消化治疗内镜技术操作规范2023版.pdf

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1、消 化 治 疗 内 镜 技 术 操 作 规 范 第 一 节 非 食 管 静 脉 曲 张 出 血 内 镜 治 疗 一、上 消 化 道 出 血 紧 急 内 镜 检 查 和 止 血.二、下 消 化 道 出 血 紧 急 内 镜 检 查 和 止 血.第 二 节 食 管、胃 底 静 脉 曲 张 及 出 血 内 镜 治 疗 第 三 节 消 化 道 息 肉 内 镜 下 治 疗.第 四 节 黏 膜 切 除 活 检 及 早 期 癌 切 除 第 五 节 消 化 道 狭 窄 扩 张 及 支 架 置 入 术.第 六 节 经 内 镜 十 二 指 肠 乳 头 括 约 肌 切 开 术 第 七 节 内 镜 下 胆 管 引 流

2、术.一、内 镜 下 鼻 胆 管 引 流 术.二、内 镜 下 胆 管 内 引 流 术.第 八 节 内 镜 下 胰 管 引 流 术 一、内 镜 下 鼻 胰 管 引 流 术 二、内 镜 下 胰 管 支 架 引 流 术.第 九 节 内 镜 下 胰 管 括 约 肌 切 开 术 及 胰 管 取 石 术.一、内 镜 下 胰 管 括 约 肌 切 开 术.二、内 镜 下 胰 管 取 石 术.第 十 节 内 镜 超 声 引 导 下 胰 腺 假 性 囊 肿 引 流 术.第 十 一 节 内 镜 超 声 引 导 下 腹 腔 神 经 丛 阻 滞 术.第 十 二 节 上 消 化 道 异 物 内 镜 处 理.第 十 三 节

3、内 镜 下 消 化 道 恶 性 肿 瘤 的 激 光、微 波、氮 离 子 血 浆 凝 固 及 射 频 治 一、激 光 治 疗 二、微 波 凝 固 治 疗 三、氤 离 子 凝 固 治 疗 四、射 频 治 疗.第 十 四 节 经 皮 内 镜 下 胃、空 肠 造 口 术 附：经 皮 内 镜 胃 造 口 肠 内 置 管 术(PEGJ)第 十 五 节 内 镜 下 贲 门 折 叠 术.第 一 节 非 食 管 静 脉 曲 张 出 血 内 镜 治 疗 一、上 消 化 道 出 血 紧 急 内 镜 检 查 和 止 血【适 应 证】急 性 上 消 化 道 出 血，尤 其 是 原 因 不 明 者，在 补 充 血 容 量

4、、纠 正 休 克、稳 定 病 情 后 均 可 接 受 紧 急 内 镜 检 查 和 止 血 治 疗。【禁 忌 证】1.严 重 心、肺 功 能 不 全；2.疑 有 消 化 道 急 性 穿 孔；3.不 能 耐 受 内 镜 检 查 或 不 能 配 合 者。【术 前 准 备】术 前 半 小 时 给 予 山 葭 着 碱 W m g肌 内 注 射。急 性 大 出 血 时，由 于 胃 内 积 血 过 多，影 响 观 察。可 先 行 冰 盐 水 洗 胃，但 往 往 收 效 不 大。急 诊 镜 检 的 时 间 越 早 越 好，一 般 于 末 次 呕 血 或 柏 油 便 后 内 镜 检 查 的 诊 断 符 合 率

5、较 高。【操 作 方 法 及 程 序】先 按 上 消 化 道 内 镜 检 查 方 法 找 到 出 血 原 因，然 后 止 血。1.局 部 喷 湾 药 物 止 血 溃 疡 出 血 或 黏 膜 病 变 出 血，先 清 除 血 凝 块，暴 露 出 血 灶，然 后 用 冲 洗 管 肖 钳 道 内 插 入，在 直 视 下 对 出 血 灶 喷 洒 止 血。常 用 的 止 血 药 有 凝 血 酶 和 1：10 0 00肾 上 腺 素。2.硬 化 剂 注 射 止 血 主 要 适 用 于 食 管 和（或）胃 静 脉 曲 张 破 裂 出 血，亦 可 用 于 溃 疡 出 血 或 糜 烂 出 血，常 用 硬 化 剂

6、有 1%乙 氧 硬 化 醇 和 5%鱼 肝 油 酸 钠，无 水 乙 醇 等。内 镜 直 视 下，于 出 血 静 脉 内 及 其 周 围 分 别 注 射 硬 化 剂，每 次 总 量 20 30mI。3.高 频 电 凝 止 血 适 用 于 溃 疡 出 血、糜 烂 出 血 及 血 管 畸 形 出 血。内 镜 下 先 冲 洗 清 除 病 灶 表 面 血 凝 抉，然 后 用 电 凝 探 头 接 触 出 血 灶，用 凝 固 电 流 通 电 数 秒。烧 灼 时 出 血 灶 组 织 及 血 管 凝 固 发 白，出 血 停 止。必 要 时 可 反 复 电 凝 止 血。4.激 光 光 凝 止 血 主 要 适 用

