(93)--太阳结胸伤寒论伤寒论.ppt

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1、 王季寅先生作王季寅先生作同是泻药同是泻药篇曰：民国十篇曰：民国十八四月某日，狂风大作，余因事外出，当时冒风，八四月某日，狂风大作，余因事外出，当时冒风，腹中暴疼。余夙有腹疼病，每遇发作，一吸阿芙腹中暴疼。余夙有腹疼病，每遇发作，一吸阿芙蓉，其疼立止。不料竟不见效，服当归芍药汤加蓉，其疼立止。不料竟不见效，服当归芍药汤加生军一剂，亦不应。时已初更，疼忽加剧，家人生军一剂，亦不应。时已初更，疼忽加剧，家人劝延针医。余素拒针，未允所请。至午夜，疼如劝延针医。余素拒针，未允所请。至午夜，疼如刀绞，转侧床头，号痛欲绝。无何，乃饮自己小刀绞，转侧床头，号痛欲绝。无何，乃饮自己小便一盅，始稍安。已而复作，

2、状乃如前。黎明家便一盅，始稍安。已而复作，状乃如前。黎明家人已延医至矣。遂针中脘，以及各穴，凡七针。人已延医至矣。遂针中脘，以及各穴，凡七针。行针历五小时，痛始止。据该医云，腹部坚硬如行针历五小时，痛始止。据该医云，腹部坚硬如石，针虽止疼一时，而破坚开结，非药不克奏功。石，针虽止疼一时，而破坚开结，非药不克奏功。因拟顺气消导之方。因拟顺气消导之方。经方实验录经方实验录 余不欲服，家人再三怂恿，勉进一剂，病不稍减。余不欲服，家人再三怂恿，勉进一剂，病不稍减。翌日，家人仍欲延前医。余坚辞曰：余腹坚硬如石，翌日，家人仍欲延前医。余坚辞曰：余腹坚硬如石，决非顺气化痰所能奏效，惟大承气或可见功，因自拟决

3、非顺气化痰所能奏效，惟大承气或可见功，因自拟生军三钱，枳实二钱，厚朴三钱，芒硝五分。服后，生军三钱，枳实二钱，厚朴三钱，芒硝五分。服后，时许，下积物甚多，胸腹稍畅。次日，胸腹仍觉满闷时许，下积物甚多，胸腹稍畅。次日，胸腹仍觉满闷硬疼，又进二剂，复下陈积数次。元气顿形不支，因硬疼，又进二剂，复下陈积数次。元气顿形不支，因改服六君子汤三剂。后元气稍复，而胸腹满疼，仍自改服六君子汤三剂。后元气稍复，而胸腹满疼，仍自若也。更服大承气二剂，不惟疼痛丝毫未减，腹中满若也。更服大承气二剂，不惟疼痛丝毫未减，腹中满硬如故，而精神衰惫，大有奄奄欲毙之势。因念攻既硬如故，而精神衰惫，大有奄奄欲毙之势。因念攻既不任

4、，补又不可，先攻后补，攻补兼施，其效犹复如不任，补又不可，先攻后补，攻补兼施，其效犹复如此。生命至是，盖已绝望矣！谈次，忽忆伤寒小结胸此。生命至是，盖已绝望矣！谈次，忽忆伤寒小结胸病，正在心下，按之始痛，大结胸则从心下至少腹硬病，正在心下，按之始痛，大结胸则从心下至少腹硬满，不待按，即痛不可近。余之初病，即胸腹坚硬如满，不待按，即痛不可近。余之初病，即胸腹坚硬如石，号痛欲绝者，得毋类是？石，号痛欲绝者，得毋类是？惟大结胸以大陷胸汤为主治，此汤之药仅惟大结胸以大陷胸汤为主治，此汤之药仅大黄、芒硝、甘遂三味。硝黄余已频服之矣。大黄、芒硝、甘遂三味。硝黄余已频服之矣。其结果既如上述，加少许甘遂，即能

5、却病回生其结果既如上述，加少许甘遂，即能却病回生耶？兴念及此，益旁皇无以自主。既思病势至耶？兴念及此，益旁皇无以自主。既思病势至此，不服药即死，服之或可幸免，遂决计一试。此，不服药即死，服之或可幸免，遂决计一试。方用生军二钱，芒硝五分，甘遂末一分。药既方用生军二钱，芒硝五分，甘遂末一分。药既煎成，亲友群相劝阻，余力排众议，一饮而尽。煎成，亲友群相劝阻，余力排众议，一饮而尽。服后，顿觉此药与前大不相同，盖前所服硝黄服后，顿觉此药与前大不相同，盖前所服硝黄各剂，下嚥即觉药力直达少腹，以硝黄之性下各剂，下嚥即觉药力直达少腹，以硝黄之性下行最速故也。行最速故也。今服此药，硝黄之力竟不下行，盘旋今服此药

