特殊面容及血栓性静脉炎。（三）辅助检查 1.血尿便常规、各种凝血实验以及血浆凝血因子的测定，各种红细胞酶的测定，血清铁蛋白及血清铁的测定，血液免疫学测定等。2.骨髓检查。3.淋巴结和肿块的穿刺、涂片的病理学检查。五、肾脏内科病历书写的重点要求（一）病史 1.现病史 泌尿系统常见的症状有水肿、血尿、腰痛或膀胱区疼痛、尿痛尿频、排尿异常等，应重点询问描述。（1）水肿：出现的时间、部位及发展顺序，是否为凹陷性、伴随症状等。（2）腰痛或膀胱区疼痛：疼痛的程度、性质、放射部位与其他症状的关系。（3）血尿：发生时间（持续性、间歇性），程度（血丝、血块，初血尿、全血

20、尿、终未血尿），血尿与疼痛、运动、性生活、药物及全身疾病的关系。（4）有无排尿困难、尿频、尿急、尿痛等症状，有无尿量、尿色改变。有无乏力、恶心、呕吐，食欲下降，头痛、头晕、发热、皮疹，关节痛等伴随症状。（5）治疗经过：尤其对激素、免疫抑制剂的剂型、剂量、疗程、疗效等详细描述，有无不良反应；抗凝、抗血栓等治疗情况。2.既往史 有无糖尿病、高血压、肝炎、恶性肿瘤和过敏性疾病史，有无肾脏手术及外伤史，有无使用对肾脏有损害的药物史（如镇痛药、氨基苷类抗生素）和毒物接触史。3.家族史 有无高血压、糖尿病和遗传性肾脏病史等。（二）体格检查 1.呼吸有无氨味，发育、营养及意识状态；皮肤有无皮疹、色素沉着、搔

21、痕、紫癜及出血；有无贫血；浅表淋巴结有无肿大；有无视力障碍；眼险、下肢、腰骶部有无水肿。2.心肺：血压（必要时测四肢血压）及四肢血管搏动情况；注意心界、心律、心率及杂音情况，有无心包磨擦音；肺部有无干湿啰音，有无胸腔积液体征。3.腹部：肾脏大小，有无肿块、触痛、肋脊角叩压痛，沿输尿管径路体表投影区压痛点压痛、耻骨上区压痛；肝脾有无肿大，有无移动性浊音，有无脐周部血管杂音。4.其他：有无尿酸结节、跖趾关节压痛，有无关节畸形、指甲畸形、骨骼压痛等。（三）辅助检查 1.实验室检查；尿常规、24 小时尿定量，24 小时尿蛋白定量、尿本周蛋白；中段尿培养及菌落计数；尿细胞学检查；血生化、肾功能等。2.放

22、射学检查：腹部 X线平片、排泄性肾盂造影、逆行泌尿系统造影、肾动脉及静脉造影、放射性核素肾图等。3.超声与内镜检查、放射性核素、肾活体组织检查等。六、内分泌科病历书写的重点要求（一）病史 1.现病史 注意询问有无畏寒、怕热、乏力、多汗、易激动、心悸、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、毛发脱落、过胖或过瘦、四肢感觉异常、肢体及关节疼痛。有无头痛、视力障碍和视野缺损。有无骨折、骨痛、肌肉震颤、痉挛、麻痹，有无性格、智力改变，有无溢乳，有无性器官过早发育、第二性征和性功能改变。特殊病例注意出生时情况及生长发育情况。2.既往史 有无精神创伤、过度紧张及头颅手术、外伤史，有无甲状腺手术及放射性核素治疗史，有无

23、结核病、高血压、肿瘤和自身免疫性疾病史。3.月经、婚育史 有无月经紊乱、闭经及产后大出血史。4.家族史 有无类似疾病史或先天性遗传性疾病，有无糖尿病、甲状腺疾病、侏儒症或肥胖症等病史，父母是否近亲结婚。（二）体格检查 1.生长发育情况（生长过速或生长停滞），身高（必要时测指距、骨骼比例）、体重、血压。精神状态、毛发分布，有无特殊面容及体型。皮肤有无皮疹、溃疡、紫纹、黄色瘤、痛风结石，皮肤黏膜有无色素沉着。2.甲状腺是否肿大（是弥漫性还是结节性肿大），质地如何，有无压痛、震颜和血管杂音；甲状腺有无肿块，其大小、质地、部位等。有无甲亢眼征、结膜充血及晶状体浑浊，必要时检查眼底有无出血。3.胸腹部：