7、于 血 管 瘤、血 管 畸 形 和 溃 疡 的 止 血 等。内 镜 下 发 现 出 血 灶 后，根 据 不 同 激 光 类 型，采 用 接 触 病 灶 或 非 接 触 病 灶 方 式，应 用 适 当 功 率 行 激 光 止 血 治 疗，但 血 管 应 避 免 激 光 功 率 过 大，以 免 发 生 炭 化 甚 至 出 血。5.氤 气 血 泉 凝 固 止 血(argon plasma coagulation,APC)APC是 通 过 非 接 触 型 高 频 凝 固 装 置，从 特 殊 的 附 件 中 放 出 氮 气 的 同 时，高 频 电 流 装 置 放 电 产 生 等 离 子 光 束 进 行

8、凝 固。对 组 织 深 部 的 凝 固 作 用 小，对 组 织 的 侵 袭 也 小，所 以 对 壁 薄 的 消 化 道 出 血、大 面 积 黏 膜 面 的 弥 漫 性 出 血 有 效。本 法 器 械 小、操 作 简 单、安 全 性 高。使 用 时 应 注 意：过 量 氤 气 会 使 消 化 道 扩 张。6.微 波 及 钛 夹 止 血 微 波 止 血 的 操 作 及 疗 效 与 高 频 电 凝 止 血 相 似。小 动 脉 破 裂 出 血 可 经 内 镜 应 用 钛 夹 钳 夹 住 可 见 的 血 管 或 整 个 病 灶 作 机 械 性 止 血，疗 效 明 显。钛 夹 可 置 放 一 个 或 数

9、个。【并 发 症】主 要 并 发 症 有 出 血、穿 孔、心 肺 意 外、药 物 反 应、感 染 和 窒 息 等。二、下 消 化 道 出 血 紧 急 内 镜 检 查 和 止 血 下 消 化 道 出 血 以 便 血 和 贫 血 为 主 要 表 现。按 便 血 程 度 分 为 三 类，慢 性 隐 性 出 血，肉 眼 无 便 血，无 临 床 症 状，仅 粪 便 隐 血 阳 性；慢 性 显 性 出 血，肉 眼 能 观 察 到 鲜 红、果 酱 色 或 呈 黑 色 的 粪 便，但 无 循 环 障 碍 者；急 性 大 量 出 血，鲜 红 或 暗 红 色 血 便，伴 重 度 贫 血，出 现 低 血 压 或 休

10、 克 等 循 环 障 碍 症 状。【适 应 证】各 类 下 消 化 道 出 血 均 可 行 紧 急 内 镜 检 查 和 治 疗，大 量 出 血 时 影 响 视 野 观 察，建 议 检 查 前 清 洁 灌 肠 以 清 除 肠 腔 内 血 块，必 要 时 采 用 其 他 诊 治 方 法，待 出 血 量 减 少 后 再 进 行 肠 镜 检 查。【术 前 准 备】少 量 出 血 按 第 2 章 第 四 节 结 肠 镜 检 查 进 行 术 前 准 备(禁 用 口 服 甘 露 醇 法，因 甘 露 醇 进 入 肠 道 后 在 细 菌 作 用 下 会 产 生 氢 气 和 甲 烷 等 易 爆 气 体，遇 火 花

11、 会 产 生 腔 内 爆 炸)。【操 作 方 法 及 程 序】1.急 症 内 镜 检 查 出 血 时 患 者 全 身 情 况 较 差，应 尽 可 能 缩 短 检 查 时 间，插 入 方 法 同 第 2 章 第 四 节 结 肠 镜 检 查，但 操 作 时 应 尽 可 能 避 开 凝 血 块，并 尽 可 能 少 注 气。检 查 以 进 镜 时 观 察 为 主，一 般 见 到，出 血 灶 或 插 入 部 肠 腔 明 显 无 积 血,即 可 缓 慢 退 镜，再 行 观 察 及 治 疗。2.急 症 内 镜 止 血 下 消 化 道 内 镜 下 局 部 止 血 措 施 与 本 节 上 消 化 道 出 血 相

12、 同，包 括 内 镜 下 喷 洒 止 血 药 物、硬 化 剂 注 射、电 凝、激 光 光 凝、微 波 热 探 头 和 钛 夹 钳 夹 止 血。应 根 据 不 同 病 因 选 用 上 述 内 镜 治 疗。【并 发 症】常 见 并 发 症 有 肠 道 出 血、肠 穿 孔 等，一 旦 发 生，应 积 极 给 予 相 应 治 疗。第 二 节 食 管、胃 底 静 脉 曲 张 及 出 血 内 镜 治 疗 食 管 静 脉 曲 张 破 裂 出 血 是 门 脉 高 压 症 的 常 见 严 重 并 发 症，部 分 病 例 伴 有 胃 底 静 脉 曲 张 并 破 裂 出 血。食 管 静 脉 曲 张 以 内 镜 下

13、硬 化 剂、组 织 粘 合 剂 注 射 和 皮 圈 结 扎 曲 张 静 脉 等 治 疗 为 主。【适 应 证】1.食 管 静 脉 曲 张 和（或）胃 底 静 脉 曲 张 破 裂 出 血 或 药 物 止 血 无 效 者；2.食 管 静 脉 曲 张 反 复 出 血，全 身 状 况 差，不 能 耐 受 外 科 手 术 治 疗 者；3.择 期 预 防 食 管 静 脉 曲 张 出 血 者；4.食 管 静 脉 曲 张 手 术 治 疗 后 无 效 或 复 发 者。【禁 忌 证】心、肺、脑、肾 严 重 功 能 不 全，严 重 出 血，出 血 性 休 克 未 纠 正，或 全 身 情 况 极 差，不 能 配 合