6、，硝黄之力竟不下行，盘旋 胸腹之间，一若寻病者然。逾时，忽下胸腹之间，一若寻病者然。逾时，忽下黑色如棉油者碗许，顿觉胸中豁朗，痛苦大减。黑色如棉油者碗许，顿觉胸中豁朗，痛苦大减。四五剂后，饮食倍进，精神焕发。古人所谓用之四五剂后，饮食倍进，精神焕发。古人所谓用之得当，虽硝黄亦称补剂者，于斯益信。惟此汤与得当，虽硝黄亦称补剂者，于斯益信。惟此汤与大承气汤，只一二味出入，其主治与效力有天渊大承气汤，只一二味出入，其主治与效力有天渊之别，经方神妙，竟有令人不可思议者矣！嗣又之别，经方神妙，竟有令人不可思议者矣！嗣又守服十余剂，病已去十分之九，本可不药而愈。守服十余剂，病已去十分之九，本可不药而愈。余

7、狃于前服此汤，有利无弊，更服一剂，以竟全余狃于前服此汤，有利无弊，更服一剂，以竟全功。讵药甫下咽，顿觉心如掀，肺如捣，五藏鼎功。讵药甫下咽，顿觉心如掀，肺如捣，五藏鼎沸，痛苦不可名状。亟以潞参一两，黄耆五钱，沸，痛苦不可名状。亟以潞参一两，黄耆五钱，饴糖半茶杯，连服二剂，始安。余深奇同是泻药，饴糖半茶杯，连服二剂，始安。余深奇同是泻药，初服硝黄，则元气徒伤，继加甘遂，则精神反形初服硝黄，则元气徒伤，继加甘遂，则精神反形壮旺。故详述颠末，而为之记。（录壮旺。故详述颠末，而为之记。（录医界春秋医界春秋）细按本篇实有无上之价值。何者？病人服细按本篇实有无上之价值。何者？病人服医者之药，每不能详言服后

8、之变化，惟有医者服医者之药，每不能详言服后之变化，惟有医者服自疏之药，乃能体察周详，言之有物。观王先生自疏之药，乃能体察周详，言之有物。观王先生之言，今服大陷胸后，硝黄之力竟不下行，盘旋之言，今服大陷胸后，硝黄之力竟不下行，盘旋胸腹之际，一若寻病者然。可谓一言发千古之秘，胸腹之际，一若寻病者然。可谓一言发千古之秘，胜于后世注家之书，徒以空谈为依归者！此实验胜于后世注家之书，徒以空谈为依归者！此实验之所以可贵也。之所以可贵也。热实结胸主要症状是什么？热实结胸主要症状是什么？为什么叫大陷胸汤，什么陷于胸中了？为什么叫大陷胸汤，什么陷于胸中了？大陷胸汤证和大承气汤证的区别？大陷胸汤证和大承气汤证的区

9、别？按病性分：热实结胸、寒实结胸按病性分：热实结胸、寒实结胸按范围分：大结胸、小结胸按范围分：大结胸、小结胸结胸的含义：结胸的含义：外邪不解，迅速内陷与痰水结聚于胸膈脘外邪不解，迅速内陷与痰水结聚于胸膈脘腹而成的变证腹而成的变证特点：特点：病邪结聚于胸腹，以心下硬痛为主证病邪结聚于胸腹，以心下硬痛为主证分类：分类：（一）结胸辨证（一）结胸辨证 何谓脏结？答曰：如结胸状，饮食如故，何谓脏结？答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰脏结，舌上白胎滑者，难治。脏结，舌上白胎滑者，难治。(129)辨太阳病脉证并治辨太阳病脉证并治【提要提要】论结

10、胸证的脉证特点。论结胸证的脉证特点。【释义释义】结胸结胸脏结脏结邪气内陷，与有形之痰水结于胸膈，邪气内陷，与有形之痰水结于胸膈，其证属实。其证属实。脏气极虚，阴寒内盛，复为邪结，证脏气极虚，阴寒内盛，复为邪结，证 属虚中夹实。属虚中夹实。辨太阳病脉证并治辨太阳病脉证并治按之痛按之痛寸脉浮寸脉浮关脉沉关脉沉有形之邪结聚。有形之邪结聚。邪结胸中邪结胸中有形痰水结于心下。有形痰水结于心下。论结胸与痞证的成因论结胸与痞证的成因辨太阳病脉证并治辨太阳病脉证并治【词解词解】痞痞 证候名，指以心下滞塞不舒，按之柔证候名，指以心下滞塞不舒，按之柔 软不痛为主要症状的一类疾病。软不痛为主要症状的一类疾病。【提要

