第八章、康复医学诊疗工作常规课件.ppt
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1、第八章 康复医学科诊疗工作常规 第一节 康复医学科的病历和治疗处方书写常规 一、病历书写 二、治疗处方 三、康复治疗记录 第二节 康复医学科门诊、治疗室工作常规 一、门诊接待工作常规 二、治疗室工作常规内容提要掌握:康复治疗处方书写及康复治疗记录的内容与要掌握:康复治疗处方书写及康复治疗记录的内容与要求。求。熟悉:康复医学科的病历书写特点;治疗室工作常规熟悉:康复医学科的病历书写特点;治疗室工作常规了解:门诊接待工作常规。了解:门诊接待工作常规。学习目标 一、病历书写 二、治疗处方 三、康复治疗记录第一节第一节 康复医学科的病历和治康复医学科的病历和治疗处方书写常规疗处方书写常规(一)康复病历
2、的特点 1以功能障碍为中心 2.以功能评定为中心 3注重综合评估 4重视三期评定 一一、病历书写病历书写(二)康复病历的分类 按医疗部门分为 住院康复病历 门诊康复病历 社区康复病历 按病历性质分为 综合康复病历 分科康复病历一、病历书写(三)康复病历的结构1.1.住院病历住院病历 综合医院康复医学科的病历书写与要求应符合规范化管理的要求。但由于康复医学有其自身特点和要求,因此其病历的书写,也要充分反映出康复医学的特点。一、病历书写1.1.住院病历住院病历 住院病历的书写内容主要包括对患者进行住院病历的书写内容主要包括对患者进行问诊、体格检查、功能评定、各种实验室检问诊、体格检查、功能评定、各
3、种实验室检查、影像学检查、临床诊断、康复诊疗计划查、影像学检查、临床诊断、康复诊疗计划等几方面。等几方面。一、病历书写1 1.住院病历住院病历:具体内容(1 1)一般资料)一般资料 (7 7)家族史)家族史(2 2)主诉)主诉 (8 8)心理社会史)心理社会史(3 3)现病史(病残史)现病史(病残史)(9 9)体格检查)体格检查(4 4)过去史)过去史 (1010)功能评定)功能评定(5 5)系统回顾)系统回顾 (1111)康复诊断)康复诊断(6 6)个人史)个人史 (1212)康复诊疗计划)康复诊疗计划一、病历书写 包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、民族、住址(或工作单位)、入院日期、
4、记录日期,病史陈述者(如患者不能自述病史时,还要记录陈述者与患者的关系)及可靠性。一般资料 患者就诊时最主要的症状、患者就诊时最主要的症状、功能障碍及主要伴随症状,以及功能障碍及主要伴随症状,以及这些症状持续的时间。这些症状持续的时间。主诉 包括疾病史及残障史。应围绕主诉,叙述疾包括疾病史及残障史。应围绕主诉,叙述疾病、损伤或残疾发生的时间、诱因和原因、经过、病、损伤或残疾发生的时间、诱因和原因、经过、演变、诊治过程及目前状况。与一般病历所不同演变、诊治过程及目前状况。与一般病历所不同的是要侧重描述以下几个方面:的是要侧重描述以下几个方面:1)1)身体伤病原发的部位及由此造成功能障碍的身体伤病
5、原发的部位及由此造成功能障碍的部位、时间。部位、时间。2)2)功能障碍的内容、性质和程度。功能障碍的内容、性质和程度。3 3)功能障碍对患者日常生活和社会生活方面)功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。产生的影响。4)4)疾病的趋势与以往诊治的情况。疾病的趋势与以往诊治的情况。现病史(病残史)指患者过去的健康情况及患过何种疾病,应主要包括神经系统、骨关节与肌肉系统、心血管系统、呼吸系统等。重点记录与现在疾病的病情相关的病史如外伤史、手术、中毒及输血史、过敏史等,以便了解患者之前的基础功能水平。过去史在标准的系统回顾病史中,康复医学科医师应着重神经系统、心肺系统和肌肉骨骼系统疾病的回顾
6、。系统回顾 包括精神状况、生活方式、月经史、婚育史、饮食习惯、嗜好、文化程度、专业、工作经历、收入、居住条件等。详细的个人史有助于了解患者康复治疗的依从性,制定患者康复治疗的计划和康复目标,并有助于对患者是否重返家庭或重返工作岗位等进行咨询和指导。个人史 了解家族遗传病史、家族成员的构成、健康情况、经济情况及患者在家庭中承担的责任和义务等。家族史 目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。由于病残者往往有不同程度的心理负担,因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。另外,还应了解患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。心理社
7、会史 应包括临床体格检查的全部内容,重点注意以下方面:1.骨关节与肌肉系统 2.神经系统 体格检查 根据不同的疾病和功能障碍进行评定:脑卒中患者伴有偏瘫和失语症应进行偏瘫功能评定、日常生活活动能力的Barthel指数评定、功能独立性测量(FIM)、言语功能评定;骨关节、肌肉或周围神经疾病应进行关节活动度、肌力评定;脊髓损伤应进行感觉功能、运动功能等专项评定。功能评定 1.致残性疾病诊断:应根据临床各专科疾病的诊断依据作出,要定位、定性。2.功能诊断:包括残损、残疾和残障等水平的内容,目前我国尚无统一的康复医学功能诊断的标准和名称 3.伴随疾病康复诊断根据患者的临床诊断和功能诊断,对存在有临床病
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