14、和 耐 受 者。【术 前 准 备】1.器 材 准 备 内 镜，内 镜 注 射 针，气 囊，外 套 管，硬 化 剂（包 括 乙 氧 硬 化 醇、5%鱼 肝 油 酸 钠、无 水 乙 醇、乙 醇 胺 油 酸 盐），组 织 粘 合 剂（包 括 T H胶.Histoacryl）,皮 圈 结 扎 器（包 括 单 发 或 多 发）。2.患 者 准 备 插 入 了 三 腔 双 囊 管 和 胃 管 者 最 好 反 复 冲 洗 胃 腔，直 至 洗 出 液 转 清。了 解 全 身 情 况 和 生 命 体 征，纠 正 失 血 性 休 克 或 肝 昏 迷 后 才 能 施 行。术 前 和 术 中 静 滴 降 门 脉 压

15、药 物（如 八 肽 或 十 四 肽 生 长 抑 素）。择 期 施 行 者 与 上 消 化 道 内 镜 检 查 相 同。第 一 次 做 硬 化 剂 注 射 或 皮 圈 结 扎 者 可 静 脉 滴 注 降 门 脉 压 药 物，以 后 可 酌 情 应 用。术 前 半 小 时 给 予 镇 静 剂 及 解 痉 剂 如 丁 滨 东 蔗 若 碱 1 0 m g及 地 西 泮（安 定）10mg肌 内 注 射。【操 作 方 法 及 程 序】1.硬 化 剂 注 射 一 般 法：常 规 上 消 化 道 内 镜 检 查，在 食 管 或 胃 底 曲 张 静 脉 处 选 择 穿 刺 点，尽 可 能 先 远 端 后 近 端

16、，不 在 同 一 平 面 上 注 射，以 防 止 术 后 狭 窄。然 后 伸 出 针 尖 穿 刺 静 脉，也 可 静 脉 内 外 结 合 注 入 硬 化 剂。剂 量：静 脉 外 每 点 1 m l,静 脉 内 每 点 3 s6 m I,总 剂 量 不 超 过 2 0 30 m L 组 织 粘 合 剂 仅 用 1 2 mI,更 适 合 用 于 胃 底 静 脉。每 次 穿 刺 点 视 静 脉 曲 张 程 度 而 定，一 般 4 5 个 点。注 射 结 束 后 拔 出 针 头 再 观 察 数 分 钟，有 穿 刺 点 出 血 者 立 即 喷 洒 肾 上 腺 素 或 凝 血 酶。气 囊 压 迫 法：内

17、镜 前 端 安 装 一 气 囊，硬 化 剂 注 射 与 一 般 法 相 同，注 射 结 束 后 若 有 穿 刺 点 出 血，立 即 向 前 推 入 内 镜 数 厘 米，充 气 囊 压 迫 数 分 钟，待 血 止 后 再 进 行 或 结 束。外 套 管 法：胃 镜 常 规 检 查 后 沿 胃 镜 插 入 外 套 管，再 在 前 端 小 窗 内 暴 露 静 脉，注 入 硬 化 剂，每 次 2 s 4 m L 结 束 后 即 旋 转 套 管，一 方 面 压 迫 止 血，另 一 方 面 选 择 其 他 点 注 射。局 部 注 射 法：紧 急 出 血 者 内 镜 下 见 到 破 裂 出 血 静 脉，在

18、出 血 点 上 下 注 入 硬 化 剂，可 使 出 血 停 止。如 找 不 到 出 血 点，又 能 除 外 其 他 胃 病 变 引 起 出 血 者，可 在 贲 门 处 对 曲 张 静 脉 注 射。2.皮 圈 结 扎 包 括 单 发 皮 圈 结 扎 器 和 多 发 连 续 结 扎 器（有 五 环、六 环）。前 者 操 作 时 须 在 口 咽 部 沿 胃 镜 先 放 置 外 套 管，然 后 每 结 扎 1 次 取 出 内 镜 装 人 皮 圈。后 者 不 需 要 外 套 管，一 次 插 入 可 连 续 结 扎 5 8 个 皮 圈 或 更 多 点。内 镜 前 端 套 扎 环 正 面 接 触 曲 张 的

19、 静 脉，即 行 吸 引 器 负 压 吸 引，至 内 镜 视 野 呈 一 片 红 色，表 明 曲 张 静 脉 已 完 全 入 环，然 后 推 出 皮 圈 结 扎 曲 张 静 脉，依 次 结 扎 其 他 曲 张 静 脉，在 同 一 平 面 同 时 结 扎 几 根，有 可 能 发 生 术 后 狭 窄。结 扎 顺 序 从 贲 门 与 食 管 交 界 处 开 始，然 后 依 次 向 近 侧 结 扎，一 般 应 在 距 切 牙 30cm范 围 内 多 次 结 扎。每 次 结 扎 数 目 根 据 静 脉 曲 张 数 量 与 严 重 程 度 而 定。紧 急 出 血 时 结 扎 部 位 应 选 择 出 血 点