11、提要】辨结胸与痞证的成因辨结胸与痞证的成因辨太阳病脉证并治辨太阳病脉证并治【释义释义】病发于阳，病发于阳，而反下之，而反下之，热入因作结胸热入因作结胸病发于阴，病发于阴，而反下之，而反下之，因作痞因作痞病在表，反用下法，致邪热病在表，反用下法，致邪热内陷，与素有的痰水相结，内陷，与素有的痰水相结，必成结胸必成结胸(下之太早下之太早)。病在里（里气素虚），反用下法，病在里（里气素虚），反用下法，脾胃气伤，升降失常，气机壅塞，脾胃气伤，升降失常，气机壅塞，而成痞证而成痞证(不应下而下不应下而下)。辨太阳病脉证并治辨太阳病脉证并治【词解词解】【提要提要】辨表证误下形成结胸与发黄的证治。辨表证误下形成

12、结胸与发黄的证治。客气：外来之邪气。客气：外来之邪气。阳气：指表邪、热邪。阳气：指表邪、热邪。辨太阳病脉证并治辨太阳病脉证并治【释义释义】浮则为风，即风邪在表。浮则为风，即风邪在表。脉脉浮浮动动数数头痛头痛发热发热微盗汗出微盗汗出反恶寒反恶寒动则为痛，动则为痛，指身体疼痛。指身体疼痛。数则为热，为虚，即邪热亢盛而内无实邪。数则为热，为虚，即邪热亢盛而内无实邪。太阳经气不利。太阳经气不利。风邪袭表，正邪相争。风邪袭表，正邪相争。阳热较盛，且有入里之势。阳热较盛，且有入里之势。病仍在表。病仍在表。辨太阳病脉证并治辨太阳病脉证并治膈内拒痛膈内拒痛短气短气躁烦懊恼躁烦懊恼心下因硬心下因硬动数变迟动数变

13、迟热水互结于胸膈，气机不利。热水互结于胸膈，气机不利。邪结在胸，气机受阻。邪结在胸，气机受阻。邪热内扰。邪热内扰。热与水结，为有形之邪阻滞。热与水结，为有形之邪阻滞。邪陷热结，血行不畅。邪陷热结，血行不畅。辨太阳病脉证并治辨太阳病脉证并治病机：误下后，表邪内陷，热与水结。病机：误下后，表邪内陷，热与水结。【治法治法】泻热逐水破结。泻热逐水破结。【方药方药】大陷胸汤大陷胸汤 大黄六两大黄六两 芒硝一升芒硝一升 甘遂一钱匕甘遂一钱匕泻热荡实。泻热荡实。软坚散结。软坚散结。峻逐水饮。峻逐水饮。辨太阳病脉证并治辨太阳病脉证并治煎服法：煎服法：1.1.先煮大黄，去滓后，纳芒硝，煮一两沸。先煮大黄，去滓后

14、，纳芒硝，煮一两沸。2.2.冲服甘遂末：使药力速行。冲服甘遂末：使药力速行。3.3.得快利，止后服：勿过利伤正。得快利，止后服：勿过利伤正。辨太阳病脉证并治辨太阳病脉证并治但头汗出但头汗出余处无汗，剂颈而还余处无汗，剂颈而还小便不利小便不利身必发黄身必发黄湿热郁蒸于上。湿热郁蒸于上。湿热不得外越。湿热不得外越。湿热不得下泄。湿热不得下泄。湿热郁蒸，肝胆疏泄不利，湿热郁蒸，肝胆疏泄不利，胆汁外溢。胆汁外溢。病机：表证误下，邪热入里，与湿相合，病机：表证误下，邪热入里，与湿相合，湿热郁蒸。湿热郁蒸。大结胸的主要脉证大结胸的主要脉证辨太阳病脉证并治辨太阳病脉证并治【释义释义】性质：热实结胸性质：热实