24、有无溢乳和块状物，心脏听诊情况，腹部外观和有无肿块。4.第二性征情况，外生殖器发育有无异常，有无性早熟、性早衰。5.肢体骨骼及关节有无畸形，双手有无震颤，肌张力、感觉、生理反射有无异常。（三）辅助检查 按病情需要选择。1.血尿便常规及有关的各种内分泌功能测定，激素或其代谢产物的测定、血电解质及钙、磷水平测定。2.心电图、脑电图、超声波、放射性核素检查；X线、CT或 MRI等。3.活组织检查。七、神经内科病历书写的重点要求（一）病史 主诉常常是定位和定性诊断的第一线索。1.现病史 是主诉的注释和延伸。神经系统疾病的病史采集有其特殊性，要弄清就诊者所诉主要症状尤其是首发症状的含义和表现，弄清症状发

25、生的先后次序及发展演变，客观、完整的理顺病史过程，伴随症状及相互关联。病程各阶段的既往诊治情况。病程中的一般情况如饮食、二便、睡眠、体重等。并初步评估有利于安排检查的计划及着重检查的内容。下列症状应重点询问：（1)头痛：头痛的部位、时间、性质、程度、持续性还是发作性，加重或减轻的因素，头痛与疲劳、用脑、情绪、月经、睡眠、外伤等有无关系；有无呕吐（尤其是喷射性）、眩晕、耳鸣等伴随症状。（2）视力障碍：是复视，还是视野缺损、视力减退或眼部本身的疾病。（3）疼痛及感觉异常：疼痛的都位、时间、性质及程度，减轻及诱发的因素，有无肌肉痉挛、冷热感、麻木感、感觉缺失等。（4）抽搐：最初起病年龄、发作时间、频

26、率，发作情况（全身性、局限性），有无先兆、诱因，发作时意识，件随症状（有无眼、颈、躯干向一侧旋转；有无跌伤、舌咬破、尿失禁等）间歇期的情况，发作后能否记忆，过去相关治疗情况、效果及副作用等。（5）眩晕：起病缓急、程度轻重、持久或短暂性，发作情况（有无自身或外物旋转感），发作与头位及运动的关系；伴随症状（恶心、呕吐、苍白、出汗、耳鸣、听力改变、面部和肢体麻本无力、平衡不稳等）。（6）瘫痪：起病缓急、部位、程度、发展过程，伴随症状（发热、疼痛、麻木、括约肌功能障碍、意识障碍、失语等）。（7）括约肌障碍：了解大小便是否费力，有无失禁或潴留、便秘，有无继发感染现象。（8）睡眠障碍：有无嗜睡、不眠、不易

27、入睡或睡后易醒以及醒后难以再入睡等情况，每天睡几小时、睡眠深度，有无妨碍睡眠的各种因素如情绪低落、抑郁、烦躁等，与应用精神刺激性成分如酒精、咖啡、吸食违禁毒品等有无相关。有无多梦、梦魇、梦游。（9）发热：病前有无发热及其变动规律，发热是在疾病早期还是在病程中。2.既往史 有无传染病及恶性肿瘤病史（如脑炎、脑膜炎、结核、癌肿、血液病等）、有无头部及脊柱外伤、中耳炎、高血压病、心脏病、糖尿病、癫痫、偏头痛等，儿童应了解其母亲的妊娠情况、生产情况及患儿生长发育史等。3.个人史 注意左右利手，烟酒嗜好，有无有毒物质引起的慢性或急性中毒的职业、环境及其他因素存在，是否服用过某种药物（违禁毒品）。月经史及

28、性功能情况。4.家族史 有无类似病史，其他神经及精神病史，有无近亲婚配，有无遗传性疾病史。（二）体格检查 神经系统检查为重点，要全面详细检查记录。包括：一般状态、脑神经、运动功能、感觉功能、神经反射等。脑部疾病所导致的器质性精神障碍以意识、记忆、智能、定向、人格异常为突出表现，应作为检查重点。1.一般状态 意识（清醒、嗜睡、昏睡、模糊、谵妄状态、朦胧、漫游性自动症、浅昏迷、中度昏迷、深昏迷等）。精神状态（精神欣快、情感淡漠或倒错、精神运动性兴奋或抑制、有无错觉、幻觉、幻想、妄想、联想散漫、思维迟缓、思维奔逸、逻辑障碍），对人物、地点、时间等是否有良好的定向力；记忆力、注意力、计算力、判断力及普

29、通常识等。语言是否清楚、有无语言不流利、语言含糊不清或徐缓，可否听懂语言，有无口吃、失语（运动性、感觉性、混合性、命名性）。有无失认、失用表现。2.头颅 有无大小，形状异常，有无局部突出、压痛、颅骨裂缝增宽、肿块等；对婴幼儿尤需注意有无囱门膨隆及颅缝分离。3.脑神经 注意左右对比。（1）嗅神经：正常、迟钝、消失、过敏。（2）视神经：视力、视野、眼底。（3）动眼、滑车、外展神经：有无眼险下垂（左右）、眼球位置（凹、凸、斜视、同向偏斜）、瞳 2 孔（大小、形状、对称性）、对光反射（直接、间接）和调节反射、眼球震颤、复视等。（4）三叉神经：感觉：正常、异常（减退、消失、过敏；左右）；张口有无下颌偏歪