20、 或 在 出 血 点 两 侧 同 时 结 扎。严 禁 仅 在 出 血 点 上 方，即 出 口 侧 进 行 结 扎。以 上 内 镜 技 术 须 强 调 操 作 者 与 助 手 密 切 配 合，做 到 准 确 与 细 致。【注 意 事 项】术 后 禁 食 8 h,然 后 流 质 饮 Id。术 后 应 用 降 低 门 脉 压 力 药 物，尤 其 初 次 施 行 者。并 酌 情 应 用 抗 生 素 及 抑 酸 药。再 次 注 射 和 结 扎 应 间 隔 1 0-1 4 d,即 待 注 射 后 溃 疡 已 愈 合 或 结 扎 皮 圈 已 脱 落 后 进 行。术 后 仔 细 观 察 病 情，注 意 并 发

21、 症 的 发 生。【并 发 症】1.注 射 点 出 血 或 结 扎 皮 圈 滑 脱 引 起 出 血 预 防 方 法 是 在 术 前 或 术 中 静 脉 滴 注 降 门 脉 压 力 药 物。术 中 少 量 出 血 可 喷 洒 凝 血 酶、肾 上 腺 素 液；大 量 出 血 时 可 用 内 镜 压 迫 或 再 次 注 射 或 结 扎；出 血 较 严 重 时 即 用 气 囊 或 三 腔 双 囊 管 压 迫 止 血。2.肝 功 能 衰 竭 可 用 相 应 药 物 治 疗。3.异 位 栓 塞 为 少 见 的 并 发 症，如 脑、肺 栓 塞，应 做 相 应 处 理。4.迟 发 性 出 血 套 扎 治 疗

22、1 周 左 右，因 局 部 溃 疡 可 发 生 大 出 血，应 给 予 输 血、降 门 脉 压 力 药 物 及 内 镜 下 止 血 治 疗。第 三 节 消 化 道 息 肉 内 镜 下 治 疗 消 化 道 息 肉 内 镜 下 治 疗 方 法 较 多，包 括 内 镜 直 视 下 金 属 圈 套 切 断 息 肉，息 肉 蒂 部 注 射 无 水 乙 醇 等 药 物 或 冷 冻 治 疗，电 凝 电 切 术，电 热 活 检 钳 术，微 波 和 激 光 凝 固 术 等。本 节 重 点 介 绍 高 频 电 凝 电 切 术。该 法 是 内 镜 治 疗 消 化 道 息 肉 的 主 要 方 法。可 将 息 肉 整

23、体 切 除 以 进 行 活 组 织 病 理 检 查，达 到 治 疗 息 肉、预 防 恶 变、解 除 临 床 症 状（如 出 血、梗 阻 等）的 目 的。【适 应 证】应 根 据 患 者 的 情 况 和 息 肉 大 小、形 态、病 理 组 织 学 检 查 结 果 全 面 考 虑。1.无 严 重 慢 性 疾 病，能 耐 受 内 镜 检 查 及 治 疗 者；2.消 化 道 单 发 或 多 发 性 息 肉，息 肉 大 小 能 被 不 同 口 径 的 电 凝 电 切 圈 套 器 套 取 者，息 肉 直 径 一 般 应 V 2cm；3.病 理 组 织 学 证 实 为 非 浸 润 型 者；4.多 发 性 息

24、 肉 数 目 在 3 0个 以 内；5.局 限 于 黏 膜 层 的 早 期 癌 可 适 用 于 内 镜 下 摘 除。【禁 忌 涩】1.患 者 体 质 差，有 严 重 心、肺 疾 病，无 法 耐 受 内 镜 检 查、治 疗 者；2.有 出 血 倾 向，出、凝 血 时 间 延 长，血 小 板 减 少 或 凝 血 酶 原 时 间 延 长，经 治 疗 无 法 纠 正 者；3.息 肉 基 底 部 过 大，一 般 指 胃 息 肉 基 底 2 c m或 大 肠 息 肉 基 底 1.5 c m者；4.息 肉 型 癌 已 浸 润 恶 化 者；5.已 安 装 心 脏 起 搏 器 或 置 入 金 属 瓣 膜 者（相

25、 对 禁 忌）；6.患 者 及 家 屋 不 合 作 者。【术 前 准 备】1.患 者 准 备（1）检 查 出 血 凝 血 时 间、血 小 板、凝 血 酶 原 时 间；肝 功 能 试 验；心 电 图 描 记；有 条 件 者 术 前 应 用 3 d止 血 药 物。胃 及 十 二 指 肠 息 肉 患 者 术 前 禁 食 12ho 大 肠 息 肉 患 者 术 前 3 d进 无 渣 半 流 质 饮 食，手 术 当 天 早 晨 禁 饮 食，中 午 可 迸 干 食，少 饮 水，下 午 操 作；术 前 I d 晚 饭 后 服 用 清 肠 剂 以 清 洁 肠 道；忌 用 甘 露 醇 导 泻，以 免 肠 道 内