15、结胸 主症：心下痛主症：心下痛 按之石硬按之石硬 脉沉而紧脉沉而紧病机：病机：表邪入里化热表邪入里化热,与水饮互结成实。与水饮互结成实。水热互结，气机阻滞。水热互结，气机阻滞。沉主里沉主里,主水；紧为邪实而主痛。主水；紧为邪实而主痛。少阳兼里实证与大结胸证少阳兼里实证与大结胸证的鉴别的鉴别 辨太阳病脉证并治辨太阳病脉证并治【释义释义】主症：主症：往来寒热往来寒热但结胸（心下硬满而痛）但结胸（心下硬满而痛）无大热（外无大热）无大热（外无大热）但头微汗出但头微汗出邪入少阳，正邪分争邪入少阳，正邪分争与大柴胡汤与大柴胡汤水热互结于胸膈。水热互结于胸膈。水热互结与内水热互结与内,不得发越于外。不得发越

16、于外。水热郁蒸于上。水热郁蒸于上。伤寒十余日，热结在里伤寒十余日，热结在里 表邪入里化热。表邪入里化热。病机：表邪日久，入里化热，与水饮互结于胸隔。病机：表邪日久，入里化热，与水饮互结于胸隔。辨阳明腑实与大结胸证辨阳明腑实与大结胸证 辨太阳病脉证并治辨太阳病脉证并治【词解词解】【提要提要】论大结胸兼阳明腑实的证治。论大结胸兼阳明腑实的证治。日晡所：即下午三至五时左右。日晡所：即下午三至五时左右。潮热：发热如潮水之涨落，定时而发。潮热：发热如潮水之涨落，定时而发。不可近：指疼痛而拒按。不可近：指疼痛而拒按。辨太阳病脉证并治辨太阳病脉证并治【释义释义】不大便五六日不大便五六日舌上燥而渴舌上燥而渴日

17、晡所小有潮热日晡所小有潮热从心下至少腹硬满而痛不可近从心下至少腹硬满而痛不可近实热内结，腑气不通。实热内结，腑气不通。津伤胃燥；津伤胃燥；水热互结，津不上承。水热互结，津不上承。实邪在里。实邪在里。水热互结，水热互结，热不易外越。热不易外越。水热互结，水热互结，气机阻滞气机阻滞2.2.大陷胸丸证大陷胸丸证热实结胸病位偏上的证治热实结胸病位偏上的证治4-6g辨太阳病脉证并治辨太阳病脉证并治【词解词解】柔痉柔痉 痉病的主要表现为颈项强直，甚则痉病的主要表现为颈项强直，甚则 角弓反张。其有汗者名柔痉，无汗者角弓反张。其有汗者名柔痉，无汗者 名刚痉。名刚痉。【提要提要】热实结胸偏于上的证治。热实结胸偏

18、于上的证治。辨太阳病脉证并治辨太阳病脉证并治结胸者结胸者（胸膈心下硬满疼痛）（胸膈心下硬满疼痛）项亦强项亦强 如柔痉状如柔痉状水热互结于胸膈，水热互结于胸膈，气机阻滞不通气机阻滞不通病位偏高病位偏高,经脉不利经脉不利,水热郁蒸水热郁蒸【释义释义】辨太阳病脉证并治辨太阳病脉证并治病机：水热互结于胸膈，病位偏上。病机：水热互结于胸膈，病位偏上。【治法治法】泻热逐水，峻药缓攻。泻热逐水，峻药缓攻。大黄半斤大黄半斤芒硝半升芒硝半升甘遂一钱匕甘遂一钱匕杏仁半升杏仁半升葶苈半升葶苈半升白蜜二合白蜜二合泻热荡实泻热荡实泻热软坚破结泻热软坚破结峻逐水饮峻逐水饮宣肺利气宣肺利气泻肺行水泻肺行水甘缓和中甘缓和中【

19、方药方药】大陷胸丸大陷胸丸 天津罗某某，素有茶癖，每日把壶长饮，习以为常。身体硕胖，面目光亮，每以身健而自豪。冬季感受风寒后，自服青宁丸与救苦丹，病不效而胸中硬疼，呼吸不利，项背拘急，俯仰为难。经人介绍，乃请余诊。其脉弦而有力，舌苔白厚而腻。辨为伏饮踞于胸肠，而风寒之邪又比热入里，热与水结于上，乃大陷胸丸证。为疏：大黄6克，芒硝6克，停苈子，杏仁各9克，水二碗、蜜半碗、煎成多半碗，后下甘遂末1克。服1剂，大便泻下两次，而胸中顿突爽。又服1剂，泻下4次此病告愈，而饮茶之嗜亦淡。3 3小陷胸汤证小陷胸汤证60-70g辨太阳病脉证并治辨太阳病脉证并治【释义释义】正在心下正在心下按之则痛按之则痛脉浮滑

