最新医师执业变更执业多机构备案申请表优质资料.doc

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1、最新医师执业变更执业多机构备案申请表优质资料(可以直接使用，可编辑 优质资料，欢迎下载）医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年月日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1.本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面

2、半身照。1申请人情况姓名性别民族出生日期年月日专业技术职务任职资格身份证号所学系、专业学历家庭地址及 健康状况业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果何时何地因何种原因受过何种处罚或处分其他要说明的问题个人工作经历时间单位技术职务证明人注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。2. 医师执业注册（仅供取得医师资格证书后申请执业注册者填写）申请执业级别申请执业类别申请执业范围申请执业机构名称机构登记号申请执业机构地址邮政编码单位 拟在该机构执业时间本人意见申请人签字：年月日与拟执业机构聘用（劳动）合同附本卫生计生行政部门意见执业级别：意见：执业类别：执业范围：负责人：执业地点：印章年月日3.

3、 医师变更拟变更注册事项:申请变更注册理由:申请人签字：年月日原执业级别原执业类别原执业范围原执业机构名称机构登记号单位 邮政编码地址拟执业级别拟执业类别拟执业范围拟执业机构名称机构登记号单位 邮政编码地址拟执业所在卫生计生行政部门意见执业级别：意见：执业类别：执业范围：负责人：执业地点：印章年月日4. 多机构备案拟执业机构名称机构登记号机构地址邮政编码 号码有效期开始有效期结束拟执业机构意见意见：负责人：印章年月日5.备注医师变更执业注册申请审核表姓 名：医师资格 级别：类别： 医师资格证书编码： ：原医师执业证书编码：新医师执业证书编码：填表时间： 年 月 日中华人民共和国卫生部监制填 表

4、 说 明1、本表供变更医师执业注册事项使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表12由申请人填写，表35由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项是填写封面的新医师执业证书编码。5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申请变更地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码

5、。11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按医疗机构诊疗科目名录一级科目填写；申请中医类别的，按医疗机构诊疗科目名录二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。12、如填写内容较多，可另加附页。表1姓 名性 别出生年月民 族学 历所学系、专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码原执业机构名称及登记号原执业机构地址邮 政编 码原执业级别原执业类别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分表2个 人 工 作 经 历时 间单 位技术职务证 明 人身体和健康状况其他要说明的问题申请人签字： 年 月 日表3拟变更注册事项变

6、更注册理由申请人签字： 年 月 日原执业机构意见印 章负责人： 年 月 日原执业机构上级主管部门审批意见印 章负责人： 年 月 日 表4原注册卫生行政部门审批意见 印 章负责人： 年 月 日拟执业机构意见级 别：类 别：拟聘用科目：印 章负责人： 年 月 日拟执业机构上级主管部门意见级 别：类 别：拟聘用科目： 印 章负责人： 年 月 日表5卫生行政部门的审批意见执业机构及登记号：机关地址及 ：级别：类别：聘用的科目： 印 章负责人： 年 月 日医师执业证书编码执业医师执业助理医师备 注医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医 师 姓 名：医师资格证书编号：医师执业证书编号：填 表 时 间：

7、 年 月 日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1.本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册、 变更执业、多机构备案事项时使用。2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。1.申请人情况姓名性别民族出生日期年 月 日 专业技术职务任职资格身份证号所学系、专业学历家庭地址及 健康状况业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果何时何地因何

8、种原因受过何种处罚或处分其他要说明的问题个人工作经历时间单位技术职务证明人注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。2.医师执业注册（仅供取得医师资格证书后申请执业注册者填写）申请执业级别申请执业类别申请执业范围申请执业机构名称机构登记号申请执业机构地址邮政编码单位 拟在该机构执业时间本人意见 申请人签字： 年 月 日拟执业机构意见意 见： 负责人： 印章 年 月 日与拟执业机构聘用（劳动）合同附本卫生计生行政部门意见执业级别： 意 见：执业类别：执业范围： 负责人：执业地点： 印章 年 月 日3.医师变更拟变更注册事项：申请变更注册理由：申请人签字： 年 月 日原执业级别原执业类别原执业范围原执业机构名称机构登记号单位 邮政编码地址拟执业级别拟执业类别拟执业范围拟执业机构名称机构登记号单位 邮政编码地址拟执业机构意见意 见： 负责人： 印章 年 月 日拟执业所在卫生计生行政部门意见执业级别： 意 见：执业类别：执业范围： 负责人：执业地点： 印章 年 月 日4.多机构备案拟执业机构名称机构登记号机构地址邮政编码单位 有效开始时间有效结束时间拟执业机构意见意 见： 负责人： 印章 年 月 日5.备注