26、有 易 燃 气 体 产 生，导 致 通 电 时 爆 炸。2.器 械 准 备 高 频 电 流 发 生 器 各 型 治 疗 用 内 镜 均 可 选 用，以 双 活 检 钳 管 道 更 适 宜，便 于 抓 取 息 肉，协 助 操 作。这 类 内 镜 前 端 均 为 非 金 属，具 有 绝 缘 性，安 全 度 高。电 凝 电 切 圈 套 器 及 其 附 件（三 爪 钳、圈 套 器、异 物 网 篮 等），最 好 用 前 端 绝 缘 的 圈 套 器。检 查 高 频 电 流 发 生 器,确 认 功 能 正 常，将 电 切 套 圈 器 与 高 频 电 流 发 生 器 连 接,脚 踩 通 电 踏 板，再 将 电

27、 切 套 圈 器 与 电 极 板 上 的 湿 肥 皂 短 暂 接 触，见 有 火 花 放 电 现 象，即 说 明 性 能 正 常，可 以 进 行 操 作。严 格 按 高 频 电 流 电 凝 电 切 等 安 全 便 用 规 定，将 高 频 电 源、内 镜、电 切 圈 套 器 按 要 求 连 接 起 来 备 用。【操 作 方 法 及 程 序】1.患 者 通 常 取 左 侧 卧 位。根 据 息 肉 的 具 体 位 置、大 小、外 形 等 情 况，可 酌 情 改 变 体 位，但 应 以 息 肉 不 倒 卧 于 胃 肠 壁、不 下 垂 至 与 对 侧 胃 肠 壁 贴 近 和 易 于 观 察 为 原 则.

28、2.用 生 理 盐 水 浸 湿 的 纱 布 覆 盖 于 电 极 板，并 紧 密 捆 绑 于 患 者 左 大 腿 外 侧 或 与 左 臀 部 紧 密 接 触。3.常 规 插 入 内 镜，发 现 息 肉，充 分 确 认 其 位 置、大 小、彤 态 后，反 复 冲 洗，吸 犀 息 肉 表 面 黏 液 及 周 围 液 体，使 其 暴 露 良 好，便 下 息 肉 电 凝 电 切 操 作。同 时，必 须 吸 净 胃 肠 腔 内 的 气 体，尤 其 在 大 肠 息 肉 切 除 时 更 须 注 意，必 要 时 置 换 空 气，以 防 易 燃 气 体 在 通 电 时 发 生 爆 炸。4.选 择 合 适 的 电

29、切 圈 套 器，经 内 镜 活 检 管 道 插 入 胃 肠 腔。在 内 镜 直 视 下，在 靠 近 息 肉 处 张 开 圈 套，将 息 肉 套 人 圈 套 器 内。于 息 肉 根 部 逐 渐 拉 紧 套 圈，但 切 勿 用 力 过 度，防 止 勒 断 蒂 部 导 致 出 血。5.拉 紧 套 圈 后，息 肉 因 血 流 阻 断 而 顶 端 变 为 紫 色，启 动 高 频 电 源，脚 踏 开 关 通 电，先 电 凝 后 电 切。间 断 通 电 时 间 每 次 l 2 s,一 般 不 超 过 4 s,直 至 息 肉 被 电 切 成 功。6.仔 细 观 察 确 认 电 切 部 位 无 出 血、穿 孔

30、等 并 发 症 后，用 三 爪 钳、圈 套 器 或 网 篮 捞 取 息 肉，连 同 内 镜 一 并 退 出。【并 发 症 及 处 理】1.出 血 在 手 术 操 作 过 程 中 或 手 术 后 均 可 发 生 出 血。出 血 可 为 轻 度、中 度 或 大 出 血。轻 度 出 血 仅 见 创 面 轻 度 渗 血 或 缓 慢 溢 出，可 自 行 停 止。中 度 出 血，上 消 化 道 息 肉 切 除 木 后 可 表 现 为 呕 血 或 黑 便；大 肠 息 肉 切 除 术 后 可 表 现 为 排 出 鲜 血 便,应 积 极 行 内 镜 下 止 血，多 数 经 内 科 及 内 镜 治 疗 可 止 血

31、。大 出 血 者 可 出 现 休 克，内 科 及 内 镜 治 疗 无 效，应 紧 急 外 科 手 术 控 制 出 血。2.穿 孔 常 由 于 电 流 强 度 过 大，通 电 时 间 过 长，视 野 不 佳 或 内 镜 及 圈 套 器 位置 不 恰 当，即 强 行 切 除 息 肉 或 因 圈 套 器 破 损，机 械 损 伤 胃 肠 壁 等 所 致。小 穿 孔 可 通 过 禁 食、胃 肠 减 压、静 脉 输 液 并 给 予 抗 生 素 治 疗。内 科 治 疗 无 效 或 大 的 穿 孔，应 立 即 转 外 科 手 术 治 疗。3.灼 伤 电 切 时，若 电 极 或 电 切 圈 套 器 安 放 位