30、（向左，向右）、咀嚼肌力度，有无萎缩；角膜反射：存在、迟饨、消失。（5）面神经：运动：眼裂（大小、对称性），口角低垂，鼻唇沟对称否，鼓腮是否漏气，闭目、皱额有无额纹变浅或消失，有无面肌抽搐；味觉：正常、减退、消失。（6）听神经：听力、音叉检查（任内试验、韦伯试验），有无眩晕、眼球震颤，必要时做前庭功能检查。（7）舌咽、迷走神经：发音（正常、嘶哑）、软腭及悬雍垂（有力、居中、力弱、偏向左右），咽反射（存在、迟饨、消失），舌后三分之一的一般感觉（正常、减退、消失）。吞咽运动（正常、困难、不能）。（8）副神经：耸肩、转颈（左右、是否对称有力）（9）舌下神经：舌在口内的位置、伸舌偏向（左右）、舌肌纤颤

31、（左右）、舌肌萎缩（左右）。4.运动 肌肉萎缩（部位、程度）、主动运动及肌力（有无瘫痪，瘫痪的类型，肌力属几级）、肌张力（减低、增高）。不自主运动的类型（舞蹈样动作、手足徐动、抽搐、痉挛、震颤等）、部位（单肢、偏身、双上肢、四肢、头面部等）。共济运动（指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验及闭目站立试验等）。步态（痉挛步态、偏瘫步态、垂足步态、慌张步态、鸭步等）。5.感觉 （1）浅感觉：正常、减退、消失、异常及其部位。（2）深感觉：运功觉、音叉振动觉和关节位置觉（正常、减退、消失）。（3）复合感觉：实体觉、形体觉、两点辨别觉、图形觉。6.反射 （1）浅反射：腹壁反射（上、中、下、）、提睾反射、肛门反射

32、（左右）。（2）深反射：肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、尺骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射及阵挛（左右）。（3）维体束征：Hoffmann 征，Rossolimo 征，Babinski征，Chaddock 征，Oppenheim征，Cordon 征。阳性以(+）表示，阴性以（一）表示，并注明左右。7.脑膜刺激症 有无颈部抵抗 Kernig 征、Brudzinski征。8、自主神经系统功能检查 皮肤颜色、温度，有无脱屑、指甲有无枯脆弯曲、皮肤划纹（白色、红色），有无多汗、少汗或无汗及分布情况，膀胱、直肠功能（大小便失禁或溜留等）。（三）辅助检查 按病情需要进行。1.脑脊液：常规、生化及特殊

33、检查（细胞学检查、蛋白电泳、免疫球蛋白、细菌、真菌等）。包括腰椎穿刺初测压力，脑脊液裸眼所见表观。2.神经放射学检查：头颅平片、气脑造影、脑室造影、脑血管造影（颈动脉、椎动脉）及全脑血管造影，脊柱平片，脊髓造影、CT、ECT、MRI等。3.电生理检查：脑电图、脑血流图、脑诱发电位、肌电图、神经与肌肉电刺激检查。4.脑超声检查。5.放射性同位素检查：脑闪烁图、局部脑血流流量测定。6.其他。八、片瘤内科病历书写的重点要求（一）病史 对某些进行性症状，如肿块，疼痛、溃疡、发热、消瘦、纳差、贫血、黄疸等应详细询同，尤以中年以上患者更应警惕。询问有无接触化学物质、放射线、病毒感染等情况；有无内分泌、遗传

34、、免疫等方面的内在因素；了解患者职业、生活环境、饮食习惯以及烟酒嗜好等。（二）体格检查 1、肿瘤的部位、大小、数量、形状、表面光滑度、质地、压痛、活动度及与周围组织器官的关系等。2.肿瘤所在部位：对邻近器官有无压迫、阻塞、浸润等。3.区域淋巴结检查：尤其是颈部，腋下、腹股沟部。4.常见远处转移部位的检查：如肺、肝、直肠、有局部固定疼痛的骨骼等。（三）辅助检查 除常用的实验室检查、X 线检查、细胞和组织病理学检查外，根据病情需要，可采用 X线各种造影术（腔道、血管、淋巴、充气等造影）以及超声波、内镜、放射性核素、CT、磁共振、液晶图像、免疫学等检查。（四）诊断 应注明 TNM 分期。资料来源：最新病历书写基本规范解读2011 年第一版P165P175 2017 年 11 月 17 日编印 注：因人力有限、编印仓促、错误之处敬请谅解。内科病历书写重点要求 一、消化内科病历书写的重点要求。P1 二、心血管内科病历书写的重点要求。P2 三、呼吸内科病历书写的重点要求。P3 四、血液内科病历书写的重点要求。P4 五、肾脏内科病历书写的重点要求。P5 六、内分泌科病历书写的重点要求。P6 七、神经内科病历书写的重点要求。P6 八、肿瘤内科病历书写的重点要求。P9