20、脉浮滑邪结范围小。邪结范围小。疼痛程度轻。疼痛程度轻。浮主热，滑主痰。浮主热，滑主痰。病机：痰热互结与心下。病机：痰热互结与心下。辨太阳病脉证并治辨太阳病脉证并治【方药方药】小陷胸汤小陷胸汤 黄连一两黄连一两 半夏半升半夏半升 瓜蒌实大者一枚瓜蒌实大者一枚苦寒泄热。苦寒泄热。化痰散结。化痰散结。清热涤痰而开结。清热涤痰而开结。寒实结胸的证治寒实结胸的证治辨太阳病脉证并治辨太阳病脉证并治【释义释义】咳喘气逆、短气咳喘气逆、短气畏寒喜温畏寒喜温大便不通大便不通寒实结胸（心下硬满疼痛）寒实结胸（心下硬满疼痛）寒痰互结，阻滞气机。寒痰互结，阻滞气机。无热症无热症无发热、烦渴、面赤、苔黄、脉数等症。无发

21、热、烦渴、面赤、苔黄、脉数等症。（见身无热、口不渴、苔白滑、脉沉迟等症。）（见身无热、口不渴、苔白滑、脉沉迟等症。）寒痰互结寒痰互结还可见还可见寒饮结于胸中。寒饮结于胸中。寒凝气滞，津液不布。寒凝气滞，津液不布。病机：寒痰水饮相结于胸膈。病机：寒痰水饮相结于胸膈。辨太阳病脉证并治辨太阳病脉证并治巴豆一分巴豆一分贝母三分贝母三分桔梗三分桔梗三分攻逐寒实。攻逐寒实。理气化痰开结。理气化痰开结。化痰散结，且可载药上行。化痰散结，且可载药上行。辨太阳病脉证并治辨太阳病脉证并治 1.1.白饮和服，以养胃气。白饮和服，以养胃气。服法：服法：2.2.根据体质差异，强人半钱匕，羸者减之。根据体质差异，强人半钱

22、匕，羸者减之。3.3.服药后，不利进热粥一杯，以助巴豆之力，服药后，不利进热粥一杯，以助巴豆之力，利不止，进冷粥一杯，以缓巴豆之性。利不止，进冷粥一杯，以缓巴豆之性。陆渊雷陆渊雷伤寒论今释曰：三物白散所治，即近世所谓急喉痹，乃白喉及小儿急性喉炎之类，不必无热，亦不必大便不通，其症喘鸣气促，肢冷汗出，窒息欲死，故曰寒实，曰无热症钦?此其所结，上迫咽喉，与大陷胸汤绝异。张某某，女，张某某，女，6 6岁，岁，l956l956年年l0l0月诊。微热声月诊。微热声嘶，咳声如吠。西医诊断为白喉。至夜嘶，咳声如吠。西医诊断为白喉。至夜l0l0时许，病时许，病情加剧，面色苍白，口唇发绀，肢冷汗出，喘息欲情加剧

23、，面色苍白，口唇发绀，肢冷汗出，喘息欲脱。脉细数，苔白微黄。喉部双扁桃体及悬雍垂处，脱。脉细数，苔白微黄。喉部双扁桃体及悬雍垂处，皆有不规则之灰白色假膜覆盖。症属痰火缠喉之白皆有不规则之灰白色假膜覆盖。症属痰火缠喉之白喉重症，时送医院报救已不及，即用三物白散喉重症，时送医院报救已不及，即用三物白散2 2克，克，加麝香少许，冷开水运服。逾加麝香少许，冷开水运服。逾1515分钟，患儿咳嗽加分钟，患儿咳嗽加剧，呕出痰水约半小碗，杂有假膜碎片，呼吸略平。剧，呕出痰水约半小碗，杂有假膜碎片，呼吸略平。后又呕吐后又呕吐3 3次，泻下次，泻下2 2次，患儿竞能帖然入睡。翌日，次，患儿竞能帖然入睡。翌日，呼吸通畅，唇红而润，再服白散呼吸通畅，唇红而润，再服白散1 1、5 5克，加麝香少克，加麝香少许，又呕吐痰水若干，诸症悉减，假膜消退。后用许，又呕吐痰水若干，诸症悉减，假膜消退。后用宣肺清热、利咽化痰汤剂调理善后。宣肺清热、利咽化痰汤剂调理善后。（四）结胸证预后（四）结胸证预后