32、置 不 当，或 圈 套 器 附 近 有 导 电 的 黏 液，或 息 肉 较 长 倒 挂，均 可 引 起 电 流 分 流 烧 灼 附 近 正 常 黏 膜 组 织。电 灼 伤 一 般 仅 表 现 为 浅 表 溃 疡，偶 可 造 成 贯 穿 性 电 灼 伤 甚 至 穿 孔，应 予 以 重 视。4.溃 疡 息 肉 摘 除 术 后，切 断 面 为 坏 死 凝 固 物，形 成 的 溃 疡 多 数 在 2=4周 内 愈 合。胃 息 肉、大 肠 息 肉 电 切 术 后，饮 食 以 无 渣 流 质 或 半 流 质 为 宜，不 宜 过 多 进 食 及 过 早 活 动。适 当 口 服 肠 道 不 吸 收 的 抗 生

33、 素，口 服 液 体 石 蜡 以 保 持 大 便 通 畅。胃 息 肉 电 切 术 后 一 般 常 规 应 用 H 2 受 体 阻 滞 药 或 质 子 泵 抑 制 药（PPI）及 胃 黏 膜 保 护 药。5.其 他 高 频 电 切 治 疗 贲 门 部 息 肉 时，可 发 生 左 侧 膈 肌 痉 挛，并 在 心 电 图 上 出 现 心 肌 缺 血 性 改 变。此 可 能 为 高 频 电 流 影 响 膈 神 经 以 及 局 部 高 温 传 至 心 脏 所 致。所 以 贲 门 区 息 肉 电 切 时 须 小 心，必 要 时 予 心 电 监 护。大 肠 息 肉 电 切 术 偶 尔 可 发 生 肠 道 气

34、 体 爆 炸。因 此，大 肠 息 肉 电 凝 电 切 术 前 禁 忌 口 服 甘 露 醇 清 洁 肠 道，操 作 过 程 中 可 进 行 肠 道 气 体 置 换，即 将 肠 腔 内 气 体 尽 量 吸 净，并 充 以 隋 性 气 体。【注 意 事 项】1.分 次 电 切 法 广 基 隆 起、直 径 大 于 2 c m 的 消 化 道 息 肉，应 分 次 电 凝 电 切。第 一 次 电 切 息 肉 的 一 部 分 组 织，再 进 行 第 二 次 甚 至 第 三 次 电 凝 电 切，直 至 完 全 切 除。2.长 蒂 息 肉 的 切 除 圈 套 器 应 套 在 蒂 中 部 或 在 离 根 部 3

35、5 m m 处 紧 缩 圈 套 器。宁 可 将 残 蒂 保 留 稍 长 一 些，以 免 引 起 胃 肠 穿 孔。3.术 者 应 技 术 娴 熟，谨 慎 小 心，操 作 轻 柔，动 作 迅 速。绝 不 能 将 邻 近 正 常 组 织 一 并 套 人 圈 套 器，以 免 误 将 正 常 组 织 切 除，扩 大 创 伤 面 积。4.小 儿 结 肠 息 肉 内 镜 切 除 必 须 在 全 麻 下 进 行，内 镜 医 耐 应 邀 请 麻 醉 科、小 儿 科 医 师 共 同 参 加 操 作 和 监 护。小 儿 结 肠 息 肉 的 内 镜 电 凝 电 切 术 应 注 意 以 下 事 宜：术 前 要 做 耐

36、心 的 解 释 工 作。有 条 件 的，最 好 让 患 儿 家 畏 观 看 治 疗 全 过 程，以 消 除 其 顾 虑，取 得 配 合。不 合 作 者，使 用 氯 胺 酮 或 丙 泊 酚 静 脉 麻 醉。插 镜 深 度 以 观 察 左 半 结 肠 力 主，因为 儿 童 息 肉 绝 大 部 分 位 于 直 肠 和 乙 状 结 肠。幼 年 型 息 肉 由 于 蒂 部 缺 乏 黏 膜 肌 层 的 支 持，故 对 细 蒂 息 肉 圈 套 时 一 定 要 缓 慢 紧 缩 套 圈，切 勿 用 力 过 猛，一 经 套 住 息 肉，稍 一 紧 缩 即 立 刻 电 凝，否 则 有 勒 断 的 危 险。患 儿 术

37、 后 一 律 住 院 观 察，在 医 师 指 导 下 控 制 饮 食 和 活 动。一 旦 有 并 发 症 出 现，及 时 处 理。第 四 节 黏 膜 切 潦 活 检 及 早 期 癌 切 除 黏 膜 切 除 活 检 术 又 称 内 镜 黏 膜 切 除 术，是 对 常 规 活 检 难 以 确 诊 的 病 变 进 行 大 拱 黏 膜 活 检 的 一 种 方 法。现 已 扩 大 到 消 化 道 黏 膜 内 早 期 癌 的 切 除 领 域，本 方 法 不 仅 是 一 种 诊 断 方 法，也 是 一 种 黏 膜 内 早 期 癌 的 内 镜 下 治 疗 方 法.【适 应 证】1.六 镜 下 发 现 黏 膜

38、异 常 改 变 而 常 规 活 检 多 次 未 能 确 诊 的 病 变；2.黏 膜 K层 病 变 的 诊 断；3.重 度 不 典 型 增 生 的 黏 膜 切 除；4.直 径 小 于 2 c m 的 黏 膜 层 高 分 化 非 凹 陷 性 早 期 癌，或 小 于 1 c m 的 低 分 化 腺 癌 的 切 除。5.高 龄、体 弱 或 不 能 耐 受 手 术 或 拒 绝 手 术 的 早 期 癌，条 件 可 适 当 放 宽，或 分 次 切 除。【禁 忌 证】1.有 出 血 倾 向 和 凝 血 功 能 不 全 者；2.病 灶 2 c rn或 已 有 深 层 及 远 处 转 移 的 病 例。【术 前 准

39、 备】1.全 面 查 体，查 血 常 规、肝 功 能、出 凝 血 时 间、血 小 板，凝 血 酶 原 时 间。2.内 镜 下 仔 细 观 察 病 灶，确 定 病 灶 范 围。内 镜 超 声 明 确 显 示 病 变 位 于 黏 膜 层 内。1.基 底 注 药 确 定 病 灶 范 围 后，于 病 灶 基 底 部 多 点 注 射 生 理 盐 水，1:10000肾 上 腺 素 生 理 盐 水 或 高 渗 盐 水，使 病 变 处 黏 膜 呈 丘 样 隆 起。2.负 压 吸 引 并 圈 套 拔 出 内 镜 后 将 专 用 透 明 帽 安 装 于 内 镜 头 端，=张 开 圈 套 器 并 置 于 透 明 帽

40、 内，进 镜 至 病 变 处，对 准 病 灶 负 压 吸 引，使 病 灶 进 入 透 明 帽 内，用 圈 套 器 套 住 病 灶，收 缩 圈 套 器 同 时 松 开 负 压 吸 引，将 圈 套 的 病 灶 推 出 透 明 帽，仔 细 查 看 是 否 套 准 病 灶，必 要 时 松 开 重 新 圈 套 病 灶。用 双 通 道 内 镜 切 除 时，先 经 一 通 道 插 入 抓 持 钳 固 定 提 起 病 灶，再 经 另 一 通 道 送 入 圈 套 器 切 除 病 灶。3.病 灶 切 除 确 认 病 灶 套 取 无 误 后，以 高 频 电 流 切 除。4.观 察 创 面 确 认 病 灶 有 无 出

41、 血。5.取 出 送 检 取 出 整 个 切 下 的 病 灶 标 本 先 在 泡 沫 塑 板 上 平 铺，周 边 以 大 头 针 固 定 拍 照 或 染 色，然 后 固 定 送 病 理 检 查，若 为 癌 组 织，应 以 每 2 m m宽 度 切 片 观 察 病 灶 是 否 被 完 整 切 除。【注 意 事 项】1.切 除 前 用 色 素 内 镜 或 注 射 色 素 标 记 病 灶 范 围，用 内 镜 超 声 显 示 病 变 深 度 和 黏 膜 下 层 病 变 的 性 质，与 固 有 肌 层 和 血 管 的 关 系，是 确 保 手 术 成 功 和 预 防 并 发 症 的 关 键。2.3 cm的

42、 高 分 化 非 溃 疡 型 黏 膜 内 癌，可 试 行 切 除。3.仔 细 观 察 病 变 的 黏 膜 和 周 边，要 求 癌 组 织 边 缘 距 切 除 边 缘 最 短 距 离 2 mm。若 癌 组 织 距 切 除 边 缘 2 m m 或 边 缘 不 清，应 在 1 周 内 再 次 行 内 镜 黏 膜 切 除，或 外 科 根 治 切 除。若 有 黏 膜 下 侵 犯 或 血 管 侵 犯 者 应 行 外 科 根 洽 切 除。4.于 术 后 第 1、6、1 2个 月 复 查 内 镜 各 1 次，以 后 5 年 内 每 年 复 查 1 次。5.病 变 切 除 后 的 局 部 溃 疡，按 溃 疡 病

43、 治 疗 4-6周，幽 门 螺 杆 菌（H P）阳 性 的 早 期 胃 癌 患 者 应 根 治 HP。【并 发 症】可 有 术 中 或 术 后 疼 痛、出 血，极 少 有 穿 孔 发 生。第 五 节 消 化 道 狭 窄 扩 张 及 支 架 置 入 术 消 化 道 狭 窄 扩 张 治 疗 的 病 例 大 部 分 为 食 管 贲 门 部 狭 窄，少 数 为 幽 门、十 二 指 肠 及 直 肠 狭 窄。治 疗 狭 窄 的 方 法 有 内 镜 下 激 光 或 微 波 治 疗、高 频 电 刀 切 割 以 及 内 镜 下 扩 张 器 扩 张 等 方 法，一 般 对 于 恶 性 狭 窄，扩 张 后 将 支

44、架 置 入 狭 窄 部 位，可 取 得 较 长 期 缓 解 的 效 果。【适 应 证】各 种 原 因 引 起 食 管、贲 门 部 狭 窄 而 出 现 吞 咽、进 食 困 难 者；幽 门、十 二 指 肠 壶 腹 慢 性 狭 窄 引 起 明 显 胃 潴 留 者；直 肠 狭 窄 引 起 排 便 困 难 者。1.良 性 疾 病 上 消 化 道：术 后 吻 合 口 狭 窄、腐 蚀 性 食 管 炎、医 源 性 狭 窄(憩 室 切 除 术 后、内 镜 下 黏 膜 切 除 术 后、食 管 静 脉 曲 张 硬 化 剂 治 疗 后、放 疗 后)、食 管 蹊、消 化 性 溃 疡 瘢 痕 狭 窄、贲 门 失 弛 缓

45、症。下 消 化 道：术 后 吻 合 口 狭 窄、炎 症 性 肠 病、憩 室 炎(特 别 是 左 侧 结 肠)、痔 核 切 除 木 后 等。2.恶 性 疾 病 上 消 化 道：食 管 癌、贲 门 癌、胃 窦 癌；肺 癌 及 恶 性 淋 巴 瘤 等 淋 巴 结 转 移 导 致 外 压 性 食 管 狭 窄。下 消 化 道：结 肠 癌、直 肠 癌、肿 瘤 转 移 所 致 的 直 肠 狭 窄。【禁 忌 证】1.急 性 心 肌 缺 血、严 重 心 律 失 常、严 重 心 肺 功 能 不 全；2.消 化 道 急 性 穿 孔；3.狭 窄 部 位 有 活 动 性 溃 疡；4.患 者 不 能 配 合。【术 前 准

46、 备】1.人 员、设 备 和 器 材 人 员：内 镜 医 师 1 名，内 镜 技 师(亦 可 由 医 师 代 替)1名，有 时 需 放 射 技 师 1名。设 备：X 线 机，氧 气 管 或 氧 气 瓶，吸 引 器，心 电、血 压 及 血 氧 监 测 仪，抢 救 设 备 等。(3)直 视 型 内 镜：活 检 孔 在 2.8mm以 上。(4)导 引 钢 丝 扩 张 器 Savary-Guiland扩 张 器(Bougie)；一 套 扩 张 器 7 根，直 径 分 别 为 5mm%7mm9mm、11mm、12mm、1 4 m 1 5 m m 的 探 条 和 1 根 导 丝，每 根 探 条 长 70c

47、m,为 头 端 圆 锥 形 的 中 空 性 探 条。Rigiflex TTS水 囊 扩 张 器：经 内 镜 活 检 孔 道 插 入，导 管 长 度 1 8 0 cm,可 通 过 2.8mm的 活 检 孔 道。球 囊 长 8cm,有 直 径 分 别 为 6mm 8mm、10mm、12min、15mni、和 18mm的 导 管 与 压 力 表 相 连，球 囊 最 大 压 力 3.52kg/cm2（5 0磅/平 方 英 寸）。Rigiflex ABD气 囊 扩 张 器：用 于 贲 门 失 弛 缓 症 的 扩 张 治 疗。循 导 丝 插 入 导 管 长 度 9 0 c m,气 囊 校 度 为 1 0

48、c m,气 囊 直 径 有 30mm 35mm和 100mm三 种。导 管 直 径 均 为 4.7 m m,导 丝 可 通 过 其 孔 道。导 管 与 压 力 表 相 连，气 囊 最 大 压 力 1.41kg/cm2（2 0磅/平 方 英 寸）。（6）带 膜 或 不 带 膜 内 支 架。自 膨 式 支 架 由 钛 银 合 金 制 成，术 前 将 其 压 缩 在 直 径 8m m的 外 套 管 内，导 入 器 和 支 架 装 为 一 体。【术 前 准 备】1.术 前 检 查 内 镜 检 查：有 无 喉 返 神 经 麻 痹 及 其 程 度；肿 瘤 部 位 及 长 度；狭 窄 部 位 及 长 度；有

49、 无 痿 孔 形 成（必 要 时 经 活 检 孔 注 水 观 察 患 者 有 无 唆 嗽 狭 窄 与 含 管 入 口 的 距 离（颈 部 食 管 狭 窄 时，狭 窄 与 贲 门 的 距 离（下 部 食 管 狭 窄 时）。上 消 化 道 造 影 检 查，肿 瘤 部 位 及 长 度；狭 窄 部 位 及 饮 度；有 无 食 管 纵 轴 的 偏 位；有 无 瘦 管 形 成 及 其 部 位 和 方 向。2.肿 瘤 浸 润 或 转 移 的 相 关 检 查 CT.MRI：有 无 气 管、支 气 管 狭 窄；有 无 大 动 脉 浸 润；有 无 瘦 管（指 巨 大 瘦 孔）及 其 部 位 和 方 向；有 无 肺

50、 内 浸 润，支 气 管 镜 检 查（必 要 时）：有 无 气 管 或 支 气 管 狭 窄，狭 窄 部 位 及 长 度；有 无 瘗 管 形 成 及 其 部 位 和 程 度。3.按 胃 镜 或 结 肠 镜 检 查 要 求 准 备。4.分 别 与 患 者 及 家 属 谈 话，交 代 可 能 出 现 的 并 发 症，并 请 患 者 本 人 及 家 属 签 字。5.术 前 肌 注 哌 替 咤（度 冷 丁）50-1 0 0 m g,静 脉 缓 慢 注 射 地 西 泮（安 定）7.5-1 0 m g及 丁 澳 东 瓮 若 碱 20m g以 减 轻 痛 苦。【操 作 方 法 及 程 序】l.Savary-G